顱腦損傷病人的護(hù)理課件講義

顱腦損傷病人的護(hù)理

1醫(yī)學(xué)課件顱腦損傷病人的護(hù)理

1醫(yī)學(xué)課件顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋顱腦損傷的定義指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。其中腦損傷病情重、變化快、致殘率和死亡率高。顱腦損傷的定義指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。其第一節(jié)頭皮損傷頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下、帽狀腱膜、腱膜下、顱骨外骨膜）外科將前三層視為一層。特點(diǎn)：血運(yùn)豐富，抗感染和愈合能力強(qiáng)；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。第一節(jié)頭皮損傷頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下、帽狀腱膜、一、頭皮血腫(scalphematoma)按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。一、頭皮血腫(scalphematoma)按血腫部位分為皮三型頭皮血腫的鑒別處理：①小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時(shí)后改用熱敷，以促進(jìn)血腫吸收）。②大的－穿刺抽血，加壓包扎。③感染血腫－切開引流，防止擴(kuò)散，應(yīng)用抗生素。三型頭皮血腫的鑒別處理：①小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減二、頭皮裂傷(scalplaceration)表現(xiàn)：①若帽狀腱膜未破，裂口呈線狀。②帽狀腱膜已破，傷口明顯哆開。③疼痛，出血多不易自止。處理：①壓迫止血（加壓包扎）。②清創(chuàng)縫合（即使在傷后72小時(shí)也可清創(chuàng)）。③TAT＋抗生素防治感染。

二、頭皮裂傷(scalplaceration)表現(xiàn)：三、頭皮撕脫傷(scalpavulsion)表現(xiàn)：多見于女性長(zhǎng)發(fā)被卷入機(jī)器內(nèi)，使包括帽狀腱膜在內(nèi)的大塊頭皮部分或全部撕脫，傷情重，常有休克，易致嚴(yán)重感染。處理：（1）立即壓迫止血、鎮(zhèn)靜止痛、防治休克。（2）早期清創(chuàng)，處理皮瓣。①未完全撕脫，供血良好，經(jīng)清創(chuàng)后縫合。②皮瓣完全脫離，但挫傷不重，清創(chuàng)后行小血管吻合，全層縫合頭皮。三、頭皮撕脫傷(scalpavulsion)表現(xiàn)：多見于③無血管吻合條件，應(yīng)將撕脫頭皮的皮下、帽狀腱膜層剔除，使成為全厚皮片，戳洞，再整塊植于骨膜上，創(chuàng)緣行間斷縫合。④撕脫頭皮損壞，不能植用，取大腿中厚皮作游離植皮。⑤若骨膜也撕脫，行顱骨鉆孔，待肉芽生長(zhǎng)后植皮。三、頭皮撕脫傷(scalpavulsion)③無血管吻合條件，應(yīng)將撕脫頭皮的皮下、帽狀腱膜層第二節(jié)顱骨骨折（Cranialfracture）

本身無關(guān)緊要，關(guān)健在于是否引起血管、神經(jīng)、腦組織損傷及合并腦脊液漏，臨床分為顱蓋骨折、顱底骨折。顱骨骨折為直接暴力（顱頂）和間接暴力所致（顱底）。指顱骨受到外來暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。顱骨骨折約占顱腦損傷的15-20%，可發(fā)生于顱骨任何部位，以頂骨最多，額骨次之，顳骨和枕骨又次之。第二節(jié)顱骨骨折（Cranialfracture）

顱骨骨折分類按骨折部位：顱蓋骨折顱底骨折按骨折形態(tài)：線形骨折凹陷性骨折按骨折是否與外界相通：開放性骨折閉合性骨折

顱骨骨折分類按骨折部位：顱蓋骨折顱底骨折一、顱蓋骨折(fractureofskullvault)多為直接暴力所致，可為線形、星形、粉碎和凹陷骨折。

表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、血腫或傷口，有時(shí)可觸及骨折凹陷重者有腦受壓現(xiàn)象。主要依靠X線照片來診斷：

1、頭顱X線攝片：Ｘ線正側(cè)位照片（凹陷骨折加攝切線位）。

2、CT掃描。一、顱蓋骨折(fractureofskullvaul處理：

1、線形、星形骨折－不必處理，跨過腦膜中Ａ溝骨折應(yīng)密觀察。２、粉碎性骨折－無癥狀不處理，有骨片刺入腦組織時(shí)應(yīng)取出，并縫合腦膜。３、凹陷性骨折－深度﹤１cm可不處理，﹥1cm，尤其是有壓迫癥狀的要撬起復(fù)位。４、開放性骨折－及早清創(chuàng)、復(fù)位并除去游離骨片，應(yīng)用抗生素。一、顱蓋骨折(fractureofskullvault)處理：一、顱蓋骨折(fractureofskullv二、顱底骨骨折(fractureofskillbase)常合并腦組織損傷和腦脊液外漏，診斷依靠臨床表現(xiàn)，Ｘ線意義不太，有經(jīng)驗(yàn)者CT掃描及MRI可協(xié)助論據(jù)診斷。主要從軟組織出血情況、腦脊漏、顱神經(jīng)損傷三個(gè)方面來判斷：二、顱底骨骨折(fractureofskillbas【護(hù)理評(píng)估】1.健康史

2.身體狀況：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴(yán)重程度。①明確有無腦脊液漏。②了解CT檢查結(jié)果，確定骨折部位和性質(zhì)，注意有無骨折引起的繼發(fā)性損傷。

3.心理社會(huì)狀況

【護(hù)理診斷】1、有感染的危險(xiǎn)：與腦脊液外漏有關(guān)。2、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識(shí)。3、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征。二、顱底骨骨折(fractureofskillbase)【護(hù)理評(píng)估】1.健康史【護(hù)理診斷】1、有感染的危【護(hù)理措施】（一）防止顱內(nèi)感染保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù)，以估計(jì)腦脊液外漏量。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切觀察有無顱內(nèi)感染跡象。根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素（二）促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合：維持特定的體位到停止腦脊液漏3—5天（三）病情觀察：有無繼發(fā)性損傷、顱低壓、顱高壓綜合征二、顱底骨骨折(fractureofskillbase)【護(hù)理措施】（一）防止顱內(nèi)感染嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放【健康教育】告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間：線性骨折，一般成人需2～5年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。二、顱底骨骨折(fractureofskillbase)【健康教育】告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳第三節(jié)腦損傷(Cerebralinjury）是指腦膜、腦組織、腦血管、腦N損傷?？煞郑涸l(fā)繼發(fā)閉合開放直接暴力（加速性、減速性、旋轉(zhuǎn)性）受傷機(jī)制不同損傷的部位不同。間接暴力

第三節(jié)腦損傷(Cerebralinjury）是指腦膜、腦組一、腦震蕩（Cerebralconcussion）腦震蕩為一過性腦功能障礙【臨床表現(xiàn)】病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當(dāng)時(shí)的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀?！癈T”檢查，無陽性體征?！咎幚碓瓌t】無需特殊處理，臥床休息1—2周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。一、腦震蕩（Cerebralconcussion）腦震蕩為二、腦挫裂傷

（Cerebralcontusionandlaceration）腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，【病理生理】腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥【臨床表現(xiàn)和診斷】:1、意識(shí)障礙

2、局灶癥狀和體征

3、頭痛、嘔吐

4、顱內(nèi)壓增高和腦疝；

5、特殊類型：腦干損傷

6、診斷依“CT”和“MRI”檢查二、腦挫裂傷

（Cerebralcontusion【處理原則】：（一）以非手術(shù)治療為主。一般處理防治腦水腫是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵促進(jìn)腦功能恢復(fù)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。（二）手術(shù)治療：如經(jīng)非手術(shù)治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。二、腦挫裂傷

（Cerebralcontusionandlaceration）【處理原則】：二、腦挫裂傷

（Cerebralcon顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。據(jù)血腫來源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時(shí)間分：急性（3天內(nèi)）、亞急性（3天—3周）、慢性（3周以上）三、顱內(nèi)血腫（Intracranialhematoma）顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，1、硬膜外血腫：

指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現(xiàn)①意識(shí)障礙典型有中間清醒期②顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)處理：確診后手術(shù)清除血腫2、硬腦膜下血腫：

血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。3、腦內(nèi)血腫：

分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。

顱內(nèi)血腫的分類1、硬膜外血腫：2、硬腦膜下血腫：3、腦內(nèi)血腫：顱內(nèi)血腫的分護(hù)理評(píng)估

1、健康史：詳細(xì)了解受傷過程。

2、身體狀況：迅速了解，盡快作出正確判斷，及時(shí)做進(jìn)一步評(píng)估，給有效的護(hù)理。首先判斷是顱傷還是腦傷，確定腦傷是開放性還是閉合性，區(qū)別腦傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性，有無腦干損傷所致的表現(xiàn)，有無癲癇發(fā)作及傷員是否躁動(dòng)。

3、心理、社會(huì)支持情況顱腦損傷的護(hù)理護(hù)理評(píng)估1、健康史：詳細(xì)了解受傷過程。顱腦損傷的護(hù)理【護(hù)理診斷/問題】

1.

意識(shí)模糊與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.

清理呼吸道無效與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)3.

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。4.

有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。5.

潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作。顱腦損傷的護(hù)理【護(hù)理診斷/問題】顱腦損傷的護(hù)理護(hù)理措施1、現(xiàn)場(chǎng)急救(1)、保持呼吸道通暢(2)、妥善處理傷口(3)、防治休克(4)、做好護(hù)理記錄2、病情觀察動(dòng)態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的主要手段，15—30分鐘觀察記錄一次。包括意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。其中意識(shí)觀察最為重要。顱腦損傷的護(hù)理護(hù)理措施1、現(xiàn)場(chǎng)急救2、病情觀察動(dòng)態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性顱腦損傷的護(hù)理

a、意識(shí)：

意識(shí)障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。意識(shí)觀察既重要又不易掌握。觀察意識(shí)狀態(tài)既要判斷有無障礙，又要注意其程度及變化。傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級(jí)顱腦損傷的護(hù)理

a、意識(shí)：傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、Glasgow昏迷評(píng)分法Glasgow昏迷評(píng)分法b、生命體征病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測(cè)時(shí)，為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓。c、瞳孔變化

評(píng)估雙側(cè)瞳孔的形狀、大小、對(duì)光反射，對(duì)稱性對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。有無間接光反射可以鑒別動(dòng)眼神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。顱腦損傷的護(hù)理b、生命體征病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測(cè)d．椎體束征原發(fā)性腦損傷引起的偏癱：在受傷時(shí)出現(xiàn)，不會(huì)繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷引起的偏癱：則在傷后逐漸出現(xiàn)。若同時(shí)還有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重表現(xiàn)，則考慮為小腦幕切跡疝。腦疝：傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢偏癱，意識(shí)障礙。◆腦疝早期：瞳孔略微縮小，時(shí)間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常

◆腦疝中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失

◆腦疝晚期：雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定對(duì)光反射消失顱腦損傷的護(hù)理d．椎體束征腦疝：傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢偏癱，意識(shí)顱腦損傷的護(hù)理

3、昏迷護(hù)理保持呼吸道通暢：清理分泌物、氣管插管或切開、適宜的溫室度、使用抗生素；保持正確體位：頭部抬高15-30°，使頭與脊柱同一直線；營(yíng)養(yǎng)：使用多種方法加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；□預(yù)防并發(fā)癥①壓瘡；②泌尿系統(tǒng)感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。顱腦損傷的護(hù)理

3、昏迷護(hù)理□預(yù)防并發(fā)癥4、躁動(dòng)的護(hù)理多因顱內(nèi)壓增高、呼吸道不通暢、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷熱刺激等待引起。首先查找和排除躁動(dòng)的因素，再次使用保護(hù)性約束，避免使用鎮(zhèn)靜劑或強(qiáng)制性約束，最后繼續(xù)觀察和判斷病情變化。5、對(duì)抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓6、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理出血、感染、中樞性高熱、尿崩癥、胃出血頑固性呃逆、癲癇。顱腦損傷的護(hù)理4、躁動(dòng)的護(hù)理多因顱內(nèi)壓增高、呼吸道不通暢、尿潴留、膀胱充7、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理◆消化道出血

為下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)澈性潰瘍所致，大量使用皮質(zhì)激素也可誘發(fā)。

a、留置尿管，禁食水，負(fù)壓引流。

b、觀察引流物的顏色及量，并記錄，必要時(shí)做大便潛血試驗(yàn)c、局部和全身使用止血藥

d、觀察血壓及面色◆外傷性尿崩癥

為下丘腦受損所致。

a、記錄24小時(shí)尿量

b、給予垂體后葉素或尿崩停行對(duì)癥處理

c、隨時(shí)檢測(cè)電解質(zhì)顱腦損傷的護(hù)理7、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理◆消化道出血◆外顱腦損傷的護(hù)理

◆外傷性癲癇任何部位腦損傷可發(fā)生癲癇，但以大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)、額葉、頂葉皮層區(qū)受損發(fā)生率最高。

a、注意安全，防墜床和骨折。b、保持呼吸通暢，放舌墊c、對(duì)癥處理◆便秘以預(yù)防為主，必要時(shí)對(duì)癥處理或低壓灌腸.顱腦損傷的護(hù)理

◆外傷性癲癇顱腦損傷的護(hù)理

◆高熱:為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系或顱內(nèi)感染等。

a、嚴(yán)密觀察體溫，并記錄b、體溫38℃時(shí)行物理降溫，＞39℃行電子冰帽或靜滴冰鹽水。c、防虛脫d、加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理e、必要時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理顱腦損傷的護(hù)理

◆高熱:為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系顱腦損傷的護(hù)理

◆急性神經(jīng)源性肺水腫可見于下丘腦和腦干損傷?；颊吆粑щy、咳出血性泡沫痰、肺部滿布水泡音；血?dú)夥治鲲@示PaO2降低和PCO2升高。體位：抬高床頭30°，禁忌屈髖超過90°。此體位可增加胸、腹腔壓力而阻礙靜脈回流，且有助于腦靜脈引流和促進(jìn)腦脊液循環(huán)，同時(shí)可增加功能殘氣量，改善氧合作用。及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢改善通氣，高流量氧氣吸入(6L/min)。給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)飲良顱腦損傷的護(hù)理

◆急性神經(jīng)源性肺水腫顱腦損傷按部位分頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷；其病情的輕重，關(guān)鍵是否伴有腦損傷，腦損傷按病情分腦震蕩、腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。腦震蕩是暫時(shí)性腦功能障礙，一般無腦器質(zhì)性損傷，處理主要是對(duì)癥、觀察，防止繼發(fā)顱內(nèi)血腫發(fā)生。腦挫傷應(yīng)采取脫水等措施控制腦水腫發(fā)生，配合抗炎、對(duì)癥等處理，嚴(yán)密觀察防止腦疝發(fā)生。顱內(nèi)血腫一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，清除血腫、止住出血。顱腦損傷護(hù)理：著重觀察神志、瞳孔、生命體征和肢體活動(dòng)等情況；注意體位；控制腦水腫、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；重癥按昏迷病人的護(hù)理；防止出血、感染、中樞性高熱、廢用綜合征、應(yīng)激性潰瘍、外傷性癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生?！拘〗Y(jié)】顱腦損傷按部位分頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷；其病情的輕重，關(guān)

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39醫(yī)學(xué)課件顱腦損傷病人的護(hù)理

1醫(yī)學(xué)課件顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋顱腦損傷的定義指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。其中腦損傷病情重、變化快、致殘率和死亡率高。顱腦損傷的定義指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。其第一節(jié)頭皮損傷頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下、帽狀腱膜、腱膜下、顱骨外骨膜）外科將前三層視為一層。特點(diǎn)：血運(yùn)豐富，抗感染和愈合能力強(qiáng)；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。第一節(jié)頭皮損傷頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下、帽狀腱膜、一、頭皮血腫(scalphematoma)按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。一、頭皮血腫(scalphematoma)按血腫部位分為皮三型頭皮血腫的鑒別處理：①小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時(shí)后改用熱敷，以促進(jìn)血腫吸收）。②大的－穿刺抽血，加壓包扎。③感染血腫－切開引流，防止擴(kuò)散，應(yīng)用抗生素。三型頭皮血腫的鑒別處理：①小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減二、頭皮裂傷(scalplaceration)表現(xiàn)：①若帽狀腱膜未破，裂口呈線狀。②帽狀腱膜已破，傷口明顯哆開。③疼痛，出血多不易自止。處理：①壓迫止血（加壓包扎）。②清創(chuàng)縫合（即使在傷后72小時(shí)也可清創(chuàng)）。③TAT＋抗生素防治感染。

二、頭皮裂傷(scalplaceration)表現(xiàn)：三、頭皮撕脫傷(scalpavulsion)表現(xiàn)：多見于女性長(zhǎng)發(fā)被卷入機(jī)器內(nèi)，使包括帽狀腱膜在內(nèi)的大塊頭皮部分或全部撕脫，傷情重，常有休克，易致嚴(yán)重感染。處理：（1）立即壓迫止血、鎮(zhèn)靜止痛、防治休克。（2）早期清創(chuàng)，處理皮瓣。①未完全撕脫，供血良好，經(jīng)清創(chuàng)后縫合。②皮瓣完全脫離，但挫傷不重，清創(chuàng)后行小血管吻合，全層縫合頭皮。三、頭皮撕脫傷(scalpavulsion)表現(xiàn)：多見于③無血管吻合條件，應(yīng)將撕脫頭皮的皮下、帽狀腱膜層剔除，使成為全厚皮片，戳洞，再整塊植于骨膜上，創(chuàng)緣行間斷縫合。④撕脫頭皮損壞，不能植用，取大腿中厚皮作游離植皮。⑤若骨膜也撕脫，行顱骨鉆孔，待肉芽生長(zhǎng)后植皮。三、頭皮撕脫傷(scalpavulsion)③無血管吻合條件，應(yīng)將撕脫頭皮的皮下、帽狀腱膜層第二節(jié)顱骨骨折（Cranialfracture）

本身無關(guān)緊要，關(guān)健在于是否引起血管、神經(jīng)、腦組織損傷及合并腦脊液漏，臨床分為顱蓋骨折、顱底骨折。顱骨骨折為直接暴力（顱頂）和間接暴力所致（顱底）。指顱骨受到外來暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。顱骨骨折約占顱腦損傷的15-20%，可發(fā)生于顱骨任何部位，以頂骨最多，額骨次之，顳骨和枕骨又次之。第二節(jié)顱骨骨折（Cranialfracture）

顱骨骨折分類按骨折部位：顱蓋骨折顱底骨折按骨折形態(tài)：線形骨折凹陷性骨折按骨折是否與外界相通：開放性骨折閉合性骨折

顱骨骨折分類按骨折部位：顱蓋骨折顱底骨折一、顱蓋骨折(fractureofskullvault)多為直接暴力所致，可為線形、星形、粉碎和凹陷骨折。

表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、血腫或傷口，有時(shí)可觸及骨折凹陷重者有腦受壓現(xiàn)象。主要依靠X線照片來診斷：

1、頭顱X線攝片：Ｘ線正側(cè)位照片（凹陷骨折加攝切線位）。

2、CT掃描。一、顱蓋骨折(fractureofskullvaul處理：

1、線形、星形骨折－不必處理，跨過腦膜中Ａ溝骨折應(yīng)密觀察。２、粉碎性骨折－無癥狀不處理，有骨片刺入腦組織時(shí)應(yīng)取出，并縫合腦膜。３、凹陷性骨折－深度﹤１cm可不處理，﹥1cm，尤其是有壓迫癥狀的要撬起復(fù)位。４、開放性骨折－及早清創(chuàng)、復(fù)位并除去游離骨片，應(yīng)用抗生素。一、顱蓋骨折(fractureofskullvault)處理：一、顱蓋骨折(fractureofskullv二、顱底骨骨折(fractureofskillbase)常合并腦組織損傷和腦脊液外漏，診斷依靠臨床表現(xiàn)，Ｘ線意義不太，有經(jīng)驗(yàn)者CT掃描及MRI可協(xié)助論據(jù)診斷。主要從軟組織出血情況、腦脊漏、顱神經(jīng)損傷三個(gè)方面來判斷：二、顱底骨骨折(fractureofskillbas【護(hù)理評(píng)估】1.健康史

2.身體狀況：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴(yán)重程度。①明確有無腦脊液漏。②了解CT檢查結(jié)果，確定骨折部位和性質(zhì)，注意有無骨折引起的繼發(fā)性損傷。

3.心理社會(huì)狀況

【護(hù)理診斷】1、有感染的危險(xiǎn)：與腦脊液外漏有關(guān)。2、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識(shí)。3、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征。二、顱底骨骨折(fractureofskillbase)【護(hù)理評(píng)估】1.健康史【護(hù)理診斷】1、有感染的?！咀o(hù)理措施】（一）防止顱內(nèi)感染保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù)，以估計(jì)腦脊液外漏量。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切觀察有無顱內(nèi)感染跡象。根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素（二）促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合：維持特定的體位到停止腦脊液漏3—5天（三）病情觀察：有無繼發(fā)性損傷、顱低壓、顱高壓綜合征二、顱底骨骨折(fractureofskillbase)【護(hù)理措施】（一）防止顱內(nèi)感染嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放【健康教育】告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間：線性骨折，一般成人需2～5年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。二、顱底骨骨折(fractureofskillbase)【健康教育】告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳第三節(jié)腦損傷(Cerebralinjury）是指腦膜、腦組織、腦血管、腦N損傷?？煞郑涸l(fā)繼發(fā)閉合開放直接暴力（加速性、減速性、旋轉(zhuǎn)性）受傷機(jī)制不同損傷的部位不同。間接暴力

第三節(jié)腦損傷(Cerebralinjury）是指腦膜、腦組一、腦震蕩（Cerebralconcussion）腦震蕩為一過性腦功能障礙【臨床表現(xiàn)】病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當(dāng)時(shí)的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀?！癈T”檢查，無陽性體征。【處理原則】無需特殊處理，臥床休息1—2周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。一、腦震蕩（Cerebralconcussion）腦震蕩為二、腦挫裂傷

（Cerebralcontusionandlaceration）腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，【病理生理】腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥【臨床表現(xiàn)和診斷】:1、意識(shí)障礙

2、局灶癥狀和體征

3、頭痛、嘔吐

4、顱內(nèi)壓增高和腦疝；

5、特殊類型：腦干損傷

6、診斷依“CT”和“MRI”檢查二、腦挫裂傷

（Cerebralcontusion【處理原則】：（一）以非手術(shù)治療為主。一般處理防治腦水腫是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵促進(jìn)腦功能恢復(fù)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。（二）手術(shù)治療：如經(jīng)非手術(shù)治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。二、腦挫裂傷

（Cerebralcontusionandlaceration）【處理原則】：二、腦挫裂傷

（Cerebralcon顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。據(jù)血腫來源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時(shí)間分：急性（3天內(nèi)）、亞急性（3天—3周）、慢性（3周以上）三、顱內(nèi)血腫（Intracranialhematoma）顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，1、硬膜外血腫：

指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現(xiàn)①意識(shí)障礙典型有中間清醒期②顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)處理：確診后手術(shù)清除血腫2、硬腦膜下血腫：

血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。3、腦內(nèi)血腫：

分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。

顱內(nèi)血腫的分類1、硬膜外血腫：2、硬腦膜下血腫：3、腦內(nèi)血腫：顱內(nèi)血腫的分護(hù)理評(píng)估

1、健康史：詳細(xì)了解受傷過程。

2、身體狀況：迅速了解，盡快作出正確判斷，及時(shí)做進(jìn)一步評(píng)估，給有效的護(hù)理。首先判斷是顱傷還是腦傷，確定腦傷是開放性還是閉合性，區(qū)別腦傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性，有無腦干損傷所致的表現(xiàn)，有無癲癇發(fā)作及傷員是否躁動(dòng)。

3、心理、社會(huì)支持情況顱腦損傷的護(hù)理護(hù)理評(píng)估1、健康史：詳細(xì)了解受傷過程。顱腦損傷的護(hù)理【護(hù)理診斷/問題】

1.

意識(shí)模糊與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.

清理呼吸道無效與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)3.

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。4.

有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。5.

潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作。顱腦損傷的護(hù)理【護(hù)理診斷/問題】顱腦損傷的護(hù)理護(hù)理措施1、現(xiàn)場(chǎng)急救(1)、保持呼吸道通暢(2)、妥善處理傷口(3)、防治休克(4)、做好護(hù)理記錄2、病情觀察動(dòng)態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的主要手段，15—30分鐘觀察記錄一次。包括意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。其中意識(shí)觀察最為重要。顱腦損傷的護(hù)理護(hù)理措施1、現(xiàn)場(chǎng)急救2、病情觀察動(dòng)態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性顱腦損傷的護(hù)理

a、意識(shí)：

意識(shí)障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。意識(shí)觀察既重要又不易掌握。觀察意識(shí)狀態(tài)既要判斷有無障礙，又要注意其程度及變化。傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級(jí)顱腦損傷的護(hù)理

a、意識(shí)：傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、Glasgow昏迷評(píng)分法Glasgow昏迷評(píng)分法b、生命體征病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測(cè)時(shí)，為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓。c、瞳孔變化

評(píng)估雙側(cè)瞳孔的形狀、大小、對(duì)光反射，對(duì)稱性對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。有無間接光反射可以鑒別動(dòng)眼神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。顱腦損傷的護(hù)理b、生命體征病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測(cè)d．椎體束征原發(fā)性腦損傷引起的偏癱：在受傷時(shí)出現(xiàn)，不會(huì)繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷引起的偏癱：則在傷后逐漸出現(xiàn)。若同時(shí)還有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重表現(xiàn)，則考慮為小腦幕切跡疝。腦疝：傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢偏癱，意識(shí)障礙?！裟X疝早期：瞳孔略微縮小，時(shí)間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常

◆腦疝中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失

◆腦疝晚期：雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定對(duì)光反射消失顱腦損傷的護(hù)理d．椎體束征腦疝：傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢偏癱，意識(shí)顱腦損傷的護(hù)理

3、昏迷護(hù)理保持呼吸道通暢：清理分泌物、氣管插管或切開、適宜的溫室度、使用抗生素；保持正確體位：頭部抬高15-30°，使頭與脊柱同一直線；營(yíng)養(yǎng)：使用多種方法加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；□預(yù)防并發(fā)癥①壓瘡；②泌尿系統(tǒng)感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。顱腦損傷的護(hù)理

3、昏迷護(hù)理□預(yù)防并發(fā)癥4、躁動(dòng)的護(hù)理多因顱內(nèi)壓增高