2型糖尿病服務(wù)規(guī)范解析-課件

2009年版《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》分為10個類別，其中包括2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范。2009年版《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》分為10個類別，12型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解析與應(yīng)用指導(dǎo)

陽泉城區(qū)疾控中心2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解析與應(yīng)用指導(dǎo)陽泉城區(qū)疾控22型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容㈠2型糖尿病篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象3㈡對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少4次的面對面隨訪。1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘㈡對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服4心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異5要點解析：為什么選擇糖尿病進行健康管理？為什么選擇2型糖尿病患者？為什么納入的服務(wù)對象的年齡在35歲及以上？具有哪些特點的人是2型糖尿病的高危人群？2型糖尿病篩查為什么要測餐后2小時血糖？高危人群要進行哪些有針對性的健康教育和生活方式指導(dǎo)？要點解析：為什么選擇糖尿病進行健康管理？6涉及的知識點：糖尿病的定義與流行狀況。糖尿病的診斷與分型。糖尿病的慢性并發(fā)癥與危害。糖尿病的三級預(yù)防。涉及的知識點：糖尿病的定義與流行狀況。72.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。86.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預(yù)。⑴對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。⑵對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。2型糖尿病服務(wù)規(guī)范解析-課件9⑶對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。7.對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。⑶對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及10

㈢2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

㈢2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進行1次較全面的健康檢查，可11三、服務(wù)流程三、服務(wù)流程12四、服務(wù)要求㈠2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。㈡隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。四、服務(wù)要求13㈢鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。㈣積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。㈤加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。㈥每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。㈢鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)14五、考核指標（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙?型糖尿病患病率指標）。五、考核指標15㈡糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。㈢管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。六、附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表㈡糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理16要點解析：什么情況出現(xiàn)后，應(yīng)該及時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者？轉(zhuǎn)出的患者再次隨訪的時間?面對面隨訪患者的內(nèi)容有哪些，隨訪這些項目的目的是什么？隨訪患者的方式有哪些？推廣計算機管理前，患者隨訪的有效管理方法？要點解析：什么情況出現(xiàn)后，應(yīng)該及時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者？17涉及的知識點：糖尿病的藥物治療與效果評價。糖尿病實驗室檢查與疾病狀態(tài)評價。2型糖尿病患者健康管理的服務(wù)流程。除上述考核指標以外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中糖尿病管理的其他考核指標。涉及的知識點：糖尿病的藥物治療與效果評價。18謝謝！謝謝！19

2009年版《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》分為10個類別，其中包括2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范。2009年版《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》分為10個類別，202型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解析與應(yīng)用指導(dǎo)

陽泉城區(qū)疾控中心2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解析與應(yīng)用指導(dǎo)陽泉城區(qū)疾控212型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容㈠2型糖尿病篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象22㈡對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少4次的面對面隨訪。1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘㈡對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服23心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異24要點解析：為什么選擇糖尿病進行健康管理？為什么選擇2型糖尿病患者？為什么納入的服務(wù)對象的年齡在35歲及以上？具有哪些特點的人是2型糖尿病的高危人群？2型糖尿病篩查為什么要測餐后2小時血糖？高危人群要進行哪些有針對性的健康教育和生活方式指導(dǎo)？要點解析：為什么選擇糖尿病進行健康管理？25涉及的知識點：糖尿病的定義與流行狀況。糖尿病的診斷與分型。糖尿病的慢性并發(fā)癥與危害。糖尿病的三級預(yù)防。涉及的知識點：糖尿病的定義與流行狀況。262.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。276.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預(yù)。⑴對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。⑵對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。2型糖尿病服務(wù)規(guī)范解析-課件28⑶對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。7.對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。⑶對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及29

㈢2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

㈢2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進行1次較全面的健康檢查，可30三、服務(wù)流程三、服務(wù)流程31四、服務(wù)要求㈠2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。㈡隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。四、服務(wù)要求32㈢鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。㈣積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。㈤加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。㈥每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。㈢鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)33五、考核指標（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙?型糖尿病患病率指標）。五、考核指標34㈡糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。㈢管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。六、附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表㈡糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理35要點解析：什么情況出現(xiàn)后，應(yīng)該及