腹膜透析患者護(hù)理查房課件

疑難病例查房疑難病例查房1、學(xué)習(xí)腹透置管的相關(guān)知識(shí)2、掌握腹透患者的護(hù)理3、討論腹透并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)查房目的1、學(xué)習(xí)腹透置管的相關(guān)知識(shí)2、掌握腹透患者的護(hù)理3、討論腹透目錄基本資料及相關(guān)病史1輔助檢查2病程變化及治療3護(hù)理診斷及護(hù)理措施4知識(shí)鏈接及討論5目錄基本資料及相關(guān)病基本資料患者：謝惠莉；女；60歲；2016-08-04入院主訴：雙下肢水腫間作26年；

體格檢查：T:36.3℃P:68次/分R:20次/分BP:155/87mmHg；Barthel評(píng)分：100分?；举Y料患者：謝惠莉；女；60歲；2016-08-04入院診斷中醫(yī)診斷：腎衰病西醫(yī)診斷：1.慢性腎衰竭(腎衰竭期)2.高血壓2級(jí)（極高危）3.甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中醫(yī)診斷：腎衰病現(xiàn)病史患者腰酸乏力，納食不香，雙下肢輕度凹陷性水腫，小便泡沫多，夜寐不佳?，F(xiàn)病史患者腰酸乏力，納食不香，雙下肢輕度凹陷性水腫，小便泡沫既往史“高血壓”病史16年，口服“絡(luò)活喜”控制血壓，血壓控制尚可；有“冠心病”9年，服用“冠心丹參滴丸”等，控制尚可；有“反流性食管炎、膽結(jié)石、胃潰瘍、急性胰腺炎，消化道出血”病史。既往史“高血壓”病史16年，口服“絡(luò)活喜”控制血壓，血壓控制老年、腎氣日虧病位、病性辯證氣虛濕瘀阻滯

腎為腰府，瘀濕阻滯腰府，故見腰部酸痛乏力。

氣虛不足，推動(dòng)無力，津液不行，聚而為濕，濕瘀并見舌質(zhì)紫暗，舌苔白膩；

腎虛水泛本病總屬脾腎氣虛，濕瘀內(nèi)阻12345脾、腎，以腎為主

本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

久病正虛，脾腎漸虧中醫(yī)辨證老年、腎氣日虧病位、病性辯證氣虛濕瘀阻滯腎為腰府，瘀濕阻滯輔助檢查腎功能：尿素21.99mmol/L，肌酐515.4umol/L肝功能：總蛋白58.5g/L，球蛋白17.90g/L，直接膽紅素0.8umol/L血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.46*1012/L，血紅蛋白96g/L腎、輸尿管彩超：雙側(cè)腎臟囊腫輔助檢查腎功能：尿素21.99mmol/L，肌酐515.4u用藥治療口服藥：保腎片

泄?jié)峤舛竟腔剂蛩釟渎冗粮窭讖?fù)方酮酸調(diào)節(jié)鈣磷代謝擴(kuò)冠補(bǔ)充氨基酸美托洛爾緩釋片硝苯地平控釋片多沙唑嗪片

控制血壓靜脈用藥：腎康注射液益腎泄?jié)嵬欣鬃⑸湟豪蛳[用藥治療口服藥：保腎點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本中醫(yī)治療穴位敷貼：腎衰方耳穴埋籽：心、腎、神門、腦中藥口服中藥熏洗點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本中醫(yī)治療穴位貼敷療法附片20g川芎20g降香20g冰片20g三七20g茵陳20g杜仲10g蘇葉20g生大黃10g透骨草30g六月雪30g選穴：雙側(cè)腎俞、關(guān)元、氣海功能：溫腎通絡(luò)，活血瀉濁腎衰方——組成貼敷療法附片20g川芎20g選穴：雙側(cè)腎俞、關(guān)中藥口服組成：金銀花連翹防風(fēng)杏仁桔梗瓜蔞仁生黃芪懷牛膝槲寄生炒白術(shù)炒當(dāng)歸石韋枳殼郁金土茯苓六月雪紅花桃仁制大黃澤瀉功效：清熱解毒、補(bǔ)氣、活血化瘀中藥口服組成：金銀花連翹防風(fēng)杏仁功效：清熱病程變化及治療8月4日8月6日患者血鉀6.58mmol/L肌酐515umol/L呋塞米靜推利尿降鉀碳酸氫鈉靜滴堿化尿液患者血鉀6.08mmol/L急診插管血液透析治療8月15日患者病情穩(wěn)定腹膜透析置管置入術(shù)病程變化及治療8月4病程變化及治療9月3日9月5日患者腹透處傷口拆線腹膜透析，出液不暢患者胸悶心慌，不能平臥，胸腔積液停止腹透，床邊CRRT9月15日腹透、血透交替進(jìn)行患者腹透仍不順暢病程變化及治療9月3護(hù)理診斷體液過多：與低蛋白血癥致水鈉潴留有關(guān)。

活動(dòng)無耐力：與貧血有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與蛋白消耗過多、攝入不足有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與血透插管透析、腹透管置入等有關(guān)。01020304護(hù)理診斷體液過多：與低蛋白血癥致水鈉潴留有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：護(hù)理診斷睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境改變有關(guān).知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān).焦慮：與病情反復(fù)，病程長有關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，心力衰竭。05060708護(hù)理診斷睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境改變有關(guān).知識(shí)缺乏與缺乏疾病護(hù)理措施①觀察水腫部位、范圍、程度、體重、生命體征，監(jiān)測(cè)并記錄尿量。②眼瞼、面部水腫時(shí)枕頭應(yīng)稍高些，經(jīng)常改換體位，適當(dāng)抬高下肢。③限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，并觀察療效。④臥床休息，適當(dāng)活動(dòng)。1、體液過多：與低蛋白血癥致水鈉潴留有關(guān)。護(hù)理措施①觀察水腫部護(hù)理措施①定期運(yùn)用Barthel評(píng)分評(píng)估患者的動(dòng)態(tài)情況。②充分休息并加強(qiáng)生活護(hù)理。③指導(dǎo)患者按揉腎俞、腰陽關(guān)穴，以疏通經(jīng)絡(luò)。④糾正和去除導(dǎo)致活動(dòng)無耐力的因素，如遵醫(yī)囑應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，并觀察用藥療效及不良反應(yīng)。2、活動(dòng)無耐力：與貧血有關(guān)。護(hù)理措施①定期運(yùn)用B護(hù)理措施①宜低鹽飲食，指導(dǎo)其進(jìn)食蛋白質(zhì)為1.2-1.3g/kg.d，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如：雞蛋、牛奶、瘦肉等。②提供足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。如：麥淀粉、藕粉、薯類等。③改善病人食欲：提供色香味俱全的食物，進(jìn)食環(huán)境舒適整潔，少量多餐，適當(dāng)進(jìn)食食療方：冬瓜煲黑魚。④監(jiān)測(cè)營養(yǎng)狀況：白蛋白、血紅蛋白等。3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與蛋白消耗過多、攝入不足有關(guān)。護(hù)理措施①宜低鹽飲食護(hù)理措施①監(jiān)測(cè)病人有無體溫升高。②嚴(yán)格無菌操作，右頸靜脈置管處及腹透置管處按時(shí)換藥，觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的傷口情況。③每天用溫水擦洗皮膚，以促進(jìn)血液循環(huán)，嚴(yán)防皮膚破損引發(fā)感染。④保持病室通風(fēng)通暢，減少探視次數(shù)。4、有感染的危險(xiǎn)：與血透插管透析、腹透管置入等有關(guān)。護(hù)理措施①監(jiān)測(cè)病人有護(hù)理措施①減少引起失眠的因素，提供安靜舒適的環(huán)境。②指導(dǎo)患者睡前使用放松技術(shù)，例如音樂療法、緩慢呼吸等；睡前避免情緒興奮，勿飲用濃茶；熱水泡腳。③與耳穴壓豆，取心、腎、神門等，指導(dǎo)其每日按壓3-4次，強(qiáng)調(diào)睡前按壓效果更好。5、睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境改變有關(guān)護(hù)理措施①減少引起失護(hù)理措施向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，并發(fā)放健康教育材料，包括飲食、頸靜脈置管、腹透管的維護(hù)等等。6、知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施向患者講解疾護(hù)理措施①安慰患者的不良情緒，理解患者。②指導(dǎo)病人家屬參與病人的護(hù)理，給病人以情感支持，使病人保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)。7、焦慮：與病情反復(fù)，病程長有關(guān)。護(hù)理措施①安慰患者的護(hù)理措施8、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，心力衰竭。①監(jiān)測(cè)生命體征，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予處理。②重視病人的主訴，觀察有無胸悶氣喘等情況。③監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查，例如：肝腎功能等生化指標(biāo)。④指導(dǎo)患者患者大便通暢，大便勿怒責(zé)。護(hù)理措施8、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，心力衰竭。

知識(shí)鏈接

腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

知識(shí)鏈接

腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥患者的選擇手術(shù)技巧

導(dǎo)管并發(fā)癥的處理合理的選擇腹透導(dǎo)管患者的選擇手術(shù)技巧導(dǎo)管并發(fā)癥的處理合理患者的選擇（不適合）多次腹部手術(shù)者腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎是否有疝氣腹腔內(nèi)有炎癥病灶反復(fù)腹腔感染者嚴(yán)重肺功能不全患者的選擇（不適合）多次腹部手術(shù)者腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大腹透導(dǎo)管的選擇腹透導(dǎo)管的選擇Tenckhoff直管內(nèi)徑2.6mm，外徑5mm的硅膠管，有1—2個(gè)1cm長的毛質(zhì)滌綸袖套，腹腔末端的10cm導(dǎo)管上有直徑0.5mm的側(cè)孔60個(gè)。注入液體容易，但在排出時(shí)，由于導(dǎo)管側(cè)孔的吸引力，網(wǎng)膜和腸襻會(huì)纏繞、堵塞導(dǎo)管末端和側(cè)孔，可能引起透出液流出障礙。Tenckhoff直管內(nèi)徑2.6mm，外徑5mm的硅膠管，有末端呈蜷曲型，腹腔末端的18.5cm導(dǎo)管上有直徑0.5mm的側(cè)孔110個(gè)。Tenckhoff卷曲管導(dǎo)管末端呈蜷曲型，一定程度上防止網(wǎng)膜堵塞導(dǎo)管末端，透析時(shí)出現(xiàn)疼痛也較少。末端呈蜷曲型，腹腔末端的18.5cm導(dǎo)管上有直徑0.5mm的鵝頸管兩個(gè)滌綸套之間有一個(gè)永久性的V形狐狀彎曲，這種彎曲使導(dǎo)管皮膚出口向下。減少隧道口和隧道感染的機(jī)會(huì)，也可避免滌綸套脫出皮外。鵝頸管兩個(gè)滌綸套之間有一個(gè)永久性的V形狐狀彎曲，這種彎曲使導(dǎo)內(nèi)側(cè)：臍下2cm外出口：恥骨聯(lián)合上10cm，左側(cè)旁開2cm。出口向下病人取坐位，出口避免脂肪堆積及皮帶壓迫處腹膜透析置管：切口的選擇內(nèi)側(cè)：臍下2cm腹膜透析置管：切口的選擇出血疼痛滲漏堵塞腹膜炎導(dǎo)管移位腹膜透析置管并發(fā)癥出血疼痛滲漏堵塞腹膜炎導(dǎo)管移位腹膜透析置管并發(fā)癥1、出血

原因功能障礙使用抗凝藥術(shù)中不慎損傷腹壁動(dòng)脈及其分支女性月經(jīng)期血液滲透至腹腔1、出血原因預(yù)防與處理術(shù)前評(píng)估凝血功能，并停用抗凝藥術(shù)后有出血使用止血藥手術(shù)中避免損傷腹壁血管傷口或出口處出血可壓迫止血血性透析液可間斷用0.5—1L腹透液沖洗出血量大時(shí)外科止血如于月經(jīng)期出血有關(guān)，會(huì)自行好轉(zhuǎn)，不需處理。預(yù)防與處理2、疼痛原因：（1）腹膜炎：細(xì)菌性或化學(xué)性（2）換液時(shí)疼痛：

出入液壓力、速度透析液溫度、酸堿度、滲透壓腹內(nèi)壓增高透析管放置的位置：置管過深大網(wǎng)膜吸附到導(dǎo)管上2、疼痛原因：處理調(diào)節(jié)溫度、入液速度、腹透液高度使用碳酸氫鹽腹透液選用卷曲管避免腹透管置入過深必要時(shí)腹透液中加入利多卡因5ml處理3、滲漏部位：腹壁和管周、外生殖器、膈肌漏原因：腹膜存在先天或后天性缺陷手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎不緊手術(shù)后合并有導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素老年、肥胖、糖尿病和長期應(yīng)用類固醇藥物而導(dǎo)致腹壁松弛患者3、滲漏部位：臨床表現(xiàn)

腹膜透析流出量減少伴體重增加（與超濾衰竭鑒別）腹壁局限性隆起水腫或皮下積液導(dǎo)管周圍滲漏CT或磁共振有助于明確診斷滲漏部位臨床表現(xiàn)預(yù)防：手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎緊密置管后休息1-2周開始透析如必須透析，可小劑量半臥位腹膜透析避免術(shù)后劇烈咳嗽、負(fù)重、屏氣等治療：暫停腹透，或小劑量透析。持續(xù)滲漏可外科原位修補(bǔ)或?qū)Ч芨鼡Q預(yù)防：4、堵塞單向堵塞腸蠕動(dòng)減弱，功能性引流障礙透析管移位，導(dǎo)管不在最低位大網(wǎng)膜纏繞透析管透析管側(cè)孔脂肪或網(wǎng)膜填塞雙向堵塞透析管受壓、扭曲皮下隧道內(nèi)透析管堵塞管道被血塊、纖維蛋白塊、脂肪球堵塞4、堵塞單向堵塞術(shù)后導(dǎo)管堵塞的原因和預(yù)防治療措施術(shù)后導(dǎo)管堵塞的原因和預(yù)防治療措施5、腹膜炎原因接觸感染時(shí)最主要的原因外出口感染蔓延腸道感染G-真菌感染

5、腹膜炎原因腹腔病因菌侵入的途徑腹腔病因菌侵入的途徑預(yù)防教會(huì)患者正確的操作嚴(yán)格教會(huì)患者無菌技術(shù)，盡量減少腹透液的加藥操作針對(duì)病人的感染環(huán)節(jié)反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)置管時(shí)選擇合適的出口外出口護(hù)理侵入性操作時(shí)如拔牙、做內(nèi)窺鏡使用抗生素預(yù)防6、移位6、移位原因1腹膜炎

由于發(fā)生腹膜炎，容易誘導(dǎo)大網(wǎng)膜包裹腹膜析管使腹透管位置發(fā)生變化，出現(xiàn)腹膜透析漂管。2腹瀉腹瀉后腸蠕動(dòng)增加，腹透管位置會(huì)隨著腸蠕動(dòng)而發(fā)生變化。原因3夜間臥床姿勢(shì)不良若夜間臥床休息時(shí)翻身動(dòng)作過大、過頻繁，腹透管位置也會(huì)隨著腹腔內(nèi)腹透液的流動(dòng)而發(fā)生變化。4劇烈運(yùn)動(dòng)過于劇烈的運(yùn)動(dòng)會(huì)使腹腔內(nèi)腹膜透析液產(chǎn)生流動(dòng)，腹透管位置也會(huì)隨著腹腔內(nèi)腹透液的流動(dòng)而發(fā)生變化。3夜間臥床姿勢(shì)不良措施非手術(shù)復(fù)位手術(shù)復(fù)位措施非手術(shù)復(fù)位

1重力復(fù)位

(1)踮腳法:適用于體力較差者,患者穿平跟鞋,雙手叉腰,腳尖踮起后下蹬,如此反復(fù)進(jìn)行。(2)跳高法:適用于體力好者,患者站在一個(gè)半米余高的臺(tái)子上,向高向下跳,反復(fù)進(jìn)行。

2手法復(fù)位(1)觸摸法:適用于腹壁較薄者,術(shù)者在患者右側(cè),雙手重疊,右手在下,雙手隨患者深呼吸,逐漸用力觸摸腹透管,并向下拔動(dòng)。(2)震動(dòng)法:適用于腹壁厚者,術(shù)者在患者右側(cè),右手四指并攏,與腹壁呈45°,置于腹透管右側(cè),間歇向下沖擊腹壁,左手垂直置于右手協(xié)肋上推。3導(dǎo)絲引導(dǎo)法如果上述方法不能改善腹透管的移位,可用一根無菌導(dǎo)絲沿腹透管內(nèi)壁進(jìn)入腹腔,用力向下拔腹透管的下段。非手術(shù)復(fù)位1重力復(fù)位討論1、該患者的飲食注意事項(xiàng)2、腹透管并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)有哪些？討論1、該患者的飲食注意事項(xiàng)感謝聆聽！腹膜透析患者護(hù)理查房課件

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：1、由護(hù)士59根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：80（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/?？浦R(shí)與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測(cè)量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實(shí)際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。（五）.

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作（六）.歸納總結(jié)老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)謝謝！謝常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱89○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎90○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎91第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病92第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡(jiǎn)稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論93

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。╟onne1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在?；罨?.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)95后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長。后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，96表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化?。籔M/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性97

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂?，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)98

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A100[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎101[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實(shí)驗(yàn)室檢查]102表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1032.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、104

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤

（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見。（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對(duì)干燥綜合征、腎組織對(duì)狼瘡腎炎等[X線平片及影像學(xué)]107[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]108

2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)風(fēng)濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting110表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)111風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚╋L(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)??？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾?。?.皮肌炎時(shí)向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識(shí)編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點(diǎn)：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)國際疾病命名法國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國際疾病命名法疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病分類疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國醫(yī)學(xué)會(huì)于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實(shí)際上是一個(gè)疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國病歷學(xué)會(huì)1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺(tái)。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國際疾病分類的每個(gè)層次的分類軸心只有一個(gè)，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個(gè)分類軸心。疾病分類軸心疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，這叫分類編碼。一個(gè)分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個(gè)分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭(zhēng)取最大限度上達(dá)到各方的滿意。疾病分類的目的國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個(gè)疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，檢索，分析和利用。國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式國際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國際疾病分類：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡(jiǎn)稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡(jiǎn)稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計(jì)分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。國際疾病分類的概念和內(nèi)容ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn)：分類全面統(tǒng)計(jì)疾病命名：一個(gè)名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個(gè)疾病分類表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開，使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱，這時(shí)的疾病分類表也可以成為一個(gè)疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療付款管理醫(yī)院評(píng)審主要用于：國際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁）第二卷：指導(dǎo)手冊(cè)第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。國際疾病分類基礎(chǔ)為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時(shí)期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見，不能分類與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時(shí)，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時(shí)存在于其他章的疾病時(shí)，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時(shí)，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時(shí)，往往會(huì)引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個(gè)系統(tǒng)，這時(shí)分類要么是采用劍號(hào)編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時(shí)，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計(jì)時(shí)要將此章的編碼除外，否則病人將會(huì)重復(fù)計(jì)數(shù)。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病特殊組合章的分類順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章特殊組合章的分類順序第二卷指導(dǎo)手冊(cè)ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個(gè)索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個(gè)索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個(gè)索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個(gè)索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導(dǎo)手冊(cè)主導(dǎo)詞下各級(jí)修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個(gè)主導(dǎo)次下包含若干個(gè)修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）腹膜透析患者護(hù)理查房課件例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重ICD-10專業(yè)術(shù)語類目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個(gè)字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母，三位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)如：A01.0傷寒細(xì)目：指五位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母、四位數(shù)字，一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。如S02.01頂骨開放性骨折。ICD-10專業(yè)術(shù)語說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁）2、對(duì)于19章必須使用細(xì)目：用細(xì)目指出開放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開放性傷口。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才殘余類目（剩余類目）：指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎殘余類目（剩余類目）：主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院病人存在多個(gè)疾病時(shí)，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。例如：支氣管擴(kuò)張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當(dāng)兩個(gè)診斷或一個(gè)疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個(gè)編碼，這個(gè)編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來說明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個(gè)疾病診斷和3個(gè)手術(shù)操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學(xué)編碼：說明腫瘤的組織學(xué)類型和動(dòng)態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專用代碼M+組織學(xué)編碼+動(dòng)態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細(xì)胞癌8550是組織學(xué)編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動(dòng)態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質(zhì)分類：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動(dòng)態(tài)未定或未知多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來說明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分ICD-10符號(hào)：方括號(hào)（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號(hào)（輔助性修飾詞）、大括號(hào)（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復(fù)）、冒號(hào)（術(shù)語內(nèi)容完整，需要與冒號(hào)下的修飾詞結(jié)合才能是一個(gè)完整的診斷名稱）、星劍號(hào)、井號(hào)、菱形號(hào)。ICD-10符號(hào)：NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類軸心沒有具體說明。根據(jù)分類軸心表現(xiàn)三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導(dǎo)詞——卷三索引查找編碼——一卷核對(duì)編碼主導(dǎo)詞：相當(dāng)于圖書館索引圖書時(shí)用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側(cè)的黑色字體。主導(dǎo)詞是查找編碼時(shí)首先需要的確定術(shù)語，它的確定時(shí)編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步，是查找編碼的關(guān)鍵。一個(gè)疾病診斷可能有多個(gè)查找編碼的途徑。例如：結(jié)核性闌尾炎路徑一：結(jié)核病、結(jié)核性-闌尾炎A18.3K93.

路徑二：闌尾炎-結(jié)核性A18.3K93.0主導(dǎo)詞選擇：1、疾病中臨床表現(xiàn)擔(dān)任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是細(xì)菌和病毒雖然是病因，也是主導(dǎo)詞，但常常還是以臨床表現(xiàn)為主導(dǎo)詞。結(jié)核性腦膜炎3、以人名地名命名或者綜合征?？松讲●R方綜合征4、綜合征可以作為主導(dǎo)詞，但是下列的修飾詞不含有人名和地名。成人呼吸窘迫綜合征

5、寄生蟲病、可以選擇侵染或感染為主導(dǎo)詞。豬肉十二指腸鉤蟲病主導(dǎo)詞：感染編碼查找的方法6、以“病”結(jié)尾的診斷，首先按全名稱查，如果查不到，可以將病作為主導(dǎo)詞。結(jié)腸病7、妊娠、分娩、產(chǎn)褥期是對(duì)其并發(fā)癥的分類，從時(shí)間上分為三個(gè)階段。產(chǎn)褥期腦出血產(chǎn)褥期-出血-腦8、損傷如指出了類型如脫位，撕裂傷，以損傷的類型作為主導(dǎo)詞。如果損傷指出是“砍傷”“穿刺傷”等具體開放性的，以“傷口”作為主導(dǎo)詞。沒有指出任何類型的以“損傷”為主導(dǎo)詞。例如：眼損傷查損傷-眼頭部槍傷查傷口-頭部9、部位一般不能做主導(dǎo)詞，但當(dāng)部位這個(gè)詞作為被修飾詞時(shí)，可以作為主導(dǎo)詞。雞胸游走性睪丸6、以“病”結(jié)尾的診斷，首先按全名稱查，如果查不到，可以將病疑難編碼的查找利用別名查找。子宮腺肌瘤：子宮內(nèi)膜異位癥—子宮N80.0按照完全同義、近義的其他詞代替查找。高眼壓癥中風(fēng)根據(jù)疾病的病因病理或臨床表現(xiàn)來變通主導(dǎo)詞。短腸綜合征：（不同原因造成小腸吸收面積減少而引起的一個(gè)臨床癥候群，多由于廣泛小腸切除、小腸短路術(shù)造成保留腸管多少，營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙）吸收不良——綜合征——手術(shù)后依據(jù)分類編碼原則，解剖部位找不到時(shí)可以放大部位解決編碼。藍(lán)趾綜合征：肢體微小血管閉塞引起手指或者足趾出現(xiàn)藍(lán)黑色、鋸齒狀、指壓不褪色的斑點(diǎn)，伴有劇痛等癥狀的綜合征，病因多為粥樣硬化性栓子。主導(dǎo)詞：栓塞-動(dòng)脈--肢---下I74.3通過殘余類目解決編碼不足疑難編碼的查找索引中查找主導(dǎo)詞的方法首字筆畫查找法首字拼音查找法書眉拼音查找法查找編碼會(huì)遇到“見”或者“另見”見：必須見，另見：可見可不見例如：扁桃體炎，查扁桃體的—見情況，這表示主導(dǎo)詞錯(cuò)誤，必須重新選擇。另見是后跟著情況：如膜-另見情況，其下有若干個(gè)修飾詞，如玻璃體膜、腹膜疾病等。索引中查找主導(dǎo)詞的方法核對(duì)編碼在第一卷中進(jìn)行，主要是看第一卷中章、節(jié)、類目、亞目下的包括和不包括的注釋或指示行說明。步驟非常重要，可以糾正查找編碼時(shí)的疏忽錯(cuò)誤。卷一中有注釋詞：包括，不包括，注、和，或，需要時(shí)等。注釋短語：方括號(hào)中的：見第四位數(shù)亞目編碼下的“需要時(shí)使用附加編碼”等核對(duì)編碼疾病編碼的操作程序：實(shí)際的病案編碼工作中，絕不是僅僅針對(duì)疾病診斷名稱，疾病分類編碼實(shí)質(zhì)上是對(duì)病人病情的診斷信息進(jìn)行加工，編碼時(shí)必須閱讀病案，請(qǐng)教醫(yī)生，了解病人疾病診斷和實(shí)際內(nèi)涵，加工成ICD編碼，以利于統(tǒng)計(jì)、分析和資料檢索。最低限度應(yīng)當(dāng)分析：首頁、出院摘要、手術(shù)報(bào)告、任何被切除組織的病理學(xué)報(bào)告其他分析的部分：微生物檢查報(bào)告，X線報(bào)告，病程記錄，既往住院情況等。注意治療的完整性，如果查到是：NOSNEC.9時(shí)，都說明疾病資料不完整，這是由于醫(yī)師書寫診斷的省略，有的是由于某種原因不能收集到，在這種情況下有假定分類，有的情況符合，有的情況不符合，有的則可相反。疾病名稱的構(gòu)成成分：病因+解剖部位+病理+臨床表現(xiàn)病因和解剖部位是分類的核心軸心病理軸心分類只針對(duì)：腫瘤和腎臟疾病例如：病因?qū)幋a的影響：尿道狹窄：創(chuàng)傷性尿道狹窄：N35.0

感染后尿道狹窄：N35.1

操作后尿道狹窄：N99.1

先天性尿道狹窄：Q疾病編碼的操作程序：基本編碼規(guī)則單一編碼與多數(shù)編碼：除了住院病人疾病分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表或單病種管理表采用單一編碼外，其他使用情況都采用多編碼方法。三級(jí)醫(yī)院至少有5個(gè)疾病診斷和三個(gè)手術(shù)操作名稱。二級(jí)以下醫(yī)院編三個(gè)疾病診斷和一個(gè)手術(shù)操作名稱。編碼級(jí)別：有亞目的必須編碼至亞目，沒有亞目編碼編碼至類目，但三級(jí)醫(yī)院要求編6位數(shù)擴(kuò)展碼?；揪幋a規(guī)則慢性病急性發(fā)作：慢性病急性發(fā)作一般原則上按急性病編碼。慢性闌尾炎急性發(fā)作，按急性闌尾炎編碼。某些慢性病急性發(fā)作，在治療上無特異性，要按慢性病編碼。慢性腎炎急性發(fā)作N03.9（未特指的慢性腎炎）在索引中少數(shù)慢性疾病的急性發(fā)作有特別說明的，要按說明指示編碼：慢性阻塞性肺疾病急性加重：病-肺--阻塞性---伴有----支氣管炎-----肺氣腫性------伴有急性加重J44.1亞急性疾病的處理原則：索引中能查到“亞急性”這一修飾條目，就采用該條目后的編碼。如：亞急性心內(nèi)膜炎I33.0索引中不能查“亞急性”這一修飾條目，而且也沒有特別指出要分類于慢性病類目中，則按急性病編碼。如：亞急性腹膜炎K65.0慢性病急性發(fā)作：懷疑診斷：病人出院時(shí)仍不能做出肯定的疾病診斷時(shí)，有兩種處理方式：只有一個(gè)懷疑診斷時(shí)，要假定為實(shí)際情況編碼。如，可疑肝炎，可按肝炎編碼。當(dāng)某一個(gè)癥狀或體征后，跟隨一個(gè)或多個(gè)懷疑診斷時(shí)，只編碼癥狀，懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼。如：厭食肝炎？精神性？只需編碼厭食。晚期效應(yīng)：（后遺癥）疾病本身已經(jīng)不復(fù)存在，但殘存的某些影響身體的情況的癥狀，體征。分為兩種：1）、醫(yī)生診斷特指為后遺癥或晚期效應(yīng)或陳舊性或靜止性或非活動(dòng)性的疾病。如：非活動(dòng)性肺結(jié)核。2）某些疾病情況在發(fā)生一年以后的殘留表現(xiàn)：如腦炎后智力低下F79.9G09編碼原則：后遺癥的類目是用來指出不復(fù)存在的情況，是當(dāng)前正在治療或調(diào)查問題的起因，編碼就不強(qiáng)調(diào)那個(gè)不復(fù)存在的情況。如：腦梗塞后語言困難語言困難R47.0(主要編碼)

腦梗塞后遺癥I69.3(附加編碼)主要編碼：來院治療的疾?。ㄖ饕幋a），附加編碼：造成疾病的原因。當(dāng)后遺癥的表現(xiàn)沒有指出，又不能獲得進(jìn)一步的說明時(shí)，“……后遺癥”可以作為主要編碼。如：多處骨折的后遺癥：T94.0主要編碼：后遺癥。懷疑診斷：病人出院時(shí)仍不能做出肯定的疾病診斷時(shí)，有兩種處理方假定分類：遵循的原則：由于某些原因未進(jìn)行進(jìn)一步檢查，也沒找到疾病的性質(zhì)，絕大多數(shù)病人具有某種特征。由于書寫習(xí)慣而沒有指出疾病的分類性質(zhì)，但公眾一致認(rèn)可的。如：急性心肌梗死：是透壁性心肌梗死還是心內(nèi)膜下心肌梗死因此，在分析病歷的前提下與臨床醫(yī)生溝通后再使用假定分類，若分類性質(zhì)明確，以病人實(shí)際情況為準(zhǔn)。假定分類：遵循的原則：疑難病例查房疑難病例查房1、學(xué)習(xí)腹透置管的相關(guān)知識(shí)2、掌握腹透患者的護(hù)理3、討論腹透并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)查房目的1、學(xué)習(xí)腹透置管的相關(guān)知識(shí)2、掌握腹透患者的護(hù)理3、討論腹透目錄基本資料及相關(guān)病史1輔助檢查2病程變化及治療3護(hù)理診斷及護(hù)理措施4知識(shí)鏈接及討論5目錄基本資料及相關(guān)病基本資料患者：謝惠莉；女；60歲；2016-08-04入院主訴：雙下肢水腫間作26年；

體格檢查：T:36.3℃P:68次/分R:20次/分BP:155/87mmHg；Barthel評(píng)分：100分。基本資料患者：謝惠莉；女；60歲；2016-08-04入院診斷中醫(yī)診斷：腎衰病西醫(yī)診斷：1.慢性腎衰竭(腎衰竭期)2.高血壓2級(jí)（極高危）3.甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中醫(yī)診斷：腎衰病現(xiàn)病史患者腰酸乏力，納食不香，雙下肢輕度凹陷性水腫，小便泡沫多，夜寐不佳?，F(xiàn)病史患者腰酸乏力，納食不香，雙下肢輕度凹陷性水腫，小便泡沫既往史“高血壓”病史16年，口服“絡(luò)活喜”控制血壓，血壓控制尚可；有“冠心病”9年，服用“冠心丹參滴丸”等，控制尚可；有“反流性食管炎、膽結(jié)石、胃潰瘍、急性胰腺炎，消化道出血”病史。既往史“高血壓”病史16年，口服“絡(luò)活喜”控制血壓，血壓控制老年、腎氣日虧病位、病性辯證氣虛濕瘀阻滯

腎為腰府，瘀濕阻滯腰府，故見腰部酸痛乏力。

氣虛不足，推動(dòng)無力，津液不行，聚而為濕，濕瘀并見舌質(zhì)紫暗，舌苔白膩；

腎虛水泛本病總屬脾腎氣虛，濕瘀內(nèi)阻12345脾、腎，以腎為主

本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

久病正虛，脾腎漸虧中醫(yī)辨證老年、腎氣日虧病位、病性辯證氣虛濕瘀阻滯腎為腰府，瘀濕阻滯輔助檢查腎功能：尿素21.99mmol/L，肌酐515.4umol/L肝功能：總蛋白58.5g/L，球蛋白17.90g/L，直接膽紅素0.8umol/L血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.46*1012/L，血紅蛋白96g/L腎、輸尿管彩超：雙側(cè)腎臟囊腫輔助檢查腎功能