天津地區(qū)百日咳監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用研究,傳染病學(xué)論文

天津地區(qū)百日咳監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用研究,傳染病學(xué)論文摘要：天津市從2018年開場建立百日咳監(jiān)測體系,10年來不斷完善。該監(jiān)測體系明確了百日咳監(jiān)測病例的定義及病例分類,建立了統(tǒng)一的、臨床上簡單可行的采樣方式方法和實驗室檢測手段,規(guī)范了百日咳病例的報告管理及疫情處置措施。該監(jiān)測體系施行以后,百日咳報告病例數(shù)顯著上升,由2018年的26例增加到2021年的802例;診斷病例數(shù)由2018年的19例增加到2021年的662例;報告百日咳發(fā)病率由2018年的0.16/10萬增加到2021年的4.28/10萬;報告百日咳病例的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)由2018年的2家增加到2021年的53家;所報告病例的標(biāo)本采集率到達93.66%。上述監(jiān)測結(jié)果證明該監(jiān)測體系明顯提高了天津市百日咳監(jiān)測的靈敏度,愈加真實準(zhǔn)確地反映了天津市百日咳的流行病學(xué)特征,為免疫策略的調(diào)整提供了參考根據(jù)。本文關(guān)鍵詞語：百日咳;監(jiān)測體系;比照分析;天津;Abstract：Thepertussissurveillancesystemhasbeenestablishedsince2018inTianjin,andcontinuouslyimprovedoverthepast10years.Thissystemdeterminesthedefinitionandclassificationofpertussis,establishessimpleandfeasiblesamplingmethodsandlaboratorydetectionmethodsinclinicalpractice,standardizesthereportmanagementofpertussiscasesandthetreatmentofepidemicsituations.Aftertheimplementationofthesurveillancesystem,thenumberofreportedpertussiscasesincreasedfrom26in2018to802in2021,thenumberofdiagnosedcasesincreasedfrom19in2018to662in2021,thereportedincidencerateofpertussisincreasedfrom0.16/100000in2018to4.28/100000in2021,andthenumberofmedicalinstitutionsofreportingperutssiscasesincreasedfrom2in2018to53in2021.Thespecimencollectionrateofthereportedcasesreachedupto93.66%.TheseresultsshowthatthesensitivityofpertussissurveillancehasbeenimprovedandshowthatthedatafromthesurveillancesystemmayreflectmorepreciselytheepidemicalcharacteristicsofperutssisinTianjin.Keyword：Pertussis;Surveillancesystem;Contrastiveanalysis;Tianjin;百日咳是由百日咳鮑特菌(又稱百日咳桿菌)引起的急性呼吸道傳染病,主要通過吸入患者排出的呼吸道分泌物飛沫而感染,曾是引起全球嬰兒死亡的主要傳染性病原之一[1,2]。百日咳疫苗的引入大幅降低了其發(fā)病率,但近年來國內(nèi)百日咳發(fā)病率出現(xiàn)了反彈趨勢,2021年全國報告的發(fā)病率(0.75/10萬)比2020年(0.13/10萬)提高了476.92%[3]。2018年以來,天津市百日咳疫情顯著反彈,2021年發(fā)病率為4.28/10萬,比2018年(0.16/10萬)上升了25.75倍。天津市近年來監(jiān)測發(fā)現(xiàn)百日咳患者家庭內(nèi)平均罹患率為77.88%,部分家庭可高達100%[4],并監(jiān)測到成人、青少年病例增加的趨勢[5]。為了更好地控制我市百日咳疫情,及時發(fā)現(xiàn)和把握疫情動態(tài),科學(xué)地預(yù)測、預(yù)警發(fā)病趨勢,天津市建立了百日咳監(jiān)測體系。本研究對該體系建立不同階段的關(guān)鍵指標(biāo)進行了評價分析,現(xiàn)總結(jié)如下。1天津市百日咳監(jiān)測體系的建立歷程為把握疫苗高覆蓋背景下天津市百日咳的真實發(fā)病水平和流行特征,2018年天津市疾病預(yù)防控制中心(簡稱疾控中心)制定了(天津市百日咳監(jiān)測方案(試行版)〕,并于2018年正式在全市開展監(jiān)測工作。歷時近5年的實踐探索,2020年由天津市衛(wèi)計委下發(fā)了(天津市百日咳監(jiān)測方案(2020年版)〕,開場了天津市統(tǒng)一規(guī)范的百日咳監(jiān)測報告管理制度。為了進一步提高百日咳監(jiān)測的質(zhì)量和效率,2021年由天津市衛(wèi)計委下發(fā)了(天津市百日咳監(jiān)測方案(2021年版)〕,使天津市百日咳監(jiān)測體系愈加完善。2監(jiān)測病例的定義及其分類2.1監(jiān)測病例(疑似病例)定義既往研究發(fā)現(xiàn),天津百日咳病例咳嗽時間中位數(shù)為14d,咳嗽時間14d的占46.45%;25.63%的病例只呈現(xiàn)為單純的持續(xù)咳嗽,無其他特異的臨床異常感覺和狀態(tài)[6]?；谏鲜鰯?shù)據(jù),并結(jié)合專家意見,規(guī)定具有以下4項中任一項者可納入百日咳監(jiān)測病例:(1)有陣發(fā)性痙攣性咳嗽者(不管咳嗽時間長短);(2)咳嗽后伴有嘔吐,嚴(yán)重者有結(jié)膜下出血或舌系帶潰瘍者;(3)新生兒或嬰幼兒有原因不明的陣發(fā)性青紫或窒息者,多無典型痙攣性咳嗽;(4)持續(xù)咳嗽兩周以上,原因尚不明確者。2.2病例和疫情分類根據(jù)臨床異常感覺和狀態(tài)、流行病學(xué)調(diào)查和實驗室檢測結(jié)果將百日咳監(jiān)測病例分為下面幾類。(1)臨床診斷病例:在百日咳監(jiān)測病例定義的基礎(chǔ)上,血常規(guī)檢測白細胞總數(shù)顯著升高,淋巴細胞占60%及以上。(2)確診病例:(1)實驗室診斷病例:在百日咳監(jiān)測病例或臨床診斷病例基礎(chǔ)上,病原學(xué)及血清學(xué)檢測結(jié)果符合下述任一項的病例:呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出百日咳桿菌;多聚酶鏈?zhǔn)椒错?PCR)檢測陽性;急性期和恢復(fù)期雙份血IgG抗體滴度呈4倍增高;單份血抗PT-IgG抗體濃度值(單位IU/mL)大于感染標(biāo)準(zhǔn)。(2)流行病學(xué)聯(lián)絡(luò)病例:臨床診斷病例與其他實驗室診斷病例有直接的流行病學(xué)聯(lián)絡(luò)。(3)排除病例:不符合百日咳臨床診斷病例、實驗室診斷病例和流行病學(xué)聯(lián)絡(luò)病例條件的疑似病例。根據(jù)病例聚集狀況,定義了百日咳聚集性病例和爆發(fā)疫情。(1)聚集性病例:在同一家庭、班級、自然村寨、居委會、建筑工地、廠礦等集體單位21d內(nèi)發(fā)生2例及以上百日咳病例,有明確的流行病學(xué)聯(lián)絡(luò),并且至少有1例為實驗室診斷病例。(2)爆發(fā)疫情:在同一學(xué)校、幼兒園、自然村寨、居委會、建筑工地、廠礦等集體單位21d內(nèi)發(fā)生5例及以上百日咳病例,有明確的流行病學(xué)聯(lián)絡(luò),并且至少有2例為實驗室診斷病例。3病例報告與管理3.1病例報告?zhèn)魅静》ǘㄘ?zé)任報告單位和責(zé)任疫情報告人,發(fā)現(xiàn)百日咳疑似病例或百日咳臨床診斷病例,根據(jù)(中國傳染病防治法〕等規(guī)定,通過中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)報告。學(xué)校、托幼機構(gòu)發(fā)現(xiàn)百日咳疑似病例或百日咳臨床診斷病例,根據(jù)(學(xué)校和托幼機構(gòu)傳染病疫情報告工作規(guī)范〕要求報告。區(qū)級疾病預(yù)防控制機構(gòu)發(fā)現(xiàn)或接到百日咳聚集發(fā)病、爆發(fā)疫情后,應(yīng)立即報告轄區(qū)衛(wèi)計委和市疾控中心。3.2病例管理(1)個案流行病學(xué)調(diào)查:百日咳疑似病例的調(diào)查與個案管理按屬地化原則進行。負(fù)責(zé)調(diào)查的區(qū)級疾控中心調(diào)查人員應(yīng)在接到報告后48h內(nèi)完成流行病學(xué)調(diào)查,填寫百日咳監(jiān)測病例個案調(diào)查表,并錄入天津市百日咳專病報告管理信息系統(tǒng)。個案調(diào)查表內(nèi)容包括病例基本情況、臨床表現(xiàn)、實驗室檢測結(jié)果、流行病學(xué)內(nèi)容、疫苗接種史等,并對密切接觸人員進行登記。對傳染病報告卡內(nèi)容進行核實與訂正,保證百日咳個案調(diào)查表與傳染病報告卡信息一致。百日咳個案流行病學(xué)調(diào)查表由開展調(diào)查的區(qū)疾控中心保存?zhèn)洳椤?2)聚集性發(fā)病調(diào)查:當(dāng)出現(xiàn)百日咳聚集性發(fā)病時,區(qū)級疾控中心應(yīng)在接到疫情報告后24h內(nèi)開展流行病學(xué)調(diào)查,采集和運送標(biāo)本,對疫情進行核實,確定疫情波及范圍,及時向區(qū)衛(wèi)計委和市疾控中心報告,施行相關(guān)控制措施,疫情處理完畢后3d內(nèi)寫出調(diào)查處理報告并上報。天津市在2018～2020年共監(jiān)測到百日咳聚集性發(fā)病存在4種類型,華而不實以家庭聚集性發(fā)病為主(85.33%),其他還有學(xué)校聚集、同村聚集及醫(yī)院內(nèi)聚集等類型[4]。(3)爆發(fā)疫情調(diào)查處置:當(dāng)出現(xiàn)百日咳爆發(fā)疫情時,市、區(qū)兩級疾控中心應(yīng)在接到疫情報告后24h內(nèi)開展現(xiàn)場調(diào)查處置。對首發(fā)病例和指示病例,要重點關(guān)注其發(fā)病前21d的活動情況、接觸人群、可疑的暴露因素以及與續(xù)發(fā)病例間的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)等信息。觀察最后一例病人發(fā)病后21d內(nèi)有無新的可疑病例,一旦出現(xiàn),立即與當(dāng)?shù)丶部刂行穆?lián)絡(luò),同時將醫(yī)學(xué)觀察期順延至新病例發(fā)生后21d;假如無新病例出現(xiàn),則可考慮爆發(fā)疫情終止。施行相關(guān)控制措施,疫情處理完畢后3d內(nèi)寫出調(diào)查處理報告并上報。我市曾監(jiān)測到多起集體單位內(nèi)百日咳爆發(fā)疫情案例,華而不實一所小學(xué)(383名在校生)共發(fā)生百日咳病例116例,罹患率高達30.29%[7]。4標(biāo)本的采集與運送(1)標(biāo)本種類:門診病例采集鼻咽拭子、靜脈血2mL。住院病例入院時采集鼻咽拭子,床旁接種培養(yǎng)皿,留存鼻咽拭子,并采集靜脈血2mL分離成血清;出院前一天再次采集靜脈血2mL并分離成血清。(2)采樣要求:(1)培養(yǎng)皿標(biāo)本:要求對早期、異常感覺和狀態(tài)典型、沒有使用抗生素的病例采集1支鼻咽拭子,在無菌條件下接種到百日咳培養(yǎng)皿中,劃1/2培養(yǎng)皿面積,培養(yǎng)皿用作細菌分離培養(yǎng)。合格培養(yǎng)皿的采集時間為發(fā)病后15d。(2)鼻咽拭子標(biāo)本:采樣操作要求固定病人頭部,把拭子通過鼻孔經(jīng)下鼻道推進直至鼻咽后壁,旋轉(zhuǎn)拭子至少1圈后抽出,左、右鼻孔各采1支鼻咽拭子,同時保存以備PCR檢測。鼻咽拭子的合格采樣時間為發(fā)病后30d。(3)血清標(biāo)本:用作抗PT-IgG抗體檢測,單份血清標(biāo)本合格采樣時間為發(fā)病后14～60d,有疫苗接種史(3年內(nèi))的患兒需要間隔14d采集第2份血清標(biāo)本。抗PT-IgG抗體濃度值若有1倍及以上的升高視為感染。雙份血清IgG抗體滴度檢測的合格采樣時間為采集第1份血標(biāo)本后,間隔14d再采集第2份血清標(biāo)本。百日咳病例的實驗室檢測方式方法應(yīng)考慮病程因素,單份血抗PT-IgG濃度檢測合適于中晚期病程的病例,鼻咽拭子PCR檢測合適于早期病程的病例。前期研究發(fā)現(xiàn),實際工作中單份血的采樣率為72.50%,抗PT-IgG抗體陽性率為57.93%;鼻咽拭子的采樣率為91%,PCR檢測陽性率為58.24%[8]。因而,實驗室診斷推薦采集鼻咽拭子PCR檢測和單份血清抗PT-IgG抗體濃度檢測兩種方式方法。(3)標(biāo)本運送:床旁接種的培養(yǎng)皿需要35～37℃恒溫保溫運送,放入37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。鼻咽拭子、血清標(biāo)本需-20℃冷凍保存,2～8℃冷藏運送。醫(yī)療機構(gòu)采集的標(biāo)本由醫(yī)院所在轄區(qū)疾控中心負(fù)責(zé)收集,并在采集標(biāo)本7d內(nèi)送至市疾控中心進行實驗室檢測。(4)采集數(shù)量:根據(jù)檢測單位級別和疫情狀況確定采樣種類和數(shù)量。天津市兒童醫(yī)院和天津市第二人民醫(yī)院為市級監(jiān)測單位,需采集床旁接種培養(yǎng)皿60例,全年采集血標(biāo)本60例、鼻咽拭子60例。每個行政區(qū)確定1所醫(yī)院為該轄區(qū)的監(jiān)測醫(yī)院,全年采集血標(biāo)本10例、鼻咽拭子10例。當(dāng)發(fā)生百日咳聚集和爆發(fā)疫情時,轄區(qū)疾控中心應(yīng)組織采集標(biāo)本,發(fā)生病例數(shù)5例時,全部采集血標(biāo)本、鼻咽拭子;發(fā)生病例數(shù)5例時,至少采集前5例血標(biāo)本、鼻咽拭子。3歲的托幼兒童、在校學(xué)生的疑似病例若就診醫(yī)院沒有采集標(biāo)本,則由其現(xiàn)住址所在地的轄區(qū)疾控中心負(fù)責(zé)采集鼻咽拭子和血標(biāo)本。對于實驗室診斷陽性的病例,則應(yīng)由現(xiàn)住址所在地的轄區(qū)疾控中心對其周圍有咳嗽異常感覺和狀態(tài)的密切接觸人員采集血標(biāo)本、鼻咽拭子各2～4份。5病例的訂正采集標(biāo)本經(jīng)實驗室檢測和流行病學(xué)調(diào)查后,病例分類可能與醫(yī)院報告不同,需要在中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)和天津市百日咳專病報告管理系統(tǒng)上訂正診斷:(1)對于醫(yī)院報告的疑似病例,假如沒有檢測血常規(guī),也沒有采集血標(biāo)本、鼻咽拭子、鼻咽拭子床旁接種培養(yǎng)皿標(biāo)本,則訂正為臨床診斷病例。(2)對于醫(yī)院報告的疑似病例或臨床診斷病例,若采集了血標(biāo)本、鼻咽拭子、培養(yǎng)皿,只要有一項符合實驗檢測診斷標(biāo)準(zhǔn),則訂正為確診病例。(3)對于醫(yī)院報告的疑似病例或臨床診斷病例,假如采集了不合格的血標(biāo)本、鼻咽拭子、培養(yǎng)皿,檢測結(jié)果均為陰性,則訂正為臨床診斷病例,以符合國家傳染病報告管理信息系統(tǒng)年底時不能有疑似病例的要求。(4)對于醫(yī)院報告的疑似病例,假如采集了合格的血標(biāo)本和鼻咽拭子,實驗室檢測均為陰性者,則訂正為排除病例。排除病例在中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)訂正時直接刪除,在天津市百日咳專病報告管理系統(tǒng)訂正為排除病例。(5)對于醫(yī)院報告的臨床診斷病例,假如合格的血標(biāo)本和鼻咽拭子實驗室檢測均為陰性,則仍保存為臨床診斷病例。(6)對于流行病學(xué)聯(lián)絡(luò)病例,均訂正為確診病例。病例訂正工作由病例現(xiàn)住址所在的區(qū)疾控中心的工作人員負(fù)責(zé)完成,在實驗室檢測結(jié)果反應(yīng)后的48h內(nèi)完成中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)和天津市百日咳專病報告管理系統(tǒng)的病例訂正工作。6指標(biāo)評估自2018年天津市百日咳監(jiān)測體系建立后,百日咳報告病例數(shù)和診斷病例數(shù)均顯著提高;報告發(fā)病率也大幅提高;聚集和爆發(fā)疫情在2018年均沒有監(jiān)測到,但到2021年已報告55起;同時報告病例的醫(yī)療機構(gòu)也顯著增加;所報告病例的總體標(biāo)本采集率到達了93.66%,華而不實主要依靠單份血標(biāo)本抗PT-IgG抗體濃度和鼻咽拭子PCR檢測增加實驗室診斷病例。天津市百日咳監(jiān)測體系建立不同階段主要評價指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果見表1。表1天津市百日咳監(jiān)測體系建立不同階段主要評價指標(biāo)的監(jiān)測結(jié)果注:*2018～2021年的報告病例數(shù)分別為26例、157例、86例、97例、181例、287例、469例、460例及802例。本表選取監(jiān)測體系建立的3個主要年份的評價指標(biāo)進行比照分析監(jiān)測結(jié)果。#標(biāo)本采集率=采集任何一種標(biāo)本的報告病例/報告病例總數(shù)100%。7天津市百日咳監(jiān)測工作存在的問題及建議百日咳疫苗的廣泛接種在降低整體發(fā)病水平的同時,必然會導(dǎo)致百日咳的傳播形式、流行特征和臨床表現(xiàn)等發(fā)生改變。當(dāng)前全國沒有統(tǒng)一的百日咳監(jiān)測方案,各地區(qū)采取不同的監(jiān)測手段,報告的發(fā)病水平和流行特征差異很大[9]。天津市百日咳監(jiān)測體系制定了全市統(tǒng)一的病例分類定義,建立了簡單可行的采樣方式方法和實驗室檢測手段,提高了百日咳的診斷水平,提高了百日咳監(jiān)測的靈敏度。百日咳專病報告管理系統(tǒng)使病例管理愈加規(guī)范,獲得了大量的個案流行病學(xué)、臨床、實驗室檢測及疫苗免疫史的詳實數(shù)據(jù),為進一步完善監(jiān)測體系提供了根據(jù)。但是,本監(jiān)測體系仍然存在不完善的地方。首先,病程對百日咳各種實驗室檢測方式方法的準(zhǔn)確性影響較大,當(dāng)前采樣的時間要求主要基于文獻報告,需要根據(jù)前期積累的數(shù)據(jù),制定一個合理的單份血標(biāo)本及鼻咽拭子的合格采樣時間范圍。其次,醫(yī)務(wù)人員對百日咳的臨床特征認(rèn)知仍然缺乏。仍有很多醫(yī)師誤以為接種過疫苗的人群不會再被感染,或以為百日咳僅限兒童發(fā)病,青少年和成人不會被感染。另外,受經(jīng)費等客觀條件限制,設(shè)置了醫(yī)院上報和送檢標(biāo)本數(shù)目限制,必然會影響數(shù)據(jù)質(zhì)量。很多百日咳再現(xiàn)的國家已經(jīng)根據(jù)監(jiān)測到的流行新特征,及時調(diào)整了免疫策略[10]。我們國家百日咳免疫策略的調(diào)整方面嚴(yán)重滯后,當(dāng)前國內(nèi)沒有適用于青少年及成人的百日咳疫苗,也缺乏可靠的流行病學(xué)證據(jù)。建設(shè)和完善百日咳監(jiān)測體系是獲得流行病學(xué)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ),也是評估免疫策略及其改變后預(yù)防效果的必備條件。希望天津百日咳監(jiān)測體系的經(jīng)歷體驗?zāi)転閲鴥?nèi)同道提供有益的參考。以下為參考文獻：[1]Martinn-TorresF,HeiningerU,ThomsonA,etal.Controllingpertussis:howcanwedoit?Afocusonimmunization[J].ExpertRevVaccines,2021,17(4):289-297.[2]SealeyKL,BelcherT,PrestonA.Bordetellapertussisepidemiologyandevolutioninthelightofpertussisresurgence[J].InfectGenetEvol,2021,40:136-143.[3]寧桂軍,高源,吳丹,等.中國2018-2021年百日咳流行病學(xué)特征分析[J].中國疫苗和免疫,2021,24(3):264-273.[4]黃海濤,