間質(zhì)性肺病的診斷思路

間質(zhì)性肺病的診斷思路間質(zhì)性肺病顧名思義它是累及主要累及肺間質(zhì)的一些毛病，那剛開始咱們先澄清幾個(gè)常用的術(shù)語，一個(gè)是我們經(jīng)常會聽到間質(zhì)性肺病ILD，另外一個(gè)是彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病，在有些書本上面尤其是02年以來在很多雜志上面提及的間質(zhì)性肺病都拿彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病來概況也就是所謂的DPLD，還有有其中包括一種特殊的那個(gè)領(lǐng)域就是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎也就是我們經(jīng)常講的IIP，還有一個(gè)比較特殊的類型就叫IPF也就是大家所說的特發(fā)性肺纖維化，這些對我們呼吸科醫(yī)生來講的話也就是所謂的肺纖維化，我們大夫意義上面的纖維化。接下來再澄清幾個(gè)概念，第一個(gè)概念就是解剖學(xué)的概念，比如說肺泡、肺泡腔、肺實(shí)質(zhì)，肺間質(zhì)這一些是我們累及，是我們從解剖學(xué)的概念來闡述，還有比如說肺充填性病變，網(wǎng)格、蜂窩或者間質(zhì)紋理增厚這是我們影像學(xué)的概念。還有就是說像剛才提及過的間質(zhì)性肺病，特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，肺纖維化等等是我們的臨床概念。先介紹一下間質(zhì)性肺病的定義，所謂間質(zhì)性肺病它是以累及肺泡壁為主并包括累及肺泡周圍組織及相鄰支持結(jié)構(gòu)病變的一組疾病群它包括了大概200多種的疾病，但由于絕大多數(shù)的間質(zhì)性肺病不僅僅局限于肺泡間質(zhì)還可以累及肺泡上皮細(xì)胞，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)支氣管。部分還可以有肺泡炎，肺泡腔內(nèi)蛋白滲出等等，所以間質(zhì)性肺病也稱為彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病這跟大家剛才闡述過的DPLD。目前對于慢性實(shí)質(zhì)性肺疾病的分類來講的話主要是還是沿用2002年美國胸科協(xié)會和澳洲呼吸病學(xué)會共同制定的彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病的分類。一共可以分為四大類，從再細(xì)分大概可以分為200多種。那主要是分為如下四大類，第一類就是已知病因的彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病，結(jié)締組織疾病相關(guān)和環(huán)境因素相關(guān)的間質(zhì)性肺病這幾類是我們常見的已知病因的彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病。第二大類就是肉芽腫性的彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病比較常見的就是比如說結(jié)節(jié)病、外源過敏性肺泡炎等等，第三類是罕見的但是它具有臨床，但是它具有特征性的一些臨床或者病理表現(xiàn)的或者是說具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)的一類彌漫性的實(shí)質(zhì)性肺疾病，比較常見的主要包括鄉(xiāng)淋巴管平滑肌瘤病簡稱LAM，朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥簡稱PLCH還有肺泡蛋白沉積癥PAP，這三大類，這三類疾病的話一般都有很特征性的胸部高分辨CT的表現(xiàn)，有經(jīng)驗(yàn)的大夫可以根據(jù)特征性的高質(zhì)量的胸部高分辨CT的表現(xiàn)來臨床診斷。還有一大類就是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎我們簡稱IIP剛才跟大家闡述過。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎是

間質(zhì)病領(lǐng)域的大夫們研究最多的因?yàn)樗菢O具有挑戰(zhàn)性的，到目前為止有很多東西包括發(fā)病機(jī)制治療等等都沒有達(dá)成共識。對于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎也就是所謂的IIP又可以進(jìn)一步分為七個(gè)亞類，其中最常見的就是我們經(jīng)常說的特發(fā)性肺纖維化，這七個(gè)亞類主要是通過肺臟病理來進(jìn)行進(jìn)一步分類的，特發(fā)性肺纖維化它肺臟病理是UIP也就是所謂的尋常性間質(zhì)性肺炎。第二大類就是非特異性間質(zhì)性肺炎我們經(jīng)常用NSAP來簡稱，他的鏡下病理表現(xiàn)就是NSAP還有一個(gè)就是第三個(gè)常見的類別就是隱源性機(jī)化性肺炎簡稱COP，再接下來幾個(gè)都是相對少見一些，其中呼吸性細(xì)支氣管并間質(zhì)性肺炎簡稱RBILD和呼吸性間質(zhì)性肺炎也就是簡稱DIP，這兩類他主要是和吸煙相關(guān)的所以它是屬于吸煙相關(guān)性的間質(zhì)性肺病的領(lǐng)域里面，還有接下來就是淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎和急性間質(zhì)性肺炎，所以IIP也就是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎主要包括這七大類，IPF、NSAP、COP、RBILD、DIP、LIP和AIP都需要有確切的肺臟病理來診斷。再接下來跟大家介紹一下間質(zhì)性肺病的概貌，也就是說大概的情況，因?yàn)橐惶衢g質(zhì)病大家就會往后說，因?yàn)橐环矫嬖\斷的確很困難，另外一方面治療上面其實(shí)也相應(yīng)一個(gè)兩難的境界，沒有對很大，對絕大多數(shù)的間質(zhì)病來說目前都沒有很有效的治療方案。那我們來看看大概的間質(zhì)病的一個(gè)概貌。從臨床表現(xiàn)來講的話間質(zhì)性肺病它沒有特征性的臨床表現(xiàn)，它并不像一些感染性疾病比如說它主要表現(xiàn)為發(fā)燒、咳黃痰等等，像胸腔積液可能就表現(xiàn)為氣短、呼吸困難等等，像間質(zhì)性肺病來講的話它沒有特征性的臨床表現(xiàn)在臨床上面的話主要的臨床表現(xiàn)是主要表現(xiàn)為咳嗽、活動后氣短或者就是活動耐量的下降，一般沒有明顯的咳痰，當(dāng)然了在合并感染的時(shí)候我們可以出現(xiàn)咳痰、黃綠痰、黃痰、濃痰等等，部分患者可以伴有咳血、發(fā)燒還絕大多數(shù)間質(zhì)性肺病的患者常常伴有乏力等表現(xiàn)。從查體也就是從體格檢查來講的話經(jīng)?？梢月劶半p肺尤其是雙下肺的爆裂音，這是間質(zhì)病，這對間質(zhì)病來講是相對特征性的表現(xiàn)，另外還有部分患者可以有杵狀指，到了晚期肺功能有明顯受累的時(shí)候可以有紫紺等表現(xiàn)。別的臨床表現(xiàn)是因?yàn)楦鞣N不同的間質(zhì)病有不同的表現(xiàn)，比如說像結(jié)締組織疾病相關(guān)的間質(zhì)性肺病可以有基礎(chǔ)的結(jié)締組織疾病的表現(xiàn)，比如有口干、眼干等表現(xiàn)，或者是有關(guān)節(jié)疼、關(guān)節(jié)畸形等表現(xiàn)，因?yàn)榫褪钦f間質(zhì)性肺病除了他呼吸系統(tǒng)的疾病的表現(xiàn)以外還可以有他因?yàn)槭裁幢澈蟮倪@個(gè)疾病所相應(yīng)有的臨床表現(xiàn)。這個(gè)圖跟大家顯示的是杵狀指，這是我們一個(gè)很典型的杵狀指。大家可以看到在這個(gè)指頭的末端，手指的末端可以看到兩側(cè)都是鼓起來的這是同一個(gè)病人不同角度的這個(gè)杵狀指的演示。

怎么樣來診斷間質(zhì)??？一般我們需要，一般我們需要借助于客觀的一些檢查，首先涉及的就是實(shí)驗(yàn)室的化驗(yàn)，從實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果來講的話一般我們根據(jù)疾病的不同安排不同的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)而他相應(yīng)的臨床化驗(yàn)，而他相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)的結(jié)果也是不同的，比如說對于某些自身免疫疾病相關(guān)的間質(zhì)性肺病或者系統(tǒng)性血管炎等等他可能有特異性的自身抗體的陽性，比如我們經(jīng)常碰到的在結(jié)締組織疾病相關(guān)的間質(zhì)性肺病當(dāng)中的肝臟綜合癥相關(guān)的間質(zhì)性肺病的話可能有，可以有SSA，SSB的陽性，類風(fēng)濕相關(guān)的間質(zhì)性肺病的話可以有類風(fēng)濕因子或者是說現(xiàn)在比較對類風(fēng)濕診斷比較敏感性特異性比較高的一個(gè)抗體CCP抗體的陽性，對我們系統(tǒng)性血管炎尤其是安卡相關(guān)血管炎的話可以有NNCA安卡抗中性粒細(xì)胞包漿抗體的陽性等特征性的自身抗體的陽性，但對于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的患者來講的話絕大多數(shù)自身抗體都是陰性的，部分抗體可以有低滴度的抗核抗體的陽性。另外對實(shí)驗(yàn)室檢查方面還有比如說像某些結(jié)節(jié)病它可以有血清，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶也是我們經(jīng)?？s寫的SACE的升高。在化驗(yàn)方面還有一個(gè)就是血?dú)?，動脈血?dú)饪梢燥@示不同程度的低氧血癥而一般沒有二氧化碳潴留。從影像學(xué)來講胸部X線檢查也就是我們所謂的胸部平片，胸部平片對診斷間質(zhì)性肺病來講的話他的敏感性和特異性都不好，很差，但一般早期的間質(zhì)病來講的話胸片表現(xiàn)接近正常，到了后期大多數(shù)情況下面影像科大夫給咱們的報(bào)告就是雙肺紋理的增厚，或者是說像某些間質(zhì)病它表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)所以是彌漫性的小結(jié)節(jié)等表現(xiàn)。不過，胸片不容忽視，它有它的優(yōu)點(diǎn)，一方面它價(jià)格便宜，另外一方面它操作方便還有一個(gè)就是輻射劑量相對低。最好的/，到目前為止一次CT的輻射量也相當(dāng)于至少40次左右的胸片的這個(gè)輻射量。胸片在間質(zhì)性肺病當(dāng)中的作用不容忽視，它可以作為一個(gè)全景圖，因?yàn)槲覀僀T都是一個(gè)截面圖，但是對胸片來講的話它是一個(gè)全景圖，可以大概了解病變的分布、性質(zhì)和嚴(yán)重程度也可以作為隨訪工具，因?yàn)橛械臅r(shí)候你一個(gè)月拍一次胸部CT，胸廓的高分辨CT不限時(shí)，一方面是價(jià)格的問題，另外一方面是輻射劑量的確過大，還有對于一些重癥病人來講的話它不適合搬運(yùn)到CT室去做胸部CT的檢測，所以對他們來講的胸片可能很關(guān)鍵。那接下來講講胸部影像學(xué)當(dāng)中的胸部CT，對于胸部CT來講的話我們胸部CT檢查技術(shù)有好多好多，比如說最普通的就是胸部的平掃，另外如果為了更明顯的看清楚肺內(nèi)的腫塊或者是肺門、縱隔、淋巴結(jié)的話我們一般會選用增強(qiáng)，為了有的時(shí)候?yàn)榱嗣鞔_腫瘤的性質(zhì)，大概判斷腫瘤的性質(zhì)我們會選用PETCT檢查。但對我們的間質(zhì)性肺病來講的話我們對于間質(zhì)性肺病來講的話我們強(qiáng)調(diào)胸部高分辨CT也就是所謂的胸部HRCT，HRCT在彌漫性實(shí)質(zhì)性肺病的診斷和評價(jià)方面都有里程碑式的意義，它在間質(zhì)性肺病當(dāng)中的重要

作用如何強(qiáng)調(diào)都不為過，所以現(xiàn)在提出來了以至于有些學(xué)者現(xiàn)在提出來了間質(zhì)性肺病的后HRCT時(shí)代，可見HRCT在間質(zhì)性肺病的診斷和整個(gè)隨診治療過程當(dāng)中都有很重要的作用。胸部高分辨CT的話因?yàn)樗軌蚝芮宄娘@示肺的結(jié)構(gòu)，尤其是肺間質(zhì)方面的那個(gè)表現(xiàn)，所以它在間質(zhì)性肺病當(dāng)中的作用剛才跟大家強(qiáng)調(diào)過了，還有一個(gè)就他除了能夠看清楚這個(gè)間質(zhì)性，間質(zhì)的病變以外另外我們還能進(jìn)一步確定病變的具體位置，比如說能從HRCT我們可以跟大家說這個(gè)患者的肺部病變主要是胸膜下分布為主的，或者是主要是沿支氣管血管束走行的或者是說這個(gè)患者的間質(zhì)性肺病的話它是一個(gè)彌漫的或者是分布不規(guī)則的，它能夠發(fā)現(xiàn)一些普通胸片不能顯示的病變，比如說在心臟后面。另外詳細(xì)的臨床資料如果結(jié)合了高質(zhì)量的胸部高分辨CT可以將間質(zhì)性肺病的鑒別診斷范圍大大縮小，此外間質(zhì)性肺病，間質(zhì)性肺病在使用胸部高分辨CT以后能夠大大提高我們鑒別診斷的，鑒別診斷的準(zhǔn)確性，也減少了外科肺活檢的概率，提高了肺活檢的有效率，比如說像對于肺朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥，淋巴管平滑肌瘤病，肺泡蛋白沉積癥等等，有經(jīng)驗(yàn)的大夫就可以通過高質(zhì)量的HRCT來結(jié)合臨床資料來臨床診斷，避免了外科肺活檢，避免了外科肺活檢。此外對于胸部高分辨CT的表現(xiàn)來講的話各種間質(zhì)病因?yàn)樗煌驗(yàn)樗姆N類不同而有不同的表現(xiàn)，一般都呈雙肺彌漫性的分布，在它的形態(tài)學(xué)的描述上面我們經(jīng)常用的術(shù)語比如說是毛玻璃樣變，斑片影如果這個(gè)滲出再更重一些那就變成實(shí)變影，還有一些就是到后期像有纖維組織的增生或者是到后面就是有纖維化的話在胸部高分辨CT上面的主要表現(xiàn)就是一些索條，網(wǎng)格或者是蜂窩，還有可以出現(xiàn)因?yàn)槟莻€(gè)纖維組織的增生以后尤其是在支氣管旁增生以后可以出現(xiàn)千張性的支氣管擴(kuò)張。部分間質(zhì)性肺病還可以合并肺動脈高壓的這個(gè)胸部CT表現(xiàn)和合并胸膜病變縱隔淋巴結(jié)和肺門淋巴結(jié)腫大的影像學(xué)表現(xiàn)，它都可以很清晰的顯示。接下來跟大家顯示的這個(gè)CT的話是我們舉個(gè)例子來講這個(gè)CT的話它主要表現(xiàn)為是沿胸膜下分布的，大家一起看這是肺間層面是沿胸膜下分布為主的，從上往下咱們先過一遍，從上往下它是沿胸膜下分布為主，主要是在胸膜下分布，近中心還可以是沿胸膜下分布的大家看，這個(gè)是我們的水平面所以也是在近水平面的這個(gè)胸膜，這是酸下面的胸膜。胸膜這個(gè)病變相對比較重了所以往上發(fā)展到下肺的整個(gè)層面咱們再回去看一下。胸膜下分布從形態(tài)學(xué)特點(diǎn)來講的話是以網(wǎng)格影為主，所以它是沿胸膜下分布的多發(fā)的網(wǎng)格影，這最后我們是證實(shí)一個(gè)特發(fā)性肺纖維化，也就是所謂的IPF患者的這個(gè)影像。

那一起來看看這個(gè)CT,這個(gè)CT它主要是沿血管束走行的，大家看沿血管束走行的部分是滲出，部分是網(wǎng)格還有些地方可以看到一些毛玻璃，但是它除了胸膜下分布以外還有部分是沿血管束走行的。是沿血管束走行的大家看看，這個(gè)胸膜下其實(shí)有些病變還比如說這個(gè)也是我們的斜列，但是斜列胸膜還是相對干凈的，沿血管束走行的病變很明顯，在這里面還可以看到千張性，這是千張性的支氣管擴(kuò)張，這個(gè)也是千張性的支氣管擴(kuò)張。這個(gè)病變也是，它除了胸膜下分布以外還有沿血管束走行，從形態(tài)學(xué)角度來講的話它有部分是滲出，毛玻璃影還有部分是細(xì)網(wǎng)格，這一些是毛玻璃影在下面是一個(gè)細(xì)網(wǎng)格，所以這還有明顯的千張性的支氣管擴(kuò)張。剛才這一份CT它是一個(gè)皮肌炎相關(guān)的間質(zhì)性肺病的患者，這一份CT給大家顯示的它的病灶分布的話是單葉，單肺它主要分布在胸膜下但是它形態(tài)學(xué)的特點(diǎn)的話是實(shí)變，胸膜下分布為主的實(shí)變。這個(gè)病人是一個(gè)隱源性機(jī)化性肺炎的這個(gè)CT。這是形態(tài)學(xué)方面的東西，那因?yàn)殚g質(zhì)性肺病到后面出現(xiàn)活動后氣短也就是老百姓經(jīng)常說的呼吸困難，或者是喘是由于肺功能的下降所引起來的，對間質(zhì)性肺病患者來講的話我們還要進(jìn)行肺功能方面的評估，在我們到肺功能室吹出來的肺功能的報(bào)告上面都有不同程度的彌散功能的障礙，在通氣功能方面的話主要表現(xiàn)為限制性的通氣功能障礙，僅有少數(shù)的疾病表現(xiàn)為阻塞性的通氣功能障礙，比如說吸煙相關(guān)的間質(zhì)性肺病里面的朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥，呼吸性細(xì)支氣管炎，伴間質(zhì)性肺病，還有我們某些結(jié)節(jié)病，它可以表現(xiàn)為阻塞性的通氣功能障礙。我們對于肺功能的評估除了我們到肺功能室去完善肺功能以外還有還建議大家評估動脈血?dú)猓硗庑陆趪鴥?nèi)外的研究當(dāng)中比較常用的還有一個(gè)六分鐘步行實(shí)驗(yàn)，所謂六分鐘步行實(shí)驗(yàn)就建議患者走六分鐘然后看一下他六分鐘內(nèi)的步行距離，在六分鐘步行過程當(dāng)中這個(gè)患者他最低的氧飽和度等等，還有治療那個(gè)實(shí)驗(yàn)前后心跳、血壓等變化來評估肺的儲備功能。一般來講六分鐘步行實(shí)驗(yàn)它沒有正常值范圍，并不能說他多少多少他就是個(gè)正常的，少于多少他就異常了，因?yàn)槊總€(gè)人平時(shí)每個(gè)人的這個(gè)活動量本身就不一樣，所以對六分鐘步行實(shí)驗(yàn)來講的話他主要是一個(gè)自身前后對照，用于動態(tài)監(jiān)測患者的肺功能的變化。如果在六分鐘步行實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)了血氧飽和度的下降還有或者是說前后兩次步行距離的變化一般我們就來評估這個(gè)病人病情是經(jīng)過治療以后是改善了還是說加重了，新近的一些間質(zhì)性肺病的指南性的一些文章當(dāng)中指出如果在六分鐘步行實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)了氧飽和度的明顯下降和步行距離的下降作為評估疾病嚴(yán)重性和預(yù)后的一些指標(biāo)。

在做完形態(tài)學(xué)肺功能的評估以外，對于間質(zhì)病鑒別診斷方面很重要的一塊內(nèi)容就是支氣管鏡檢查，對于間質(zhì)性肺病來講的話支氣管鏡下的檢查對于絕大多數(shù)的間質(zhì)病都是大致正常的一個(gè)鏡下表現(xiàn)，但是也有一些少見的間質(zhì)病它在支氣管鏡下它有特征性的改變，比如說結(jié)節(jié)病，結(jié)節(jié)病在支氣管鏡下的主要表現(xiàn)就是彌漫性或者散在的黏膜結(jié)節(jié)，這個(gè)是相對特征性的，有經(jīng)驗(yàn)的大夫可能通過這個(gè)支氣管鏡下的表現(xiàn)就足以有給予一個(gè)初步的概念，差不多就是結(jié)節(jié)病。支氣管鏡下我們除了要描述支氣管鏡下表現(xiàn)以外對間質(zhì)病來講有兩個(gè)相對特征，特異性的檢查，一個(gè)是支氣管肺泡灌洗液的分析，還有一個(gè)就是經(jīng)支氣管鏡肺活檢，支氣管肺泡灌洗液的分析的話我們主要涉及到兩項(xiàng)檢查，一項(xiàng)是細(xì)胞分類，還有一項(xiàng)是T細(xì)胞要全三項(xiàng)，細(xì)胞分類的話主要就看看肺泡灌洗液當(dāng)中的細(xì)胞是以什么為主的，是以比如說因?yàn)樵蹅兌贾缹τ谡５姆闻輥碇v的話肺泡腔內(nèi)最常見的占優(yōu)勢的絕對優(yōu)勢的這個(gè)細(xì)胞類別的話是吞噬細(xì)胞，也就是所謂的肺泡巨噬細(xì)胞，正常情況下在90%以上，但是他因?yàn)榧膊〉牟煌梢猿霈F(xiàn)比例的變化對于某些疾病他具有一些特征性的一些表現(xiàn)，比如說結(jié)節(jié)病，絕大多數(shù)的結(jié)節(jié)病患者支氣管肺泡灌洗液當(dāng)中淋巴細(xì)胞比例是明顯升高的，還有就是T細(xì)胞要全三項(xiàng)，對于T細(xì)胞要全三項(xiàng)的話我們查T3也就是所謂的T細(xì)胞的總的T細(xì)胞的這個(gè)比例還有就是CD4細(xì)胞和CD8細(xì)胞的比例，一般CD4和CD8細(xì)胞的比值CD4細(xì)胞和CD8,CD4細(xì)胞和CD8細(xì)胞比例的這個(gè)比值對我們臨床有一定的提示意義。比如說對結(jié)節(jié)病來講的話CD4：CD8是明顯增高的，文獻(xiàn)當(dāng)中也指出來CD4：CD8的比值大于等于4對結(jié)節(jié)病的診斷有很好的支持證據(jù)，在我們的外源過敏性肺泡炎當(dāng)中的話CD4和CD8的比值是倒置的一般都小于1。還有講到支氣管肺泡灌洗液不得不再提一句就是某些很少見的一些疾病比如說肺泡蛋白沉積癥這一間質(zhì)病他的肺泡灌洗液具有特征性的表現(xiàn)。主要表現(xiàn)通過灌洗和灌出來的肺泡灌洗液它的外觀主要表現(xiàn)為米湯樣的灌洗液，通過進(jìn)行PS染色的話他是陽性的，所以這對于肺泡蛋白沉積癥的診斷有很大的作用。剛才跟大家講過還有一項(xiàng)特殊的檢查就是支氣管肺活檢，經(jīng)支氣管鏡肺活檢對于確診大多數(shù)間質(zhì)性肺病的價(jià)值不大，也就是說絕大多數(shù)間質(zhì)性肺病不能靠經(jīng)支氣管鏡肺活檢的這一點(diǎn)肺組織來診斷，但是對于一些少數(shù)的疾病比如說剛才跟大家講過的結(jié)節(jié)病，肺泡蛋白沉積癥以及某些隱源性機(jī)化性肺炎它可以經(jīng)過支氣管鏡下面的肺活檢來確診。還有一個(gè)那個(gè)肺活檢模式就是CT或者B超引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿活檢這對于確診大多數(shù)的間質(zhì)性肺病來說價(jià)值也不大，但是它可以起到很好的排出作用，因?yàn)樗姆谓M織畢竟要比經(jīng)支氣管鏡肺活檢的肺組織量要大一些，它對于剛才提及到的經(jīng)支氣管鏡肺活檢能夠確診的一些疾病，結(jié)節(jié)病肺泡蛋白沉積癥，隱源性

機(jī)化性肺炎也有很大的作用，因?yàn)橛械臅r(shí)候經(jīng)支氣管鏡肺活檢的標(biāo)本不足以診斷這些疾病的時(shí)候我們可以安排CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿活檢來明確。接下來的一個(gè)活檢我們是就是大的活檢也就是外科肺活檢，外科肺活檢的話我們進(jìn)行外科肺活檢的目的主要是三個(gè)，病因就寄希望于通過外科肺活檢能力得到一個(gè)最終的病理診斷，第二個(gè)就是來評估肺部的炎癥或纖維化的程度還有就是來識別組織病理形態(tài)，因?yàn)橛械臅r(shí)候我們只能做一個(gè)描述比如說這個(gè)光鏡下面的肺組織病理主要以滲出，細(xì)胞滲出為主還是以纖維化為主，這個(gè)其實(shí)有的時(shí)候比較難給確診的時(shí)候這個(gè)鏡下的描述對咱們的這個(gè)指導(dǎo)治療也是有一定的指導(dǎo)意義。外科肺活檢主要是包括兩種，一種就是小開胸肺活檢還有一種是胸腔鏡下肺活檢，它對組織，這兩種活檢模式對于診斷對用于診斷用來講的話這個(gè)肺組織標(biāo)本都可以足夠大，他的組織學(xué)診斷率可以高達(dá)90%以上，在理想狀態(tài)下我們建議為了能夠盡可能的提高外科肺活檢的陽性率建議盡可能在治療之前尤其是在激素和免疫抑制劑的治療之前完善肺活檢。絕大多數(shù)的間質(zhì)性肺病可以通過外科肺活檢來確診，剛才跟大家說過他的陽性，診斷陽性率可以達(dá)到90%以上，但是由于某些這個(gè)間質(zhì)性肺病他的分布不是特別均一或者是說他的在取活檢的時(shí)候他的取得那個(gè)部位并不一定特別有代表性。所以大概有5%到10%的這個(gè)比例經(jīng)過雖然經(jīng)過外科肺活檢也不足以來確診，有的時(shí)候還有一個(gè)就是我們不足以來認(rèn)識這個(gè)也就是病理科從病理大夫從這個(gè)鏡下表現(xiàn)不足以來認(rèn)識這一類間質(zhì)病的時(shí)候這個(gè)時(shí)候也不足以來明確診斷，但這種比例比較少大概也就是在5%到10%這個(gè)樣子。這個(gè)希望大家在跟患者和家屬談這個(gè)外科肺活檢的時(shí)候一定要指出來的，也就是說外科，雖然接受了外科肺活檢但并不是所有的患者都能通過外科肺活檢來明確這個(gè)診斷，不過外科肺活檢，不過外科肺活檢一般情況下面如果我們一個(gè)很好的指導(dǎo)性，指導(dǎo)性的這個(gè)意見比如說這一類病人到底預(yù)后怎么樣？能不能實(shí)驗(yàn)性的用激素和或免疫抑制劑的治療？還有一個(gè)就是對于間質(zhì)病來講并不是所有的間質(zhì)病都要安排來進(jìn)行外科肺活檢，最新的就是今年提出來的特發(fā)性肺纖維化的指南當(dāng)中很明確的提出來絕大多數(shù)的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的患者也就是所謂的IPF患者不需要通過外科肺活檢，因?yàn)橥饪品位顧z對這一類患者，這一類患者接受外科肺活檢可能會引起疾病的急性加重，而現(xiàn)在的HRCT也就是所謂的高分辨CT又足以來診斷，來臨床診斷大部分的IPF患者。所以在臨床上面來講的話我們并不是所有的間質(zhì)病患者都需要接受外科肺活檢。當(dāng)我們臨床大夫根據(jù)患者目前的臨床資料和影像學(xué)資料有的時(shí)候可以跟影像科大夫進(jìn)行討論，在討論或者是綜合這上述資料

以后如果有充分信心來肯定這個(gè)間質(zhì)性肺病的診斷和鑒別診斷的時(shí)候我們一般不需要考慮外科肺活檢，但是如果臨床醫(yī)生憑借現(xiàn)有的臨床和影像學(xué)資料，尤其是臨床醫(yī)生和影像科大夫進(jìn)行討論以后對他的這個(gè)診斷還不足以能夠明確尤其是大家認(rèn)為在明確診斷對治療和預(yù)后的改變都很關(guān)鍵的時(shí)候建議及時(shí)進(jìn)行外科肺活檢。治療方面，對于間質(zhì)病來講的話治療方案因?yàn)榧膊〉牟煌膊》N類的不同而不同，在剛剛開始的時(shí)候跟大家介紹過間質(zhì)性肺病大概目前有兩百多種，所以這兩百多種并不是所有的間質(zhì)性肺病都需要涉及到激素和免疫抑制劑的治療，因?yàn)榻陙黼S著呼吸科大夫?qū)﹂g質(zhì)病研究和認(rèn)識的進(jìn)一步深入，以及這個(gè)宣教的進(jìn)一步推廣那么不管是從大夫，各個(gè)層面的大夫來講還是從患者層面來講大家一聽間質(zhì)病可能馬上想到的就是激素，其實(shí)并不是所有的間質(zhì)病都是需要激素來治療的，比如說剛才跟大家介紹過的結(jié)節(jié)病像結(jié)節(jié)病當(dāng)中50%到60%的患者他可以自愈，也就是說他可以自己緩解并不需要藥物來治療。還有肺泡蛋白沉積癥，肺泡蛋白沉積癥的患者是不能接受激素治療的因?yàn)橐坏┯眉に厮哪莻€(gè)可能會引起繼發(fā)嚴(yán)重的感染所以對這一類疾病我們是不需要用激素治療而是采用全肺灌洗來治療。還有像過敏性肺泡炎各種或者藥物相關(guān)的間質(zhì)性肺病它的前提是脫離過敏源或者是停用可疑的這個(gè)藥物，必要的時(shí)候給予激素治療。對于預(yù)后來講的話它是根據(jù)不同的疾病不同預(yù)后有所不同，另外治療的方案和時(shí)機(jī)可能也明顯的影響了間質(zhì)性肺病的間質(zhì)性肺病患者的預(yù)后。剛才跟大家一起學(xué)習(xí)了我們間質(zhì)性肺病的一個(gè)概貌，從臨床、影像、實(shí)驗(yàn)室檢查還有我們專科檢查包括肺功能、胸部高分辨，胸部CT還有就是支氣管鏡檢查等等大家剛才通過剛才的一起學(xué)習(xí)可能已經(jīng)對間質(zhì)病，間質(zhì)性肺病有一個(gè)初步的認(rèn)識。那我們接下來再講講在接診間質(zhì)性肺病患者過程當(dāng)中要注意的一些問題，接診過程當(dāng)中在問診的時(shí)候我們一定要強(qiáng)調(diào)一下患者是否伴有發(fā)燒，因?yàn)槭欠癜橛邪l(fā)燒可以幫我們的間質(zhì)鑒別診斷的這個(gè)范圍縮小，如果有發(fā)燒，原發(fā)就有發(fā)燒那我們需要考慮是不是或者說感染相關(guān)的，或者是說是不是我們結(jié)締組織疾病相關(guān)的間質(zhì)性肺病，如果在治療過程當(dāng)中出現(xiàn)的發(fā)燒那我們要注意是不是由于合并了感染？還有我們在間質(zhì)性肺病的問診當(dāng)中還要注意我們有一些系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)，因?yàn)殡S著近年來對間質(zhì)病的進(jìn)一步認(rèn)識大家發(fā)現(xiàn)其實(shí)很多間質(zhì)病都是，很多間質(zhì)病與這些免疫性疾病很相關(guān)，所以在這間質(zhì)病患者的接診過程當(dāng)中建議大家一定要問問患者有沒有明顯的口干、眼干或者是有沒有反復(fù)的關(guān)節(jié)疼痛，口腔潰瘍等表現(xiàn)，平時(shí)有沒有雷諾現(xiàn)象有沒有脫發(fā)等表現(xiàn)，對于個(gè)人史這一塊我們建議對間質(zhì)性肺病的患者在接診過程當(dāng)中一定要很詳細(xì)的詢問，有的時(shí)候我們可以刨根問底這么一個(gè)四個(gè)字來形容，我們要問到患者家里是不是養(yǎng)寵物？

比如說鳥尤其是鴿子，因?yàn)檫@與過敏性肺泡炎的發(fā)生很相關(guān)，另外是否有家里新裝修，因?yàn)樾卵b修可能也會導(dǎo)致環(huán)境相關(guān)的一些間質(zhì)性肺病，是否在一個(gè)粉塵很高的這么環(huán)境當(dāng)中生活、工作？有沒有長期的用藥，剛才跟大家介紹過藥物相關(guān)性的間質(zhì)性肺病目前比較明確的有相關(guān)的間質(zhì)性肺病，胺碘酮相關(guān)的間質(zhì)性肺病等，其實(shí)很多藥物長期適用很多藥物可能都可能引起間質(zhì)性肺病，所以在接診過程當(dāng)中這個(gè)部分大家仔細(xì)問一問這個(gè)患者的合并情況還有合并用藥情況。在查體方面，也就是在體格檢查方面其實(shí)間質(zhì)性肺病除了要去聽肺部有沒有暴力音以外我們還要關(guān)注到這個(gè)患者有沒有一些關(guān)節(jié)、皮膚的變化，比如說像抗合成酶綜合癥的病人他有沒有技工手的表現(xiàn)，對于皮肌炎的患者的話有的時(shí)候他肌炎的癥狀并不明顯我們要關(guān)注一下有沒有皮肌炎相關(guān)的一些特征性的皮疹。另外要看看患者有沒有杵壯指，有沒有紫紺，因?yàn)槿绻幸话愣继崾静∏榭赡芟鄬Σ〕炭赡芏枷鄬Ρ容^長，病情相對比較重。肺部聽診我估計(jì)大家都不會落，另外還要關(guān)注一下有沒有心臟的體征，心臟體征方面的話強(qiáng)調(diào)大家要關(guān)注一下有沒有肺動脈高壓，因?yàn)楹芏嚅g質(zhì)性肺病都可以合并肺動脈高壓，比如說IPF特發(fā)性肺纖維化，還有結(jié)締組織疾病相關(guān)的間質(zhì)性肺病也就是大家簡稱的CCDILD。對于因?yàn)榇蠓虺艘詥?、查接下來就是要處方，下一步的診療計(jì)劃，在診療計(jì)劃方面我們要重視尿沉渣的檢查像某些疾病他尿沉渣有特征性的變化比如說血管炎，比如說某些結(jié)締組織疾病相關(guān)的間質(zhì)性肺病注意要查腦沉渣，還要要查炎癥指標(biāo)像血沉C反應(yīng)蛋白這些都建議在治療或者初次接診的時(shí)候安排出去，免疫指標(biāo)方面相信大家不會忘掉就是抗核抗體，抗ENA抗體但是大家關(guān)注到ANCN也就是抗中性粒細(xì)胞包漿抗體這個(gè)檢查有的地方還容易忘。這是一大類疾病，安卡相關(guān)性的血管炎它是個(gè)特征性相對特征性的抗體。還有在臨床高度懷疑的時(shí)候比如說高度懷疑有沒有合成酶綜合癥這個(gè)時(shí)候可以同時(shí)加上一個(gè)JO-1抗體，其他一些檢查我們還建議大家在初次接診的時(shí)候安排免疫球蛋白、蛋白電泳的檢查，不過還有一部分就是走極端了希望大家對間質(zhì)性肺病的患者接診過程當(dāng)中化驗(yàn)的安排千萬不要沒有目標(biāo)的掃蕩的做化驗(yàn)，這對病人來講是一個(gè)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因?yàn)椴还茉谀膫€(gè)醫(yī)院如果要把那個(gè)套抗體，我剛才說的這一套全查了得花至少1000塊錢。還有就是對功能評估方面我們除了要進(jìn)行肺功能室的這個(gè)肺功能檢測以外我們還建議大家要盡可能能夠做一個(gè)患者自然靜息狀態(tài)下面的血?dú)?，這個(gè)時(shí)候我們可以對疾病的有一個(gè)初始情況有一個(gè)很好的了解，對于肺功能室的檢查的話這個(gè)肺功能檢查我們建議大家做一個(gè)全的也就是包括通氣容量和彌散方面的檢

測。因?yàn)檫@樣比較能夠全面的反映這個(gè)病人的集體情況還有就是如果有條件建議大家做六分鐘步行實(shí)驗(yàn)，六分鐘步行實(shí)驗(yàn)除了在初次接診的過程當(dāng)中要做以外還有建議大家在隨診過程當(dāng)中要做，因?yàn)檫@才有意義。接下來的檢查也就是比較相對?？频膸讉€(gè)檢查，一個(gè)是影像學(xué)還有一個(gè)就是支氣管鏡，影像學(xué)檢查因?yàn)閯偛鸥蠹抑v過胸部高分辨CT在彌漫性間質(zhì)性肺病的診斷當(dāng)中有很高的地位，所以大家除了以胸部平片來進(jìn)行初篩以外如果要進(jìn)一步明確它是什么？哪一類的間質(zhì)病建議大家一定要開具胸部高分辨CT，如果沒有條件的單位建議到有條件的單位進(jìn)行胸部高分辨CT的檢測。還有就是支氣管鏡，支氣管鏡我們除了要進(jìn)去看一下有沒有長東西，黏膜怎么樣以外，還需要做的就是剛才介紹過的支氣管鏡下面的肺泡灌洗和經(jīng)支氣管鏡的肺活檢，肺泡灌洗液的分析我們主要是涉及到細(xì)胞學(xué)和T細(xì)胞要全三項(xiàng)。接下來跟大家講一講間質(zhì)性肺病的診斷思路，對于間質(zhì)性肺病來講的話首先你要確定你接診的這個(gè)患者他是不是間質(zhì)病？是不是間質(zhì)病？那我們要看他是不是有剛才介紹過的那些臨床表現(xiàn)？有那一些胸部高分辨CT的表現(xiàn)有沒有肺功能的特征性的表現(xiàn)等等來進(jìn)一步定他是不是間質(zhì)病？在定了是間質(zhì)病以后那我們要接下來再進(jìn)一步因?yàn)殚g質(zhì)病是一個(gè)大籮筐里面剛才跟大家反復(fù)強(qiáng)調(diào)過它包括四大類兩百多種疾病，所以明確是間質(zhì)病以后我們要明確是哪一類或者是哪一種間質(zhì)??？要再接下來明確就是是特發(fā)性的還是繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病的間質(zhì)??？一旦診斷了他是明確一旦明確診斷了他是哪一種間質(zhì)病，接下來我們還要進(jìn)一步完善來明確這個(gè)間質(zhì)必是屬于急性期？急性加重期？穩(wěn)定期還是說是處于臨床緩解期或者是說處于終末期這個(gè)希望大家對他的病情嚴(yán)重程度做一個(gè)綜合的判斷。接下來通過這個(gè)綜合，通過這個(gè)病情嚴(yán)重程度的這個(gè)判斷以后要有一個(gè)預(yù)后的判斷，初步的預(yù)后判斷。這張圖表跟大家顯示的就是我們間質(zhì)性肺病的這個(gè)診療思路過程當(dāng)中我們對于可疑間質(zhì)性肺病患者來講的話第一步就是詳細(xì)的病史詢問細(xì)致的體格檢查，接下來我們因?yàn)閼岩墒情g質(zhì)病我們通過胸部高分辨CT通過肺功能檢測來確定他是間質(zhì)病，那是間質(zhì)病是哪一種？我們來進(jìn)一步分，它是沒有原因的也就是我們所謂的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎還是說其他原因素引起來的間質(zhì)性肺炎？那再進(jìn)一步做相關(guān)的檢查，比如說高度懷疑是膠原血管病，也就是所謂的結(jié)締組織疾病相關(guān)的，那我們要安排進(jìn)一步的自身抗體方面的檢測。然后藥物的詢問等等，如果懷疑是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，那特發(fā)性間質(zhì)性肺炎那我們再進(jìn)一步來，主要是通過對于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的話我們再進(jìn)一步的鑒別診斷方面胸部高分辨CT起了很大的多少。通過胸部高分辨CT我們大概可以分是確定的IPF，可疑的IPF還是說他不是IPF，也就是不是肺纖維化，對于不是肺纖維化的患者那我們接下來可能會安排強(qiáng)勁的這個(gè)支氣管鏡方面的檢查，灌洗，支氣管鏡肺活檢來進(jìn)

一步明確他到底是不是肺纖維化，也就是到底是不是特發(fā)性間質(zhì)性，間質(zhì)性肺纖維化？如果通過這些檢查還是覺得他不是肺纖維化，那我們?nèi)绻皇翘匕l(fā)性肺纖維化也就是我們所說的IPF，那我們接下來可能根據(jù)病人和家屬的意愿和他目前的這個(gè)身體狀況會建議他進(jìn)一步做外科肺活檢，通過外科肺活檢來進(jìn)一步明確他是屬于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎當(dāng)中的哪一種類型，比如說他是屬于NSIP的還是說是屬于隱源性機(jī)化性肺炎等等，這是進(jìn)一步的這個(gè)安排，檢查安排。在間質(zhì)性肺病的鑒別診斷，鑒別診斷來講的話他特點(diǎn)重要，因?yàn)殍b別診斷就是鑒別診斷它不同，診斷他不同會決定他后續(xù)的這個(gè)治療，在這里要強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)，第一點(diǎn)就是不要把間質(zhì)性不要把不是間質(zhì)性肺病的病人當(dāng)做間質(zhì)性肺病來進(jìn)行治療，比如說腫瘤，腫瘤，比如說腫瘤性的疾病這個(gè)要注意，因?yàn)橛械臅r(shí)候絕大多數(shù)情況下間質(zhì)性肺病涉及到激素和免疫抑制劑的治療，如果是腫瘤病人你誤當(dāng)間質(zhì)性肺病來治一旦用上激素免疫抑制劑可能機(jī)體抵抗力進(jìn)一步下降就促進(jìn)了腫瘤的擴(kuò)散。此外就是說不要把不需要激素治療的間質(zhì)性肺病積極的使用激素治療，比如說PAP也就是所謂的肺泡蛋白沉積癥，我們在門診和病房工作當(dāng)中間斷會碰到把肺泡蛋白沉積癥當(dāng)間質(zhì)性肺炎來治，使用激素以后合并了嚴(yán)重的這個(gè)肺部感染而去世的，所以希望大家要關(guān)注到這一點(diǎn)，其實(shí)從我們近幾年來，尤其是近七八年來對間質(zhì)性肺病的認(rèn)識來講的話，剛開始的階段是大家對間質(zhì)性肺病的認(rèn)識少，就是說在大多數(shù)情況下面大家把間質(zhì)性肺病當(dāng)做非間質(zhì)性肺病來治療，絕大多數(shù)情況下面是當(dāng)做感染，拼命或者是說一直給予各種