呼吸重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持課件

重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持重癥醫(yī)學(xué)科王存真重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持重癥醫(yī)學(xué)科美國(guó)院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率NutritionReview1996,54:111-121院內(nèi)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的高低？美國(guó)院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率NutritionReview營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量平均住院時(shí)間（天）NutritionReview1996,54:111-121營(yíng)養(yǎng)支持的必要性？營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量平均住院時(shí)間（天）NutritionR早期營(yíng)養(yǎng)治療縮短住院時(shí)間

NutritionReview1996,54:111-121早期營(yíng)養(yǎng)治療縮短住院時(shí)間NutritionReview危重病人能量代謝的特點(diǎn)？

免疫炎性介質(zhì)TNFIL-1、IL-6神經(jīng)介質(zhì)兒茶酚胺內(nèi)分泌介質(zhì)糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、腎上腺素適應(yīng)性代謝改變營(yíng)養(yǎng)物異常代謝危重病人能量代謝的特點(diǎn)？

免疫炎性介質(zhì)神經(jīng)介質(zhì)內(nèi)分泌介質(zhì)適應(yīng)葡萄糖代謝的改變：胰高血糖素骨骼肌釋放生糖氨基酸腎上腺素皮質(zhì)醇兒茶酚胺肝糖異生，糖原合成受限糖原分解糖原分解肝糖異生，糖原合成受限糖原分解胰島素抵抗糖原分解肝糖異生，糖原合成受限糖原分解血糖升高，葡萄糖利用降低葡萄糖代謝的改變：胰高血糖素骨骼肌釋放生糖氨基酸腎上腺素皮質(zhì)蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的變化正常慢消耗快消耗分解合成健康者感染者細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺變化？應(yīng)激狀態(tài)對(duì)體內(nèi)總蛋白的影響為負(fù)氮平衡蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的變化正常慢消耗快消耗分解合成健康者感染者脂肪細(xì)胞合成瘦素應(yīng)激脂肪代謝的改變食欲降低脂肪攝入減少分解激素釋放脂肪分解脂肪酸不務(wù)正業(yè)，去供能、合成炎性介質(zhì)必需脂肪酸的缺乏尤其n-3脂肪酸免疫功能減退；血小板減少；皮損；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；瘢痕形成脂肪細(xì)胞合成瘦素應(yīng)激脂肪代謝的改變食欲降低脂肪攝入減少分解激營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)如何評(píng)定？體重：很好，但很難實(shí)施；上臂圍：很簡(jiǎn)單實(shí)用，但干擾因素很多；血清蛋白：上述兩個(gè)指標(biāo)主要反映較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的總能量?jī)?chǔ)存和非脂肪體重變化，但是對(duì)急性重癥患者并不合適！蛋白功能結(jié)果分析白蛋白（t1/220d）結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)小分子物質(zhì)；膠體滲透壓有肝腎功能影響；炎癥反應(yīng)、休克狀態(tài)下降低；慢性長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)降低轉(zhuǎn)鐵蛋白（t1/28d）鐵結(jié)合蛋白對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入不足敏感；但是受肝功能、體內(nèi)鐵影響前白蛋白（t1/22d）甲狀腺素結(jié)合蛋白對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入不足和再喂養(yǎng)很敏感；腎衰時(shí)升高視黃醇結(jié)合蛋白（t1/212

h）轉(zhuǎn)運(yùn)VitA，與前白蛋白結(jié)合對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入不足和再喂養(yǎng)非常敏感；腎衰時(shí)升高；VitA缺乏時(shí)下降營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)如何評(píng)定？體重：很好，但很難實(shí)施；上述兩個(gè)指標(biāo)主要反氮平衡：計(jì)算公式：（膳食蛋白質(zhì)/6.25）－（尿尿素氮/0.8+4）間接測(cè)熱法：代謝車主觀全面評(píng)估（SGA）第一方面：食物攝入情況的全面回顧及其變化第二方面：胃腸道癥狀的頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間第三方面：體重史第四方面：體力狀況和功能第五方面：疾病、代謝需求及治療的影響氮平衡：計(jì)算公式：（膳食蛋白質(zhì)/6.25）－（尿尿素氮/0.重癥患者能量需求多少？Littlenutritionisbetterthannone.Toomuchislethal！重癥患者能量需求多少？Littlenutritionis常量營(yíng)養(yǎng)素的需求量？葡萄糖的供給（1g供能3.4Kcal）糖異生意味著蛋白質(zhì)的消耗葡萄糖最大氧化速度

應(yīng)激：不超過(guò)4-5mg/kg/h；糖尿病或接受類固醇激素治療的患者：從2.5~4.0mg/kg/h開(kāi)始，逐漸增加，約占非蛋白熱卡（NPC）的60%~70%;

胰島素應(yīng)用：一箭三雕防止高血糖發(fā)生；抑制內(nèi)源性脂解；抑制糖異生，促進(jìn)氨基酸進(jìn)入肌組織并促進(jìn)蛋白合成。常量營(yíng)養(yǎng)素的需求量？葡萄糖的供給（1g供能3.4Kcal）葡脂肪的供給（1g供能9Kcal）：推薦量：1.0/kg，總熱量15-30%，靜脈輸注時(shí)速度＜0.11g/(kg·h),20～24小時(shí)持續(xù)緩慢滴注研究證實(shí)脂肪供能＞50%時(shí)影響機(jī)體免疫功能監(jiān)測(cè)：①血漿脂肪廓清試驗(yàn)②血清甘油三脂水平脂肪的供給（1g供能9Kcal）：氨基酸的供給（1g供能4Kcal）：氨基酸的供給量：1.2~1.5g/（kg·d），占總熱量15~20%，并根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整；老年人攝入量＞1.5g/（kg·d），發(fā)生氮質(zhì)血癥風(fēng)險(xiǎn)更高；BUN＞100mg/dl應(yīng)減少蛋白攝入量氨基酸的供給（1g供能4Kcal）：總結(jié)表：危重患者的常量營(yíng)養(yǎng)素需求常量營(yíng)養(yǎng)素最小需求最大需求占總熱量的百分比葡萄糖100-150g/d＜4~5/kg/h30~70%蛋白質(zhì)1g/kg﹒d2g/kg﹒d15~20%脂肪總熱量2-4%1g/kg﹒d15~30%總結(jié)常量營(yíng)養(yǎng)素最小需求最大需求占總熱量的百分比葡萄糖100-三合一腸外營(yíng)養(yǎng)液如何配置？示例：

一50歲重癥肺炎患者，初步復(fù)蘇后，因胃腸道衰竭暫時(shí)無(wú)法行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持身高170cm，體重72kg，除常規(guī)治療液外，僅有1900ml靜脈液體空間，除去解質(zhì)、維生素、微量元素等，剩余1800ml常量營(yíng)養(yǎng)素液體空間營(yíng)養(yǎng)需求估算：

熱量：25Kcal/kg=1800Kcal/d，蛋白質(zhì)：1.5g/kg=108g/d配置步驟：

1.20%熱量由脂肪提供：360Kcal脂肪熱量=200ml20%脂肪乳

2.11.4%氨基酸：108g/d=950ml11.4%氨基酸

3.葡萄糖供能=1800-360-108×4=1008Kcal≈295g，葡萄糖液體空間750ml,295g葡萄糖=550ml50%葡萄糖+200ml10%葡萄糖最終：

1900ml腸外營(yíng)養(yǎng)液由200ml20%脂肪乳、950ml11.4%氨基酸、550ml50%葡萄糖+200ml10%葡萄糖以及100ml電解質(zhì)、維生素和微量元素三合一腸外營(yíng)養(yǎng)液如何配置？示例：何時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持？—黎介壽院士

在內(nèi)環(huán)境紊亂未糾正、初步復(fù)蘇之前應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持，無(wú)異于火上澆油何時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持？—黎介壽院士在內(nèi)環(huán)境紊亂未糾正、初步復(fù)微量營(yíng)養(yǎng)素在危重病治療中有何作用？既往研究已經(jīng)明確證實(shí)，給予微量營(yíng)養(yǎng)素能夠改善重癥患者的病情！給予時(shí)間：應(yīng)從急性病程早期開(kāi)始補(bǔ)充途徑：靜脈途徑唯一可靠計(jì)量選擇：沒(méi)有定論，但有安全劑量，見(jiàn)下表監(jiān)測(cè)：目前還沒(méi)有可靠地實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)微量營(yíng)養(yǎng)素在危重病治療中有何作用？既往研究已經(jīng)明確證實(shí)，給予表：危重疾病中的微量營(yíng)養(yǎng)素推薦劑量微量營(yíng)養(yǎng)素RDA

重癥患者補(bǔ)充（每日）VitA1mgPN：3.5mg；EN：8.6mgVitC75～90mg500～3000mgVitE15mgPN：400mg；EN：40～1000mgVitK150ug鐵10-15mg硒50-100ug100～400ug鋅15mg10～30mgRDA：每日膳食供給量；EN：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；PN：腸外營(yíng)養(yǎng)表：危重疾病中的微量營(yíng)養(yǎng)素推薦劑量微量營(yíng)養(yǎng)素RDA重癥患益生元（纖維）和益生菌在重癥中的作用如何？盡可能補(bǔ)充多種纖維素（水果、蔬菜及其他如抗性淀粉、果膠），盡量達(dá)到20～30g；益生菌除導(dǎo)致腹脹外，無(wú)其他不良反應(yīng)，可以安全使用充分補(bǔ)充益生元（纖維）和益生菌能夠使危重患者受益！益生元（纖維）和益生菌在重癥中的作用如何？盡可能補(bǔ)充多種纖維免疫營(yíng)養(yǎng)在危重癥中的作用？谷氨酰胺N-3脂肪乳精氨酸飲食核苷酸免疫營(yíng)養(yǎng)在危重癥中的作用？谷氨酰胺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的原則？Ifthegutworks,useit!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientscanbesaved.EN開(kāi)始目標(biāo)速率10～15ml/h，72h內(nèi)應(yīng)達(dá)到目標(biāo)攝入熱量【25～30kcal/(kg·d)的80%】，如不能達(dá)標(biāo)，則營(yíng)養(yǎng)差額由TPN補(bǔ)充；應(yīng)切記實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要有耐心；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的原則？Ifthegutwork實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有哪些？鼻胃管鼻空腸營(yíng)養(yǎng)：經(jīng)皮胃造瘺實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有哪些？鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)面臨的問(wèn)題有哪些？誤吸：文獻(xiàn)表明接收鼻飼管營(yíng)養(yǎng)吸入性肺炎發(fā)生率為5～36%。保持半臥位，頭抬高角度30～45°，有股靜脈的可為30°良好的口腔護(hù)理盡量少用鎮(zhèn)痛劑確認(rèn)管道放置位置正確臨床評(píng)估胃腸道耐受性異常潴留慢脹/不適嘔吐殘留量過(guò)大及早拔除經(jīng)鼻或經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管表減低吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的措施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)面臨的問(wèn)題有哪些？誤吸：文獻(xiàn)表明接收鼻飼管營(yíng)養(yǎng)吸入性表無(wú)腸鳴音時(shí)胃腸道功能評(píng)估的建議指南

腸鳴音：腸鳴音恢復(fù)并不是EN開(kāi)始的必要條件。是否需要胃腸減壓，如需要，應(yīng)根據(jù)臨床檢查胃腸減壓是否有意義？根據(jù)是否需要以下措施評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度低恒壓引流或腔內(nèi)引流或每4～6h檢查胃殘留量腹部檢查：腹硬、腹脹、肌緊張？是否胃脹、惡心嘔吐？是否排氣、排便？鑒別診斷是什么？腹部疾患是否重要？如果允許，可以試驗(yàn)性給予EN，速度10～20ml/h，并且觀察是否有上述癥狀表無(wú)腸鳴音時(shí)胃腸道功能評(píng)估的建議指南

腸鳴音：是否需要胃惡心與嘔吐：影響EN，但原因?？杀徽业讲⑦M(jìn)行針對(duì)性治療表EN患者解決惡心與嘔吐的建議注意所用藥物：是否有藥物作用？是否能換用其他藥物？使用適當(dāng)?shù)拇傥改c動(dòng)力藥使用高熱量濃度配方以減少輸入總量嚴(yán)格控制血糖低于200mg/L，避免高血糖引起的胃癱考慮阿片類鎮(zhèn)痛劑替代藥物使用質(zhì)子泵抑制劑，以減少內(nèi)源性胃分泌液經(jīng)幽門(mén)置放營(yíng)養(yǎng)管惡心與嘔吐：影響EN，但原因?？杀徽业讲⑦M(jìn)行針對(duì)性治療表E腹瀉：管飼患者發(fā)生率2～68%；正常輸注速度和配方組成與腹瀉（短肽或整蛋白）關(guān)系不大；最常見(jiàn)原因：高滲性藥物；抗生素聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致艱難芽孢梭菌感染是腹瀉重要原因；表EN患者腹瀉的系統(tǒng)處理方法1.大便量及頻率：是否為腹瀉2.回顧藥單（是否因獲得腸內(nèi)途徑而從靜脈改為口服）常見(jiàn)導(dǎo)致腹瀉的藥物有：茶堿制劑、乳果糖、大便軟化劑或緩瀉劑3.檢測(cè)艱難芽孢梭菌和其他可能感染的原因4.試用纖維素臨床研究較少有益于結(jié)腸細(xì)胞一旦排除感染性原因：試用止瀉藥物繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持腹瀉：表EN患者腹瀉的系統(tǒng)處理方法1.大便量及頻率：是否腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑有哪些？留置中心靜脈導(dǎo)管：鎖骨下靜脈多用PICC：嬰幼兒多用腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑有哪些？留置中心靜脈導(dǎo)管：鎖骨下靜脈多用腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥有哪些？技術(shù)性：感染性：代謝性腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥有哪些？技術(shù)性：重癥呼吸患者的營(yíng)養(yǎng)重癥呼吸患者的營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)肺臟有何影響？營(yíng)養(yǎng)不良呼吸肌功能通氣動(dòng)力低氧反應(yīng)減弱肺防御機(jī)制減退反復(fù)肺部感染幾率大大增加；帶機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)；ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺修復(fù)能力降低；呼吸肌功能通氣動(dòng)力低氧反應(yīng)減弱呼吸肌功能通氣動(dòng)力肺防御機(jī)制減退低氧反應(yīng)減弱呼吸肌功能通氣動(dòng)力呼吸肌功能通氣動(dòng)力低氧反應(yīng)減弱呼吸肌功能通氣動(dòng)力肺防御機(jī)制減退低氧反應(yīng)減弱呼吸肌功能通氣動(dòng)力營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)肺臟有何影響？營(yíng)養(yǎng)不良呼吸肌功能通氣動(dòng)力低氧反應(yīng)減營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)COPD預(yù)后有何影響？ProcAmThoracSoc2008,5:519–523,Figure1.Solidblackline=cachexia;solidgrayline=semistarvation;dashedgrayline=muscleatrophy;dashedblackline=noimpairment.Mediansurvivalwassignificantly(P＜0.001)lessinpatientswithcachexia(26months)andmuscleatrophy(24months)thanpatientswithsemistarvation(36months)ornoimpairment(44months).Therewasnosignificantdifferencebetweenemistarvationornoimpairmentforthefirst3years.營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)COPD預(yù)后有何影響？ProcAmThorac營(yíng)養(yǎng)過(guò)度對(duì)呼吸患者的影響？危害一點(diǎn)都不亞于營(yíng)養(yǎng)不良；能引起CO2生成增多，加重患肺的工作負(fù)荷；營(yíng)養(yǎng)過(guò)度對(duì)呼吸患者的影響？危害一點(diǎn)都不亞于營(yíng)養(yǎng)不良；COPD患者的營(yíng)養(yǎng)方面的病理生理改變？造成COPD患者體重降低的原因?yàn)楦叽x，而非繼發(fā)于呼吸運(yùn)動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)消耗；營(yíng)養(yǎng)不良COPD患者呼吸中樞通氣驅(qū)動(dòng)力、低氧反應(yīng)、呼吸肌功能和耐力均下降；運(yùn)動(dòng)細(xì)胞群減少，造成COPD伴急性呼吸衰竭的高死亡率；體重與死亡率相關(guān)：低體重&肥胖COPD患者的營(yíng)養(yǎng)方面的病理生理改變？造成COPD患者體重降怎樣進(jìn)行COPD患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估？推薦應(yīng)用間接熱量?jī)x主觀全面評(píng)估（SGA）預(yù)計(jì)方程計(jì)算不準(zhǔn)確怎樣進(jìn)行COPD患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估？推薦應(yīng)用間接熱量?jī)xCOPD患者的營(yíng)養(yǎng)支持總原則？對(duì)于存在低氧血癥、高碳酸血癥和營(yíng)養(yǎng)不良的患者，治療的目標(biāo)是糾正營(yíng)養(yǎng)不良，且不能增加呼吸商，并對(duì)CO2生成降到最低。COPD患者的營(yíng)養(yǎng)支持總原則？對(duì)于存在低氧血癥、高碳酸血癥和COPD患者的營(yíng)養(yǎng)支持建議盡早利用腸內(nèi)途徑；如發(fā)生呼吸衰竭或脫機(jī)困難，則增加脂肪供能比例；研究發(fā)現(xiàn)：隨著蛋白攝入增加，對(duì)CO2的通氣反應(yīng)也增加，以輸入支鏈氨基酸尤為明顯；給予蛋白質(zhì)1.5～2g/kg，占20%總熱卡，葡萄糖50%，脂肪提供30%；應(yīng)關(guān)注“磷”的問(wèn)題COPD患者的營(yíng)養(yǎng)支持建議盡早利用腸內(nèi)途徑；ALI/ARDS患者的營(yíng)養(yǎng)支持建議液體潴留和肺水腫十分常見(jiàn)：限液營(yíng)養(yǎng)配方（2Kcal/ml）；N-3脂肪酸下調(diào)炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)，需考慮使用抗氧化抑制極為嚴(yán)重，應(yīng)積極補(bǔ)充抗氧化劑；ALI/ARDS患者的營(yíng)養(yǎng)支持建議液體潴留和肺水腫十分常見(jiàn)：病例分析-一般資料一重度肥胖女性（身高160cm，體重89kg體重指數(shù)35.2），61歲，重癥社區(qū)獲得性肺炎，入急診科時(shí)吸空氣SPO2

83%PO248mmHg，PCO293mmHg，神志不清，緊急行氣管插管，轉(zhuǎn)入RICU，并于15天后氣管切開(kāi)。胸片：右肺完全塌陷，左肺容量降低，雙肺浸潤(rùn)改變；既往：兒童時(shí)期脊髓灰質(zhì)炎，5年前不能行走，日常借助輪椅生活可以自理，并可以照看孫子病例分析-一般資料一重度肥胖女性（身高160cm，體重89k病例分析-營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)過(guò)開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)夜33ml/h，并在10小時(shí)后應(yīng)用代謝車測(cè)定基礎(chǔ)代謝率，結(jié)果如下：結(jié)果顯示患者處于高代謝，實(shí)際需要量是預(yù)測(cè)值的115%，給予加大營(yíng)養(yǎng)支持為70ml/h，大約供能1780Kcal/d及71g蛋白，且這種療法被很耐受達(dá)3周FIO2VO2VCO2RQVEVT預(yù)測(cè)REE測(cè)量REE0.382461740.715.73701526Kcal1708Kcal病例分析-營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)過(guò)開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)夜33ml/h，并在1病例分析-營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)過(guò)3周后患者臨床狀況大為改觀，但仍需要CPAP支持，患者因擔(dān)心撤機(jī)困難很憂慮，這是對(duì)患者進(jìn)行第二次代謝測(cè)定此時(shí)患者明顯存在營(yíng)養(yǎng)過(guò)度。降低營(yíng)養(yǎng)液至60ml/h，并開(kāi)始流質(zhì)過(guò)渡，31天后出院，出院時(shí)精神良好。FIO2VO2VCO2RQVEVT預(yù)測(cè)REE測(cè)量REE0.301751851.065.85401526Kcal1309Kcal病例分析-營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)過(guò)3周后患者臨床狀況大為改觀，但仍需要C再喂養(yǎng)綜合癥

再喂養(yǎng)綜合癥：是指機(jī)體經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期饑餓或營(yíng)養(yǎng)不良，重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)導(dǎo)致以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀。通常在營(yíng)養(yǎng)治療后3～4天內(nèi)發(fā)生。再喂養(yǎng)綜合癥再喂養(yǎng)綜合癥：是指機(jī)體經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期饑餓或營(yíng)養(yǎng)不良再喂養(yǎng)綜合癥病理生理變化饑餓期間，糖異生↑，導(dǎo)致機(jī)體磷、鉀、鎂和維生素等微量營(yíng)養(yǎng)素的消耗；重新開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療，胰島素分泌恢復(fù)；胰島素作用于機(jī)體各組織，導(dǎo)致鉀、磷、鎂轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，形成低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥；糖代謝和蛋白質(zhì)合成的增強(qiáng)還消耗維生素B1；再喂養(yǎng)綜合癥病理生理變化饑餓期間，糖異生↑，導(dǎo)致機(jī)體磷、鉀、低磷血癥：饑餓期間，細(xì)胞內(nèi)磷酸鹽濃度下降；RFS發(fā)病過(guò)程中，磷在胰島素作用下向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，實(shí)際上使細(xì)胞內(nèi)的磷含量增加。低磷血癥導(dǎo)致合成磷脂減少，影響細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，低磷血癥使得紅細(xì)胞內(nèi)磷及2，3一二磷酸甘油酸酯(2，3一DPG)消耗殆盡，血紅蛋白氧和曲線左偏，影響心肌、神經(jīng)等組織供氧；嚴(yán)重低磷血癥如果不通過(guò)飲食或骨質(zhì)吸收補(bǔ)充磷，就會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒，后者可以消耗細(xì)胞內(nèi)的ATP、2，3一DPG，并促使磷向細(xì)胞外移動(dòng)。低磷血癥：循環(huán)充血：饑餓期間，細(xì)胞內(nèi)ATP耗竭導(dǎo)致心臟萎縮、心動(dòng)過(guò)緩、搏出量降低；營(yíng)養(yǎng)治療期問(wèn)，高血糖、高胰島素血癥、低磷血癥、補(bǔ)液過(guò)度導(dǎo)致水鈉潴留、循環(huán)充血、前負(fù)荷加重，然而由于磷總量消耗，心肌細(xì)胞ATP合成相對(duì)不足，心功能失代償，出現(xiàn)體循環(huán)和肺循環(huán)衰竭的癥狀。循環(huán)充血：Thanksforyourattention！Thanksforyourattention！重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持重癥醫(yī)學(xué)科王存真重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持重癥醫(yī)學(xué)科美國(guó)院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率NutritionReview1996,54:111-121院內(nèi)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的高低？美國(guó)院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率NutritionReview營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量平均住院時(shí)間（天）NutritionReview1996,54:111-121營(yíng)養(yǎng)支持的必要性？營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量平均住院時(shí)間（天）NutritionR早期營(yíng)養(yǎng)治療縮短住院時(shí)間

NutritionReview1996,54:111-121早期營(yíng)養(yǎng)治療縮短住院時(shí)間NutritionReview危重病人能量代謝的特點(diǎn)？

免疫炎性介質(zhì)TNFIL-1、IL-6神經(jīng)介質(zhì)兒茶酚胺內(nèi)分泌介質(zhì)糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、腎上腺素適應(yīng)性代謝改變營(yíng)養(yǎng)物異常代謝危重病人能量代謝的特點(diǎn)？

免疫炎性介質(zhì)神經(jīng)介質(zhì)內(nèi)分泌介質(zhì)適應(yīng)葡萄糖代謝的改變：胰高血糖素骨骼肌釋放生糖氨基酸腎上腺素皮質(zhì)醇兒茶酚胺肝糖異生，糖原合成受限糖原分解糖原分解肝糖異生，糖原合成受限糖原分解胰島素抵抗糖原分解肝糖異生，糖原合成受限糖原分解血糖升高，葡萄糖利用降低葡萄糖代謝的改變：胰高血糖素骨骼肌釋放生糖氨基酸腎上腺素皮質(zhì)蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的變化正常慢消耗快消耗分解合成健康者感染者細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺變化？應(yīng)激狀態(tài)對(duì)體內(nèi)總蛋白的影響為負(fù)氮平衡蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的變化正常慢消耗快消耗分解合成健康者感染者脂肪細(xì)胞合成瘦素應(yīng)激脂肪代謝的改變食欲降低脂肪攝入減少分解激素釋放脂肪分解脂肪酸不務(wù)正業(yè)，去供能、合成炎性介質(zhì)必需脂肪酸的缺乏尤其n-3脂肪酸免疫功能減退；血小板減少；皮損；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；瘢痕形成脂肪細(xì)胞合成瘦素應(yīng)激脂肪代謝的改變食欲降低脂肪攝入減少分解激營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)如何評(píng)定？體重：很好，但很難實(shí)施；上臂圍：很簡(jiǎn)單實(shí)用，但干擾因素很多；血清蛋白：上述兩個(gè)指標(biāo)主要反映較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的總能量?jī)?chǔ)存和非脂肪體重變化，但是對(duì)急性重癥患者并不合適！蛋白功能結(jié)果分析白蛋白（t1/220d）結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)小分子物質(zhì)；膠體滲透壓有肝腎功能影響；炎癥反應(yīng)、休克狀態(tài)下降低；慢性長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)降低轉(zhuǎn)鐵蛋白（t1/28d）鐵結(jié)合蛋白對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入不足敏感；但是受肝功能、體內(nèi)鐵影響前白蛋白（t1/22d）甲狀腺素結(jié)合蛋白對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入不足和再喂養(yǎng)很敏感；腎衰時(shí)升高視黃醇結(jié)合蛋白（t1/212

h）轉(zhuǎn)運(yùn)VitA，與前白蛋白結(jié)合對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入不足和再喂養(yǎng)非常敏感；腎衰時(shí)升高；VitA缺乏時(shí)下降營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)如何評(píng)定？體重：很好，但很難實(shí)施；上述兩個(gè)指標(biāo)主要反氮平衡：計(jì)算公式：（膳食蛋白質(zhì)/6.25）－（尿尿素氮/0.8+4）間接測(cè)熱法：代謝車主觀全面評(píng)估（SGA）第一方面：食物攝入情況的全面回顧及其變化第二方面：胃腸道癥狀的頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間第三方面：體重史第四方面：體力狀況和功能第五方面：疾病、代謝需求及治療的影響氮平衡：計(jì)算公式：（膳食蛋白質(zhì)/6.25）－（尿尿素氮/0.重癥患者能量需求多少？Littlenutritionisbetterthannone.Toomuchislethal！重癥患者能量需求多少？Littlenutritionis常量營(yíng)養(yǎng)素的需求量？葡萄糖的供給（1g供能3.4Kcal）糖異生意味著蛋白質(zhì)的消耗葡萄糖最大氧化速度

應(yīng)激：不超過(guò)4-5mg/kg/h；糖尿病或接受類固醇激素治療的患者：從2.5~4.0mg/kg/h開(kāi)始，逐漸增加，約占非蛋白熱卡（NPC）的60%~70%;

胰島素應(yīng)用：一箭三雕防止高血糖發(fā)生；抑制內(nèi)源性脂解；抑制糖異生，促進(jìn)氨基酸進(jìn)入肌組織并促進(jìn)蛋白合成。常量營(yíng)養(yǎng)素的需求量？葡萄糖的供給（1g供能3.4Kcal）葡脂肪的供給（1g供能9Kcal）：推薦量：1.0/kg，總熱量15-30%，靜脈輸注時(shí)速度＜0.11g/(kg·h),20～24小時(shí)持續(xù)緩慢滴注研究證實(shí)脂肪供能＞50%時(shí)影響機(jī)體免疫功能監(jiān)測(cè)：①血漿脂肪廓清試驗(yàn)②血清甘油三脂水平脂肪的供給（1g供能9Kcal）：氨基酸的供給（1g供能4Kcal）：氨基酸的供給量：1.2~1.5g/（kg·d），占總熱量15~20%，并根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整；老年人攝入量＞1.5g/（kg·d），發(fā)生氮質(zhì)血癥風(fēng)險(xiǎn)更高；BUN＞100mg/dl應(yīng)減少蛋白攝入量氨基酸的供給（1g供能4Kcal）：總結(jié)表：危重患者的常量營(yíng)養(yǎng)素需求常量營(yíng)養(yǎng)素最小需求最大需求占總熱量的百分比葡萄糖100-150g/d＜4~5/kg/h30~70%蛋白質(zhì)1g/kg﹒d2g/kg﹒d15~20%脂肪總熱量2-4%1g/kg﹒d15~30%總結(jié)常量營(yíng)養(yǎng)素最小需求最大需求占總熱量的百分比葡萄糖100-三合一腸外營(yíng)養(yǎng)液如何配置？示例：

一50歲重癥肺炎患者，初步復(fù)蘇后，因胃腸道衰竭暫時(shí)無(wú)法行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持身高170cm，體重72kg，除常規(guī)治療液外，僅有1900ml靜脈液體空間，除去解質(zhì)、維生素、微量元素等，剩余1800ml常量營(yíng)養(yǎng)素液體空間營(yíng)養(yǎng)需求估算：

熱量：25Kcal/kg=1800Kcal/d，蛋白質(zhì)：1.5g/kg=108g/d配置步驟：

1.20%熱量由脂肪提供：360Kcal脂肪熱量=200ml20%脂肪乳

2.11.4%氨基酸：108g/d=950ml11.4%氨基酸

3.葡萄糖供能=1800-360-108×4=1008Kcal≈295g，葡萄糖液體空間750ml,295g葡萄糖=550ml50%葡萄糖+200ml10%葡萄糖最終：

1900ml腸外營(yíng)養(yǎng)液由200ml20%脂肪乳、950ml11.4%氨基酸、550ml50%葡萄糖+200ml10%葡萄糖以及100ml電解質(zhì)、維生素和微量元素三合一腸外營(yíng)養(yǎng)液如何配置？示例：何時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持？—黎介壽院士

在內(nèi)環(huán)境紊亂未糾正、初步復(fù)蘇之前應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持，無(wú)異于火上澆油何時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持？—黎介壽院士在內(nèi)環(huán)境紊亂未糾正、初步復(fù)微量營(yíng)養(yǎng)素在危重病治療中有何作用？既往研究已經(jīng)明確證實(shí)，給予微量營(yíng)養(yǎng)素能夠改善重癥患者的病情！給予時(shí)間：應(yīng)從急性病程早期開(kāi)始補(bǔ)充途徑：靜脈途徑唯一可靠計(jì)量選擇：沒(méi)有定論，但有安全劑量，見(jiàn)下表監(jiān)測(cè)：目前還沒(méi)有可靠地實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)微量營(yíng)養(yǎng)素在危重病治療中有何作用？既往研究已經(jīng)明確證實(shí)，給予表：危重疾病中的微量營(yíng)養(yǎng)素推薦劑量微量營(yíng)養(yǎng)素RDA

重癥患者補(bǔ)充（每日）VitA1mgPN：3.5mg；EN：8.6mgVitC75～90mg500～3000mgVitE15mgPN：400mg；EN：40～1000mgVitK150ug鐵10-15mg硒50-100ug100～400ug鋅15mg10～30mgRDA：每日膳食供給量；EN：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；PN：腸外營(yíng)養(yǎng)表：危重疾病中的微量營(yíng)養(yǎng)素推薦劑量微量營(yíng)養(yǎng)素RDA重癥患益生元（纖維）和益生菌在重癥中的作用如何？盡可能補(bǔ)充多種纖維素（水果、蔬菜及其他如抗性淀粉、果膠），盡量達(dá)到20～30g；益生菌除導(dǎo)致腹脹外，無(wú)其他不良反應(yīng)，可以安全使用充分補(bǔ)充益生元（纖維）和益生菌能夠使危重患者受益！益生元（纖維）和益生菌在重癥中的作用如何？盡可能補(bǔ)充多種纖維免疫營(yíng)養(yǎng)在危重癥中的作用？谷氨酰胺N-3脂肪乳精氨酸飲食核苷酸免疫營(yíng)養(yǎng)在危重癥中的作用？谷氨酰胺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的原則？Ifthegutworks,useit!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientscanbesaved.EN開(kāi)始目標(biāo)速率10～15ml/h，72h內(nèi)應(yīng)達(dá)到目標(biāo)攝入熱量【25～30kcal/(kg·d)的80%】，如不能達(dá)標(biāo)，則營(yíng)養(yǎng)差額由TPN補(bǔ)充；應(yīng)切記實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要有耐心；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的原則？Ifthegutwork實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有哪些？鼻胃管鼻空腸營(yíng)養(yǎng)：經(jīng)皮胃造瘺實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有哪些？鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)面臨的問(wèn)題有哪些？誤吸：文獻(xiàn)表明接收鼻飼管營(yíng)養(yǎng)吸入性肺炎發(fā)生率為5～36%。保持半臥位，頭抬高角度30～45°，有股靜脈的可為30°良好的口腔護(hù)理盡量少用鎮(zhèn)痛劑確認(rèn)管道放置位置正確臨床評(píng)估胃腸道耐受性異常潴留慢脹/不適嘔吐殘留量過(guò)大及早拔除經(jīng)鼻或經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管表減低吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的措施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)面臨的問(wèn)題有哪些？誤吸：文獻(xiàn)表明接收鼻飼管營(yíng)養(yǎng)吸入性表無(wú)腸鳴音時(shí)胃腸道功能評(píng)估的建議指南

腸鳴音：腸鳴音恢復(fù)并不是EN開(kāi)始的必要條件。是否需要胃腸減壓，如需要，應(yīng)根據(jù)臨床檢查胃腸減壓是否有意義？根據(jù)是否需要以下措施評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度低恒壓引流或腔內(nèi)引流或每4～6h檢查胃殘留量腹部檢查：腹硬、腹脹、肌緊張？是否胃脹、惡心嘔吐？是否排氣、排便？鑒別診斷是什么？腹部疾患是否重要？如果允許，可以試驗(yàn)性給予EN，速度10～20ml/h，并且觀察是否有上述癥狀表無(wú)腸鳴音時(shí)胃腸道功能評(píng)估的建議指南

腸鳴音：是否需要胃惡心與嘔吐：影響EN，但原因?？杀徽业讲⑦M(jìn)行針對(duì)性治療表EN患者解決惡心與嘔吐的建議注意所用藥物：是否有藥物作用？是否能換用其他藥物？使用適當(dāng)?shù)拇傥改c動(dòng)力藥使用高熱量濃度配方以減少輸入總量嚴(yán)格控制血糖低于200mg/L，避免高血糖引起的胃癱考慮阿片類鎮(zhèn)痛劑替代藥物使用質(zhì)子泵抑制劑，以減少內(nèi)源性胃分泌液經(jīng)幽門(mén)置放營(yíng)養(yǎng)管惡心與嘔吐：影響EN，但原因?？杀徽业讲⑦M(jìn)行針對(duì)性治療表E腹瀉：管飼患者發(fā)生率2～68%；正常輸注速度和配方組成與腹瀉（短肽或整蛋白）關(guān)系不大；最常見(jiàn)原因：高滲性藥物；抗生素聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致艱難芽孢梭菌感染是腹瀉重要原因；表EN患者腹瀉的系統(tǒng)處理方法1.大便量及頻率：是否為腹瀉2.回顧藥單（是否因獲得腸內(nèi)途徑而從靜脈改為口服）常見(jiàn)導(dǎo)致腹瀉的藥物有：茶堿制劑、乳果糖、大便軟化劑或緩瀉劑3.檢測(cè)艱難芽孢梭菌和其他可能感染的原因4.試用纖維素臨床研究較少有益于結(jié)腸細(xì)胞一旦排除感染性原因：試用止瀉藥物繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持腹瀉：表EN患者腹瀉的系統(tǒng)處理方法1.大便量及頻率：是否腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑有哪些？留置中心靜脈導(dǎo)管：鎖骨下靜脈多用PICC：嬰幼兒多用腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑有哪些？留置中心靜脈導(dǎo)管：鎖骨下靜脈多用腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥有哪些？技術(shù)性：感染性：代謝性腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥有哪些？技術(shù)性：重癥呼吸患者的營(yíng)養(yǎng)重癥呼吸患者的營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)肺臟有何影響？營(yíng)養(yǎng)不良呼吸肌功能通氣動(dòng)力低氧反應(yīng)減弱肺防御機(jī)制減退反復(fù)肺部感染幾率大大增加；帶機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)；ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺修復(fù)能力降低；呼吸肌功能通氣動(dòng)力低氧反應(yīng)減弱呼吸肌功能通氣動(dòng)力肺防御機(jī)制減退低氧反應(yīng)減弱呼吸肌功能通氣動(dòng)力呼吸肌功能通氣動(dòng)力低氧反應(yīng)減弱呼吸肌功能通氣動(dòng)力肺防御機(jī)制減退低氧反應(yīng)減弱呼吸肌功能通氣動(dòng)力營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)肺臟有何影響？營(yíng)養(yǎng)不良呼吸肌功能通氣動(dòng)力低氧反應(yīng)減營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)COPD預(yù)后有何影響？ProcAmThoracSoc2008,5:519–523,Figure1.Solidblackline=cachexia;solidgrayline=semistarvation;dashedgrayline=muscleatrophy;dashedblackline=noimpairment.Mediansurvivalwassignificantly(P＜0.001)lessinpatientswithcachexia(26months)andmuscleatrophy(24months)thanpatientswithsemistarvation(36months)ornoimpairment(44months).Therewasnosignificantdifferencebetweenemistarvationornoimpairmentforthefirst3years.營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)COPD預(yù)后有何影響？ProcAmThorac營(yíng)養(yǎng)過(guò)度對(duì)呼吸患者的影響？危害一點(diǎn)都不亞于營(yíng)養(yǎng)不良；能引起CO2生成增多，加重患肺的工作負(fù)荷；營(yíng)養(yǎng)過(guò)度對(duì)呼吸患者的影響？危害一點(diǎn)都不亞于營(yíng)養(yǎng)不良；COPD患者的營(yíng)養(yǎng)方面的病理生理改變？造成COPD患者體重降低的原因?yàn)楦叽x，而非繼發(fā)于呼吸運(yùn)動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)消耗；營(yíng)養(yǎng)不良COPD患者呼吸中樞通氣驅(qū)動(dòng)力、低氧反應(yīng)、呼吸肌功能和耐力均下降；運(yùn)動(dòng)細(xì)胞群減少，造成COPD伴急性呼吸衰竭的高死亡率；體重與死亡率相關(guān)：低體重&肥胖COPD患者的營(yíng)養(yǎng)方面的病理生理改變？造成COPD患者體重降怎樣進(jìn)行COPD患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估？推薦應(yīng)用間接熱量?jī)x主觀全面評(píng)估（SGA）預(yù)計(jì)方程計(jì)算不準(zhǔn)確怎樣進(jìn)行COPD患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估？推薦應(yīng)用間接熱量?jī)xCOPD患者的營(yíng)養(yǎng)支持總原則？對(duì)于存在低氧血癥、高碳酸血癥和營(yíng)養(yǎng)不良的患者，治療的目標(biāo)是糾正營(yíng)養(yǎng)不良，且不能增加呼吸商，并對(duì)CO2生成降到最低。COPD患者的營(yíng)養(yǎng)支持總原則？對(duì)于存在低氧血癥、高碳酸血癥和COPD患者的營(yíng)養(yǎng)支持建議盡早利用腸內(nèi)途徑；如發(fā)生呼吸衰竭或脫機(jī)困難，則增加脂肪供能比例；研究發(fā)現(xiàn)：隨著蛋白攝入增加，對(duì)CO2的通氣反應(yīng)也增加，以輸入支鏈氨基酸尤為明顯；給予蛋白質(zhì)1.5～2g/kg，占20%總熱卡，葡萄糖50%，脂肪提供30%；應(yīng)關(guān)注“磷”的問(wèn)題COPD患者的營(yíng)養(yǎng)支持建議盡早利用腸內(nèi)途徑；ALI/ARDS患者的營(yíng)養(yǎng)支持建議液體潴留和肺水腫十