美國INS靜脈輸液治療護理實踐標準解讀課件

中國標準的制定20032009中國標準的制定20031國際標準的制定2011年INS隆重推出了新的操作標準2003年2006年2011年2011年INS國際參會國多達13個國家和地區(qū)(2011年INS在肯塔基州路易維爾市)國際標準的制定2011年INS隆重推出22011年INS標準的主要變化增加了循證學(xué)等級整合的標準

血管通路穿刺點的準備和血管通路裝置的置換血管通路穿刺點的護理和敷料的更換滲出和外滲輸液相關(guān)并發(fā)癥-新標準中增加了以下內(nèi)容氣體栓塞導(dǎo)管栓塞導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓中心血管通路易位2011年INS標準的主要變化增加了循證學(xué)等級3循證分級與證據(jù)實踐標準的證據(jù)：分等級標準和參考價值反映證據(jù)一定時間內(nèi)的可靠性和可獲取性RatingScale:Ⅰ,ⅠA/P,Ⅱ-V,Regulatory證據(jù)等級：Ⅰ,ⅠA/P,Ⅱ-V,法規(guī)。標準本身沒有分級之分，只是支持的偱證證據(jù)的多少期望實踐標準適用于所有醫(yī)療護理機構(gòu)循證分級與證據(jù)實踐標準的證據(jù)：4EVIDENCETABLE偱證列表Ⅰ—Meta分析，系統(tǒng)文獻回顧，標準是在隨機對照試驗且至少3個設(shè)計良好的隨機對照試驗的基礎(chǔ)上建立的；ⅠA/P—截止到目前的解剖、生理和病理的現(xiàn)實證據(jù)；Ⅱ—2個RCTs，2個或者更多的多中心、非隨機或薈萃分析；Ⅲ—居于至少一個設(shè)計良好的隨機對照試驗，多個不隨機的臨床試驗或多個對照試驗；包括2個或者更多的設(shè)計良好的實驗室研究；Ⅳ—設(shè)計良好的準試驗設(shè)計的研究，病例對照研究，群組研究，相關(guān)性研究，時間序列研究，描述性和定性研究的系統(tǒng)性文獻回顧和心理計量特質(zhì)研究；包括一個設(shè)計良好的實驗室研究；Ⅴ—臨床文章/專業(yè)書/一致通過的報告，案例報告，標準建立在以下基礎(chǔ)上，一致同意的、描述性的實驗，設(shè)計完善的質(zhì)量指標試驗，理論基礎(chǔ)，授權(quán)人和專業(yè)組織的推薦或廠家的產(chǎn)品/服務(wù)的推薦。同樣包括一些一般可接受的、暫時沒有研究基礎(chǔ)的實踐標準（如患者的標識）。法規(guī)的—法規(guī)和一些有某些機構(gòu)可強制執(zhí)行的規(guī)則（如stateBoardsofNursing,OSHA,AABB)EVIDENCETABLE偱證列表Ⅰ—Meta分析，系統(tǒng)5主要更新和強調(diào)的內(nèi)容無針輸液接頭沖封管血管通路的建立與維護（導(dǎo)管選擇、穿刺部位選擇、導(dǎo)管拔出、輸液裝置與敷料更換等）靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥主要更新和強調(diào)的內(nèi)容無針輸液接頭6無針輸液接頭“安全理念”26.3所有的附加裝置應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。27.2連接在導(dǎo)管座或者通路裝置上的無針輸液接頭應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。無針輸液接頭“安全理念”7無針輸液接頭護士應(yīng)該知道：無針輸液接頭按設(shè)計（簡單和復(fù)雜）和功能來區(qū)分。簡單無針接頭組包括內(nèi)部無機械裝置的分隔膜設(shè)計，液體通路既可以和鈍針直接連接也可以進行螺口連接；復(fù)雜無針接頭組包括多種內(nèi)在機械裝置設(shè)計，液體通路和螺口連接。護士應(yīng)該了解：導(dǎo)管座是一個已知的出現(xiàn)于導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CRBSI）的來源，并且無針接頭被認為是產(chǎn)生微生物污染的部位。在CDC2011年指南中特別之處機械閥無針接頭會引發(fā)CRBSI的爆發(fā)，推薦使用結(jié)構(gòu)簡單的無針連接。無針輸液接頭護士應(yīng)該知道：無針輸液接頭按設(shè)計（簡單和復(fù)雜）和8無針輸液裝置的置換在以下情況下，護士應(yīng)該更換無針接頭無針接頭由于任何原因從原輸液裝置上移除時接頭松脫移除接頭推注從導(dǎo)管里抽取血液培養(yǎng)樣本之前無針接頭中有血液或者殘留物；無針輸液接頭被污染的時候；更換血管通路裝置時。無針輸液裝置的置換在以下情況下，護士應(yīng)該更換無針接頭9小結(jié)—無針輸液接頭職業(yè)安全與醫(yī)療安全的理念；2011年CDC關(guān)于CRBSI指南更改和INS指南更改的共同焦點；指南更推薦結(jié)構(gòu)簡單的無針輸液接頭。小結(jié)—無針輸液接頭職業(yè)安全與醫(yī)療安全的理念；10沖封管實踐標準定期使用生理鹽水沖洗血管通路何時沖管：每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管；每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸何時封管：在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該對血管通路裝置進行封管，以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險。沖封管實踐標準定期使用生理鹽水沖洗血管通路11沖封管實踐標準首選單次使用的小劑量裝&預(yù)沖式注射器最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍；PICC（4Pr)+延長裝置容積*2=2.66ml;外周留置針容積（20G)*2=2.20ml.對于采血或者輸液而言，可能需要更大的容量的沖洗液。沖封管實踐標準首選單次使用的小劑量裝&預(yù)沖式注射器12沖封管實踐標準注射器選擇標準注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求；沖洗注射器應(yīng)選擇對導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強的型號；標準的3ml注射器產(chǎn)生的壓強=55p.s.l（標準壓強）；標準的10ml注射器產(chǎn)生的壓強=19.75p.s.l（標準壓強）；建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管。沖封管實踐標準注射器選擇標準13沖封管實踐標準對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑；成人和兒童患者每次使用外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管；外周導(dǎo)管：生理鹽水PICC，CVC：0-10u/ml肝素鹽水Port:100u/ml肝素鹽水透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水當藥物與生理鹽水不相容時，應(yīng)該先使用5%葡萄糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。由于葡萄糖可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出管腔。沖封管實踐標準對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟14沖封管實踐標準護士在給予藥物和溶液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個組成部分，護士應(yīng)該抽回血（見標準61，腸外藥物和溶液給藥）在給予藥物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導(dǎo)管。（見標準56，導(dǎo)管清潔）對于術(shù)后患者使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹慎，建議從第4天到第14天，每2-3天監(jiān)測一次血小板計數(shù)，監(jiān)測肝素導(dǎo)致的血小板減少癥的發(fā)生。沖封管實踐標準護士在給予藥物和溶液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一15沖封管實踐標準SASH或SAS沖管方法可以保證藥物與肝素或其他藥物不相容時也不會混合。S=SalineS=生理鹽水A=AdministermedicationsA=輸注藥物S=SalineS=生理鹽水H=Heparin(ifusing)H=肝素鹽水（如果使用）沖封管實踐標準SASH或SAS沖管方法可以保證藥物與肝素或其16小結(jié)—沖封管實踐標準A-C-L時沖封管的金標準評估Assess:判斷導(dǎo)管功能是否健全；沖洗Clear:避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全；封管Lock:正確的封管手法+適當?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管。小結(jié)—沖封管實踐標準17導(dǎo)管的選擇標準護士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療的時間、留置時間、血管的完整性、患者的意愿以及護理裝置的現(xiàn)有資源，選擇適宜患者血管通路需要的導(dǎo)管類型。在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細長度最小的導(dǎo)管，應(yīng)該是所需的創(chuàng)傷性最小的裝置導(dǎo)管的選擇標準18導(dǎo)管的選擇—導(dǎo)管材質(zhì)選用聚亞氨酯或硅樹脂材料的導(dǎo)管。在美國出售留置導(dǎo)管不再使用乙烯和聚氯乙烯(PVC)，這些材料具有不規(guī)則的表面，有利于某些類型的病原體粘附。使用這些材料制成的導(dǎo)管特別容易造成細菌的定植和繼發(fā)感染。某些材料的導(dǎo)管更易于血栓形成，這個特性也可促進導(dǎo)管上細菌的定植和導(dǎo)管相關(guān)性感染。導(dǎo)管的選擇—導(dǎo)管材質(zhì)選用聚亞氨酯或硅樹脂材料的導(dǎo)管。19導(dǎo)管的選擇—外周導(dǎo)管護士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療時間（通常為少于1周的治療）、可用的外周血管通路置管的位置、輸液裝置已知的并發(fā)癥和置管人員的經(jīng)驗來選擇外周靜脈-短導(dǎo)管。不適宜于使用外周靜脈-短導(dǎo)管的治療包括：持續(xù)發(fā)泡劑治療，胃腸外營養(yǎng)，PH值小于5或者大于9的補液、滲透壓超過600mOsm/L的補液護士應(yīng)該使用一個配備有被動或主動安全裝置的外周靜脈-短導(dǎo)管，以提防針刺傷。導(dǎo)管的選擇—外周導(dǎo)管護士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療時間（通常為少20導(dǎo)管的選擇-中等長度導(dǎo)管對預(yù)期持續(xù)1-4周的治療，護士應(yīng)該考慮選擇外周靜脈-中長導(dǎo)管。外周靜脈-中長導(dǎo)管應(yīng)該用于補水、靜脈輸液、疼痛藥物和一些抗生素的靜脈給藥。不適宜應(yīng)用外周靜脈-中長導(dǎo)管的治療包括：持續(xù)腐蝕性藥物治療；胃腸外營養(yǎng)；PH值小于5或者大于9的液體或藥物、滲透壓超過600mOsm/L的藥物。導(dǎo)管的選擇-中等長度導(dǎo)管對預(yù)期持續(xù)1-4周的治療，護士應(yīng)該考21導(dǎo)管的選擇---中心靜脈導(dǎo)管使用中心血管通路裝置來給予短期的或者長期、連續(xù)或者間歇的靜脈輸液給藥（如抗腫瘤藥物、持續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)，各種抗生素、以及許多PH值小于5或者大于9的液體或藥物，以及滲透壓超過600mOsm/L的液體或藥物）；中心靜脈導(dǎo)管的末端應(yīng)該終止在中心血管系統(tǒng)中，如上腔靜脈或下腔靜脈，透析用導(dǎo)管的末端應(yīng)該位于上腔靜脈或右心房。導(dǎo)管的選擇---中心靜脈導(dǎo)管使用中心血管通路裝置來給予短期的22穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇應(yīng)包括以下方面的評估：患者身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥；置管部位血管的條件；穿刺部位周圍的情況；預(yù)期穿刺部位皮膚的條件；靜脈穿刺和置管史；輸液治療的類型、持續(xù)時間；患者的意愿穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇應(yīng)包括以下方面的評估：23穿刺部位的選擇—外周血管對于成年患者，可用于考慮放置外周導(dǎo)管的血管主要分布在上肢的背側(cè)和內(nèi)側(cè)面；對于兒童患者，類似考慮的血管位于手部、前臂、肘前、腋以下的上臂，以及幼兒和學(xué)步期小兒的頭皮、足部和手指的血管穿刺部位的選擇—外周血管對于成年患者，可用于考慮放置外周導(dǎo)管24穿刺部位的選擇—外周導(dǎo)管穿刺部位的選擇通常應(yīng)從上肢遠端的血管開始；穿刺部位的選擇通常應(yīng)從非慣用手臂開始；穿刺部位應(yīng)該避開肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域；對于嬰兒應(yīng)避開手部或者手指；或者被用來吮吸的拇指/手指；成年人下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位；選擇穿刺部位應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。穿刺部位的選擇—外周導(dǎo)管穿刺部位的選擇通常應(yīng)從上肢遠端的血管25穿刺部位的選擇—中心靜脈導(dǎo)管CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或股靜脈；PICC置入的穿刺部位選擇：可選靜脈有：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。對于新生兒和兒童患者，還可選擇：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈穿刺部位應(yīng)該避開觸診疼痛區(qū)域選擇穿刺部位應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。穿刺部位的選擇—中心靜脈導(dǎo)管CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是26導(dǎo)管的拔除—外周導(dǎo)管當任何一個患者主訴有與外周靜脈短導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時，應(yīng)該拔除該導(dǎo)管；如果懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，應(yīng)在拔除導(dǎo)管之后考慮對導(dǎo)管進行培養(yǎng)；如果發(fā)泡劑藥物已經(jīng)滲出，在導(dǎo)管拔除之前，應(yīng)明確治療措施，同時護士應(yīng)該從導(dǎo)管中抽出殘留的藥物；護士不應(yīng)該常規(guī)更換兒童患者的外周靜脈短導(dǎo)管。導(dǎo)管的拔除—外周導(dǎo)管當任何一個患者主訴有與外周靜脈短導(dǎo)管相關(guān)27導(dǎo)管的拔除—中等長度導(dǎo)管對于中長導(dǎo)管的保留時間尚無充足的偱證數(shù)據(jù)表明，建議不超過4周，但是需要評估個體情況作出相應(yīng)判斷，護士應(yīng)該根據(jù)以下因素來判斷是否需要延長留置時間，包括（但不僅限于）：治療持續(xù)的時間和類型、外周血管狀況、導(dǎo)管所處靜脈的條件、皮膚的完整性以及患者的狀況；如果超出了中長導(dǎo)管的適應(yīng)癥，應(yīng)及時拔除，換用適當?shù)妮斠汗ぞ?，不可強行使用以免造成不可逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥；如果懷疑存在與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)在對患者進行評估，在護理團隊協(xié)作處理不成功時，應(yīng)拔除導(dǎo)管；當任何一個患者主訴有與導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時，應(yīng)該對患者和導(dǎo)管進行評估，并實施恰當?shù)淖o理干預(yù)，如果干預(yù)措施不成功，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管的拔除—中等長度導(dǎo)管對于中長導(dǎo)管的保留時間尚無充足的偱證28導(dǎo)管的拔除—中心靜脈導(dǎo)管每日對中心靜脈導(dǎo)管進行評估，當不再需要立即拔除，這是已知的能降低中心靜脈導(dǎo)管感染危險的重要措施。如果懷疑存在與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)在對患者進行評估，在護理團隊協(xié)作處理不成功時，應(yīng)拔除中心靜脈導(dǎo)管；當任何一個患者主訴有與導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時，應(yīng)該對患者和導(dǎo)管進行評估，并實施恰當?shù)淖o理干預(yù)，如果干預(yù)措施不成功，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。當無中心靜脈治療的適應(yīng)癥時，應(yīng)該考慮更換成外周靜脈短導(dǎo)管：

中心靜脈通路的并發(fā)癥通常比較嚴重，且發(fā)生頻率高。導(dǎo)管的拔除—中心靜脈導(dǎo)管每日對中心靜脈導(dǎo)管進行評估，當不再需29導(dǎo)管的拔除—中心靜脈導(dǎo)管PICC/CVC疑有污染，出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥或治療結(jié)束時應(yīng)立即拔出；拔管前嚴格消毒，拔出的導(dǎo)管不得再次送入血管；輕輕地、緩慢地順勢將導(dǎo)管拔出，拔管時不要用力；拔管時注意預(yù)防空氣栓塞，指壓法壓迫穿刺點直至止血；拔管后用無菌敷料覆蓋，每24小時評估穿刺點直到該部位上皮形成導(dǎo)管的拔除—中心靜脈導(dǎo)管PICC/CVC疑有污染，出現(xiàn)不能解30輸液裝置的更換連續(xù)輸注（脂質(zhì)、血液或血制品除外）的輸液裝置的更換頻率應(yīng)該不超過96小時1次???CRBSI指南解讀.ppt。連續(xù)輸注的定義：不間斷，輸注裝置不脫開?；鹃g歇式輸液裝置應(yīng)該每24小時更換1次。（當一個間歇性輸液反復(fù)被斷開、連接時，導(dǎo)管座、無針接頭、輸注裝置接頭末端，潛在的增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風險。）輸液裝置的更換連續(xù)輸注（脂質(zhì)、血液或血制品除外）的輸液裝置的31輸液裝置的更換疑似污染、產(chǎn)品或者系統(tǒng)的完整性受損時，應(yīng)立即更換。一旦與外周血管通路交替使用，或放置一個新的中心血管通路裝置，應(yīng)更換輸液裝置。在更換輸液裝置的同時，也要更換輸液裝置的附加裝置。所有的輸液裝置都應(yīng)是螺口連接（luer-lock),以確保安全連接。輸液裝置的更換疑似污染、產(chǎn)品或者系統(tǒng)的完整性受損時，應(yīng)立即更32敷料的更換無菌敷料應(yīng)用于所有的血管通路裝置如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部位感染的癥狀和體征時，應(yīng)立即對穿刺部位進行護理和更換敷料。透明的半透膜敷料（TSM）應(yīng)該每5-7天更換1次，紗布敷料應(yīng)該每2天更換1次透明敷料下放置紗布敷料應(yīng)被視為紗布敷料，應(yīng)該每2天更換1次每天應(yīng)透過完整的敷料仔細觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接處有無觸痛。敷料的更換無菌敷料應(yīng)用于所有的血管通路裝置33預(yù)防感染置入中心靜脈導(dǎo)管時，應(yīng)該使用以偱證為基礎(chǔ)的一系列干預(yù)措施：手衛(wèi)生使用最大無菌屏障預(yù)防措施（口罩、無菌隔離衣、帽子、無菌手套、護目鏡和能覆蓋全身的孔巾）含葡萄糖酸洗必泰的使用（作為皮膚殺菌劑）穿刺點的最佳選擇必須每日檢查中心靜脈導(dǎo)管等，以減少CRBSI.

在置入中心血管通路裝置時，護士應(yīng)該使用一個核查清單，來確保符合無菌的技術(shù)和操作流程。預(yù)防感染置入中心靜脈導(dǎo)管時，應(yīng)該使用以偱證為基礎(chǔ)的34預(yù)防感染護士應(yīng)該參與機構(gòu)中預(yù)防輸液相關(guān)感染的項目和CLABSI的監(jiān)管。目標是零的感染率。應(yīng)該分析與輸液相關(guān)的感染監(jiān)督數(shù)據(jù)，作為質(zhì)量改進方案措施的一個組成部分。護士應(yīng)該減少對整個輸液系統(tǒng)所有組成部件的操作（比如：給藥裝置的連接處，導(dǎo)管接口處）預(yù)防感染護士應(yīng)該參與機構(gòu)中預(yù)防輸液相關(guān)感染的項目和CLABS35預(yù)防感染—手衛(wèi)生在醫(yī)療機構(gòu)制度、程序和/或?qū)嵺`指南中應(yīng)將手衛(wèi)生作為一項常規(guī)操作來制定。何時應(yīng)該進行洗手：在護士接觸患者前后；在處理一個創(chuàng)傷性裝置之前；從污染的區(qū)域到另一個位置之前；在操作之前和脫掉手套之后；在接觸患者緊鄰區(qū)域中物體之后；戴手套不能替代洗手。預(yù)防感染—手衛(wèi)生在醫(yī)療機構(gòu)制度、程序和/或?qū)嵺`指南中應(yīng)將手衛(wèi)36醫(yī)療廢棄物的處理應(yīng)該將所有血液污染的銳器物拋棄在一個不滲透、耐穿刺性、防干擾的生物危害容器中。為了避免廢棄物相關(guān)的傷害，在容器裝滿之前，應(yīng)予以更換。護士應(yīng)該倡導(dǎo)使用主動地安全啟動機械裝置，以預(yù)防針刺傷害。醫(yī)療廢棄物的處理應(yīng)該將所有血液污染的銳器物拋棄在一個不滲透、37靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥靜脈炎滲出和外滲感染空氣栓塞導(dǎo)管栓塞導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓中心血管通路裝置位置不正確靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥靜脈炎38質(zhì)量控制是美國護士一個主要的工作美國護士通常用Checklist來自查；通過系統(tǒng)質(zhì)量控制計分表來了解整體的質(zhì)量問題系統(tǒng)問題，導(dǎo)致群體質(zhì)量下降重在解決問題，不再歸咎責任質(zhì)量控制是美國護士一個主要的工作美國護士通常用Checkli39靜療專業(yè)隊伍的核心職能專業(yè)培訓(xùn)標準化流程質(zhì)量控制靜療專業(yè)隊伍的核心職能專業(yè)培訓(xùn)40謝謝ThankYou!

謝謝謝謝ThankYou!41中國標準的制定20032009中國標準的制定200342國際標準的制定2011年INS隆重推出了新的操作標準2003年2006年2011年2011年INS國際參會國多達13個國家和地區(qū)(2011年INS在肯塔基州路易維爾市)國際標準的制定2011年INS隆重推出432011年INS標準的主要變化增加了循證學(xué)等級整合的標準

血管通路穿刺點的準備和血管通路裝置的置換血管通路穿刺點的護理和敷料的更換滲出和外滲輸液相關(guān)并發(fā)癥-新標準中增加了以下內(nèi)容氣體栓塞導(dǎo)管栓塞導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓中心血管通路易位2011年INS標準的主要變化增加了循證學(xué)等級44循證分級與證據(jù)實踐標準的證據(jù)：分等級標準和參考價值反映證據(jù)一定時間內(nèi)的可靠性和可獲取性RatingScale:Ⅰ,ⅠA/P,Ⅱ-V,Regulatory證據(jù)等級：Ⅰ,ⅠA/P,Ⅱ-V,法規(guī)。標準本身沒有分級之分，只是支持的偱證證據(jù)的多少期望實踐標準適用于所有醫(yī)療護理機構(gòu)循證分級與證據(jù)實踐標準的證據(jù)：45EVIDENCETABLE偱證列表Ⅰ—Meta分析，系統(tǒng)文獻回顧，標準是在隨機對照試驗且至少3個設(shè)計良好的隨機對照試驗的基礎(chǔ)上建立的；ⅠA/P—截止到目前的解剖、生理和病理的現(xiàn)實證據(jù)；Ⅱ—2個RCTs，2個或者更多的多中心、非隨機或薈萃分析；Ⅲ—居于至少一個設(shè)計良好的隨機對照試驗，多個不隨機的臨床試驗或多個對照試驗；包括2個或者更多的設(shè)計良好的實驗室研究；Ⅳ—設(shè)計良好的準試驗設(shè)計的研究，病例對照研究，群組研究，相關(guān)性研究，時間序列研究，描述性和定性研究的系統(tǒng)性文獻回顧和心理計量特質(zhì)研究；包括一個設(shè)計良好的實驗室研究；Ⅴ—臨床文章/專業(yè)書/一致通過的報告，案例報告，標準建立在以下基礎(chǔ)上，一致同意的、描述性的實驗，設(shè)計完善的質(zhì)量指標試驗，理論基礎(chǔ)，授權(quán)人和專業(yè)組織的推薦或廠家的產(chǎn)品/服務(wù)的推薦。同樣包括一些一般可接受的、暫時沒有研究基礎(chǔ)的實踐標準（如患者的標識）。法規(guī)的—法規(guī)和一些有某些機構(gòu)可強制執(zhí)行的規(guī)則（如stateBoardsofNursing,OSHA,AABB)EVIDENCETABLE偱證列表Ⅰ—Meta分析，系統(tǒng)46主要更新和強調(diào)的內(nèi)容無針輸液接頭沖封管血管通路的建立與維護（導(dǎo)管選擇、穿刺部位選擇、導(dǎo)管拔出、輸液裝置與敷料更換等）靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥主要更新和強調(diào)的內(nèi)容無針輸液接頭47無針輸液接頭“安全理念”26.3所有的附加裝置應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。27.2連接在導(dǎo)管座或者通路裝置上的無針輸液接頭應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。無針輸液接頭“安全理念”48無針輸液接頭護士應(yīng)該知道：無針輸液接頭按設(shè)計（簡單和復(fù)雜）和功能來區(qū)分。簡單無針接頭組包括內(nèi)部無機械裝置的分隔膜設(shè)計，液體通路既可以和鈍針直接連接也可以進行螺口連接；復(fù)雜無針接頭組包括多種內(nèi)在機械裝置設(shè)計，液體通路和螺口連接。護士應(yīng)該了解：導(dǎo)管座是一個已知的出現(xiàn)于導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CRBSI）的來源，并且無針接頭被認為是產(chǎn)生微生物污染的部位。在CDC2011年指南中特別之處機械閥無針接頭會引發(fā)CRBSI的爆發(fā)，推薦使用結(jié)構(gòu)簡單的無針連接。無針輸液接頭護士應(yīng)該知道：無針輸液接頭按設(shè)計（簡單和復(fù)雜）和49無針輸液裝置的置換在以下情況下，護士應(yīng)該更換無針接頭無針接頭由于任何原因從原輸液裝置上移除時接頭松脫移除接頭推注從導(dǎo)管里抽取血液培養(yǎng)樣本之前無針接頭中有血液或者殘留物；無針輸液接頭被污染的時候；更換血管通路裝置時。無針輸液裝置的置換在以下情況下，護士應(yīng)該更換無針接頭50小結(jié)—無針輸液接頭職業(yè)安全與醫(yī)療安全的理念；2011年CDC關(guān)于CRBSI指南更改和INS指南更改的共同焦點；指南更推薦結(jié)構(gòu)簡單的無針輸液接頭。小結(jié)—無針輸液接頭職業(yè)安全與醫(yī)療安全的理念；51沖封管實踐標準定期使用生理鹽水沖洗血管通路何時沖管：每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管；每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸何時封管：在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該對血管通路裝置進行封管，以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險。沖封管實踐標準定期使用生理鹽水沖洗血管通路52沖封管實踐標準首選單次使用的小劑量裝&預(yù)沖式注射器最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍；PICC（4Pr)+延長裝置容積*2=2.66ml;外周留置針容積（20G)*2=2.20ml.對于采血或者輸液而言，可能需要更大的容量的沖洗液。沖封管實踐標準首選單次使用的小劑量裝&預(yù)沖式注射器53沖封管實踐標準注射器選擇標準注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求；沖洗注射器應(yīng)選擇對導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強的型號；標準的3ml注射器產(chǎn)生的壓強=55p.s.l（標準壓強）；標準的10ml注射器產(chǎn)生的壓強=19.75p.s.l（標準壓強）；建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管。沖封管實踐標準注射器選擇標準54沖封管實踐標準對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑；成人和兒童患者每次使用外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管；外周導(dǎo)管：生理鹽水PICC，CVC：0-10u/ml肝素鹽水Port:100u/ml肝素鹽水透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水當藥物與生理鹽水不相容時，應(yīng)該先使用5%葡萄糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。由于葡萄糖可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出管腔。沖封管實踐標準對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟55沖封管實踐標準護士在給予藥物和溶液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個組成部分，護士應(yīng)該抽回血（見標準61，腸外藥物和溶液給藥）在給予藥物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導(dǎo)管。（見標準56，導(dǎo)管清潔）對于術(shù)后患者使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹慎，建議從第4天到第14天，每2-3天監(jiān)測一次血小板計數(shù)，監(jiān)測肝素導(dǎo)致的血小板減少癥的發(fā)生。沖封管實踐標準護士在給予藥物和溶液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一56沖封管實踐標準SASH或SAS沖管方法可以保證藥物與肝素或其他藥物不相容時也不會混合。S=SalineS=生理鹽水A=AdministermedicationsA=輸注藥物S=SalineS=生理鹽水H=Heparin(ifusing)H=肝素鹽水（如果使用）沖封管實踐標準SASH或SAS沖管方法可以保證藥物與肝素或其57小結(jié)—沖封管實踐標準A-C-L時沖封管的金標準評估Assess:判斷導(dǎo)管功能是否健全；沖洗Clear:避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全；封管Lock:正確的封管手法+適當?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管。小結(jié)—沖封管實踐標準58導(dǎo)管的選擇標準護士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療的時間、留置時間、血管的完整性、患者的意愿以及護理裝置的現(xiàn)有資源，選擇適宜患者血管通路需要的導(dǎo)管類型。在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細長度最小的導(dǎo)管，應(yīng)該是所需的創(chuàng)傷性最小的裝置導(dǎo)管的選擇標準59導(dǎo)管的選擇—導(dǎo)管材質(zhì)選用聚亞氨酯或硅樹脂材料的導(dǎo)管。在美國出售留置導(dǎo)管不再使用乙烯和聚氯乙烯(PVC)，這些材料具有不規(guī)則的表面，有利于某些類型的病原體粘附。使用這些材料制成的導(dǎo)管特別容易造成細菌的定植和繼發(fā)感染。某些材料的導(dǎo)管更易于血栓形成，這個特性也可促進導(dǎo)管上細菌的定植和導(dǎo)管相關(guān)性感染。導(dǎo)管的選擇—導(dǎo)管材質(zhì)選用聚亞氨酯或硅樹脂材料的導(dǎo)管。60導(dǎo)管的選擇—外周導(dǎo)管護士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療時間（通常為少于1周的治療）、可用的外周血管通路置管的位置、輸液裝置已知的并發(fā)癥和置管人員的經(jīng)驗來選擇外周靜脈-短導(dǎo)管。不適宜于使用外周靜脈-短導(dǎo)管的治療包括：持續(xù)發(fā)泡劑治療，胃腸外營養(yǎng)，PH值小于5或者大于9的補液、滲透壓超過600mOsm/L的補液護士應(yīng)該使用一個配備有被動或主動安全裝置的外周靜脈-短導(dǎo)管，以提防針刺傷。導(dǎo)管的選擇—外周導(dǎo)管護士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療時間（通常為少61導(dǎo)管的選擇-中等長度導(dǎo)管對預(yù)期持續(xù)1-4周的治療，護士應(yīng)該考慮選擇外周靜脈-中長導(dǎo)管。外周靜脈-中長導(dǎo)管應(yīng)該用于補水、靜脈輸液、疼痛藥物和一些抗生素的靜脈給藥。不適宜應(yīng)用外周靜脈-中長導(dǎo)管的治療包括：持續(xù)腐蝕性藥物治療；胃腸外營養(yǎng)；PH值小于5或者大于9的液體或藥物、滲透壓超過600mOsm/L的藥物。導(dǎo)管的選擇-中等長度導(dǎo)管對預(yù)期持續(xù)1-4周的治療，護士應(yīng)該考62導(dǎo)管的選擇---中心靜脈導(dǎo)管使用中心血管通路裝置來給予短期的或者長期、連續(xù)或者間歇的靜脈輸液給藥（如抗腫瘤藥物、持續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)，各種抗生素、以及許多PH值小于5或者大于9的液體或藥物，以及滲透壓超過600mOsm/L的液體或藥物）；中心靜脈導(dǎo)管的末端應(yīng)該終止在中心血管系統(tǒng)中，如上腔靜脈或下腔靜脈，透析用導(dǎo)管的末端應(yīng)該位于上腔靜脈或右心房。導(dǎo)管的選擇---中心靜脈導(dǎo)管使用中心血管通路裝置來給予短期的63穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇應(yīng)包括以下方面的評估：患者身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥；置管部位血管的條件；穿刺部位周圍的情況；預(yù)期穿刺部位皮膚的條件；靜脈穿刺和置管史；輸液治療的類型、持續(xù)時間；患者的意愿穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇應(yīng)包括以下方面的評估：64穿刺部位的選擇—外周血管對于成年患者，可用于考慮放置外周導(dǎo)管的血管主要分布在上肢的背側(cè)和內(nèi)側(cè)面；對于兒童患者，類似考慮的血管位于手部、前臂、肘前、腋以下的上臂，以及幼兒和學(xué)步期小兒的頭皮、足部和手指的血管穿刺部位的選擇—外周血管對于成年患者，可用于考慮放置外周導(dǎo)管65穿刺部位的選擇—外周導(dǎo)管穿刺部位的選擇通常應(yīng)從上肢遠端的血管開始；穿刺部位的選擇通常應(yīng)從非慣用手臂開始；穿刺部位應(yīng)該避開肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域；對于嬰兒應(yīng)避開手部或者手指；或者被用來吮吸的拇指/手指；成年人下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位；選擇穿刺部位應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。穿刺部位的選擇—外周導(dǎo)管穿刺部位的選擇通常應(yīng)從上肢遠端的血管66穿刺部位的選擇—中心靜脈導(dǎo)管CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或股靜脈；PICC置入的穿刺部位選擇：可選靜脈有：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。對于新生兒和兒童患者，還可選擇：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈穿刺部位應(yīng)該避開觸診疼痛區(qū)域選擇穿刺部位應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。穿刺部位的選擇—中心靜脈導(dǎo)管CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是67導(dǎo)管的拔除—外周導(dǎo)管當任何一個患者主訴有與外周靜脈短導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時，應(yīng)該拔除該導(dǎo)管；如果懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，應(yīng)在拔除導(dǎo)管之后考慮對導(dǎo)管進行培養(yǎng)；如果發(fā)泡劑藥物已經(jīng)滲出，在導(dǎo)管拔除之前，應(yīng)明確治療措施，同時護士應(yīng)該從導(dǎo)管中抽出殘留的藥物；護士不應(yīng)該常規(guī)更換兒童患者的外周靜脈短導(dǎo)管。導(dǎo)管的拔除—外周導(dǎo)管當任何一個患者主訴有與外周靜脈短導(dǎo)管相關(guān)68導(dǎo)管的拔除—中等長度導(dǎo)管對于中長導(dǎo)管的保留時間尚無充足的偱證數(shù)據(jù)表明，建議不超過4周，但是需要評估個體情況作出相應(yīng)判斷，護士應(yīng)該根據(jù)以下因素來判斷是否需要延長留置時間，包括（但不僅限于）：治療持續(xù)的時間和類型、外周血管狀況、導(dǎo)管所處靜脈的條件、皮膚的完整性以及患者的狀況；如果超出了中長導(dǎo)管的適應(yīng)癥，應(yīng)及時拔除，換用適當?shù)妮斠汗ぞ?，不可強行使用以免造成不可逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥；如果懷疑存在與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)在對患者進行評估，在護理團隊協(xié)作處理不成功時，應(yīng)拔除導(dǎo)管；當任何一個患者主訴有與導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時，應(yīng)該對患者和導(dǎo)管進行評估，并實施恰當?shù)淖o理干預(yù)，如果干預(yù)措施不成功，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管的拔除—中等長度導(dǎo)管對于中長導(dǎo)管的保留時間尚無充足的偱證69導(dǎo)管的拔除—中心靜脈導(dǎo)管每日對中心靜脈導(dǎo)管進行評估，當不再需要立即拔除，這是已知的能降低中心靜脈導(dǎo)管感染危險的重要措施。如果懷疑存在與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)在對患者進行評估，在護理團隊協(xié)作處理不成功時，應(yīng)拔除中心靜脈導(dǎo)管；當任何一個患者主訴有與導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時，應(yīng)該對患者和導(dǎo)管進行評估，并實施恰當?shù)淖o理干預(yù)，如果干預(yù)措施不成功，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。當無中心靜脈治療的適應(yīng)癥時，應(yīng)該考慮更換成外周靜脈短導(dǎo)管：

中心靜脈通路的并發(fā)癥通常比較嚴重，且發(fā)生頻率高。導(dǎo)管的拔除—中心靜脈導(dǎo)管每日對中心靜脈導(dǎo)管進行評估，當不再需70導(dǎo)管的拔除—中心靜脈導(dǎo)管PICC/CVC疑有污染，出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥或治療結(jié)束時應(yīng)立即拔出；拔管前嚴格消毒，拔出的導(dǎo)管不得再次送入血管；輕輕地、緩慢地順勢將導(dǎo)管拔出，拔管時不要用力；拔管時注意預(yù)防空氣栓塞，指壓法壓迫穿刺點直至止血；拔管后用無菌敷料覆蓋，每24小時評估穿刺點直到該部位上皮形成導(dǎo)管的拔除—中心靜脈導(dǎo)管PICC/CVC疑有污染，出現(xiàn)不能解71輸液裝置的更換連續(xù)輸注（脂質(zhì)、血液或血制品除外）的輸液裝置的更換頻率應(yīng)該不超過96小時1次???CRBSI指南解讀.ppt。連續(xù)輸注的定義：不間斷，輸注裝置不脫開?；鹃g歇式輸液裝置應(yīng)該每24小時更