卒心痛-教學講解課件

猝心痛

猝心痛1病例1趙某某，男，62歲主訴：反復胸悶痛5年，再發(fā)3小時。既往史：有陳舊性心梗，高血壓病史。癥見：胸悶、胸痛再發(fā)，行走快時氣促，時有頭暈，精神倦怠，疲乏無力，舌淡暗隱青，苔膩，脈弦滑。查體：血壓175/95mmHg，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無明顯雜音。病例1趙某某，男，62歲2病例2李某，女性，70歲主訴：反復胸悶痛3年，加重1小時現(xiàn)病史：3年前開始反復心前區(qū)悶痛，每次發(fā)作持續(xù)約3min，自服救心丹后可緩解。1小時前飽餐后胸骨后疼痛，壓榨樣，憋悶感、汗出，氣短。既往史：15年前體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，最高210/110mmHg舌脈：舌淡暗，舌邊瘀斑，苔白膩，脈細。查體：體檢：T：37℃，P：82bpm，R：22bpm，BP：160/100mmHg，煩躁，心濁音界向左下擴大，心率82次/分，心尖區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音，急診心電圖：ST段在V1-V5導聯(lián)抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段下移0.2mV。病例2李某，女性，70歲3請大家思考以上兩則病例中醫(yī)診斷是什么？西醫(yī)診斷是什么？如何急救處理？請大家思考以上兩則病例中醫(yī)診斷是什么？4你遇到這種病人，該如何處理呢？“工欲善其事，必先利其器”你遇到這種病人，該如何處理呢？5定義

發(fā)作突然，以胸骨后或左胸前區(qū)發(fā)作性憋悶、壓迫性鈍痛，向左肩背或左前臂內(nèi)側(cè)放射為特點的心系急癥。疼痛可劇烈，伴汗出、焦慮。猝心痛是由于正氣虧虛，痰、瘀、寒等邪乘虛致病，可單因為病，亦可多因綜合致病，或寒凝氣滯，或氣滯血瘀，或痰瘀交阻導致心脈痹阻，心失煦濡定義發(fā)作突然，以胸骨后或左胸前區(qū)發(fā)作性憋悶、壓迫性鈍痛6病因病機寒邪內(nèi)侵飲食勞倦情志失調(diào)年邁體虛阻遏陽氣血行瘀滯損傷脾胃痰濕內(nèi)生七情過激臟腑失調(diào)精血漸衰陰陽失調(diào)心脈痹阻（氣滯、寒凝、血瘀、痰濁）心失煦濡（心陰陽氣）

猝心痛病因病機寒邪內(nèi)侵飲食勞倦情志失調(diào)年邁體虛阻遏陽氣損傷脾胃七情7猝心痛病機病位病機：“陽微陰弦”即本虛標實，虛實夾雜本虛：心之氣血陰陽的虧虛標實：氣滯、寒凝、痰濁、血瘀病位：心，關(guān)乎五臟猝心痛病機病位病機：“陽微陰弦”8

猝心痛分類厥心痛真心痛疼痛程度輕重疼痛時間短，3－5分鐘長，超過15分鐘現(xiàn)代醫(yī)學不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝心痛分類厥心痛真心痛疼痛程度輕91.厥心痛

1.厥心痛10厥心痛的診斷要點

多見人群中老年人誘發(fā)因素憤怒、焦慮、情緒、飽餐、寒冷、吸煙等疼痛部位胸骨后、左胸前區(qū)，也可遍及前胸，向左臂內(nèi)側(cè)至無名指、小指放射疼痛性質(zhì)多為壓榨性痛，可伴壓迫、緊縮、燒灼感，也可為隱痛伴有癥狀出汗、焦慮，偶伴瀕死感時間特點3-5分鐘，一般不超過15分鐘。在休息或含服硝酸甘油后可緩解舌脈舌質(zhì)青紫，苔白，脈弦有力或脈虛無力、結(jié)代。1.厥心痛

厥心痛的診斷要點多見人群中老年人誘發(fā)因素憤怒、焦慮、情緒、11證候診斷要點1.厥心痛

1、實證

陰寒：胸痛遇寒加重，面白，肢冷，苔白，脈沉緊

血瘀：胸痛夜甚，舌紫暗，瘀點，脈弦有力，或結(jié)代

痰濁：胸悶窒痛，肢體沉重，肥胖多痰，苔濁膩，脈滑

證候診斷要點1.厥心痛1、實證

陰寒：胸12證候診斷要點1.厥心痛

2、虛證

氣陰兩虛：心悸氣短，倦怠懶言，舌紅苔白，脈細無力

陽氣虛衰：心悸汗出，畏寒肢冷，舌淡紫暗，脈微欲絕

心腎陰虛：心煩不寐，心悸盜汗，舌紅少苔，脈細偏澀

證候診斷要點1.厥心痛2、虛證

氣陰兩虛13鑒別診斷厥心痛胸痹心痛急性胃脘痛臟躁真心痛疼痛部位胸背部胸背部胃脘部心胸胸背部疼痛性質(zhì)悶痛絞痛悶痛絞痛絞痛隱痛痞悶悶痛絞痛疼痛誘因多在休息時勞累飲食情緒變化休息時伴隨癥狀氣短汗出喘息咳唾惡心嘔吐多疑善慮煩躁恐懼其它突發(fā)持續(xù)時間短多為年輕女性持續(xù)時間長1.厥心痛

鑒別診斷厥心痛胸痹心痛急性胃脘痛臟躁真心痛疼痛部位胸背部14相關(guān)檢查

心電圖出現(xiàn)心肌缺血性改變，如ST段下移，T波低平或倒置。血清標志物正?；螂m有增高但在正常高限的2倍以下。超聲心動圖了解心室壁活動情況及心功能。冠狀動脈造影顯示出不同的血管病變情況。1.厥心痛

相關(guān)檢查心電圖出現(xiàn)心肌缺血性改變，如ST段下移，T波低15心電圖診斷冠心病的價值375例心電圖118例正常，257例異常；經(jīng)冠狀動脈造影，278例確診為冠心病，97例除外冠心??；心電圖的不同改變對于冠心病的診斷意義不同，P＜0.001。心電圖異常的278例有200例診斷冠心病，心電圖正常的118例68例診斷冠心病；異常Q波的93.7%、ST段抬高的90.0%、ST段下移的82.3%診斷冠心病。T波低平組及T波倒置組與正常心電圖組比較均無統(tǒng)計學差異，P>0.05；ST段下移組、ST段抬高組及異常Q波組與正常心電圖組比較有統(tǒng)計學差異，P＜0.05；心電圖不同改變在不同導聯(lián)診斷冠心病的意義不同。

擬診為冠心病患者進行普通體表心電圖的價值有限，其不同導聯(lián)的不同改變診斷冠心病的意義不同。丁邦晗,鄒旭,李松,等.以冠狀動脈造影結(jié)果重新評價心電圖對冠心病的診斷價值-------------------------------------------廣州中醫(yī)藥大學學報,2005,22(4):282-284心電圖診斷冠心病的價值375例心電圖118例正常，257例異16EKG與UCG與胸痹心痛證候的關(guān)系冠脈正常且無室壁運動異常時，血瘀證和痰濁證的比例均較低，而冠脈狹窄且室壁運動異常的病例血瘀證、痰濁證較高。冠脈狹窄且舒張功能異常組的血瘀證和痰濁證均顯著高于無冠脈狹窄組。左室收縮功能的正常組與異常組的證型分布無顯著性差異。氣滯證候組的EF值低于非氣滯證候組，痰濁證候組的EF值低于非痰濁組；陽虛證候組的FS值低于非陽虛證候組，痰濁證候組的FS值低于非痰濁證候組。T波倒置和ST段下移組的氣滯證顯著高于異常Q波組，異常Q波組的陽虛證顯著高于正常組；其他各組間的各證型比較均無顯著性差別。278例冠心病患者中，異常Q波組的陽虛證顯著高于正常心電圖組；其他各組間的各證型比較均無顯著性差別。心電圖的不同改變其中醫(yī)證候特點有所不同。--丁邦晗,等.胸痹心痛患者的心電圖改變與中醫(yī)證型的關(guān)系.中國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學雜志，2008,15(1)---丁邦晗,等.305例胸痹心痛患者超聲心動圖改變及其與中醫(yī)證型的關(guān)系.中國中醫(yī)藥信息雜志,2007,15(1)EKG與UCG與胸痹心痛證候的關(guān)系冠脈正常且無室壁運動異常時17急救處理一、常規(guī)處理盡早到醫(yī)院救治。臥床、吸氧，避免情緒激動，飲食應少量多餐，以易消化、低鹽、低脂為宜。靜脈通路。1.厥心痛

急救處理一、常規(guī)處理1.厥心痛181.厥心痛

二、辨證論治1、實證

[癥狀]胸骨后或左胸前區(qū)憋悶，壓迫性劇烈疼痛。

陰寒：胸痛遇寒加重，面白，肢冷，苔白，脈沉緊

血瘀：胸痛夜甚，舌紫暗，瘀點，脈弦有力，或結(jié)代

痰濁：胸悶窒痛，肢體沉重，肥胖多痰，苔濁膩，脈滑

[證機概要]

[治法]散寒祛痰，化瘀通脈寒凝陽遏，痰瘀交結(jié)，心脈痹阻，心失煦濡。1.厥心痛二、辨證論治寒凝陽遏，痰瘀交結(jié)，心脈痹191.厥心痛

二、辨證論治

[方藥]栝樓薤白白酒湯合丹參飲加減。

寒凝：加桂枝、細辛

瘀血：加桃仁、三七

痰濁：加半夏

[中成藥]冠心蘇合丸復方丹參滴丸速效救心丸麝香保心丸復方丹參注射液等。

[針刺]膻中、內(nèi)關(guān)，用瀉法,也可穴位按壓至陽穴。第7胸椎棘突下凹陷中1.厥心痛二、辨證論治第7胸椎棘201.厥心痛

二、辨證論治2、虛證[癥狀]胸骨后或左胸前區(qū)憋悶，壓迫性劇烈疼痛。

氣陰兩虛：心悸氣短，倦怠懶言，舌紅苔白，脈細無力

陽氣虛衰：心悸汗出，畏寒肢冷，舌淡紫暗，脈微欲絕

心腎陰虛：心煩不寐，心悸盜汗，舌紅少苔，脈細偏澀[證機概要]

陽氣虛衰，心失溫煦；氣陰兩虛或心腎陰虛，

心失濡養(yǎng)。

1.厥心痛二、辨證論治陽氣虛衰，心失溫煦；氣陰兩211.厥心痛

二、辨證論治[治法]氣陰兩虛：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)

陽氣虛衰：益氣溫陽，活血通絡(luò)心腎陰虛：滋陰益腎，養(yǎng)心安神[方藥]陰虛:生脈散加減

陽虛:參附湯加味

[中成藥]麝香保心丸滋心陰口服液生脈散沖劑生脈注射液參附注射液[針刺]針刺內(nèi)關(guān)透外關(guān)、心俞、足三里或艾灸5－15分鐘。1.厥心痛二、辨證論治22讓我們再回顧一下前面的病例

1.厥心痛

讓我們再回顧一下前面的病例1.厥心痛23病例1趙某某，男，62歲主訴：反復胸悶痛5年，再發(fā)3小時。既往史：有OMI，HT病史。癥見：胸悶、胸痛再發(fā)，行走快時氣促，時有頭暈，精神倦怠，疲乏無力，舌淡暗隱青，苔膩，脈弦滑。查體：血壓175/95mmHg，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無明顯雜音。1.厥心痛

舌淡暗隱青，苔膩病例1趙某某，男，62歲1.厥心痛舌淡暗隱青，苔24請大家思考該病例中醫(yī)診斷是什么？西醫(yī)診斷是什么？病機為何？請大家思考該病例中醫(yī)診斷是什么？25西醫(yī)診斷：中醫(yī)診斷：病機分析：

“痰瘀同源”，此患者當屬氣虛痰瘀之候，擬用益氣化痰活血法治之。方藥：補中益氣湯合溫膽湯合丹參飲加減黃芪30黨參15茯苓15白術(shù)15炒竹茹15陳皮10赤芍15當歸10膽星15法夏15蒼術(shù)10柴胡5川芎10甘草10砂仁5木香10

2006年10月18日初診1.厥心痛

UAP，OMI，高血壓病2級（很高危組）

厥心痛（氣虛痰瘀）西醫(yī)診斷：2006年10月18日初診1.厥心痛U262006年11月15日復診服藥后體力有所增加，無胸悶胸痛，仍時有頭暈。舌淡暗，苔薄膩，脈弦滑。前方去山藥、茯苓、赤芍、白芍、炒竹茹、法夏，加地龍干12、全蝎6、蜈蚣2條通絡(luò)搜風，石菖蒲15、當歸9養(yǎng)心活血。1.厥心痛

2006年11月15日復診服藥后體力有所增加，無胸悶胸痛，仍272006年12月15日三診服藥后精神漸佳，偶感疲倦，無力，無胸悶胸痛。頭暈減輕。舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。于前方中去地龍干、全蝎、蜈蚣，加麥冬15、生地15養(yǎng)陰生津，蔓荊子6以利清竅。三診后，患者癥狀大為減輕，胸悶胸痛沒有再次發(fā)作。1.厥心痛

2006年12月15日三診服藥后精神漸佳，偶感疲倦，無力，無282.真心痛

2.真心痛29真心痛的診斷要點

多見人群中老年人先兆癥狀近日胸痛頻作，程度加重，持續(xù)較久，含服硝酸甘油不能緩解疼痛部位胸骨后、左胸前，向左臂及無名指、小指放射疼痛性質(zhì)與厥心痛相同，多無明顯誘因，程度較重伴有癥狀惡心嘔吐，心悸頭暈，煩躁，面色蒼白，皮膚濕冷，大汗淋漓，神昏喘息氣短，咳嗽，顏面發(fā)紺時間特點可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天舌脈舌質(zhì)青紫，苔白，脈細數(shù)、結(jié)代，或脈微欲絕2.真心痛真心痛的診斷要點多見人群中老年人先兆癥狀近日胸痛頻作，程度30真心痛證候診斷要點

實證虛證疼痛程度胸痛劇烈，病無休止胸痛徹背伴有癥狀形寒肢冷，汗出，心悸氣短心悸，大汗淋漓，四肢厥冷，面色蒼白，唇甲淡白或青紫舌脈舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉緊或結(jié)代舌淡白或紫暗，脈微細2.真心痛真心痛證候診斷要點實證虛證疼痛程度胸痛劇烈，病無休止胸痛徹31相關(guān)檢查

心電圖：可出現(xiàn)損傷性T波、缺血性ST段改變、壞死性Q波，并呈現(xiàn)動態(tài)變化趨勢。2.真心痛ⅡⅢ

aVF相關(guān)檢查心電圖：可出現(xiàn)損傷性T波、缺血性ST段改變、壞死性32心肌酶名稱分布的主要器官和組織----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CK骨骼肌>心肌>腦，消化道>肺，腎>肝，脾CK-MB++

++++--CK-MM++++---CK-BB--+++-AST心肌>肝>骨骼肌>腎>胰>脾>肺>紅細胞LDH腎>心肌>骨骼肌>胰>脾>肝>肺>紅細胞>腦LDH1LDH5LDH5LDH4LDH1AMI的心肌壞死標志物心肌酶名稱分布的主要器官和組織33CK-MB增高的非AMI病癥CK-MB升高不是AMI所特有

從骨骼肌中釋放：外傷，手術(shù)，大面積燒傷，各種原因引起的肌炎或肌病，劇烈運動。慢性腎功能衰竭，中毒等。懷孕期間從子宮中釋放：妊娠婦女。腫瘤組織產(chǎn)生：甲狀腺癌，前列腺癌。血清清除率下降：甲狀腺功能減低。CK-MB增高的非AMI病癥CK-MB升高不是AMI所特有34傳統(tǒng)的心肌酶活性變化規(guī)律-------------------------------------------------------------------------------酶的名稱開始升高時間活性達高峰時間恢復正常時間-------------------------------------------------------------------------------CK3-8h10-36h72-96hCK-MB3-8h9-10h48-72hAST4-10h20-30h3-10dLDH8-18h24-72h6-10dHDBH8-18h24-72h6-10d-----------------------------------------------------------------------------既往的心酶指標與臨床和AMI的實際差別較大，因其特異性和敏感性差傳統(tǒng)的心肌酶活性變化規(guī)律------------------35AMI的心肌壞死標志物

我們必須尋找早期，特異診斷AMI的新生化指標。研究發(fā)現(xiàn)，血清肌紅蛋白在AMI發(fā)生后0.5-2h就開始增加，5-12h可以達高峰。而血清肌鈣蛋白在AMI發(fā)生后不僅明顯增高，而且特異性較高AMI的心肌壞死標志物我們必須尋找早期，特異診斷AMI的新36認識肌紅蛋白MbMb來源于肌肉組織的損傷，主要是骨骼肌損傷，當然也包括心肌損傷。由于肌紅蛋白分子量小，在AMI發(fā)生后0.5-2h左右就開始升高，5-12h達高峰，此時幾乎所有的病例血清Mb水平都達到了AMI的診斷水平，因此十分有助于AMI的早期診斷。認識肌紅蛋白MbMb來源于肌肉組織的損傷，主要是骨骼肌損傷，37肌鈣蛋白T

心肌中主要表達cTnT，骨骼肌中仍有cTnT的存在。當骨骼肌損傷時，血清中cTnT也會增高，這就降低了血清cTnT做為診斷AMI的特異性，cTnT還有亞類，心肌中cTnT亞類和骨骼肌中亞類不同，如采用cTnT亞類植被單克隆抗體進行檢測，仍具有高度特異性。肌鈣蛋白T心肌中主要表達cTnT，骨骼肌中仍有cTnT的存38cTnI

心肌肌鈣蛋白I（cTnI）在個體發(fā)育中，不在骨骼肌中表達。因此對于AMI診斷有較高特異性。有作者報告，馬拉松運動員，急慢性骨骼肌損傷和疾病以及腎功能衰竭患者，除非有心肌損傷，否則血清cTnI不會增高。cTnI心肌肌鈣蛋白I（cTnI）在個體發(fā)育中，不在骨骼39AMI時心肌壞死標志物的動態(tài)變化

標志物名稱

出現(xiàn)(h)100%敏感期(h)峰值(h)恢復(d)

CPK-MB

2-48-1210-242-4

Mb

24-84-80.5-1cTnT

2-48-1210-245-14cTnI

2-48-1210-245-10AMI時心肌壞死標志物的動態(tài)變化40三種心肌標記物MI后變化曲線三種心肌標記物MI后變化曲線41AMI心肌壞死標志物的觀點cTnT或cTnI是用以診斷MI和心肌細胞損傷的新的標志物，可以代替CK-MB。在心臟疾病的診斷中不再應用LDH及其同工酶或羥丁酸脫氫酶的測定。AMI心肌壞死標志物的觀點cTnT或cTnI是用以診斷MI和42血象變化:發(fā)病24－48小時后白細胞總數(shù)可增加，中性粒細胞增多．嗜酸性粒細胞減少或消失；血沉增快，可持續(xù)l－3周。超聲心動圖:通過觀察心室壁的動作、心室的射血分數(shù)等來判斷心肌缺血情況。冠狀動脈造影:是顯示冠狀動脈粥狀硬化性病變相關(guān)檢查

2.真心痛最有價值的方法。

血象變化:發(fā)病24－48小時后白細胞總數(shù)可增加，中性粒細胞43MI全球定義歐洲心臟病學會(ESC)、美國心臟病學會(ACC)、美國心臟學會(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)于2007年10月聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義MI全球定義歐洲心臟病學會(ESC)、美國心臟病學會(ACC44急性心肌梗死定義當臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時，應被稱為“心肌梗死”。滿足以下任何一項標準均可診斷為心肌梗死。急性心肌梗死定義當臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時45其一心臟生化標志物(cTnI最佳)水平升高和(或)降低超過參考值上限(URL)99百分位值，同時至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一：缺血癥狀;ECG提示新發(fā)缺血性改變[新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導阻滯(LBBB)];ECG提示病理性Q波形成;影像學證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運動異常或存活心肌丟失。其一心臟生化標志物(cTnI最佳)水平升高和(或)降低超過參46其二突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏)，通常伴有心肌缺血的癥狀，伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB，和(或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實的新發(fā)血栓證據(jù)，但死亡常發(fā)生在獲取血標本或心臟標志物升高之前。其二突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏)，通常伴有心肌缺血的癥狀，47其三基線cTn水平正常者接受經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)后，如心臟標志物水平升高超過URL99百分位值，則提示圍手術(shù)期心肌壞死;心臟標志物水平超過URL99百分位值的3倍被定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死。其三基線cTn水平正常者接受經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)后，如48其四基線cTn水平正常者接受冠脈搭橋術(shù)(CABG)后，如心臟標志物水平升高超過URL99百分位值，則提示圍手術(shù)期心肌壞死。與CABG相關(guān)的心肌梗死的定義為心臟標志物水平超過URL99百分位值的5倍，同時合并下述一項：新發(fā)病理性Q波;新發(fā)LBBB;冠脈造影證實新發(fā)橋血管或冠狀動脈閉塞;新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學證據(jù)。其四基線cTn水平正常者接受冠脈搭橋術(shù)(CABG)后，如心臟49其五病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死其五病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死50AMI急性期的一般處理

心電、血壓、呼吸監(jiān)測床邊血流動力學監(jiān)測心肌壞死標志物的監(jiān)測其它實驗室監(jiān)測氧療與鎮(zhèn)痛休息與活動飲食與大小便心理護理AMI急性期的一般處理心電、血壓、呼吸監(jiān)測51二、辨證論治1、實證

[癥狀]胸痛劇烈，病無休止，形寒肢冷，汗出，心悸氣短，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉緊或結(jié)代。

[證機概要]

[治法]祛寒活血，宣痹通陽。2.真心痛寒凝心脈，胸陽不展。二、辨證論治2.真心痛寒凝心脈，胸陽不展。52二、辨證論治

[方藥]當歸四逆湯加減。

[中成藥]冠心蘇合丸、復方丹參滴丸、速效救心丸、麝香保心丸、復方丹參注射液、生脈注射液等。

[針灸]針刺內(nèi)關(guān)等，用瀉法。穴位按壓至陽穴。2.真心痛二、辨證論治2.真心痛53二、辨證論治2、虛證

[癥狀]胸痛徹背，心悸，大汗淋漓，四肢厥冷，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈微細。

[證機概要]

[治法]回陽救逆，斂陽固脫。2.真心痛陽氣虛衰，心失溫煦。

二、辨證論治2.真心痛陽氣虛衰，心失溫煦。54二、辨證論治

[方藥]四逆湯合生脈飲加減。

[中成藥]麝香保心丸、益心氣口服液、參附注射液等。

[針灸]內(nèi)關(guān)透外關(guān)、心俞、足三里或艾灸5－15分鐘。2.真心痛二、辨證論治2.真心痛55預防與調(diào)護

動靜結(jié)合

調(diào)節(jié)情志

飲食有節(jié)

環(huán)境安靜2.真心痛預防與調(diào)護動靜結(jié)合2.真心痛56AMI治療流程

AMI<12h>12h

ST↑或LBBBST↓胸痛無胸痛導管室條件CAG/PTCA藥物治療無有靜脈溶栓

IABPPTCA/SteatGpⅡb/ⅣaCABGLVEF↓病變決定大血栓形成不適合PTCA

AMI治療流程57AMI不同時期的干預重點

12h內(nèi)早期充分持續(xù)開通血管(溶栓、PCI、CABG)12h后及時判斷并發(fā)癥和處理出院前干預危險因素和康復醫(yī)療出院后控制危險因素和預防復發(fā)減少死亡改善心功能提高生存質(zhì)量AMI不同時期的干預重點12h內(nèi)早期充分持續(xù)開通血管(溶栓58AMI的溶栓療法

溶栓劑：SKUKrt-PA方法：冠脈內(nèi)溶栓靜脈內(nèi)溶栓AMI的溶栓療法溶栓劑：59溶栓療法的意義冠脈內(nèi)血栓是AMI的主要原因早期再灌注阻止心肌壞死進展減少缺血或再梗塞發(fā)展改善心功能和遠期預后溶栓療法的意義冠脈內(nèi)血栓是AMI的主要原因60溶栓療法的適應癥典型胸痛≥30分鐘，含硝酸甘油不能緩解心電圖相關(guān)導聯(lián)ST段抬高>0.1mV距發(fā)病12小時內(nèi)溶栓療法的適應癥典型胸痛≥30分鐘，含硝酸甘油不能緩解61禁忌癥

半年內(nèi)腦卒中史兩周內(nèi)大手術(shù)史活動性出血史創(chuàng)傷性心肺復蘇后夾層動脈瘤未控制高血壓>160/110mmHg肝腎功能障礙SK過敏改用其它藥禁忌癥半年內(nèi)腦卒中史62評價冠脈再通標準直接指標TIMI分級0級：無灌注Ⅰ級：無有效灌注Ⅱ級：部分灌注Ⅲ級：充分灌注評價冠脈再通標準直接指標TIMI分級63評價冠脈再通標準間接指標1.胸痛緩解2.ST↓≥50%3.再灌注心律4.心肌壞死標志物的峰值時間前移注：單獨1.和3.不能判定再通；除1和3之外的任2項符合評價冠脈再通標準間接指標1.胸痛緩解64溶栓療法的局限性梗死相關(guān)血管開通率60-80%靜脈給藥至血管開通的時間延遲床邊再灌注指標缺乏特異性嚴重出血并發(fā)癥0.5-1%難以預測適應癥與并發(fā)癥較多缺血事件復發(fā)率較高，達15-20%溶栓療法的局限性梗死相關(guān)血管開通率60-80%65AMI的介入治療

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)及支架植入術(shù)（PCI）適應癥：12h內(nèi)的大面積AMIAMI伴心源性休克或泵衰竭有溶栓禁忌癥的AMI優(yōu)點再灌注成功率高殘余狹窄輕明顯改善左室功能出血減少并發(fā)癥內(nèi)膜撕裂夾層閉塞冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)處理PTCA并發(fā)癥減少再狹窄AMI的介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)及支架植入術(shù)66AMI時PCI的方法方法溶栓治療目標時間直接（direct）否血管再通12小時內(nèi)補救（rescue）是血管再通盡早即刻（immediate）是殘余狹窄盡早延期（deferred）是殘余狹窄1-7天內(nèi)擇期(elective)是（否）血管再通>1周AMI時PCI的方法方法67直接PTCA與溶栓治對比指標直接PTCA溶栓治療冠脈開通率>90%55-80%心肌再灌注持續(xù)充分慢、不充分心電圖恢復較快較慢纖溶狀態(tài)可避免不可避免費用較大較小工作人員專業(yè)化一般要求導管室設(shè)備必須不需要缺血復發(fā)較少見較多見直接PTCA與溶栓治對比指標68AMI的外科治療冠狀動脈搭橋術(shù)適應癥PCI失敗左主干或三支病變其它乳頭肌斷裂間隔或游離壁破裂室壁瘤并惡性心律失常手術(shù)前需主動脈內(nèi)球囊反搏AMI的外科治療冠狀動脈搭橋術(shù)69AMI的藥物治療抗血小板聚集和抗凝藥阿斯匹林和氯吡格雷血小板膜Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑肝素或低分子肝素輔助治療藥物β-受體阻制劑ACEI類AMI的藥物治療抗血小板聚集和抗凝藥70AMI常見并發(fā)癥的處理目的：消除快速心律失常減少猝死快速型心律失常藥物：

利多卡因、胺碘酮、心律平、慢心律電復律：同步電復律、非同步電復律過緩型心律失常藥物：

阿托品、異丙腎上腺素人工心臟起搏（臨時或永久)AMI常見并發(fā)癥的處理目的：消除快速心律失常減少猝死71治療急性左心衰嗎啡、速尿氨茶堿、洋地黃血管擴張劑（減輕前后負荷）控制心源性休克低血壓狀態(tài)先補充血容量多巴胺、阿拉明、去甲腎上腺素主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）治療急性左心衰嗎啡、速尿72病例2李某，女性，70歲主訴：反復胸悶痛3年，加重1小時現(xiàn)病史：3年前開始反復心前區(qū)悶痛，每次發(fā)作持續(xù)約3min，自服救心丹后可緩解。1小時前飽餐后胸骨后疼痛，壓榨樣，憋悶感、汗出，氣短。既往史：15年前體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，最高210/110mmHg舌脈：舌淡暗，舌邊瘀斑，苔白膩，脈細。查體：體檢：T：37℃，P：82bpm，R：22bpm，BP：160/100mmHg，煩躁，心濁音界向左下擴大，心率82次/分，心尖區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音，急診心電圖：ST段在V1-V5導聯(lián)抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段下移0.2mV。病例2李某，女性，70歲73心電圖：ST段在V1-V5導聯(lián)抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段下移0.2mV。急診應查肌紅蛋白、肌鈣蛋白、CK、CK-MB，并動態(tài)監(jiān)測，以獲得特異性高的診斷依據(jù)；查D-2聚體以除外肺栓塞，凝血3項、血常規(guī)及血型等。有條件行床邊超聲心動圖檢查。有導管室條件的，急診行冠脈造影。心電圖：ST段在V1-V5導聯(lián)抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ74本例患者的診斷鑒別：冠心病的危險因素、既往的冠心病病史及典型的心電圖心肌缺血改變，具有急性心肌梗死的特征。中醫(yī)診斷為真心痛本例患者的診斷鑒別：冠心病的危險因素、既往的冠心病病史及典型75病案診斷要點1.老年女性2.有胸悶痛病史3年，高血壓病史15年。飽餐后發(fā)病，胸骨后壓榨樣疼痛，伴汗出。符合AMI的病例特點。3.PE：T：37℃，P：82bpm，R：22bpm，BP：160/100mmHg，煩躁，心濁音界向左下擴大，心率82次/分，心尖區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音。4.實驗室檢查：V1-V5導聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，3小時后肌紅蛋白450：肌鈣蛋白I：46ng/L，CK、CK-MB，D-2聚體：243ug/L。冠脈造影：前降支(LAD)自第一對角支(D)分出后完全閉塞，可見血栓影，右冠脈遠端80%狹窄。臨床診斷：急性廣泛前壁心肌梗死，雙支病變高血壓病3級，極高危組病案診斷要點1.老年女性76處方及醫(yī)師指導：1．一般治療：心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，臥床休息，低鹽低脂流食。2．急診藥物：嗎啡10mg，皮下注射；阿司匹林300mg，嚼服；氯吡格雷300mg，嚼服；低分子肝素鈉0.6ml，皮下注射。3．急診PCI：術(shù)中給予替羅非班，先以10ug/kg的劑量大于3分鐘靜脈注射，隨后以0.15ug/kg/min的劑量維持靜滴；于前降支置入支架一枚。術(shù)后前降支遠端及分支血管顯影，TIMI3血流。術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU。處方及醫(yī)師指導：77術(shù)后藥物（1）替羅非班0.15ug/kg/min，維持滴注36小時后停藥；（2）ACEI：卡托普利12.5mg，tid，根據(jù)血壓情況增加劑量；（3）β-受體阻滯劑：倍他樂克25mg，bid；（4）他汀類藥物：阿托伐他汀20mg，qn；（5）硝酸酯類：單硝酸異山梨醇酯緩釋片40mg，qd。（6）低分子肝素鈉：連用7天（7）抗血小板：阿司匹林100mg，qd；氯吡格雷75mg，qd；（8）中成藥：參附注射液20ml-50ml，靜注，qd或bid。術(shù)后藥物（1）替羅非班0.15ug/kg/min，維持滴注378附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗

顏老認為“”，治病之要，在“氣血”二字。顏老認為冠心病病機為“陽微陰弦”，屬本虛標實之證，本為心氣不足，胸陽不振，標為痰瘀交阻，氣血逆亂，應用“衡法”，疏其血氣，令其調(diào)達，并自擬治療冠心病經(jīng)驗方益心方。氣為百病之長，血為百病之胎附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗顏老認為“79氣血調(diào)和，百病不起；氣血不和，百病乃生。氣為一身之主，升降出入，周流全身，溫煦內(nèi)外，使臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸得以正?；顒?。若勞倦過度，或情志失調(diào)，或六淫外襲，或飲食失節(jié)，均可使氣機失常。附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗氣血失和是冠心病的病理基礎(chǔ)氣血調(diào)和，百病不起；氣血不和，百病乃生。附1：名老中醫(yī)顏德馨80氣機升降失常是導致痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)生的根本原因。若心氣不足，陽氣不振，則運血不利，溫運失司，以致血停成瘀，液聚成痰，痰瘀占踞胸中，導致心脈不通則可發(fā)為胸痹、心痛。附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗氣血失和是冠心病的病理基礎(chǔ)氣機升降失常是導致痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)生的根本原因。若心氣81“衡法”是通過治氣療血來疏通臟腑氣血，使血液暢通，氣機升降有度，從而祛除各種致病因子。正如王清任所謂：“周身之氣通而不滯,血活而不瘀,氣通血和何患不除”。以“氣為百病之長，血為百病之胎”為綱辨治各種病證，或從氣治，或從血治，或氣血雙治，處方用藥多從“通”字著眼，以調(diào)氣血而安五臟為治療原則。實證者，則用疏通法；虛證者，則用通補法。通過調(diào)暢氣血，以達到“疏其血氣，令其調(diào)達而致和平”。附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗衡法：疏其血氣，令其調(diào)達“衡法”是通過治氣療血來疏通臟腑氣血，使血液暢通，氣機升降有82

一、通陽化濁理氣散結(jié)：癥見胸膺痞悶，或心痛徹背，甚則背部畏寒，舌淡苔白而潤。

治療以瓜蔞薤白通陽為主，酌加半夏、茯苓、橘皮、枳殼、桔梗、菖蒲、郁金、降香等。

其中菖蒲能引藥入心經(jīng)，緩解癥狀較為迅速，半夏常以生用，先煎入藥，加強化飲，溫通心陽，酌加桂枝、附子以取“離照當空，陰霾自散”之意。冠心病的具體治法附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗一、通陽化濁理氣散結(jié)：癥見胸膺痞悶，或心痛徹背，甚83

二、活血寬胸升降氣機：癥見胸悶心痛，或刺痛時作，或疼痛如絞，舌紫暗，脈澀。

方用王清任血腑逐瘀湯加減。

方中柴胡有人謂知性升，多舍之不用，但顏老認為，柴胡、桔梗與牛膝、枳殼同伍，一升一降，調(diào)暢氣機，開通胸陽，有行氣活血之妙。同時柴胡配生地，既煎制生地之滋膩，又抑制柴胡之升散，其組方不甚妙哉！冠心病的具體治法附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗二、活血寬胸升降氣機：癥見胸悶心痛，或刺痛時作，或84

三、回陽救逆振奮心陽：王清任急救回陽湯可謂合拍，用于心絞痛、心肌梗死、心源性休克、心力衰竭等危重期。

顏老認為附子是回陽救逆之主藥，使用時既要膽大又要適當配伍，制有余，調(diào)不足。

配伍方法有：①陰中配陽，配生地、麥冬；②甘緩調(diào)和，配炙甘草；③陰陽平調(diào)，配生脈散；④鎮(zhèn)潛抑逆，配龍齒、磁石；另外如參附湯、麻黃附子細辛湯皆具回陽救逆，振奮心氣之功，可酌情選用。冠心病的具體治法附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗三、回陽救逆振奮心陽：王清任急救回陽湯可謂合拍，用85

四、扶正補益心脾兼顧:心痛之癥，多突然發(fā)生忽作忽止，遷延日久，正氣必虛，故胸痹之病，以本虛標實最為常見。

欲求改善心肌功能或控制其發(fā)作，須用補益之品，才能鞏固。補法很多，但治胸痹，重在心脾。

根據(jù)顏老提出的“脾統(tǒng)四臟，固本清源”的理論，臨床自擬益心方配補宗氣，活血祛瘀、降濁止痛療效頗著。冠心病的具體治法附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗四、扶正補益心脾兼顧:心痛之癥，多突然發(fā)生忽作忽止86益心方是顏德馨教授治療冠心病的基本用方，其組成如下：

黨參15黃芪15葛根9川芎9丹參15赤芍9山楂30決明子30菖蒲4.5降香3附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗益心方益心方是顏德馨教授治療冠心病的基本用方，附1：名老中醫(yī)顏德馨87方中重用黨參、黃芪益氣養(yǎng)心為君；以培補宗氣，輔以丹參、山楂、赤芍活血通脈化痰為臣；葛根、川芎升發(fā)清陽，降香、決明子降濁止痛，升降并用，四者共為佐藥；最后使以菖蒲一味引藥入心經(jīng)，兼有化痰開竅之功。其中川芎為血中之氣藥，既可活血祛瘀，又可行氣通滯；黃芪為補氣虛之要藥，與黨參配伍，則補氣升陽之效增強；諸藥相配，益氣養(yǎng)心，活血通脈，祛瘀止痛之功。附1：名老中醫(yī)顏德馨教授治療冠心病經(jīng)驗益心方方解方中重用黨參、黃芪益氣養(yǎng)心為君；以培補宗氣，輔以丹參、山楂、88益心方的臨床與實驗研究附2：顏氏益心方的臨床與實驗研究益心方的臨床與實驗研究附2：顏氏益心方的臨床與實驗研究89一、益心方治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛48例臨床觀察

附2：顏氏益心方的臨床與實驗研究一、益心方治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛48例臨床觀察

附2：顏氏90將96例確診為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛（UA）的患者隨機分為治療組和對照組，各48例；在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，治療組給予益心方口服，對照組予復方丹參片口服，療程為4周。觀察治療前后心絞痛發(fā)作情況和硝酸甘油用量，并檢測治療前后C-反應蛋白（CRP）和基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）的含量。一、益心方治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛48例

臨床觀察附2：顏氏益心方的臨床與實驗研究將96例確診為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛（UA）的患者隨機分為治療91結(jié)果顯示：益心方治療組心絞痛每周發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時間、每天硝酸甘油用量情況均優(yōu)于對照組。

項目治療組（n=48）對照（n=48）

治療前治療后治療前治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)（次/周）8.96±2.782.45±0.86△※8.43±3.823.21±1.09△心絞痛持續(xù)時間（min/次）7.23±2.793.87±1.35△※7.46±2.47

2.27±1.16△

硝酸甘油用量（mg/天）8.64±2.321.26±0.37△※9.09±3.142.08±1.65△

表1兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況和硝酸甘油用量比較注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組比較，※P<0.05。附2：顏氏益心方的臨床與實驗研究結(jié)果顯示：益心方治療組心絞痛每周發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時間、92組別n顯效有效無效加重有效率(%)治療組4819217183.3%△

對照組48102312368.7%表2兩組患者心絞痛療效分析注：與對照組比較△P<0.05。結(jié)果顯示:治療組療效優(yōu)于對照組（P<0.05）

附2：顏氏益心方的臨床與實驗研究組別n顯效有效無效加重有效率(%)治療組493結(jié)果顯示：益心方治療組CRP、MMP9的含量明顯低于對照組表3兩組患者治療前后血清CRP、MMP-9的含量比較注：與對照組治療前比較☆p>0.05，與同組治療前比較，△p<0.05；與對照組治療后比較，※P<0.05。組別CRPMMP-9治療組（n=48）治療前9.32±1.84☆576.12±69.38☆治療后6.01±1.66△※325.94±51.42△※對照組（n=48）治療前9.71±1.39☆600.09±70.76☆治療后6.97±0.51△349.27±49.88△附2：顏氏益心方的臨床與實驗研究結(jié)果顯示：益心方治療組CRP、MMP9的含量明顯低于對照組表94結(jié)論：益心方對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛有較好的臨床療效，其作用機制可能與該方能降低冠心病不穩(wěn)定心絞痛患者血清CRP、MMP9含量，防止不穩(wěn)定斑塊破裂有關(guān)。附2：顏氏益心方的臨床與實驗研究結(jié)論：附2：顏氏益心方的臨床與實驗研究95二、顏氏“益心方”對改善冠心病患者PCI術(shù)后

生存質(zhì)量的研究附2：顏氏益心方的臨床與實驗研究二、顏氏“益心方”對改善冠心病患者PCI術(shù)后

生存質(zhì)量的研究96隨著冠心病介入治療的廣泛開展，如何提高冠心病PCI術(shù)后患者的生存質(zhì)量是目前亟待解決的難題。本研究運用中醫(yī)藥理論結(jié)合名老中醫(yī)顏德馨教授的經(jīng)驗，采用隨機對照的方法，觀察顏氏“益心方”對冠心病患者PCI術(shù)后的生存質(zhì)量（SF-36及SQA量表）的影響，并觀察該方對冠心病患者危險因素（血壓、血糖及血脂等）的影響以及對中醫(yī)證候積分的影響，系統(tǒng)評價顏氏“益心方”能否進一步提高冠心病患者PCI術(shù)后的生存質(zhì)量。本課題獲得顏德馨基金資助，正在進行中。附2：顏氏益心方的臨床與實驗研究隨著冠心病介入治療的廣泛開展，如何提高冠心病PCI術(shù)后患者的97三、益心方防治大鼠頸動脈血管成形術(shù)后再狹窄的MMPs/TIMPs調(diào)控機制研究附2：顏氏益心方的臨床與實驗研究三、益心方防治大鼠頸動脈血管成形術(shù)后再狹窄的MMPs/TIM98經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)是治療冠心病的有效手段之一，顯著降低了冠心病事件的發(fā)生率和死亡率，但術(shù)后再狹窄嚴重影響了治療的遠期療效。PTCA術(shù)后血管平滑肌細胞(VSMC)在中層增殖并通過細胞外基質(zhì)(ECM)的降解遷移至內(nèi)膜而形成新生內(nèi)膜是再狹窄發(fā)生的重要機理。基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)和基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(TIMPs)與ECM降解及VSMC增殖和遷移有著密切關(guān)系，在再狹窄的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用。附2：顏氏益心方的臨床與實驗研究經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)是治療冠心病的有效手段之一，顯99本研究擬采用大鼠頸總動脈球囊導管損傷模型，觀察益心方對大鼠頸總動脈球囊導管損傷后頸總動脈的組織病理學，動脈血管基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)和基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(TIMPs)mRNA及蛋白表達的影響，闡明益心方防治PTCA術(shù)后再狹窄的作用靶點及作用機制，為中醫(yī)藥防治PTCA術(shù)后再狹窄提供實驗依據(jù)。附2：顏氏益心方的臨床與實驗研究本研究擬采用大鼠頸總動脈球囊導管損傷模型，觀察益心方對大鼠頸100

猝心痛

猝心痛101病例1趙某某，男，62歲主訴：反復胸悶痛5年，再發(fā)3小時。既往史：有陳舊性心梗，高血壓病史。癥見：胸悶、胸痛再發(fā)，行走快時氣促，時有頭暈，精神倦怠，疲乏無力，舌淡暗隱青，苔膩，脈弦滑。查體：血壓175/95mmHg，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無明顯雜音。病例1趙某某，男，62歲102病例2李某，女性，70歲主訴：反復胸悶痛3年，加重1小時現(xiàn)病史：3年前開始反復心前區(qū)悶痛，每次發(fā)作持續(xù)約3min，自服救心丹后可緩解。1小時前飽餐后胸骨后疼痛，壓榨樣，憋悶感、汗出，氣短。既往史：15年前體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，最高210/110mmHg舌脈：舌淡暗，舌邊瘀斑，苔白膩，脈細。查體：體檢：T：37℃，P：82bpm，R：22bpm，BP：160/100mmHg，煩躁，心濁音界向左下擴大，心率82次/分，心尖區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音，急診心電圖：ST段在V1-V5導聯(lián)抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段下移0.2mV。病例2李某，女性，70歲103請大家思考以上兩則病例中醫(yī)診斷是什么？西醫(yī)診斷是什么？如何急救處理？請大家思考以上兩則病例中醫(yī)診斷是什么？104你遇到這種病人，該如何處理呢？“工欲善其事，必先利其器”你遇到這種病人，該如何處理呢？105定義

發(fā)作突然，以胸骨后或左胸前區(qū)發(fā)作性憋悶、壓迫性鈍痛，向左肩背或左前臂內(nèi)側(cè)放射為特點的心系急癥。疼痛可劇烈，伴汗出、焦慮。猝心痛是由于正氣虧虛，痰、瘀、寒等邪乘虛致病，可單因為病，亦可多因綜合致病，或寒凝氣滯，或氣滯血瘀，或痰瘀交阻導致心脈痹阻，心失煦濡定義發(fā)作突然，以胸骨后或左胸前區(qū)發(fā)作性憋悶、壓迫性鈍痛106病因病機寒邪內(nèi)侵飲食勞倦情志失調(diào)年邁體虛阻遏陽氣血行瘀滯損傷脾胃痰濕內(nèi)生七情過激臟腑失調(diào)精血漸衰陰陽失調(diào)心脈痹阻（氣滯、寒凝、血瘀、痰濁）心失煦濡（心陰陽氣）

猝心痛病因病機寒邪內(nèi)侵飲食勞倦情志失調(diào)年邁體虛阻遏陽氣損傷脾胃七情107猝心痛病機病位病機：“陽微陰弦”即本虛標實，虛實夾雜本虛：心之氣血陰陽的虧虛標實：氣滯、寒凝、痰濁、血瘀病位：心，關(guān)乎五臟猝心痛病機病位病機：“陽微陰弦”108

猝心痛分類厥心痛真心痛疼痛程度輕重疼痛時間短，3－5分鐘長，超過15分鐘現(xiàn)代醫(yī)學不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝心痛分類厥心痛真心痛疼痛程度輕1091.厥心痛

1.厥心痛110厥心痛的診斷要點

多見人群中老年人誘發(fā)因素憤怒、焦慮、情緒、飽餐、寒冷、吸煙等疼痛部位胸骨后、左胸前區(qū)，也可遍及前胸，向左臂內(nèi)側(cè)至無名指、小指放射疼痛性質(zhì)多為壓榨性痛，可伴壓迫、緊縮、燒灼感，也可為隱痛伴有癥狀出汗、焦慮，偶伴瀕死感時間特點3-5分鐘，一般不超過15分鐘。在休息或含服硝酸甘油后可緩解舌脈舌質(zhì)青紫，苔白，脈弦有力或脈虛無力、結(jié)代。1.厥心痛

厥心痛的診斷要點多見人群中老年人誘發(fā)因素憤怒、焦慮、情緒、111證候診斷要點1.厥心痛

1、實證

陰寒：胸痛遇寒加重，面白，肢冷，苔白，脈沉緊

血瘀：胸痛夜甚，舌紫暗，瘀點，脈弦有力，或結(jié)代

痰濁：胸悶窒痛，肢體沉重，肥胖多痰，苔濁膩，脈滑

證候診斷要點1.厥心痛1、實證

陰寒：胸112證候診斷要點1.厥心痛

2、虛證

氣陰兩虛：心悸氣短，倦怠懶言，舌紅苔白，脈細無力

陽氣虛衰：心悸汗出，畏寒肢冷，舌淡紫暗，脈微欲絕

心腎陰虛：心煩不寐，心悸盜汗，舌紅少苔，脈細偏澀

證候診斷要點1.厥心痛2、虛證

氣陰兩虛113鑒別診斷厥心痛胸痹心痛急性胃脘痛臟躁真心痛疼痛部位胸背部胸背部胃脘部心胸胸背部疼痛性質(zhì)悶痛絞痛悶痛絞痛絞痛隱痛痞悶悶痛絞痛疼痛誘因多在休息時勞累飲食情緒變化休息時伴隨癥狀氣短汗出喘息咳唾惡心嘔吐多疑善慮煩躁恐懼其它突發(fā)持續(xù)時間短多為年輕女性持續(xù)時間長1.厥心痛

鑒別診斷厥心痛胸痹心痛急性胃脘痛臟躁真心痛疼痛部位胸背部114相關(guān)檢查

心電圖出現(xiàn)心肌缺血性改變，如ST段下移，T波低平或倒置。血清標志物正?；螂m有增高但在正常高限的2倍以下。超聲心動圖了解心室壁活動情況及心功能。冠狀動脈造影顯示出不同的血管病變情況。1.厥心痛

相關(guān)檢查心電圖出現(xiàn)心肌缺血性改變，如ST段下移，T波低115心電圖診斷冠心病的價值375例心電圖118例正常，257例異常；經(jīng)冠狀動脈造影，278例確診為冠心病，97例除外冠心?。恍碾妶D的不同改變對于冠心病的診斷意義不同，P＜0.001。心電圖異常的278例有200例診斷冠心病，心電圖正常的118例68例診斷冠心病；異常Q波的93.7%、ST段抬高的90.0%、ST段下移的82.3%診斷冠心病。T波低平組及T波倒置組與正常心電圖組比較均無統(tǒng)計學差異，P>0.05；ST段下移組、ST段抬高組及異常Q波組與正常心電圖組比較有統(tǒng)計學差異，P＜0.05；心電圖不同改變在不同導聯(lián)診斷冠心病的意義不同。

擬診為冠心病患者進行普通體表心電圖的價值有限，其不同導聯(lián)的不同改變診斷冠心病的意義不同。丁邦晗,鄒旭,李松,等.以冠狀動脈造影結(jié)果重新評價心電圖對冠心病的診斷價值-------------------------------------------廣州中醫(yī)藥大學學報,2005,22(4):282-284心電圖診斷冠心病的價值375例心電圖118例正常，257例異116EKG與UCG與胸痹心痛證候的關(guān)系冠脈正常且無室壁運動異常時，血瘀證和痰濁證的比例均較低，而冠脈狹窄且室壁運動異常的病例血瘀證、痰濁證較高。冠脈狹窄且舒張功能異常組的血瘀證和痰濁證均顯著高于無冠脈狹窄組。左室收縮功能的正常組與異常組的證型分布無顯著性差異。氣滯證候組的EF值低于非氣滯證候組，痰濁證候組的EF值低于非痰濁組；陽虛證候組的FS值低于非陽虛證候組，痰濁證候組的FS值低于非痰濁證候組。T波倒置和ST段下移組的氣滯證顯著高于異常Q波組，異常Q波組的陽虛證顯著高于正常組；其他各組間的各證型比較均無顯著性差別。278例冠心病患者中，異常Q波組的陽虛證顯著高于正常心電圖組；其他各組間的各證型比較均無顯著性差別。心電圖的不同改變其中醫(yī)證候特點有所不同。--丁邦晗,等.胸痹心痛患者的心電圖改變與中醫(yī)證型的關(guān)系.中國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學雜志，2008,15(1)---丁邦晗,等.305例胸痹心痛患者超聲心動圖改變及其與中醫(yī)證型的關(guān)系.中國中醫(yī)藥信息雜志,2007,15(1)EKG與UCG與胸痹心痛證候的關(guān)系冠脈正常且無室壁運動異常時117急救處理一、常規(guī)處理盡早到醫(yī)院救治。臥床、吸氧，避免情緒激動，飲食應少量多餐，以易消化、低鹽、低脂為宜。靜脈通路。1.厥心痛

急救處理一、常規(guī)處理1.厥心痛1181.厥心痛

二、辨證論治1、實證

[癥狀]胸骨后或左胸前區(qū)憋悶，壓迫性劇烈疼痛。

陰寒：胸痛遇寒加重，面白，肢冷，苔白，脈沉緊

血瘀：胸痛夜甚，舌紫暗，瘀點，脈弦有力，或結(jié)代

痰濁：胸悶窒痛，肢體沉重，肥胖多痰，苔濁膩，脈滑

[證機概要]

[治法]散寒祛痰，化瘀通脈寒凝陽遏，痰瘀交結(jié)，心脈痹阻，心失煦濡。1.厥心痛二、辨證論治寒凝陽遏，痰瘀交結(jié)，心脈痹1191.厥心痛

二、辨證論治

[方藥]栝樓薤白白酒湯合丹參飲加減。

寒凝：加桂枝、細辛

瘀血：加桃仁、三七

痰濁：加半夏

[中成藥]冠心蘇合丸復方丹參滴丸速效救心丸麝香保心丸復方丹參注射液等。

[針刺]膻中、內(nèi)關(guān)，用瀉法,也可穴位按壓至陽穴。第7胸椎棘突下凹陷中1.厥心痛二、辨證論治第7胸椎棘1201.厥心痛

二、辨證論治2、虛證[癥狀]胸骨后或左胸前區(qū)憋悶，壓迫性劇烈疼痛。

氣陰兩虛：心悸氣短，倦怠懶言，舌紅苔白，脈細無力

陽氣虛衰：心悸汗出，畏寒肢冷，舌淡紫暗，脈微欲絕

心腎陰虛：心煩不寐，心悸盜汗，舌紅少苔，脈細偏澀[證機概要]

陽氣虛衰，心失溫煦；氣陰兩虛或心腎陰虛，

心失濡養(yǎng)。

1.厥心痛二、辨證論治陽氣虛衰，心失溫煦；氣陰兩1211.厥心痛

二、辨證論治[治法]氣陰兩虛：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)

陽氣虛衰：益氣溫陽，活血通絡(luò)心腎陰虛：滋陰益腎，養(yǎng)心安神[方藥]陰虛:生脈散加減

陽虛:參附湯加味

[中成藥]麝香保心丸滋心陰口服液生脈散沖劑生脈注射液參附注射液[針刺]針刺內(nèi)關(guān)透外關(guān)、心俞、足三里或艾灸5－15分鐘。1.厥心痛二、辨證論治122讓我們再回顧一下前面的病例

1.厥心痛

讓我們再回顧一下前面的病例1.厥心痛123病例1趙某某，男，62歲主訴：反復胸悶痛5年，再發(fā)3小時。既往史：有OMI，HT病史。癥見：胸悶、胸痛再發(fā)，行走快時氣促，時有頭暈，精神倦怠，疲乏無力，舌淡暗隱青，苔膩，脈弦滑。查體：血壓175/95mmHg，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無明顯雜音。1.厥心痛

舌淡暗隱青，苔膩病例1趙某某，男，62歲1.厥心痛舌淡暗隱青，苔124請大家思考該病例中醫(yī)診斷是什么？西醫(yī)診斷是什么？病機為何？請大家思考該病例中醫(yī)診斷是什么？125西醫(yī)診斷：中醫(yī)診斷：病機分析：

“痰瘀同源”，此患者當屬氣虛痰瘀之候，擬用益氣化痰活血法治之。方藥：補中益氣湯合溫膽湯合丹參飲加減黃芪30黨參15茯苓15白術(shù)15炒竹茹15陳皮10赤芍15當歸10膽星15法夏15蒼術(shù)10柴胡5川芎10甘草10砂仁5木香10

2006年10月18日初診1.厥心痛

UAP，OMI，高血壓病2級（很高危組）

厥心痛（氣虛痰瘀）西醫(yī)診斷：2006年10月18日初診1.厥心痛U1262006年11月15日復診服藥后體力有所增加，無胸悶胸痛，仍時有頭暈。舌淡暗，苔薄膩，脈弦滑。前方去山藥、茯苓、赤芍、白芍、炒竹茹、法夏，加地龍干12、全蝎6、蜈蚣2條通絡(luò)搜風，石菖蒲15、當歸9養(yǎng)心活血。1.厥心痛

2006年11月15日復診服藥后體力有所增加，無胸悶胸痛，仍1272006年12月15日三診服藥后精神漸佳，偶感疲倦，無力，無胸悶胸痛。頭暈減輕。舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。于前方中去地龍干、全蝎、蜈蚣，加麥冬15、生地15養(yǎng)陰生津，蔓荊子6以利清竅。三診后，患者癥狀大為減輕，胸悶胸痛沒有再次發(fā)作。1.厥心痛

2006年12月15日三診服藥后精神漸佳，偶感疲倦，無力，無1282.真心痛

2.真心痛129真心痛的診斷要點

多見人群中老年人先兆癥狀近日胸痛頻作，程度加重，持續(xù)較久，含服硝酸甘油不能緩解疼痛部位胸骨后、左胸前，向左臂及無名指、小指放射疼痛性質(zhì)與厥心痛相同，多無明顯誘因，程度較重伴有癥狀惡心嘔吐，心悸頭暈，煩躁，面色蒼白，皮膚濕冷，大汗淋漓，神昏喘息氣短，咳嗽，顏面發(fā)紺時間特點可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天舌脈舌質(zhì)青紫，苔白，脈細數(shù)、結(jié)代，或脈微欲絕2.真心痛真心痛的診斷要點多見人群中老年人先兆癥狀近日胸痛頻作，程度130真心痛證候診斷要點

實證虛證疼痛程度胸痛劇烈，病無休止胸痛徹背伴有癥狀形寒肢冷，汗出，心悸氣短心悸，大汗淋漓，四肢厥冷，面色蒼白，唇甲淡白或青紫舌脈舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉緊或結(jié)代舌淡白或紫暗，脈微細2.真心痛真心痛證候診斷要點實證虛證疼痛程度胸痛劇烈，病無休止胸痛徹131相關(guān)檢查

心電圖：可出現(xiàn)損傷性T波、缺血性ST段改變、壞死性Q波，并呈現(xiàn)動態(tài)變化趨勢。2.真心痛ⅡⅢ

aVF相關(guān)檢查心電圖：可出現(xiàn)損傷性T波、缺血性ST段改變、壞死性132心肌酶名稱分布的主要器官和組織----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CK骨骼肌>心肌>腦，消化道>肺，腎>肝，脾CK-MB++

++++--CK-MM++++---CK-BB--+++-AST心肌>肝>骨骼肌>腎>胰>脾>肺>紅細胞LDH腎>心肌>骨骼肌>胰>脾>肝>肺>紅細胞>腦LDH1LDH5LDH5LDH4LDH1AMI的心肌壞死標志物心肌酶名稱分布的主要器官和組織133CK-MB增高的非AMI病癥CK-MB升高不是AMI所特有

從骨骼肌中釋放：外傷，手術(shù)，大面積燒傷，各種原因引起的肌炎或肌病，劇烈運動。慢性腎功能衰竭，中毒等。懷孕期間從子宮中釋放：妊娠婦女。腫瘤組織產(chǎn)生：甲狀腺癌，前列腺癌。血清清除率下降：甲狀腺功能減低。CK-MB增高的非AMI病癥CK-MB升高不是AMI所特有134傳統(tǒng)的心肌酶活性變化規(guī)律-------------------------------------------------------------------------------酶的名稱開始升高時間活性達高峰時間恢復正常時間-------------------------------------------------------------------------------CK3-8h10-36h72-96hCK-MB3-8h9-10h48-72hAST4-10h20-30h3-10dLDH8-18h24-72h6-10dHDBH8-18h24-72h6-10d----------