診所病人安全管理綜合概論

診所病人安全管理概論臺(tái)中健康暨管理學(xué)院許國(guó)敏教授大綱前言古老「醫(yī)療事故」的法律現(xiàn)代醫(yī)療事故人皆會(huì)犯錯(cuò)安全事件、事故系統(tǒng)觀病人安全體制實(shí)地查証與基層執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)診所病人安全課題與對(duì)應(yīng)結(jié)語(yǔ)關(guān)鍵語(yǔ):醫(yī)療事故醫(yī)療事件警訊事件醫(yī)療過(guò)失、疏失醫(yī)療糾紛事件(案件)前言(一)92年2月衛(wèi)生署「病人安全委員會(huì)」成立。93年度推展病人安全五大目標(biāo)94年度推展病人安全六大目標(biāo)提昇用藥安全、落實(shí)院內(nèi)感染控制、提昇手術(shù)正確性、提昇病人辦識(shí)的正確性、預(yù)防病人跌倒。

鼓勵(lì)異常事件通報(bào)前言(二)92年10日23日公告:診所安全作業(yè)參考指引93年4月29日公告:中醫(yī)醫(yī)療院所安全作業(yè)參考指引由醫(yī)院推廣至診所醫(yī)院:體制全面建構(gòu)診所:作業(yè)面標(biāo)準(zhǔn)化

「病人安全」定義病人在接受醫(yī)院診療過(guò)程中免於發(fā)生未預(yù)期的安全上遭致傷害的「事件」或「事故」，順利達(dá)成預(yù)期之醫(yī)療目標(biāo)。

潛在之疾病傷害減輕、痊癒疾病傷害醫(yī)療殘廢死亡醫(yī)療之功能發(fā)病康復(fù)治療惡化正常健康疾病傷害意外臨床醫(yī)療行為=必要之惡=危險(xiǎn)之行為=Peril醫(yī)療環(huán)境=危機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)(危險(xiǎn))四伏之狀況因子=Hazard事件(Incident)=未造成明顯傷害之行為過(guò)程與結(jié)果事故(Accident)=造成明顯傷害之行為過(guò)程與結(jié)果RISK醫(yī)療行為=危險(xiǎn)行為社會(huì)、文明種族生存生命維持思考、學(xué)習(xí)檢討?zhàn)B成安全習(xí)性形成安全文化建構(gòu)安全體系安全文化哈姆拉拉比Hammurabi憲法法「以牙還還牙、、以眼眼還眼眼」典故之之由來(lái)來(lái)公元前前1750年(約三三千餘餘年前前)巴巴比倫倫(現(xiàn)現(xiàn)伊拉拉克)Hammurabi國(guó)王王頒訂訂法條共共282條條若傷瞎瞎他人人兒子子之眼眼，則則傷其其眼(196條條)若傷他他人之之牙，，則傷傷其牙牙(200條)哈姆拉拉比Hammurabi憲法法若手術(shù)術(shù)治療療成功功，給給銀10(西克克)——215條條若賤民民，則則給銀銀5(西克克)——216條條若奴隸隸，則則給銀銀2(西克克)---217條條若手術(shù)術(shù)致死死，或或致瞎瞎，則則切其其手---218條條若手術(shù)術(shù)致奴奴隸死死，應(yīng)應(yīng)賠同同格之之奴隸隸—219條條~~有有醫(yī)療療即有有醫(yī)療療事故故與刑刑罰、、民事事賠償償~~存於法法國(guó)魯魯布列列博物物館之之HAMMURABI石石碑美國(guó)病病安三三大事事件1、BetsyLehaman事件件（37歲歲）1994年年11月波波士頓頓DanaFarberCancerInstitute;Endoxan過(guò)量量注射射死亡亡。2、WillieKing事件件（51歲歲）1995年年2月月佛州州Tanpa市市大學(xué)學(xué)社區(qū)區(qū)醫(yī)院院RolandoSanchez醫(yī)醫(yī)師誤誤切右右下肢肢，11天天後拔拔錯(cuò)另另一呼呼吸治治療病病人氣氣管插插管致致死。。3、BenKolb事事件（（7歲歲）1995年年12月13日日佛州州Stuart市MartinMemorialHospital,Epinephrin當(dāng)當(dāng)成Lidocain致致死。。IOM報(bào)告告之震震撼與與影響響1999年年11月美美國(guó)NationalAcademyofScience所屬屬I(mǎi)nstituteofMedicine(IOM)提出“ToErrisHuman:BuildingaSafeHealthSystem””報(bào)告書(shū)書(shū).2001年年3月月續(xù)提提“CrossingtheQualityChasm:ANewHealthSystemforthe21stCentury”報(bào)告.造成醫(yī)醫(yī)界極極大之之衝擊擊.醫(yī)療事事故何何其多多住院病病人:2.9~3.7%藥物物為為因因之之死死亡亡比比例例住院院:1∕∕854門(mén)診診:1∕∕131可預(yù)預(yù)防防之之事事故故:58%~70%每年年死死於於醫(yī)醫(yī)療療事事故故:四四萬(wàn)萬(wàn)四四千千人人~九九萬(wàn)萬(wàn)八八千千人人車(chē)禍禍死死亡亡:四四萬(wàn)萬(wàn)三三千千四四百百人人乳乳癌癌死死亡亡:四四萬(wàn)萬(wàn)二二千千三三百百人人AIDS死死亡亡:六六千千五五百百人人日本本醫(yī)醫(yī)療療事事故故1999年年1月月11日日：：橫橫濱濱市市立立醫(yī)醫(yī)科科大大學(xué)學(xué)心心臟臟瓣瓣膜膜手手術(shù)術(shù)及及肺肺細(xì)細(xì)胞胞切切除除術(shù)術(shù)病病人人之之誤誤換換1999年年2月月：：東東京京都都立立廣廣尾尾醫(yī)醫(yī)院院整整型型外外科科在在中中指指滑滑膜膜切切除除術(shù)術(shù)後後病病人人誤誤將將清清除除鄰鄰床床傷傷口口之之消消毒毒劑劑注注射射而而死死亡亡2000年年日日本本媒媒體體醫(yī)醫(yī)療療事事故故報(bào)報(bào)導(dǎo)導(dǎo)事事件件(一一)4/27東東京京都都癌癌研研究究會(huì)會(huì)附附屬屬醫(yī)醫(yī)院院3倍倍量量抗抗癌癌劑劑致致死死(隔隔三三週週誤誤為為連連續(xù)續(xù)三三天天)5/14東東京京醫(yī)醫(yī)科科齒齒科科大大學(xué)學(xué)醫(yī)醫(yī)院院安眠眠藥藥量量0.5mg誤誤指指示示為為5mg6/8東東海海大大學(xué)學(xué)醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)部部附附屬屬醫(yī)醫(yī)院院心臟臟病病人人點(diǎn)點(diǎn)滴滴輸輸液液過(guò)過(guò)量量致致死死6/29市市立立豐豐橋橋市市民民醫(yī)醫(yī)院院注射射器器感感染染一一女女性性病病人人敗敗血血癥癥死死亡亡7/4國(guó)國(guó)立立筑筑波波大大學(xué)學(xué)附附屬屬醫(yī)醫(yī)院院檢檢檢檢體物物誤誤換換行行肺肺癌癌切切除除手手術(shù)術(shù)7/6橫橫濱濱市市立立大大學(xué)學(xué)醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)部部附附屬屬醫(yī)醫(yī)院院腹腔腔內(nèi)內(nèi)手手術(shù)術(shù)遺遺留留紗紗布布8/11日日本本大大學(xué)學(xué)板板橋橋醫(yī)醫(yī)院院誤將將降降血血壓壓劑劑為為葡葡萄萄糖糖液液致致死死8/25城城南南福福祉祉醫(yī)醫(yī)療療協(xié)協(xié)會(huì)會(huì)大大田田醫(yī)醫(yī)院院接錯(cuò)錯(cuò)氣氣切切管管10/7琦琦玉玉醫(yī)醫(yī)科科大大學(xué)學(xué)綜綜合合醫(yī)醫(yī)療療中中心心醫(yī)師師處處方方錯(cuò)錯(cuò)誤誤女女高高中中生生致致死死10/17國(guó)國(guó)立立療療養(yǎng)養(yǎng)所所高高松松醫(yī)醫(yī)院院腸阻阻塞塞病病人人，，手手術(shù)術(shù)行行不不必必要要的的小小腸腸切切除除手手術(shù)術(shù)10/21神神戶(hù)戶(hù)大大學(xué)學(xué)附附屬屬醫(yī)醫(yī)院院手術(shù)術(shù)中中裝裝錯(cuò)錯(cuò)儀儀器器缺缺氧氧死死亡亡10/23三三重重大大學(xué)學(xué)醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)部部附附屬屬醫(yī)醫(yī)院院醫(yī)師師誤誤將將「「A」」型型血血液液輸輸予予「「O」」型型病病人人致致死死2000年年日日本本媒媒體體醫(yī)醫(yī)療療事事故故報(bào)報(bào)導(dǎo)導(dǎo)事事件件(二二)11/1產(chǎn)產(chǎn)業(yè)業(yè)醫(yī)醫(yī)科科大大學(xué)學(xué)醫(yī)醫(yī)院院手術(shù)術(shù)病病人人誤誤將將棉棉球球留留置置腹腹腔腔再再手手術(shù)術(shù)11/2公公立立學(xué)學(xué)校校共共濟(jì)濟(jì)組組合合近近畿畿中中央央醫(yī)醫(yī)院院出生生第第四四天天新新生生兒兒誤誤予予10倍倍量量之之抗抗生生素素11/7新新瀉瀉縣縣之之癌癌癥癥中中心心醫(yī)醫(yī)院院誤切除另另側(cè)無(wú)癌癌癥之乳乳房11/19鹿兒兒島縣立立大島醫(yī)醫(yī)院因護(hù)士聯(lián)聯(lián)絡(luò)錯(cuò)誤誤O型病病人輸入入B型血血死亡11/22高岡岡市民醫(yī)醫(yī)院PC操作作錯(cuò)誤，，將肌鬆鬆弛劑(Saxin)誤為(Saxizon)致致死亡12/3新瀉大大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)部附屬屬醫(yī)院發(fā)現(xiàn)在過(guò)過(guò)去10年曾有有5件手手術(shù)將紗紗布遺留留體內(nèi)2000年日本本媒體醫(yī)醫(yī)療事故故報(bào)導(dǎo)事事件(三三)人皆會(huì)犯犯錯(cuò)高低平恍惚睡眠意識(shí)狀況新作業(yè)確認(rèn)步驟熟悉作業(yè)中間無(wú)意識(shí)意識(shí)集中SkillBaseRuleBaseKnowledgeBase工作(作作業(yè))情情況與意意識(shí)狀態(tài)態(tài)之關(guān)係係安全(事事件)事事故系統(tǒng)統(tǒng)觀事故(傷傷害)與與事件理理論1931年HEINRICH理論論1:29:30055萬(wàn)案案例分析析300件件nearmiss1969年BIRD理論1:10:30:600175萬(wàn)萬(wàn)案例分分析600件件nearmiss1975年JAMES&PIERSON理論1:3:50:80:400100萬(wàn)萬(wàn)案例分分析400件件nearmiss129300重傷害(死亡)輕傷害無(wú)傷害事事件110600重傷害輕傷害無(wú)傷害損損失事件件30財(cái)物損失失13400重傷害輕傷害事件80財(cái)物損失失50緊急處理理安全事故故發(fā)生的的要因不安全狀狀態(tài)背景要因人的要因Man管理的要因Management設(shè)備機(jī)器的要因Machine環(huán)境的要因Media不安全行動(dòng)傷害發(fā)生異常狀況無(wú)傷害現(xiàn)場(chǎng)的要因【INCIDENT】Nearmiss【根源】【根本原因】【直接原因】【ACCIDENT】(安全事故)管理系統(tǒng)缺失傷害風(fēng)險(xiǎn)人Man設(shè)備器材材Machine藥材衛(wèi)材材Material環(huán)境Environment管理制度度ManagementSoftwareEnvironmentHardwareLivewareManagement醫(yī)療事件件及事故故之處理理事故發(fā)生事件發(fā)生系統(tǒng)缺失WHY為什麼會(huì)發(fā)生？處罰WHO誰(shuí)造成？大事化小小事化無(wú)ACTION對(duì)策為何？責(zé)任導(dǎo)向《懲罰了事》原因?qū)颉度藶橐蛩亍贰断到y(tǒng)缺失》【YES】WHAT發(fā)生什麼事？

HOW該怎麼對(duì)應(yīng)？改善防止【NO】日本厚生生省統(tǒng)計(jì)計(jì)、年發(fā)發(fā)生(事事件)數(shù)數(shù)約為病病床數(shù)之之四倍事件(Incident)(Nearmiss)之發(fā)發(fā)掘與對(duì)對(duì)應(yīng)，重重於事故故(Accident)之事事後檢討討事件、事事故之檢檢討分析析要因分析析法(一一)4M1EMan:教育訓(xùn)練練、安全全認(rèn)知、、意識(shí)及及作業(yè)技技能知識(shí)識(shí)Machine:儀器設(shè)備備操作、、維護(hù)保保養(yǎng)Material:藥材衛(wèi)材材\管理輿輿使用Method:作業(yè)處置置方法Environment:醫(yī)療作業(yè)業(yè)環(huán)境、、消防、、安全環(huán)環(huán)境Management:PDCA或TQMSHELModelS=SoftwareH=HardwareE=EnvironmentL=Liveware(M=Management)要因分析析法(二二)mHSLELSLELH實(shí)地查證證案例一、所見(jiàn)見(jiàn)事況某以呼吸吸治療為為核心業(yè)業(yè)務(wù)之地地區(qū)醫(yī)院院外包清潔潔人員重複使用用病房感染染性及非非感染性性廢棄物物垃圾筒筒之小垃圾袋，手部（（戴手套套）接觸觸內(nèi)容物物，手套套成為散散播病原原菌之媒媒介病房工作作人員視而不見(jiàn)見(jiàn)習(xí)以為為常。院內(nèi)病人人安全講習(xí)習(xí)不同日期期不同課課程之紀(jì)紀(jì)錄照片片，講員員不同但但黑板上上之課程程名稱(chēng)皆皆相同。。出席人員員簽到多多以印章章簽之。。查證確認(rèn)認(rèn)該院院院內(nèi)感染率高高，已被列列入主管管機(jī)關(guān)輔輔導(dǎo)對(duì)象象實(shí)地查證證案例二、省思思與檢討討治標(biāo)：洗手治本委外人員員教育訓(xùn)訓(xùn)練委外契約約（招標(biāo)標(biāo)規(guī)格））之檢討討安全文化化之植根根（落實(shí)實(shí)員工教教育訓(xùn)練練）經(jīng)營(yíng)者之之理念、、價(jià)值與與管理制制度之建建立診所執(zhí)業(yè)業(yè)的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)62年代代夏季手手術(shù)後連連續(xù)感染染、錯(cuò)怪怪護(hù)士消消毒、刷刷手不佳佳之經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)(百密密一疏亦亦無(wú)知)92年評(píng)評(píng)審北部部某參賽賽品質(zhì)獎(jiǎng)獎(jiǎng)醫(yī)院新新生兒ICU空空調(diào)不符符標(biāo)準(zhǔn)空氣標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn):美國(guó)國(guó)FEDST20913;0.5umP/ft31-10-100-1000-10000-100000以Class表示示。IS0FDIS~14644以0.1um∕m31~8級(jí)級(jí)表示7級(jí)=Class10000HEPA高效率率過(guò)濾網(wǎng)網(wǎng):0.3um浮遊粒粒子過(guò)濾濾99.97%TB菌〉0.3um正負(fù)壓及及流向等等安全管理理(風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管理)體系之之建構(gòu)組織：委委員會(huì)組組織(中中央);小組組組織(各部科科)人員：專(zhuān)專(zhuān)任;兼任事件通報(bào)報(bào)系統(tǒng)、事故通通報(bào)系統(tǒng)統(tǒng)、作業(yè)業(yè)監(jiān)察系系統(tǒng).資料分析析、改善善機(jī)制.作業(yè)規(guī)範(fàn)範(fàn)、手冊(cè)冊(cè)、指引引、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)書(shū)之修修訂.資訊系統(tǒng)統(tǒng)之運(yùn)用用、人員教育育訓(xùn)練、、安全文文化之培培植相關(guān)委員員會(huì)組織織間之聯(lián)聯(lián)繫整合合病人安全全體制示示意圖院務(wù)會(huì)議病人安全委員會(huì)醫(yī)療品質(zhì)委員會(huì)執(zhí)行小組CaseAnalysisIncidentReportingSystem

RiskManagerTQMEBM醫(yī)療品質(zhì)審查小組TQIP推動(dòng)小組標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)(對(duì)策研擬、作業(yè)改善)(異常訊息之傳遞)滿(mǎn)意度調(diào)查小組品管圈推動(dòng)小組提案審查小組實(shí)證醫(yī)學(xué)推動(dòng)小組實(shí)證臨床路徑審查小組WalkRound(巡迴輔導(dǎo))EventReport事故報(bào)告醫(yī)行室申訴抱怨處理系統(tǒng)申訴抱怨處理系統(tǒng)訊息IncidentReport系系統(tǒng)操操作說(shuō)明明IncidentReport系系統(tǒng)操操作說(shuō)明明四次項(xiàng)中任選一項(xiàng)點(diǎn)選其細(xì)項(xiàng)即可此項(xiàng)可提提供您填填寫(xiě)藥物物名稱(chēng)或或使用時(shí)時(shí)間等,例如：：Voren1Ampqd但電電腦卻點(diǎn)點(diǎn)成Voren1Ampqid申訴抱怨怨—顧客客之聲系統(tǒng)化蒐蒐集多元元窗口之之訊息分分析檢討討、改善善、說(shuō)明明比照事件件報(bào)告訊訊息處理理(品質(zhì)質(zhì)改善)預(yù)防重於於治療診所病人人安全之之實(shí)務(wù)課課題有限人力力、財(cái)力力、空間間、時(shí)間間。資訊情報(bào)報(bào)不足。。支援體系系資源不不足。對(duì)應(yīng)之方方:認(rèn)知、共共識(shí)、安安全文化化之培育育(教育育訓(xùn)練、、內(nèi)部