消化道出血合并急性心肌梗死的治療

當(dāng)上消化道出血遇上冠脈支架何去何從？

—1例上消化道出血病例分享與討論上海市第十人民醫(yī)院陳遠(yuǎn)卓患者基本情況及主訴患者，男，76歲，退休人員主訴：反復(fù)頭暈、心悸9月余，加重伴暈厥1次既往史發(fā)現(xiàn)冠心病1年，3月前在外院植入冠脈支架1枚，冠脈造影結(jié)果示三支病變，出院后長期口服阿司匹林、氯吡格雷高血壓病史30年，未規(guī)律服藥，血壓控制不佳十二指腸潰瘍病史，未規(guī)范治療糖尿病史10余年，口服卡博平降糖，血糖控制尚可否認(rèn)腦梗塞病史，否認(rèn)藥物過敏史患者9月前反復(fù)出現(xiàn)頭暈、心悸，未予重視3月前PCI術(shù)，術(shù)后長期服用阿司匹林、氯吡格雷，自覺上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)8天前始每天均有黑便，量約200g，不成形急診當(dāng)天凌晨突發(fā)頭暈、冷汗，至我院急診就診時，反復(fù)出現(xiàn)頭暈、冷汗，且癥狀逐漸加重，出現(xiàn)一過性暈厥，后自行清醒現(xiàn)病史體格檢查T37℃，P98次/分，R22次/分，BP86/43mmHg，SPO296%神志清楚，精神差，貧血貌全身皮膚無黃染，瞼結(jié)膜、皮膚蒼白，無肝掌蜘蛛痣。頸軟，頸靜脈無怒張，雙側(cè)呼吸音粗，未及明顯啰音及胸悶?zāi)Σ烈?，心律齊，腹平軟，肝濁音界存在，無移動性濁音，腸鳴音約6-8次/分，生理反射存在，病理反射未引出。EKG提示心肌缺血初步診斷1.上消化道出血2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄈР∽?，支架植入術(shù)后，心功能不全）3.2型糖尿病4.高血壓III期（很高危組）緊急評估意識狀態(tài):神志清楚氣道:目前無梗阻風(fēng)險呼吸:RR

22次/分，SPO296%,循環(huán):P98次/分,BP

86/43mmHg緊急處置監(jiān)測神志狀況氣道保護，吸氧液體復(fù)蘇：晶體液為主輸血：紅細(xì)胞懸液2U（同時進行血常規(guī)等檢查）經(jīng)驗性聯(lián)合用藥：泮托拉唑（80mg

bid），左氧氟沙星，環(huán)磷腺苷葡胺停用所有抗血小板藥物置入胃管持續(xù)胃腸減壓二次評估實驗室檢查：WBC4×10^9，Hb88g/L，Hct25.8%，血尿素氮9.2mmol/L，CTNT0.02ng/ml，糞便隱血（雙聯(lián)法）（3+）體格檢查：神志清楚，精神差，查體合作，雙肺呼吸音粗，可及少許濕羅音，心率64次/分，律齊，腹平軟，腸鳴音約6次/分。影像學(xué)檢查：【頭顱CT】示兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞及缺血灶?！痉尾緾T】示左肺上葉尖后段少許陳舊性病變，兩側(cè)下胸膜輕度肥厚，主動脈、冠狀動脈硬化?！拘某縇VEF58%，二尖瓣輕度反流，主動脈瓣輕微反流，左室舒張功能減退。1天后復(fù)查：Hb78g/L，

CTNT1.97ng/ml，WBC6×10^9，血尿素氮8.7mmol/L，糞便隱血（雙聯(lián)法）（2+）。EKG提示ST壓低。表

急性上消化道出血患者的GBS評分項目檢測結(jié)果評分收縮壓(mmHg)100~10990~99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5~7.98.0~9.910.0~24.925.02346血紅蛋白(g/L)男性

女性120~129100~119<100100~119<10013616其他表現(xiàn)脈搏

100次/min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222GlasgowBlatchford評分(GBS)

15分0分者可不行內(nèi)鏡治療。<6分為低危，>或=6分為高危。分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500--1000下降＞10070--100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊＞1.5上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級二次評估病情嚴(yán)重程度的評估是否存在活動性出血的評估嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色或轉(zhuǎn)為稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍

經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct

繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血12345二次評估臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血MDT急診：患者CTNT1.97ng/ml增高，EKG提示ST改變，心?？赡埽瑪M收入EICU消化內(nèi)科：考慮出血為消化性潰瘍，需要積極抑酸，止血治療，停用所有抗血小板、抗凝藥，必要時床旁胃鏡。心內(nèi)科會診示，患者入院時CTNT0.02ng/ml，目前復(fù)查CTNT1.97ng/ml，心電圖ST壓低，考慮Non-STEMI，可予以加用“氯吡格雷50mgqdpo+低分子肝素鈉4000iuqd皮下”。監(jiān)測出血風(fēng)險，必要時停用。介入科，目前無大出血，手術(shù)風(fēng)險較大，暫無手術(shù)指征，必要時再次評估。治療措施-藥物治療

PPI制劑：NS250ml+泮托拉唑80mg，q8h，靜滴生長抑素：GS250ml+生長抑素3mg，持續(xù)靜滴抗菌藥物：左氧氟沙星500mg，qd，靜滴同時抗血小板、抗凝：泰嘉50mgqdpo+低分子肝素鈉4000iuqd皮下其他：營養(yǎng)支持治療治療措施內(nèi)鏡治療：患者及家屬考慮風(fēng)險，拒絕檢查介入或手術(shù)：病情尚穩(wěn)定，未行相關(guān)治療三腔二囊管：影像學(xué)、實驗室檢查及病史考慮，目前患者無食管胃底靜脈曲張證據(jù)，故未行相關(guān)治療再出血和死亡風(fēng)險評估三次評估臨床上多采用Rockall評分系統(tǒng)來進行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險性的評估該評分基于簡單的臨床與實驗室變量，無需內(nèi)鏡檢查且敏感性高，適合在急診早期應(yīng)用Child-Pugh分級是評價肝硬化門靜脈高壓癥病人肝儲備功能的最常用手段．有重要的預(yù)測預(yù)后價值Rockall評分Blatchford評分Child-Pugh評分此患者Rockall評分：1+2+2=5分后續(xù)病情生命體征平穩(wěn)實驗室檢查：查Hb68g/L，RBC2.01×10^12/L，中性粒細(xì)胞77.5%5天后患者CTNT0.018ng/ml，肌紅蛋白80.5ng/ml，BNP3058pg/ml，糞隱血試驗4+考慮患者目前ACS好轉(zhuǎn)，但糞隱血試驗4+，考慮出血加重或再次出血，消化科會診后建議停用氯吡格雷、替格瑞洛、低分子肝素，繼續(xù)PPI、生長抑素治療

最終轉(zhuǎn)歸多次復(fù)查Hb穩(wěn)定，最終Hb85g/L左右，血尿素氮3.7mmol/L，糞隱血試驗（-），CTNT0.02ng/mlT36.6℃，BP128/79mmHg，P65次/分，R20次/分?；颊呱裰厩宄窨?，營養(yǎng)良好，雙肺呼吸音粗，未及明顯羅音，心律齊，腹平軟，腸鳴音約3-4次/分。出院，出院繼續(xù)口服阿司匹林+氯吡格雷討論普拉格雷替格瑞洛籬毛巒匙噶姬雞壁俞姚鹽瞎窿毖賃煽提敬像機貌亂大本卜傘拆曾椎飾林噸急性冠脈綜合征與消化道出血ppt課件急性冠脈綜合征與消化道出血ppt課件隨著ACS抗拴力度增強，缺血事件↓出血并發(fā)癥↑ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.檔村漿掛矩簾廟逾夷首書癬語良融忿伺餃然犢嘿陵墜晝樂吳由章開研所澡急性冠脈綜合征與消化道出血ppt課件急性冠脈綜合征與消化道出血ppt課件心梗合并消化道出血的發(fā)生率UGI（上消化道出血）122（8.8%）MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、經(jīng)胃鏡證實的胃潰瘍及十二指腸潰瘍135（9.9%）

AmJCardiol2011;108:1704-1709臨床熟悉場景：心內(nèi)科：抗血小板、抗凝藥最好不要停！介入不能做，只能保守治療，風(fēng)險很大，最好做個胃鏡？交個消化科會診吧！消化科：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素。。。都停掉！心梗，血壓不穩(wěn)定，胃鏡風(fēng)險太大，叫個心內(nèi)科會診吧！急診科：好吧，停藥？不停？減量？胃鏡？。。。出血栓塞患者抗血小板、抗凝用還是停，怎么用，怎么停？胃鏡做不做，什么時候做？

消化道出血+心肌梗死急性心肌梗死致消化道出血的可能機制心肌梗死心臟泵衰竭，低血壓，胃腸道血流減少抗凝抗血小板藥物使用應(yīng)激性潰瘍消化道出血致急性心肌梗死的可能機制消化道出血低血容量，心臟低灌注交感興奮，心肌耗氧增加，冠脈收縮，斑塊破裂凝血系統(tǒng)激活，血栓形成阿司匹林較氯吡格雷對消化道危害可能更大是否存在較高死亡險？消化道大出血、休克限制性輸血治療HGB﹤8g/L才輸血危重患者寬松的輸血治療輸血目標(biāo)HGB﹥10g/L質(zhì)子泵抑制劑停用抗血小板治療24小時24小時之內(nèi)行內(nèi)鏡檢查/治療評估停用抗血小板治療后支架內(nèi)血栓的風(fēng)險a評估消化道繼續(xù)出血的風(fēng)險bRockall評分﹤5繼續(xù)雙重抗血小板治療Rockall評分≧5停阿司匹林，繼續(xù)氯吡格雷,爭取2周內(nèi)恢復(fù)阿司匹林持續(xù)消化道出血停用阿司匹林及氯吡格雷,爭取1-2周恢復(fù)氯吡格雷PCI術(shù)后消化道出血的治療建議。a、支架內(nèi)血栓高危因素：左室收縮功能下降，糖尿病，腎功能衰竭，支架長度﹥20mm，近期PCI（金屬裸支架植入后3個月之內(nèi)，藥物涂層支架植入1年之內(nèi)）。b、消化道繼續(xù)出血風(fēng)險：內(nèi)鏡診斷（裸露的血管及新近發(fā)生的出血）。CardiovascularRevascularizationMedicine10(2009);36-44

多種抗血小板聯(lián)用發(fā)生出血輕微出血嚴(yán)重出血危及生命持續(xù)消化道出血考慮減少藥物種類和劑量繼續(xù)雙抗治療停用所有抗凝和抗血小板藥物中華內(nèi)科雜志2009年7月第48卷第7期2009年《抗血小板藥物消化道損傷和治療中國專家共識》推薦：抗凝抗血小板治療-2011ESC指南抗凝：消化道出血后暫停用抗血小板：無活動性出血——不需?；顒有猿鲅０⑺酒チ?，繼續(xù)氯吡格雷1-2周內(nèi)恢復(fù)阿司匹林出血危及生命——全停

1-2天內(nèi)恢復(fù)氯吡格雷1-2周內(nèi)恢復(fù)阿司匹林

2018年4月亞太工作組共識服用阿司匹林的心臟栓塞高?；颊撸瑵兂鲅?jīng)成功止血后，應(yīng)盡快恢復(fù)阿司匹林的使用（同意率：86.6%；證據(jù)等級：中）在發(fā)生出血后，應(yīng)立即停止阿司匹林的使用；目前尚無停用多少時間的共識意見，通常內(nèi)鏡下止血成功后數(shù)天，即血液動力學(xué)穩(wěn)定3-5天，應(yīng)盡快使用阿司匹林氯吡格雷的停藥與恢復(fù)使用情況類似,阿司匹林+氯吡格雷的情形，可遵循上述原則支架血栓發(fā)生率（%）支架植入后隨訪9個月總體支架血栓發(fā)生率1.3%（P=0.09，n=2229）早期停用抗血小板藥物腎功能衰竭分叉病變糖尿病LVEF降低IakovouI,etal.JAMA,2005,293:2126-2130.早期停用抗血小板藥物是支架血栓最強的獨立預(yù)測因子出血后過早停用抗血小板治療是影響臨床結(jié)局的重要因素1.輕度出血DAPT管理：縮短DAPT時長或換用P2Y12抑制劑（替格瑞洛換為氯吡格雷）OAC管理：三聯(lián)療法降為雙聯(lián)療法（氯吡格雷和口服抗凝藥聯(lián)合）2.中度出血明顯出血（HGB下降大于3g/dL）或需要住院治療，但不引起血流動力紊亂及病情的快速進展。DAPT管理：停用DAPT改用SAPT，傾向保留P2Y12抑制劑，安全前提下盡早恢復(fù)DAPT；OAC管理：除植入機械瓣膜心臟輔助裝置等均可停用口服抗凝藥；若三聯(lián)療法出血，降級為雙聯(lián)療法，氯吡格雷和口服抗凝聯(lián)合。張杰，GW-ICC，2017消化道出血合并心梗藥物調(diào)整小結(jié)3.重度出血嚴(yán)重出血（HGB下降大于5g/dL），需要住院但不引起血流動力紊亂及病情的快速進展。DAPT管理：停用DAPT改用SAPT，傾向保留

P2Y12抑制劑；治療后仍持續(xù)出血，停用所有抗栓藥物；一旦出血停止，重新評估DAPT/SAPT的需要；OAC管理：同中度出血。4.危及生命的出血任何引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定的出血。DAPT管理：立刻停用所有抗栓藥；一旦出血停止，重新評估DAPT/SAPT的需要，上消化道出血優(yōu)先P2Y12抑制劑。OAC管理：停止OAC張杰，GW-ICC，2017消化道出血合并心梗藥物調(diào)整小結(jié)抗血小板，抗凝用還是停，怎么用，怎么停？胃鏡做不做，什么時候做？

消化道出血+心肌梗死內(nèi)鏡檢查可能存在風(fēng)險既往冠心病史、低血紅蛋白、持續(xù)的休克狀態(tài)為急診內(nèi)鏡檢查并發(fā)心肌梗死的高危因素

Ching-TaiLee,AmericanJournalofEmergencyMedicine(2007)25,49-52急性心肌梗死并發(fā)明顯消化道出血的患者推薦積極內(nèi)鏡檢查，僅僅表現(xiàn)為黑便的急性心肌梗死患者，內(nèi)鏡不作為常規(guī)首要檢查

PatrickYachimski,DigDisSci.2009April;54(4):701-711

盡早內(nèi)鏡檢查獲益機制獲益主要來源于早期明確出血部位，進行內(nèi)鏡下止血治療減少輸血需求減少因難以控制的出血而進行外科手術(shù)幾率為評估再出血提供危險分層依據(jù)為下一步制定抗血小板治療方案提供指導(dǎo)信息

有較高危臨床特征（如心動過速、低血壓、血性嘔吐物或血性鼻胃吸出物）的患者，在入院12小時內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查，有可能改善臨床轉(zhuǎn)歸2015

ESGE指南強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

2015中國急診診治共識2015中國ANVUGIB指南（南昌）2012

ACG指南

有條件推薦

有較高危臨床特征（如血流動力學(xué)不穩(wěn)定、血性嘔吐物或血性鼻胃吸出物或?qū)χ袛嗫鼓饔糜薪桑┑幕颊?，考慮極早期（<12小時）內(nèi)鏡