醫(yī)學(xué)瘧疾醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件

瘧疾醫(yī)學(xué)講義瘧疾醫(yī)學(xué)講義1瘧疾居目前世界上傳染病致死率第三位，第一位是艾滋病，結(jié)核病位于第二位，約300萬(wàn)人死于瘧疾瘧疾居目前世界上寄生蟲(chóng)病致死率的第一位（血吸蟲(chóng)病、阿米巴?。?/p>

瘧疾居目前世界上傳染病致死率第三位，第一位是艾滋病，結(jié)核病位2瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲(chóng)引起的寄生蟲(chóng)病。間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作，常有復(fù)發(fā)；三日瘧每三日發(fā)作一次；惡性瘧發(fā)熱不規(guī)則，常無(wú)復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦型瘧疾。概述瘧原蟲(chóng)→人血→肝細(xì)胞內(nèi)寄生繁殖→紅細(xì)胞內(nèi)繁殖→紅細(xì)胞成批破裂→間歇性寒戰(zhàn)、高熱、大汗后緩解。瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲(chóng)引起的寄生蟲(chóng)病。間日瘧和卵形瘧隔日3病原學(xué)瘧原蟲(chóng)間日瘧原蟲(chóng)（可復(fù)發(fā)）卵形瘧原蟲(chóng)（可復(fù)發(fā)）三日瘧原蟲(chóng)惡性瘧原蟲(chóng)(臨床表現(xiàn)重）病原學(xué)瘧原蟲(chóng)4間日瘧原蟲(chóng)

Plasmodiumvivax環(huán)狀體Ringstage配子體Gametocyte大滋養(yǎng)體Trophozoite裂殖體Schizont間日瘧原蟲(chóng)

Plasmodiumvivax環(huán)狀體配子5卵形瘧原蟲(chóng)

Plasmodiumovale環(huán)狀體

Ringstage大滋養(yǎng)體

Trophozoite裂殖體Schizont配子體Gametocyte卵形瘧原蟲(chóng)

Plasmodiumovale環(huán)狀體大滋養(yǎng)體6三日瘧原蟲(chóng)

Plasmodiummalariae環(huán)狀體Ringstage配子體Gametocyte大滋養(yǎng)體Trophozoite裂殖體Schizont三日瘧原蟲(chóng)

Plasmodiummalariae環(huán)狀體配7惡性瘧原蟲(chóng)

Plasmodiumfalciparum環(huán)狀體

Ringstage大滋養(yǎng)體

Trophozoite裂殖體Schizont配子體Gametocyte惡性瘧原蟲(chóng)

Plasmodiumfalciparum環(huán)狀體8生活史兩階段無(wú)性生殖（人體內(nèi)）有性生殖（蚊體內(nèi)）兩宿主中間宿主（人）終宿主（蚊）生活史兩階段9無(wú)性繁殖期（人體內(nèi)）1.肝細(xì)胞內(nèi)

蚊蟲(chóng)叮人吸血感染性子孢子隨蚊蟲(chóng)唾液腺分泌物人血循環(huán)進(jìn)入肝臟裂殖體

裂殖子血循環(huán)侵犯紅細(xì)胞

無(wú)性繁殖期（人體內(nèi)）1.肝細(xì)胞內(nèi)

蚊蟲(chóng)叮人吸血10

肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育遲發(fā)型子孢子：6-11個(gè)月發(fā)育成熟，復(fù)發(fā)的根源間日瘧卵型瘧肝細(xì)胞內(nèi)的11無(wú)性繁殖期（人體內(nèi)）2.紅細(xì)胞內(nèi)A.裂殖子紅細(xì)胞環(huán)狀體

大滋養(yǎng)體

裂殖體

裂殖子紅細(xì)胞被脹破釋放出裂殖子及代謝產(chǎn)物典型發(fā)作再侵犯未感染紅細(xì)胞開(kāi)始新一輪無(wú)性繁殖

臨床周期性發(fā)作B.裂體增殖3～6代，部分裂殖子發(fā)育為配子體無(wú)性繁殖期（人體內(nèi)）2.紅細(xì)胞內(nèi)12紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育13紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育周期間日瘧48h卵形瘧48h三日瘧72h惡性瘧36~48h紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育周期14有性繁殖期（蚊體內(nèi)）

蚊蟲(chóng)吸人血雌、雄性配子體雌、雄配子合子動(dòng)合子

囊合子孢子囊（內(nèi)含感染性子孢子）有性繁殖期（蚊體內(nèi)）蚊蟲(chóng)吸人血雌、雄性配子體15在蚊體內(nèi)的發(fā)育階段

在蚊體內(nèi)的發(fā)育階段16醫(yī)學(xué)瘧疾醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件17瘧原蟲(chóng)的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：(1)當(dāng)瘧原蟲(chóng)在人體肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)增殖時(shí),臨床上無(wú)明顯表現(xiàn).(2)遲發(fā)型子孢子在肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育是復(fù)發(fā)的根源.(3)間日瘧和卵形瘧有復(fù)發(fā)，惡性瘧和三日瘧無(wú)復(fù)發(fā).(4)紅細(xì)胞破壞,大量裂殖子、瘧色素及代謝產(chǎn)物釋放入血,引起瘧疾發(fā)作.瘧原蟲(chóng)的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：(1)當(dāng)瘧原蟲(chóng)在人體肝細(xì)胞和紅18瘧原蟲(chóng)的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：(5)周期性發(fā)作:一部分裂殖子再侵入紅細(xì)胞內(nèi)增殖后再釋放入血.(6)裂殖子經(jīng)3-6代增殖后發(fā)育成雌雄配子體時(shí),具有傳染性.(7)人為中間宿主,蚊為終宿主.(8)肝細(xì)胞內(nèi)期：復(fù)發(fā)、潛伏期有關(guān).(9)RBC內(nèi)期：周期性發(fā)作有關(guān).瘧原蟲(chóng)的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：(5)周期性發(fā)作:一部分裂殖子19流行病學(xué)傳染源瘧疾患者和帶瘧原蟲(chóng)者（血液含成熟配子體）流行病學(xué)傳染源20流行病學(xué)

傳播途徑蚊傳瘧疾：最主要的傳播途徑。按蚊是傳播人瘧的唯一媒介。主要媒介，即中華按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。輸血傳播垂直傳播流行病學(xué)傳播途徑21流行病學(xué)人群易感性普遍易感免疫力不持久各型瘧疾間無(wú)交叉免疫性反復(fù)多次感染，再感染時(shí)癥狀輕非流行區(qū)來(lái)的外來(lái)人員較易感染，且癥狀較重流行病學(xué)人群易感性22流行病學(xué)流行特征（與生態(tài)環(huán)境及媒介因素關(guān)系密切）地區(qū)性：熱帶和亞熱帶>溫帶流行分布：間日瘧（最廣）>惡性瘧（最重）>三日瘧>卵形瘧季節(jié)性：夏秋季，熱帶地區(qū)受季節(jié)影響小流行病學(xué)流行特征23發(fā)病機(jī)制瘧原蟲(chóng)在肝細(xì)胞和RBC內(nèi)發(fā)育階段一般無(wú)癥狀。典型癥狀—成批紅細(xì)胞破裂（裂殖子、細(xì)胞因子及代謝產(chǎn)物入血）間歇性發(fā)作—裂殖子侵入新的紅細(xì)胞。帶瘧原蟲(chóng)者—經(jīng)反復(fù)發(fā)作或重復(fù)感染后可獲得一定的免疫力，此時(shí)雖有小量瘧原蟲(chóng)增殖，可無(wú)瘧疾發(fā)作的臨床癥狀。發(fā)病機(jī)制24發(fā)病機(jī)制瘧原蟲(chóng)的數(shù)量決定發(fā)病及癥狀的嚴(yán)重程度惡性瘧—任何年齡RBC（>20%RBC:106/mm3）巨量瘧原蟲(chóng)血癥，RBC內(nèi)裂殖周期短（36~48h），最嚴(yán)重的瘧疾類(lèi)型間日瘧—年幼R(shí)BC（<25000/mm3）卵形瘧—年幼R(shí)BC（<25000/mm3）三日瘧—衰老RBC（<10000/mm3）發(fā)病機(jī)制瘧原蟲(chóng)的數(shù)量決定發(fā)病及癥狀的嚴(yán)重程度25病理解剖瘧原蟲(chóng)在人體內(nèi)增殖引起強(qiáng)烈的吞噬反應(yīng)，以致全身單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)顯著增生，如肝脾腫大。間日瘧與三日瘧原蟲(chóng)的RBC內(nèi)期裂體增殖多在周?chē)羞M(jìn)行，其病變主要在單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。惡性瘧原蟲(chóng)的RBC內(nèi)期裂體增殖多在內(nèi)臟血管內(nèi)進(jìn)行，容易導(dǎo)致內(nèi)臟損害。病理解剖瘧原蟲(chóng)在人體內(nèi)增殖引起強(qiáng)烈的吞噬反應(yīng)，以致全身單核—26臨床表現(xiàn)潛伏期：

間日瘧及卵形瘧為13—15d

三日瘧24—30d

惡性瘧7一12d臨床表現(xiàn)潛伏期：27典型瘧疾一、突發(fā)寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)：持續(xù)20min-60min，伴體溫迅速上升高熱：體溫可達(dá)40oC

頭痛、酸痛，乏力，無(wú)明顯中毒癥狀,持續(xù)2-6小二、大汗，體溫驟降，自覺(jué)癥狀緩解，乏力，30min-1h間歇期間日瘧，卵形瘧—48h三日瘧—72h惡性瘧—無(wú)規(guī)律：36-48h反復(fù)發(fā)作造成大量的紅細(xì)胞破壞，多有貧血和脾大典型瘧疾一、突發(fā)寒戰(zhàn)高熱28惡性瘧疾

起病急緩不一，寒戰(zhàn)可能不明顯，發(fā)熱則較高，其熱型呈不規(guī)則，常無(wú)明顯的緩解間歇期；有明顯貧血，可兇險(xiǎn)發(fā)作。（微血管堵塞）腦型瘧疾：惡性瘧嚴(yán)重的臨床類(lèi)型，偶見(jiàn)于間日瘧臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，劇烈頭痛，不同程度的意識(shí)障礙病因：受染紅細(xì)胞堵塞腦微血管低血糖：進(jìn)食不足、瘧原蟲(chóng)消耗、奎寧刺激胰島素分泌細(xì)胞因子腦型虐病情兇險(xiǎn)，病死率高惡性瘧疾起病急緩不一，寒戰(zhàn)可能不明顯，發(fā)熱則較高，其熱29惡性瘧疾腎功衰竭：大量被紅細(xì)胞感染的紅細(xì)胞破壞，誘發(fā)血紅蛋白尿，引起急性腎衰肺水腫：高瘧原蟲(chóng)血癥阻塞微血管腹痛：腸道微血管阻塞貧血：大量紅細(xì)胞破壞惡性瘧疾腎功衰竭：大量被紅細(xì)胞感染的紅細(xì)胞破壞，誘發(fā)血紅蛋白30輸血后瘧疾潛伏期：7-10天主要為間日瘧臨床表現(xiàn)與蚊傳瘧疾相同無(wú)肝內(nèi)繁殖階段，不產(chǎn)生遲發(fā)型裂殖體無(wú)復(fù)發(fā)輸血后瘧疾潛伏期：7-10天31臨床表現(xiàn)

再燃與復(fù)發(fā)再燃：血液中殘余的瘧原蟲(chóng)引起

四種瘧疾都可能出現(xiàn)病愈后1～4周；可多次出現(xiàn)復(fù)發(fā)：由寄生于肝內(nèi)的遲發(fā)型子孢子引起

間日瘧和卵形瘧病愈后3～6月臨床表現(xiàn)再燃與復(fù)發(fā)32實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：貧血，WBC正?；驕p少，大單核細(xì)胞可增高血涂片（薄片及厚片）：吉姆薩染色直接鏡檢瘧原蟲(chóng)。厚血片檢出率較薄血涂片提高10倍以上，但無(wú)法確定瘧原蟲(chóng)的種類(lèi)，最好與薄血片同時(shí)參照檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：貧血，WBC正常或減少，大單33實(shí)驗(yàn)室檢查惡性瘧的診斷以查見(jiàn)配子體最具特征性，但其發(fā)育緩慢，早期常不易查見(jiàn)，晚期又由于大量含瘧原蟲(chóng)的紅細(xì)胞粘附聚集于內(nèi)臟微血管，亦難于在外周血中查見(jiàn)，需格外仔細(xì)。骨髓穿刺涂片（陽(yáng)性率高于外周血涂片）實(shí)驗(yàn)室檢查惡性瘧的診斷以查見(jiàn)配子體最具特征性，但其發(fā)育緩慢，34實(shí)驗(yàn)室檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查：

吖啶橙熒光染色—具有快速診斷的特點(diǎn) DNA探針雜交—敏感性高 PCR—更適合于現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用

血清學(xué)方法—特異性抗原檢測(cè)，方便快速敏感

抗體檢測(cè)僅用于流行病學(xué)調(diào)查，惟外來(lái)人員檢測(cè)到高滴度抗體，提示有新近的感染實(shí)驗(yàn)室檢查35診斷瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎(chǔ)，只有及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)瘧疾病例作出診斷，才能對(duì)瘧疾病例進(jìn)行及時(shí)、正確、規(guī)范的治療。診斷瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎(chǔ)，只有及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)瘧疾病36診斷原則流行病學(xué)資料到過(guò)瘧疾流行區(qū)，是否有蚊蟲(chóng)叮咬近期有無(wú)輸血史臨床表現(xiàn)：間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗，間歇發(fā)作有規(guī)律性反復(fù)發(fā)作后，多有貧血、脾大腦型瘧在瘧疾發(fā)作數(shù)日后出現(xiàn)神志改變?nèi)苎蚨揪C合征實(shí)驗(yàn)室檢查：血涂片/骨髓涂片吉姆薩染色：瘧原蟲(chóng)陽(yáng)性可確診診斷性治療：一般24-48h發(fā)熱被控制診斷原則流行病學(xué)資料37鑒別診斷與發(fā)熱疾病鑒別：病原學(xué)的確定傷寒?dāng)⊙Y鉤端螺旋體膽系感染尿路感染腦型瘧疾與神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別中毒性菌痢流行性乙型腦炎鑒別診斷與發(fā)熱疾病鑒別：病原學(xué)的確定38預(yù)后間日瘧、卵形瘧與三日瘧預(yù)后良好惡性瘧病死率高嬰幼兒瘧疾、延誤診治和耐藥株感染者病死率高腦型瘧病死率高；而且病后可出現(xiàn)多種后遺癥黑尿熱的病死率亦高預(yù)后間日瘧、卵形瘧與三日瘧預(yù)后良好39治療一、抗瘧原蟲(chóng)治療1.殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖瘧原蟲(chóng)的藥物氯喹：用于對(duì)氯喹敏感的瘧原蟲(chóng)治療，控制發(fā)作首選，口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用輕，老年人和心臟病者慎用?？诜?天，3天總量2.5g，首次1g，6~8h后0.5g，第2、3天各服0.5g。治療一、抗瘧原蟲(chóng)治療40抗瘧原蟲(chóng)治療青蒿素及其衍生物：作用于原蟲(chóng)膜系結(jié)構(gòu)，損害線粒體外膜等而起抗虐作用。吸收特快，很適用于兇險(xiǎn)瘧疾的搶救。

雙氫青蒿素片首劑1g，第2、3日各服0.5g

蒿甲醚針劑首劑300mg，IM，第2、3日各IM150mg

青蒿琥酯，成人第一日100mg，1次/天，第2~5天50mg，2次/天，總量600mg。抗虐效果顯著，不良反應(yīng)少。對(duì)其耐藥性低，適用于孕婦和腦型瘧疾的治療抗瘧原蟲(chóng)治療青蒿素及其衍生物：作用于原蟲(chóng)膜系結(jié)構(gòu)，損害線粒體41抗瘧原蟲(chóng)治療磷酸咯萘啶：控制發(fā)作（殺滅RBC內(nèi)期）?？诜?天，總用量1.2g,第一日0.2g，2次/日，第2、3日各0.4g頓服。哌喹：常用磷酸哌喹，類(lèi)似氯喹，半衰期9天，長(zhǎng)效抗瘧藥。耐氯喹的蟲(chóng)株對(duì)本品仍敏感鹽酸氨酚喹啉：作用于氯喹相似。鹽酸甲氟喹：長(zhǎng)效制劑，半衰期約14天，作用較強(qiáng)，副作用輕，對(duì)耐氯喹的惡性瘧原蟲(chóng)感染亦有較好的療效，但耐藥株廣泛。口服750mg，一次頓服抗瘧原蟲(chóng)治療磷酸咯萘啶：控制發(fā)作（殺滅RBC內(nèi)期）?？诜?天42抗瘧原蟲(chóng)治療其他：新近研制或目前國(guó)內(nèi)很少應(yīng)用的抗瘧藥奎寧：很少應(yīng)用鹵泛群（鹽酸氯氟菲烷）：人工合成，口服吸收緩慢奎寧麥克斯：本芴醇：人工合成的甲氟喹類(lèi)柏魯捷特：一種合劑，西非地區(qū)法語(yǔ)國(guó)家中廣泛應(yīng)用阿替夫林：從中草藥常山中提取的過(guò)氧化物，可人工合成阿托伐醌磷酸萘酚喹：我國(guó)研制合成的抗瘧藥反義寡核苷酸：未應(yīng)用于臨床病例的治療抗瘧原蟲(chóng)治療其他：新近研制或目前國(guó)內(nèi)很少應(yīng)用的抗瘧藥43抗瘧原蟲(chóng)治療2.殺滅紅細(xì)胞瘧原蟲(chóng)配子體和遲發(fā)型子孢子的藥物伯安喹：臨床上常用，不能單獨(dú)控制發(fā)作（對(duì)RBC內(nèi)期作用差），緊接控制發(fā)作藥物后服用?？刂茝?fù)發(fā)、防止傳播（殺滅紅細(xì)胞內(nèi)配子體、肝細(xì)胞內(nèi)“休眠子”）。副作用有頭暈，惡心嘔吐，腹痛，發(fā)紺等。先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者可急性血管內(nèi)溶血?？诜?天。雖然惡性虐和三日虐無(wú)復(fù)發(fā)問(wèn)題，為防止傳播，亦應(yīng)服用2~4天他非諾喹：抗瘧原蟲(chóng)治療2.殺滅紅細(xì)胞瘧原蟲(chóng)配子體和遲發(fā)型子孢子的藥物44抗瘧原蟲(chóng)治療兇險(xiǎn)型瘧疾發(fā)作的治療（靜脈點(diǎn)滴）氯喹：用于敏感株治療。10mg/kg于4h內(nèi)滴完，繼以5mg/kg于2h滴完。每日總量＜25mg/kg奎寧：用于耐氯喹株治療。500mg置于等滲糖水中4h內(nèi)靜滴，12h后可重復(fù)。清醒后可口服抗瘧原蟲(chóng)治療兇險(xiǎn)型瘧疾發(fā)作的治療（靜脈點(diǎn)滴）45抗瘧原蟲(chóng)治療兇險(xiǎn)型瘧疾發(fā)作的治療（靜脈點(diǎn)滴）磷酸咯萘啶：3~6mg/kg計(jì)算，可重復(fù)應(yīng)用青蒿琥酯：目前國(guó)內(nèi)常用，600mg加入5%NaHCO30.6ml，搖勻2min至完全溶解，再加5%葡萄糖5.4ml，成10mg/ml。按1.2mg/kg計(jì)算每日用量。首劑后4、24、48h各再注射1次抗瘧原蟲(chóng)治療兇險(xiǎn)型瘧疾發(fā)作的治療（靜脈點(diǎn)滴）46抗瘧原蟲(chóng)治療用于預(yù)防乙胺嘧啶：殺滅各種裂殖體，但對(duì)已成熟裂殖體無(wú)效，控制發(fā)作的作用較慢。含藥的血液被按蚊吸入后，可抑制配子體的生長(zhǎng)發(fā)育以防止傳播?？汞懺x(chóng)治療用于預(yù)防47對(duì)癥治療腦水腫—脫水低血糖——檢測(cè)血糖、及時(shí)糾正改善微血管堵塞——低分子右旋糖酐黑尿熱—停伯氨喹或奎寧，控制溶血，碳酸氫鈉，少尿或無(wú)尿按急性腎衰處理。慎用腎上腺皮質(zhì)激素：療效不確切血管擴(kuò)張劑己酮可可堿，可提高腦型瘧疾的療效對(duì)癥治療腦水腫—脫水48預(yù)防

控制傳染源（化學(xué)預(yù)防）根治現(xiàn)癥病人和帶瘧原蟲(chóng)者間日瘧：氯喹+伯安喹有近期瘧疾史者：乙胺嘧啶+伯氨喹預(yù)防性服藥氯喹，甲氟喹，乙胺嘧啶、多西環(huán)素預(yù)防

控制傳染源（化學(xué)預(yù)防）49預(yù)防

切斷傳染途徑

滅蚊、防止被蚊叮咬

預(yù)防切斷傳染途徑50預(yù)防

保護(hù)易感人群

疫苗接種（研究中）化學(xué)藥物預(yù)防

氯喹0.5qw

甲氟喹0.25qw

乙胺嘧啶25mgqw

多西環(huán)素0.2qw預(yù)防保護(hù)易感人群51冷來(lái)時(shí)，冷的冰凌上臥，熱來(lái)時(shí)，熱的蒸籠里坐。抖時(shí)節(jié)，抖的牙關(guān)挫，痛時(shí)節(jié)，痛的天靈破。只被你害煞的人那么多，真是寒來(lái)暑往人難過(guò)。冷來(lái)時(shí)，冷的冰凌上臥，52思考題1.典型瘧疾發(fā)作的臨床表現(xiàn)？2.瘧疾的再燃與復(fù)發(fā)3.溶血性尿毒綜合征發(fā)生的原因及表現(xiàn)4.抗瘧原蟲(chóng)的藥物分為幾類(lèi)？舉例說(shuō)明（各舉2種藥物）思考題1.典型瘧疾發(fā)作的臨床表現(xiàn)？53瘧疾醫(yī)學(xué)講義瘧疾醫(yī)學(xué)講義54瘧疾居目前世界上傳染病致死率第三位，第一位是艾滋病，結(jié)核病位于第二位，約300萬(wàn)人死于瘧疾瘧疾居目前世界上寄生蟲(chóng)病致死率的第一位（血吸蟲(chóng)病、阿米巴?。?/p>

瘧疾居目前世界上傳染病致死率第三位，第一位是艾滋病，結(jié)核病位55瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲(chóng)引起的寄生蟲(chóng)病。間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作，常有復(fù)發(fā)；三日瘧每三日發(fā)作一次；惡性瘧發(fā)熱不規(guī)則，常無(wú)復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦型瘧疾。概述瘧原蟲(chóng)→人血→肝細(xì)胞內(nèi)寄生繁殖→紅細(xì)胞內(nèi)繁殖→紅細(xì)胞成批破裂→間歇性寒戰(zhàn)、高熱、大汗后緩解。瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲(chóng)引起的寄生蟲(chóng)病。間日瘧和卵形瘧隔日56病原學(xué)瘧原蟲(chóng)間日瘧原蟲(chóng)（可復(fù)發(fā)）卵形瘧原蟲(chóng)（可復(fù)發(fā)）三日瘧原蟲(chóng)惡性瘧原蟲(chóng)(臨床表現(xiàn)重）病原學(xué)瘧原蟲(chóng)57間日瘧原蟲(chóng)

Plasmodiumvivax環(huán)狀體Ringstage配子體Gametocyte大滋養(yǎng)體Trophozoite裂殖體Schizont間日瘧原蟲(chóng)

Plasmodiumvivax環(huán)狀體配子58卵形瘧原蟲(chóng)

Plasmodiumovale環(huán)狀體

Ringstage大滋養(yǎng)體

Trophozoite裂殖體Schizont配子體Gametocyte卵形瘧原蟲(chóng)

Plasmodiumovale環(huán)狀體大滋養(yǎng)體59三日瘧原蟲(chóng)

Plasmodiummalariae環(huán)狀體Ringstage配子體Gametocyte大滋養(yǎng)體Trophozoite裂殖體Schizont三日瘧原蟲(chóng)

Plasmodiummalariae環(huán)狀體配60惡性瘧原蟲(chóng)

Plasmodiumfalciparum環(huán)狀體

Ringstage大滋養(yǎng)體

Trophozoite裂殖體Schizont配子體Gametocyte惡性瘧原蟲(chóng)

Plasmodiumfalciparum環(huán)狀體61生活史兩階段無(wú)性生殖（人體內(nèi)）有性生殖（蚊體內(nèi)）兩宿主中間宿主（人）終宿主（蚊）生活史兩階段62無(wú)性繁殖期（人體內(nèi)）1.肝細(xì)胞內(nèi)

蚊蟲(chóng)叮人吸血感染性子孢子隨蚊蟲(chóng)唾液腺分泌物人血循環(huán)進(jìn)入肝臟裂殖體

裂殖子血循環(huán)侵犯紅細(xì)胞

無(wú)性繁殖期（人體內(nèi)）1.肝細(xì)胞內(nèi)

蚊蟲(chóng)叮人吸血63

肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育遲發(fā)型子孢子：6-11個(gè)月發(fā)育成熟，復(fù)發(fā)的根源間日瘧卵型瘧肝細(xì)胞內(nèi)的64無(wú)性繁殖期（人體內(nèi)）2.紅細(xì)胞內(nèi)A.裂殖子紅細(xì)胞環(huán)狀體

大滋養(yǎng)體

裂殖體

裂殖子紅細(xì)胞被脹破釋放出裂殖子及代謝產(chǎn)物典型發(fā)作再侵犯未感染紅細(xì)胞開(kāi)始新一輪無(wú)性繁殖

臨床周期性發(fā)作B.裂體增殖3～6代，部分裂殖子發(fā)育為配子體無(wú)性繁殖期（人體內(nèi)）2.紅細(xì)胞內(nèi)65紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育66紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育周期間日瘧48h卵形瘧48h三日瘧72h惡性瘧36~48h紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育周期67有性繁殖期（蚊體內(nèi)）

蚊蟲(chóng)吸人血雌、雄性配子體雌、雄配子合子動(dòng)合子

囊合子孢子囊（內(nèi)含感染性子孢子）有性繁殖期（蚊體內(nèi)）蚊蟲(chóng)吸人血雌、雄性配子體68在蚊體內(nèi)的發(fā)育階段

在蚊體內(nèi)的發(fā)育階段69醫(yī)學(xué)瘧疾醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件70瘧原蟲(chóng)的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：(1)當(dāng)瘧原蟲(chóng)在人體肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)增殖時(shí),臨床上無(wú)明顯表現(xiàn).(2)遲發(fā)型子孢子在肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育是復(fù)發(fā)的根源.(3)間日瘧和卵形瘧有復(fù)發(fā)，惡性瘧和三日瘧無(wú)復(fù)發(fā).(4)紅細(xì)胞破壞,大量裂殖子、瘧色素及代謝產(chǎn)物釋放入血,引起瘧疾發(fā)作.瘧原蟲(chóng)的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：(1)當(dāng)瘧原蟲(chóng)在人體肝細(xì)胞和紅71瘧原蟲(chóng)的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：(5)周期性發(fā)作:一部分裂殖子再侵入紅細(xì)胞內(nèi)增殖后再釋放入血.(6)裂殖子經(jīng)3-6代增殖后發(fā)育成雌雄配子體時(shí),具有傳染性.(7)人為中間宿主,蚊為終宿主.(8)肝細(xì)胞內(nèi)期：復(fù)發(fā)、潛伏期有關(guān).(9)RBC內(nèi)期：周期性發(fā)作有關(guān).瘧原蟲(chóng)的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：(5)周期性發(fā)作:一部分裂殖子72流行病學(xué)傳染源瘧疾患者和帶瘧原蟲(chóng)者（血液含成熟配子體）流行病學(xué)傳染源73流行病學(xué)

傳播途徑蚊傳瘧疾：最主要的傳播途徑。按蚊是傳播人瘧的唯一媒介。主要媒介，即中華按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。輸血傳播垂直傳播流行病學(xué)傳播途徑74流行病學(xué)人群易感性普遍易感免疫力不持久各型瘧疾間無(wú)交叉免疫性反復(fù)多次感染，再感染時(shí)癥狀輕非流行區(qū)來(lái)的外來(lái)人員較易感染，且癥狀較重流行病學(xué)人群易感性75流行病學(xué)流行特征（與生態(tài)環(huán)境及媒介因素關(guān)系密切）地區(qū)性：熱帶和亞熱帶>溫帶流行分布：間日瘧（最廣）>惡性瘧（最重）>三日瘧>卵形瘧季節(jié)性：夏秋季，熱帶地區(qū)受季節(jié)影響小流行病學(xué)流行特征76發(fā)病機(jī)制瘧原蟲(chóng)在肝細(xì)胞和RBC內(nèi)發(fā)育階段一般無(wú)癥狀。典型癥狀—成批紅細(xì)胞破裂（裂殖子、細(xì)胞因子及代謝產(chǎn)物入血）間歇性發(fā)作—裂殖子侵入新的紅細(xì)胞。帶瘧原蟲(chóng)者—經(jīng)反復(fù)發(fā)作或重復(fù)感染后可獲得一定的免疫力，此時(shí)雖有小量瘧原蟲(chóng)增殖，可無(wú)瘧疾發(fā)作的臨床癥狀。發(fā)病機(jī)制77發(fā)病機(jī)制瘧原蟲(chóng)的數(shù)量決定發(fā)病及癥狀的嚴(yán)重程度惡性瘧—任何年齡RBC（>20%RBC:106/mm3）巨量瘧原蟲(chóng)血癥，RBC內(nèi)裂殖周期短（36~48h），最嚴(yán)重的瘧疾類(lèi)型間日瘧—年幼R(shí)BC（<25000/mm3）卵形瘧—年幼R(shí)BC（<25000/mm3）三日瘧—衰老RBC（<10000/mm3）發(fā)病機(jī)制瘧原蟲(chóng)的數(shù)量決定發(fā)病及癥狀的嚴(yán)重程度78病理解剖瘧原蟲(chóng)在人體內(nèi)增殖引起強(qiáng)烈的吞噬反應(yīng)，以致全身單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)顯著增生，如肝脾腫大。間日瘧與三日瘧原蟲(chóng)的RBC內(nèi)期裂體增殖多在周?chē)羞M(jìn)行，其病變主要在單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。惡性瘧原蟲(chóng)的RBC內(nèi)期裂體增殖多在內(nèi)臟血管內(nèi)進(jìn)行，容易導(dǎo)致內(nèi)臟損害。病理解剖瘧原蟲(chóng)在人體內(nèi)增殖引起強(qiáng)烈的吞噬反應(yīng)，以致全身單核—79臨床表現(xiàn)潛伏期：

間日瘧及卵形瘧為13—15d

三日瘧24—30d

惡性瘧7一12d臨床表現(xiàn)潛伏期：80典型瘧疾一、突發(fā)寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)：持續(xù)20min-60min，伴體溫迅速上升高熱：體溫可達(dá)40oC

頭痛、酸痛，乏力，無(wú)明顯中毒癥狀,持續(xù)2-6小二、大汗，體溫驟降，自覺(jué)癥狀緩解，乏力，30min-1h間歇期間日瘧，卵形瘧—48h三日瘧—72h惡性瘧—無(wú)規(guī)律：36-48h反復(fù)發(fā)作造成大量的紅細(xì)胞破壞，多有貧血和脾大典型瘧疾一、突發(fā)寒戰(zhàn)高熱81惡性瘧疾

起病急緩不一，寒戰(zhàn)可能不明顯，發(fā)熱則較高，其熱型呈不規(guī)則，常無(wú)明顯的緩解間歇期；有明顯貧血，可兇險(xiǎn)發(fā)作。（微血管堵塞）腦型瘧疾：惡性瘧嚴(yán)重的臨床類(lèi)型，偶見(jiàn)于間日瘧臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，劇烈頭痛，不同程度的意識(shí)障礙病因：受染紅細(xì)胞堵塞腦微血管低血糖：進(jìn)食不足、瘧原蟲(chóng)消耗、奎寧刺激胰島素分泌細(xì)胞因子腦型虐病情兇險(xiǎn)，病死率高惡性瘧疾起病急緩不一，寒戰(zhàn)可能不明顯，發(fā)熱則較高，其熱82惡性瘧疾腎功衰竭：大量被紅細(xì)胞感染的紅細(xì)胞破壞，誘發(fā)血紅蛋白尿，引起急性腎衰肺水腫：高瘧原蟲(chóng)血癥阻塞微血管腹痛：腸道微血管阻塞貧血：大量紅細(xì)胞破壞惡性瘧疾腎功衰竭：大量被紅細(xì)胞感染的紅細(xì)胞破壞，誘發(fā)血紅蛋白83輸血后瘧疾潛伏期：7-10天主要為間日瘧臨床表現(xiàn)與蚊傳瘧疾相同無(wú)肝內(nèi)繁殖階段，不產(chǎn)生遲發(fā)型裂殖體無(wú)復(fù)發(fā)輸血后瘧疾潛伏期：7-10天84臨床表現(xiàn)

再燃與復(fù)發(fā)再燃：血液中殘余的瘧原蟲(chóng)引起

四種瘧疾都可能出現(xiàn)病愈后1～4周；可多次出現(xiàn)復(fù)發(fā)：由寄生于肝內(nèi)的遲發(fā)型子孢子引起

間日瘧和卵形瘧病愈后3～6月臨床表現(xiàn)再燃與復(fù)發(fā)85實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：貧血，WBC正?；驕p少，大單核細(xì)胞可增高血涂片（薄片及厚片）：吉姆薩染色直接鏡檢瘧原蟲(chóng)。厚血片檢出率較薄血涂片提高10倍以上，但無(wú)法確定瘧原蟲(chóng)的種類(lèi)，最好與薄血片同時(shí)參照檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：貧血，WBC正常或減少，大單86實(shí)驗(yàn)室檢查惡性瘧的診斷以查見(jiàn)配子體最具特征性，但其發(fā)育緩慢，早期常不易查見(jiàn)，晚期又由于大量含瘧原蟲(chóng)的紅細(xì)胞粘附聚集于內(nèi)臟微血管，亦難于在外周血中查見(jiàn)，需格外仔細(xì)。骨髓穿刺涂片（陽(yáng)性率高于外周血涂片）實(shí)驗(yàn)室檢查惡性瘧的診斷以查見(jiàn)配子體最具特征性，但其發(fā)育緩慢，87實(shí)驗(yàn)室檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查：

吖啶橙熒光染色—具有快速診斷的特點(diǎn) DNA探針雜交—敏感性高 PCR—更適合于現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用

血清學(xué)方法—特異性抗原檢測(cè)，方便快速敏感

抗體檢測(cè)僅用于流行病學(xué)調(diào)查，惟外來(lái)人員檢測(cè)到高滴度抗體，提示有新近的感染實(shí)驗(yàn)室檢查88診斷瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎(chǔ)，只有及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)瘧疾病例作出診斷，才能對(duì)瘧疾病例進(jìn)行及時(shí)、正確、規(guī)范的治療。診斷瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎(chǔ)，只有及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)瘧疾病89診斷原則流行病學(xué)資料到過(guò)瘧疾流行區(qū)，是否有蚊蟲(chóng)叮咬近期有無(wú)輸血史臨床表現(xiàn)：間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗，間歇發(fā)作有規(guī)律性反復(fù)發(fā)作后，多有貧血、脾大腦型瘧在瘧疾發(fā)作數(shù)日后出現(xiàn)神志改變?nèi)苎蚨揪C合征實(shí)驗(yàn)室檢查：血涂片/骨髓涂片吉姆薩染色：瘧原蟲(chóng)陽(yáng)性可確診診斷性治療：一般24-48h發(fā)熱被控制診斷原則流行病學(xué)資料90鑒別診斷與發(fā)熱疾病鑒別：病原學(xué)的確定傷寒?dāng)⊙Y鉤端螺旋體膽系感染尿路感染腦型瘧疾與神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別中毒性菌痢流行性乙型腦炎鑒別診斷與發(fā)熱疾病鑒別：病原學(xué)的確定91預(yù)后間日瘧、卵形瘧與三日瘧預(yù)后良好惡性瘧病死率高嬰幼兒瘧疾、延誤診治和耐藥株感染者病死率高腦型瘧病死率高；而且病后可出現(xiàn)多種后遺癥黑尿熱的病死率亦高預(yù)后間日瘧、卵形瘧與三日瘧預(yù)后良好92治療一、抗瘧原蟲(chóng)治療1.殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖瘧原蟲(chóng)的藥物氯喹：用于對(duì)氯喹敏感的瘧原蟲(chóng)治療，控制發(fā)作首選，口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用輕，老年人和心臟病者慎用?？诜?天，3天總量2.5g，首次1g，6~8h后0.5g，第2、3天各服0.5g。治療一、抗瘧原蟲(chóng)治療93抗瘧原蟲(chóng)治療青蒿素及其衍生物：作用于原蟲(chóng)膜系結(jié)構(gòu)，損害線粒體外膜等而起抗虐作用。吸收特快，很適用于兇險(xiǎn)瘧疾的搶救。

雙氫青蒿素片首劑1g，第2、3日各服0.5g

蒿甲醚針劑首劑300mg，IM，第2、3日各IM150mg

青蒿琥酯，成人第一日100mg，1次/天，第2~5天50mg，2次/天，總量600mg?？古靶Ч@著，不良反應(yīng)少。對(duì)其耐藥性低，適用于孕婦和腦型瘧疾的治療抗瘧原蟲(chóng)治療青蒿素及其衍生物：作用于原蟲(chóng)膜系結(jié)構(gòu)，損害線粒體94抗瘧原蟲(chóng)治療磷酸咯萘啶：控制發(fā)作（殺滅RBC內(nèi)期）?？诜?天，總用量1.2g,第一日0.2g，2次/日，第2、3日各0.4g頓服。哌喹：常用磷酸哌喹，類(lèi)似氯喹，半衰期9天，長(zhǎng)效抗瘧藥。耐氯喹的蟲(chóng)株對(duì)本品仍敏感鹽酸氨酚喹啉：作用于氯喹相似。鹽酸甲氟喹：長(zhǎng)效制劑，半衰期約14天，作用較強(qiáng)，副作用輕，對(duì)耐氯喹的惡性瘧原蟲(chóng)感染亦有較好的療效，但耐藥株廣泛?？诜?50mg，一次頓服抗瘧原蟲(chóng)治療磷酸咯萘啶：控制發(fā)作（殺滅RBC內(nèi)期）?？诜?天95抗瘧原蟲(chóng)治療其他：新近研制或目前國(guó)內(nèi)很少應(yīng)用的抗瘧藥奎寧：很少應(yīng)用鹵泛群（鹽酸氯氟菲烷）：人工合成，口服吸收緩慢奎寧麥克斯：本芴醇：人工合成的甲氟喹類(lèi)柏魯捷特：一種合劑，西非地區(qū)法語(yǔ)國(guó)家中廣泛應(yīng)用阿替夫林：從中草藥常山中提取的過(guò)氧化物，可人工合成阿托伐醌磷酸萘酚喹：我國(guó)研制合成的抗瘧藥反義寡核苷酸：未應(yīng)用于臨床病例的治療抗瘧原蟲(chóng)治療其他：新近研制或目前國(guó)內(nèi)很少應(yīng)用的抗瘧藥96抗瘧原蟲(chóng)治療