兒童支氣管哮喘診-病例課件

兒童支氣管哮喘診斷與防治

指南中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸組《中華兒科雜志》編輯委員會（2008年修訂）

綿陽市中心醫(yī)院兒科劉蓉主任醫(yī)師兒童支氣管哮喘診斷與防治

指南中華醫(yī)1病例1

患兒,男,6歲,因咳嗽喘息1天，氣促半天入院，既往有10余次喘息史，有濕疹史，母親有“支氣管哮喘”，既往未正規(guī)檢查及治療。入院查體：呼吸40次/分，可見“三凹征”，無紫紺，雙肺可以聞及中量呼氣相為主的哮鳴音，心率120次/分，節(jié)律齊，無雜音，余查體無異常。肺功能：FEV162%預計值，霧化吸入沙丁胺醇15分鐘后測FEV198%預計值，SaO291%。入院診斷：兒童支氣管哮喘急性發(fā)作中度。入院后給予“普米克2ML+沙丁胺醇0.5ML”高頻霧化吸入，Q20分鐘1次，同時用靜脈氨茶堿及甲基強的松龍，霧化3次后患兒病情好轉(zhuǎn)，呼吸平，心率80次/分，雙肺哮鳴音消失，霧化改為Q6H,共住院3天出院。出院后用舒利迭50/100ug1吸BID吸入治療，按需使用萬托林吸入，出院14天隨訪無癥狀，無需用萬托林，繼續(xù)前吸入舒利迭3月，復查肺功能無異常。繼續(xù)前吸入舒利迭3月仍無癥狀，復查肺功能無異常，改為舒利迭50/100ug1吸QD6月仍無癥狀，復查肺功能無異常，現(xiàn)改為輔舒酮50ugBID吸入仍無癥狀。病例1患兒,男,6歲,因咳嗽喘息1天，氣促半天入院，既往有2一、診斷標準

1、反復發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺、呼吸道感染以及運動等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促、和胸悶。一、診斷標準1、反復發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與35、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應至少具備以下1項：⑴支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；⑵證實存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β2受體激動劑【如沙丁胺醇（Salbutamol）】后15min第一秒用力吸氣量（FEV1）增加≥12%或②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1—2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%；⑶最大呼氣流量（PEF)每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1—2周）≥20%。符合滴1—4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應至4二、5歲以下兒童喘息的特點1、5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程；喘息在學齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學齡前兒童也會發(fā)生反復喘息。可將5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型；⑴早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要示由于環(huán)境因素導致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。二、5歲以下兒童喘息的特點1、5歲以下兒童喘息的臨床5

⑵早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起病）；患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復喘息，本人無特應癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)致學齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒感染有關(guān)。⑶遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。⑵早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起?。?；患兒主要表6但是應該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預有利于疾病的控制，因此不宜在對患者進行初始治療時即進行如此分類。2、5歲以下兒童喘息的評估：80%以上的哮喘起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學齡前期，因此從喘息的學齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來進行有效早期干預是必要的。但是目前尚無特異性的檢測方法和指標，可用于對學齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。但是應該注意，第1、2種類型的兒童喘息只7

喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：⑴多余每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；⑵活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；⑶非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；⑷喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。哮喘預測指數(shù)能有效地用于預測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。哮喘預測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。主要危險因素包括：⑴父母有哮喘病史；⑵經(jīng)醫(yī)生診斷為特異性皮炎；⑶有吸入變應原致敏的依據(jù)。喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的8次要危險因素包括：⑴有食物變應原致敏的依據(jù)；⑵外周血嗜酸性粒細胞≥4%；⑶與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘預測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物能明顯減輕學齡前兒童喘息發(fā)作的嚴重程度和縮短喘息時間。因此，對于反復喘息而抗生素治療無效的學齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療2—6周后進行再評估。次要危險因素包括：⑴有食物變應原致敏的依據(jù)；⑵外周血嗜酸性粒9必須強調(diào)，學齡前喘息兒童大部分預后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解。因此，對這些患兒必須定期（3—6個月）重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。必須強調(diào)，學齡前喘息兒童大部分預后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增10三、咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘（CVA）是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)：⑴咳嗽持續(xù)＞4周，常見夜間（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；⑵臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；⑶抗哮喘藥物診斷性治療有效；⑷排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑸支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1-2周）≥20%；⑹個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性。以上1-4項為診斷基本條件。三、咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘（CVA）是11四、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查

1、肺功能監(jiān)測：肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘病情嚴重程度和控制水平的重要依據(jù)之一。對于FEV1≥正常預計值70%的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗測定氣道反應性，對于FEV1＜正常預計值70%的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性，支氣管激發(fā)試驗陽性、支氣管舒張試驗陽性或PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1-2周）≥20%均有助于確診哮喘。四、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查1、肺功能監(jiān)測：122、過敏狀態(tài)檢測：吸入變應原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應原致敏的危險性，并可預測持續(xù)性哮喘的發(fā)生。因此，對于所有反復喘息的兒童，尤其無法配合進行肺功能監(jiān)測的學齡前兒童，均推薦進行變應原皮膚點刺試驗或血清變應原特異性lgE測定，以了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導致哮喘發(fā)生和加重的個體危險因素，有助于制定環(huán)境干預措施和確定變應原特異性免疫治療方案。2、過敏狀態(tài)檢測：吸入變應原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮13

3、氣道無創(chuàng)炎癥指標檢測：痰或誘導痰中嗜酸性粒細胞、呼出氣一氧化氮（FeNO）水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標。雖然目前尚無前瞻性研究證實這些無創(chuàng)炎癥指標在兒童哮喘診斷中的確切價值，氮這些指標的監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案。3、氣道無創(chuàng)炎癥指標檢測：痰或誘導痰中嗜酸性粒細胞、14【分期與分級】

一、分期哮喘可分為三期：急性發(fā)作期（acuteexacerbation）、慢性持續(xù)期（chronicpersistent）和臨床緩解期（clinicalremission）。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近3個月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度的出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上?！痉制谂c分級】一、分期15二、分級

哮喘的分級包括病情嚴重程度分級、哮喘控制水平分級和急性發(fā)作嚴重度分級。1、病情嚴重程度的分級：病情嚴重程度分級主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù)（表1）。二、分級哮喘的分級包括病情嚴重程度分級、哮喘控制水16

2、控制水平的分級：哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達到哮喘治療目標及指導治療方案的調(diào)整以達到并維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導的哮喘長期治療方案可使患者得到更充分的治療，使大多數(shù)哮喘患者達到臨床控制（表2）。2、控制水平的分級：哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療173、哮喘急性發(fā)作嚴重度分級：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度分級見表3。3、哮喘急性發(fā)作嚴重度分級：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進行性加重的18

表1兒童哮喘嚴重程度分級重嚴程度日間癥狀夜間癥狀應急緩解活動受限肺功能急性發(fā)作/憋醒藥的使用（≥5歲者適用）（需使用全身激素治療）＜5歲間歇狀態(tài)≤2d/周，發(fā)作無≤2d/周無0-1次/年（第1級)間歇無癥狀輕度持續(xù)＞2d/周，但非1-2次/月＞2d/周，但非輕度受限6個月內(nèi)≥2次，根（第2級）每日有癥狀每天使用據(jù)發(fā)作的頻度和嚴重中度持續(xù)度確定分級（第3級）每天有癥狀3-4次/月每天使用部分受限重度持續(xù)（第4級）每天持續(xù)有癥狀＞1次/周每天多次使用嚴重受限

≥5歲間歇狀態(tài)≤2d/周，發(fā)作≤2次/月≤2d/周無FEV1或PEF≥正常預計值的80%0-1次/年（第1級）間歇無癥狀PEF或FEV1變異率＜20%

輕度持續(xù)＞2d/周，但非3-4次/月＞2d/周，但非輕度FEV1或PEF≥正常預計值的80%≥2次/（第2級）每日有癥狀每天使用受限PEF或FEV1變異率20%~30%年，根據(jù)中度持續(xù)＞1次/周，但FEV1或PEF≥正常預計值的60%發(fā)作的頻（第3級）每天有癥狀非每晚有癥狀每天使用部分受限~79%，PEF或FEV1變異率＞30%率和嚴重度確定分重度持續(xù)每天持續(xù)經(jīng)常出現(xiàn)，通常每天多次FEV1或PEF＜正常預計值的60%級（第4級）有癥狀每晚均有癥狀使用嚴重受限PEF或FEV1變異率＞30%注：⑴評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應急緩解藥使用和活動受限情況；患兒只要具有某級嚴重程度的任一項特點，就將其列為該級別；⑶任何級別嚴重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴重的急性發(fā)作。

表1兒童哮19

表2兒童哮喘控制水平分級控制日間夜間應急緩活動肺功能定級急性發(fā)作（需癥狀解藥的（≥5歲使用全身激程度癥狀/憋醒使用受限者適用）標準治療）無(或無（或≥正常預滿足前述控制≤2d/無≤2d/無計值或本0-1次/年周)周）人最佳值的80%所有條件部分＞2d/周＜正常預在任何1或≤2d/有＞2次/有計值或本周內(nèi)出現(xiàn)2-3次/年周但多周人最佳值前述1項控制次出現(xiàn)的80%特征在任何1周未內(nèi)出現(xiàn)≥3＞3次/年控制項“部分控制”中的特征注：⑴評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應急緩解藥使用和活動受限情況；⑵出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應復核維持治療方案是否需要調(diào)整。表2兒童哮喘控20

表3哮喘急性發(fā)作嚴重度分級臨床特點輕度中度重度危重度氣短走路時說話時休息時體位可平臥喜坐位前弓位講話方式能成句成短句說單字難以說話精神意識可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡，意識模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有通常有胸腹反?；顒酉Q音散在，呼吸末期響亮，彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則奇脈（kPa）不存在＜1.33可有1.33~通常有2.67不存在（提示3.33~5.33呼吸肌疲勞）使用速效B2受體激動劑后PEF占正＞8060~80＜60或治療效應＜33常預計值或本人最維持＜2h佳值的百分數(shù)（%）PaO2(吸空氣)kPa正常＞8＜8，可能有紫紺呼吸衰竭PaCO2(kPa)＜6＜6≥6，短時內(nèi)明顯上升呼吸衰竭SaO2(吸空氣)＞0.95＞0.92~0.950.90~0.92＜0.90

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注；⑴正常兒童清醒時呼吸頻率上限：＜2個月，＜60次/min；~12個月，＜50次/min；~5歲，＜40次/min；~8歲，＜30次/min；（2）正常兒童脈率上限：2~12月，＜160次/min；~2歲，＜120次/min；~8歲，＜110次/min。（3）小齡兒童較年長兒及成人更易發(fā)生高碳酸血癥；（4）判斷急性發(fā)作嚴重度時，只要存在某項嚴重程度的指標，就可歸入該嚴重度等級。

注；⑴正常兒童清醒時呼吸頻率上限：22【治療】一、治療的目標（1）達到并維持癥狀的控制；（2）維持正?；顒?，包括運動能力；（3）使肺功能水平盡量接近正常；（4）預防哮喘急性發(fā)作；（5）避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；（6）預防哮喘導致的死亡?！局委煛?3

二、防治原則哮喘控制治療應越早越好。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。治療包括：（1）急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；（2）慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預防復發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注意藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療和哮喘防治教育、變應原回避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟學等諸方面在哮喘長期管理中的作用。二、防治原則24

三、長期治療方案根據(jù)年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案和5歲以下兒童哮喘的長期治療方案。長期治療方案分為5級，從第2級到第5級的治療方案都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴重程度分級（表1），選擇第2級、第3級或第4級治療方案，根據(jù)病情控制情況適當調(diào)整治療方案。三、長期治療方案25

在各級治療中，每1-3個月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級治療以達到控制。但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應原回避和其他觸發(fā)因素等情況。如未控制，升級或越級治療直至達到控制。在各級治療中，每1-3個月審核1次治療方案，根據(jù)26在兒童哮喘的長期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效β2受體激動劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物，通常情況下1d內(nèi)不應超過3-4次。亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物。5歲及以上兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進行治療時，可作為控制和緩解藥物應用。在兒童哮喘的長期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控271、5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案（圖）；我國地域廣，社會經(jīng)濟發(fā)展很布平衡，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考慮療效外，還需要同時考慮地區(qū)、經(jīng)濟的差異。必須強調(diào)，任何年齡都不應該將吸入型長效β2受體激動劑（LABA)作為單藥治療，只能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）時作為聯(lián)合治療使用。1、5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案（圖）；我國地域廣，282、5歲以下兒童哮喘的長期治療方案（圖2）：對于5歲以下兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是ICS，對于大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS（第2級）作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇。無法應用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑（LTRA）。2、5歲以下兒童哮喘的長期治療方案（圖2）：對于529口服緩釋茶堿在5歲以下兒童哮喘長期治療中具有一定療效，臨床不應完全摒棄該藥物的使用，但是茶堿的療效不如低劑量ICS，而不良反應卻更顯著。LABA或聯(lián)合制劑尚未在5歲以下兒童中進行充分的研究。口服緩釋茶堿在5歲以下兒童哮喘長期治療中具有一30

四、急性發(fā)作期治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴重程度及對初始治療措施的反應，在原基礎(chǔ)上進行個體化治療。哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程見圖3。四、急性發(fā)作期治療31

五、臨床緩解期的處理為了鞏固治療，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應加強臨床緩解期的處理。1、鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記。2、注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應及時使用應急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3、病情緩解后應繼續(xù)使用長期控制藥物，如使用最低有效維持量的ICS等。五、臨床緩解期的處理324、控制治療的劑量調(diào)整和療程：單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個月后劑量減少50%。單用低劑量ICS能達到控制時，可改用每天1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用最低劑量ICS患兒的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無癥狀反復，可考慮停藥。有相當比例的5歲以下患兒哮喘癥狀會自然緩解，因此對此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進行兩次評估以決定是否需要繼續(xù)治療。4、控制治療的劑量調(diào)整和療程：單用中高劑量ICS者335、根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要的切實可行的預防措施，包括避免接觸變應原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定。6、并存疾病治療：70%~80%哮喘兒童同時患有過敏性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎及胃食管反流等。這些共存疾病可影響哮喘的控制，需同時進行相應的治療。5、根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律34

降級治療級別升級第1級第2級第3級第4級第5級治療方案哮喘防治非藥物干預教育、環(huán)哮喘防治教育、環(huán)境控制境控制

按需使用按需使用速效β2受體激動劑應急藥物速效β2受體激動劑選用下列一選用下列一種選用下列一種種：中高劑量ICS中高劑量ICS/LABA一般選用下列低劑量ICS加LABA加LTRA和(或)緩釋控制藥物不需要一種：加吸入型長中高劑量ICS茶堿加口服最小劑低劑量吸效β2受體激加LTRA或緩量的糖皮質(zhì)激素入糖皮質(zhì)動劑(LABA)釋茶堿中高劑量ICS/LABA激素ICS；中高劑量中高劑量ICS/加LTRA和(或)緩釋白三烯受ICSLABA加LTRA茶堿，≥12歲可加抗體抗劑（低劑量ICS或緩釋茶堿lgE治療LTRA)加LTRA

圖1≥5歲兒童哮喘的長期治療方案

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降級治療級別升級第1級第2級第3級第4級第5級治療方案哮喘防治非藥物干預教育、環(huán)哮喘防治教育、環(huán)境控制境控制

按需使用按需使用速效β2受體激動劑應急藥物速效β2受體激動劑選用下列一選用下列一種選用下列一種種：中高劑量ICS高劑量ICS加LTRA一般選用下列中等劑量ICS加LTRA與口服最小劑量的控制藥物不需要一種：中高劑量ICS糖皮質(zhì)激素低劑量低劑量ICS加加緩釋茶堿ICS;LTRA高劑量ICS聯(lián)合中高劑量ICS/LABA與口服最小LTRALABA加LTRA劑量的糖皮質(zhì)激素或緩釋茶堿

圖2＜5歲兒童哮喘的長期治療方案

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初始評估病史，體格與輔助檢查(聽診、輔助呼吸肌活動或三凹征，心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度、危重患兒測動脈血氣以及其他必要的檢查

初始治療1、吸氧使血氧飽和度≥0.95；2、通常用霧化器吸入速效β2受體激動劑，1h內(nèi)每20分鐘1次，或用pMDI經(jīng)儲物罐吸入；3、無即刻反應，或患兒近期口服糖皮質(zhì)激素，或為嚴重發(fā)作，則給予全身性糖皮質(zhì)激素；4、禁用鎮(zhèn)靜劑。

重新評估體檢、PEF或FEV1、血氧飽和度、其他必要檢查

中度發(fā)作

重度發(fā)作PEF達預計值或個人最佳值的60%~80%病史、高位患兒體格檢查：中度癥狀，輔助呼吸肌活動體格檢查：在休息時出現(xiàn)重度癥狀，三凹征明顯，PEF和三凹征＜預計值或個人最佳值的60%，在初始治療后無改善

治療

治療1、氧療；2、每1-4小時聯(lián)合霧化吸入1、氧療；2、聯(lián)合霧化吸入β2受體激動劑和抗膽堿能速效β2受體激動劑和抗膽堿能藥物；3、藥物；3、全身性糖皮質(zhì)激素；4、靜脈給茶堿類藥考慮使用全身性糖皮質(zhì)激素；4、在有改物；5、靜脈給硫酸鎂；6、考慮靜脈使用β2受體激善的情況下，繼續(xù)治療1-3h。動劑。

37接上頁療效良好1-2h內(nèi)治療不完善1h內(nèi)療效差1、末次治療后癥狀緩1、病史：高?；純?；1、病史：高?；純?；2、體格解持續(xù)60min；2、體2、體格檢查：輕至中檢查：重度癥狀、嗜睡、煩躁、格檢查：正常；3、P度癥狀；3、PEF＜意識模糊；3、PEF＜30%；4、EF≥70%；4、無呼70%；4、血氧飽和PaCO2＞6kPa；5、PaO2＜吸窘迫；5、血氧飽和度無改善。8kPa(吸空氣時)。度＞0.95

回家處理住院處理收重癥監(jiān)護病房1、繼續(xù)吸入β2受體激1、氧療；2、吸入β21、吸氧；2、每1-4小時吸入β2動劑；2、大多數(shù)病例受體激動劑或+抗膽堿受體激動劑或持續(xù)地吸入β2受體可短期給予口服糖皮質(zhì)能藥物；3、全身性糖激動劑+抗膽堿能藥物；3、靜脈激素，同時吸入糖皮質(zhì)皮質(zhì)激素；4、靜脈給給予糖皮質(zhì)激素；4、靜脈給予激素；教育患兒：正確茶堿類藥物；5、檢測茶堿類藥物；5、考慮靜脈使用用藥；執(zhí)行活動計劃；PEF、血氧飽和度、脈β2受體激動劑；6、考慮氣管插密切進行隨訪治療。博及茶堿血藥濃度。管和機械透氣。接上頁38接上頁

緩解無改善(6-12h)出院

如PEF≥預計值或個人最佳緩解值的70%，維持用口服/吸入型藥物

圖3哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程圖接上頁39謝謝！謝謝！40兒童支氣管哮喘診斷與防治

指南中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸組《中華兒科雜志》編輯委員會（2008年修訂）

綿陽市中心醫(yī)院兒科劉蓉主任醫(yī)師兒童支氣管哮喘診斷與防治

指南中華醫(yī)41病例1

患兒,男,6歲,因咳嗽喘息1天，氣促半天入院，既往有10余次喘息史，有濕疹史，母親有“支氣管哮喘”，既往未正規(guī)檢查及治療。入院查體：呼吸40次/分，可見“三凹征”，無紫紺，雙肺可以聞及中量呼氣相為主的哮鳴音，心率120次/分，節(jié)律齊，無雜音，余查體無異常。肺功能：FEV162%預計值，霧化吸入沙丁胺醇15分鐘后測FEV198%預計值，SaO291%。入院診斷：兒童支氣管哮喘急性發(fā)作中度。入院后給予“普米克2ML+沙丁胺醇0.5ML”高頻霧化吸入，Q20分鐘1次，同時用靜脈氨茶堿及甲基強的松龍，霧化3次后患兒病情好轉(zhuǎn)，呼吸平，心率80次/分，雙肺哮鳴音消失，霧化改為Q6H,共住院3天出院。出院后用舒利迭50/100ug1吸BID吸入治療，按需使用萬托林吸入，出院14天隨訪無癥狀，無需用萬托林，繼續(xù)前吸入舒利迭3月，復查肺功能無異常。繼續(xù)前吸入舒利迭3月仍無癥狀，復查肺功能無異常，改為舒利迭50/100ug1吸QD6月仍無癥狀，復查肺功能無異常，現(xiàn)改為輔舒酮50ugBID吸入仍無癥狀。病例1患兒,男,6歲,因咳嗽喘息1天，氣促半天入院，既往有42一、診斷標準

1、反復發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺、呼吸道感染以及運動等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促、和胸悶。一、診斷標準1、反復發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與435、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應至少具備以下1項：⑴支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；⑵證實存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β2受體激動劑【如沙丁胺醇（Salbutamol）】后15min第一秒用力吸氣量（FEV1）增加≥12%或②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1—2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%；⑶最大呼氣流量（PEF)每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1—2周）≥20%。符合滴1—4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應至44二、5歲以下兒童喘息的特點1、5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程；喘息在學齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學齡前兒童也會發(fā)生反復喘息?？蓪?歲以下兒童喘息分成3種臨床表型；⑴早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要示由于環(huán)境因素導致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。二、5歲以下兒童喘息的特點1、5歲以下兒童喘息的臨床45

⑵早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起病）；患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復喘息，本人無特應癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)致學齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒感染有關(guān)。⑶遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。⑵早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起?。?；患兒主要表46但是應該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預有利于疾病的控制，因此不宜在對患者進行初始治療時即進行如此分類。2、5歲以下兒童喘息的評估：80%以上的哮喘起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學齡前期，因此從喘息的學齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來進行有效早期干預是必要的。但是目前尚無特異性的檢測方法和指標，可用于對學齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。但是應該注意，第1、2種類型的兒童喘息只47

喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：⑴多余每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；⑵活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；⑶非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；⑷喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。哮喘預測指數(shù)能有效地用于預測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。哮喘預測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。主要危險因素包括：⑴父母有哮喘病史；⑵經(jīng)醫(yī)生診斷為特異性皮炎；⑶有吸入變應原致敏的依據(jù)。喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的48次要危險因素包括：⑴有食物變應原致敏的依據(jù)；⑵外周血嗜酸性粒細胞≥4%；⑶與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘預測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物能明顯減輕學齡前兒童喘息發(fā)作的嚴重程度和縮短喘息時間。因此，對于反復喘息而抗生素治療無效的學齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療2—6周后進行再評估。次要危險因素包括：⑴有食物變應原致敏的依據(jù)；⑵外周血嗜酸性粒49必須強調(diào)，學齡前喘息兒童大部分預后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解。因此，對這些患兒必須定期（3—6個月）重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。必須強調(diào)，學齡前喘息兒童大部分預后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增50三、咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘（CVA）是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)：⑴咳嗽持續(xù)＞4周，常見夜間（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；⑵臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；⑶抗哮喘藥物診斷性治療有效；⑷排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑸支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1-2周）≥20%；⑹個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性。以上1-4項為診斷基本條件。三、咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘（CVA）是51四、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查

1、肺功能監(jiān)測：肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘病情嚴重程度和控制水平的重要依據(jù)之一。對于FEV1≥正常預計值70%的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗測定氣道反應性，對于FEV1＜正常預計值70%的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性，支氣管激發(fā)試驗陽性、支氣管舒張試驗陽性或PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1-2周）≥20%均有助于確診哮喘。四、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查1、肺功能監(jiān)測：522、過敏狀態(tài)檢測：吸入變應原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應原致敏的危險性，并可預測持續(xù)性哮喘的發(fā)生。因此，對于所有反復喘息的兒童，尤其無法配合進行肺功能監(jiān)測的學齡前兒童，均推薦進行變應原皮膚點刺試驗或血清變應原特異性lgE測定，以了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導致哮喘發(fā)生和加重的個體危險因素，有助于制定環(huán)境干預措施和確定變應原特異性免疫治療方案。2、過敏狀態(tài)檢測：吸入變應原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮53

3、氣道無創(chuàng)炎癥指標檢測：痰或誘導痰中嗜酸性粒細胞、呼出氣一氧化氮（FeNO）水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標。雖然目前尚無前瞻性研究證實這些無創(chuàng)炎癥指標在兒童哮喘診斷中的確切價值，氮這些指標的監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案。3、氣道無創(chuàng)炎癥指標檢測：痰或誘導痰中嗜酸性粒細胞、54【分期與分級】

一、分期哮喘可分為三期：急性發(fā)作期（acuteexacerbation）、慢性持續(xù)期（chronicpersistent）和臨床緩解期（clinicalremission）。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近3個月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度的出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上?！痉制谂c分級】一、分期55二、分級

哮喘的分級包括病情嚴重程度分級、哮喘控制水平分級和急性發(fā)作嚴重度分級。1、病情嚴重程度的分級：病情嚴重程度分級主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù)（表1）。二、分級哮喘的分級包括病情嚴重程度分級、哮喘控制水56

2、控制水平的分級：哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達到哮喘治療目標及指導治療方案的調(diào)整以達到并維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導的哮喘長期治療方案可使患者得到更充分的治療，使大多數(shù)哮喘患者達到臨床控制（表2）。2、控制水平的分級：哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療573、哮喘急性發(fā)作嚴重度分級：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度分級見表3。3、哮喘急性發(fā)作嚴重度分級：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進行性加重的58

表1兒童哮喘嚴重程度分級重嚴程度日間癥狀夜間癥狀應急緩解活動受限肺功能急性發(fā)作/憋醒藥的使用（≥5歲者適用）（需使用全身激素治療）＜5歲間歇狀態(tài)≤2d/周，發(fā)作無≤2d/周無0-1次/年（第1級)間歇無癥狀輕度持續(xù)＞2d/周，但非1-2次/月＞2d/周，但非輕度受限6個月內(nèi)≥2次，根（第2級）每日有癥狀每天使用據(jù)發(fā)作的頻度和嚴重中度持續(xù)度確定分級（第3級）每天有癥狀3-4次/月每天使用部分受限重度持續(xù)（第4級）每天持續(xù)有癥狀＞1次/周每天多次使用嚴重受限

≥5歲間歇狀態(tài)≤2d/周，發(fā)作≤2次/月≤2d/周無FEV1或PEF≥正常預計值的80%0-1次/年（第1級）間歇無癥狀PEF或FEV1變異率＜20%

輕度持續(xù)＞2d/周，但非3-4次/月＞2d/周，但非輕度FEV1或PEF≥正常預計值的80%≥2次/（第2級）每日有癥狀每天使用受限PEF或FEV1變異率20%~30%年，根據(jù)中度持續(xù)＞1次/周，但FEV1或PEF≥正常預計值的60%發(fā)作的頻（第3級）每天有癥狀非每晚有癥狀每天使用部分受限~79%，PEF或FEV1變異率＞30%率和嚴重度確定分重度持續(xù)每天持續(xù)經(jīng)常出現(xiàn)，通常每天多次FEV1或PEF＜正常預計值的60%級（第4級）有癥狀每晚均有癥狀使用嚴重受限PEF或FEV1變異率＞30%注：⑴評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應急緩解藥使用和活動受限情況；患兒只要具有某級嚴重程度的任一項特點，就將其列為該級別；⑶任何級別嚴重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴重的急性發(fā)作。

表1兒童哮59

表2兒童哮喘控制水平分級控制日間夜間應急緩活動肺功能定級急性發(fā)作（需癥狀解藥的（≥5歲使用全身激程度癥狀/憋醒使用受限者適用）標準治療）無(或無（或≥正常預滿足前述控制≤2d/無≤2d/無計值或本0-1次/年周)周）人最佳值的80%所有條件部分＞2d/周＜正常預在任何1或≤2d/有＞2次/有計值或本周內(nèi)出現(xiàn)2-3次/年周但多周人最佳值前述1項控制次出現(xiàn)的80%特征在任何1周未內(nèi)出現(xiàn)≥3＞3次/年控制項“部分控制”中的特征注：⑴評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應急緩解藥使用和活動受限情況；⑵出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應復核維持治療方案是否需要調(diào)整。表2兒童哮喘控60

表3哮喘急性發(fā)作嚴重度分級臨床特點輕度中度重度危重度氣短走路時說話時休息時體位可平臥喜坐位前弓位講話方式能成句成短句說單字難以說話精神意識可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡，意識模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有通常有胸腹反常活動哮鳴音散在，呼吸末期響亮，彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則奇脈（kPa）不存在＜1.33可有1.33~通常有2.67不存在（提示3.33~5.33呼吸肌疲勞）使用速效B2受體激動劑后PEF占正＞8060~80＜60或治療效應＜33常預計值或本人最維持＜2h佳值的百分數(shù)（%）PaO2(吸空氣)kPa正常＞8＜8，可能有紫紺呼吸衰竭PaCO2(kPa)＜6＜6≥6，短時內(nèi)明顯上升呼吸衰竭SaO2(吸空氣)＞0.95＞0.92~0.950.90~0.92＜0.90

61

注；⑴正常兒童清醒時呼吸頻率上限：＜2個月，＜60次/min；~12個月，＜50次/min；~5歲，＜40次/min；~8歲，＜30次/min；（2）正常兒童脈率上限：2~12月，＜160次/min；~2歲，＜120次/min；~8歲，＜110次/min。（3）小齡兒童較年長兒及成人更易發(fā)生高碳酸血癥；（4）判斷急性發(fā)作嚴重度時，只要存在某項嚴重程度的指標，就可歸入該嚴重度等級。

注；⑴正常兒童清醒時呼吸頻率上限：62【治療】一、治療的目標（1）達到并維持癥狀的控制；（2）維持正?；顒?，包括運動能力；（3）使肺功能水平盡量接近正常；（4）預防哮喘急性發(fā)作；（5）避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；（6）預防哮喘導致的死亡。【治療】63

二、防治原則哮喘控制治療應越早越好。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。治療包括：（1）急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；（2）慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預防復發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注意藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療和哮喘防治教育、變應原回避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟學等諸方面在哮喘長期管理中的作用。二、防治原則64

三、長期治療方案根據(jù)年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案和5歲以下兒童哮喘的長期治療方案。長期治療方案分為5級，從第2級到第5級的治療方案都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴重程度分級（表1），選擇第2級、第3級或第4級治療方案，根據(jù)病情控制情況適當調(diào)整治療方案。三、長期治療方案65

在各級治療中，每1-3個月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級治療以達到控制。但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應原回避和其他觸發(fā)因素等情況。如未控制，升級或越級治療直至達到控制。在各級治療中，每1-3個月審核1次治療方案，根據(jù)66在兒童哮喘的長期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效β2受體激動劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物，通常情況下1d內(nèi)不應超過3-4次。亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物。5歲及以上兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進行治療時，可作為控制和緩解藥物應用。在兒童哮喘的長期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控671、5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案（圖）；我國地域廣，社會經(jīng)濟發(fā)展很布平衡，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考慮療效外，還需要同時考慮地區(qū)、經(jīng)濟的差異。必須強調(diào)，任何年齡都不應該將吸入型長效β2受體激動劑（LABA)作為單藥治療，只能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）時作為聯(lián)合治療使用。1、5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案（圖）；我國地域廣，682、5歲以下兒童哮喘的長期治療方案（圖2）：對于5歲以下兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是ICS，對于大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS（第2級）作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇。無法應用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑（LTRA）。2、5歲以下兒童哮喘的長期治療方案（圖2）：對于569口服緩釋茶堿在5歲以下兒童哮喘長期治療中具有一定療效，臨床不應完全摒棄該藥物的使用，但是茶堿的療效不如低劑量ICS，而不良反應卻更顯著。LABA或聯(lián)合制劑尚未在5歲以下兒童中進行充分的研究?？诜?/p>