急診診療規(guī)范

PAGEPAGE59目錄第一章心肺復(fù)蘇術(shù)1

第一節(jié)心搏呼吸驟停的判斷1

第二節(jié)人工氣道1第三節(jié)人工通7第四節(jié)胸外心臟按壓11

第五節(jié)心臟電復(fù)律12

第六節(jié)靜脈通道的建立13

第七節(jié)人工循環(huán)的輔助裝置16

第八節(jié)特殊情況下心肺復(fù)蘇17

第九節(jié)心肺復(fù)蘇的評價(jià)與判斷19

第二章創(chuàng)傷救護(hù)技術(shù)20

第一節(jié)止血20

第二節(jié)包扎22

第三節(jié)外傷固定術(shù)25

第四節(jié)搬運(yùn)傷員的技術(shù)27

第五節(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)傳染病患者的防護(hù)與消毒隔離28

第三章急診診療操作技術(shù)31

第一節(jié)胸膜腔穿刺術(shù)31

第二節(jié)腹腔穿刺術(shù)33

第三節(jié)洗胃術(shù)34

第四節(jié)導(dǎo)尿術(shù)35

第五節(jié)食管三腔兩囊管的應(yīng)用36

第六節(jié)心臟電復(fù)律37第七節(jié)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用39

第四章急危重癥的監(jiān)測技術(shù)48

第一節(jié)呼吸功能監(jiān)測48

第二節(jié)血液氣體監(jiān)測50

第三節(jié)心電圖監(jiān)測52

第一章心肺復(fù)蘇術(shù)

第一節(jié)心搏呼吸驟停的判斷

1.突然意識喪失、昏迷，面色由蒼白迅速轉(zhuǎn)為發(fā)紺。

2.頸動脈搏動消失，觸摸不到搏動。

3.心音消失。

4.血壓測不出。

5.呼吸驟停或呼吸開始由抽泣樣逐漸緩慢，繼而停止。

6.雙側(cè)瞳孔散大。

7.四肢抽搐。

8.大小便失禁。

9.心搏驟停的心電圖表現(xiàn)：心室顫動、無脈性室性心動過速、無脈性心電活動、心室靜止。

第二節(jié)人工氣道

人工氣道是指通過輔助裝置在生理氣道與空氣或其它氣源之間建立的有效連接。建立人工氣道的目的在于保持呼吸道通暢，建立、維持、監(jiān)測有效通氣以及引流氣道分泌物。

一、口咽通氣道【適應(yīng)證】

1.舌后墜等原因?qū)е碌纳虾粑拦Ｗ琛?/p>

2.需要引流呼吸道分泌物。

【禁忌證】

1.呼吸肌麻痹或中樞性呼吸衰竭。

2.下呼吸道梗阻。

3.患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣。

【操作方法】

1.患者取平臥位，頭偏向一側(cè)。

2.根據(jù)患者的年齡大小選用合適型號的口咽通氣管。3.將口咽通氣管咽彎曲部分凹面向上抵住舌，輕輕插人口腔，當(dāng)頭端接近口咽部后壁時(shí)，將其旋轉(zhuǎn)180°,使凹面向下，推送通氣管至合適的位置。

4.對意識障礙、牙關(guān)緊閉者，用開口器將牙關(guān)撬開，壓舌板從磨牙處放人抵住舌，口咽通氣管凹面向下對準(zhǔn)咽喉部迅速置人，使前端置入舌根之后，位于上咽部，口咽通氣管尾端固定在患者上下切牙外。

5.放置成功后，用膠布將口咽通氣管固定于患者雙側(cè)面頰部。

【注意事項(xiàng)】

1.保持口腔清潔。當(dāng)口腔分泌物、嘔吐物、血液多時(shí)，可用吸痰管由口咽通氣管兩側(cè)插人，輕輕將口咽部的分泌物吸凈。

2.妥善固定，防止脫落，出汗多或膠布被分泌物污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換膠布，重新固定。3.注意導(dǎo)管在口腔中的位置，避免不正確的操作將其推至下咽部而引起呼吸道梗阻。

4.清醒患者采用口咽氣道可引起惡心、嘔吐，或由嘔吐物引起喉痙攣。

二、氣管插管術(shù)

【適應(yīng)證】

1.心搏驟停。

2.嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，經(jīng)藥物治療無效。

3.各種原因引起的通氣障礙，如:上呼吸道阻塞、狹窄、損傷、氣管食管瘺影響正常通氣者、咳痰無力、藥物中毒、氣管內(nèi)腫瘤、重癥肌無力、多發(fā)肋骨骨折等。

4.昏迷患者的氣管保護(hù)功能喪失，用其它方法不能改善患者的通氣狀況；或患者雖然清醒,但呼吸不能滿足生理需求。

5.較長時(shí)間的全身麻醉或是使用肌松藥的大手術(shù)。

6.因診斷需要或治療需要，在短期內(nèi)要反復(fù)插人氣管鏡者，亦可事先行氣管插管。

【禁忌證】

1.部分氣管橫斷的患者直接喉鏡下氣管插管為相對禁忌證，因?yàn)闅夤懿骞苓^程中可導(dǎo)致氣管全部橫斷及氣道損傷。

2.不穩(wěn)定型椎損傷不是禁忌證，但是插管時(shí)頸椎必須保持嚴(yán)格的呈線性固定。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.器材

手套、口罩、吸引器（插管前檢査是否正常）、球瓣面罩（連接好氧氣源）、10ml注射器、氣管內(nèi)導(dǎo)管夾（也可用布膠帶代替）、氣管導(dǎo)管及管芯、有合適鏡身的喉鏡。

我科喉鏡鏡身有彎型、直型。型號取決于氣管內(nèi)徑，7.0mm，7.5mm或8.0mm的氣管內(nèi)插管適用于大多數(shù)成年人，插管可以選擇有套囊或無套襄的插管。有套囊的插管適用于成人或大齡兒童。插入有套囊的插管后，應(yīng)注入氣體使套囊膨脹，封閉氣管和插管之間的腔隙，可以避免漏氣及胃內(nèi)容物的吸人(表1-1)表1不同年齡、性別氣管插管及吸痰管選擇與搭配。年齡性別導(dǎo)管氣管內(nèi)徑（mm）吸痰管序號新生兒3.066個(gè)月3.5818個(gè)月4.083歲4.585歲5.0106歲5.5108歲6.01012歲6.51016歲7.010成年女性7.0?9.512男性7.5?10.0142.插管前準(zhǔn)備

（1）氣管插管前，首先應(yīng)準(zhǔn)備好必需的器材并保證可正常使用；操作人員到位，同時(shí)必須讓患者或其家屬簽定知情同意書。

（2）注人氣體使套囊膨脹，檢査套囊是否漏氣。

（3）把導(dǎo)管管芯插入氣管導(dǎo)管，保持導(dǎo)管正常的曲度。切勿使管芯的末端露出導(dǎo)管。必要時(shí)，管芯還通過類似“曲棍球”的方法來重塑氣管導(dǎo)管，使其易于進(jìn)入上咽喉部。

（4）準(zhǔn)備好吸痰器，備用。

（5）開放靜脈通道，若時(shí)間和病情允許，最好接好監(jiān)護(hù)儀。

（6）調(diào)整病床的髙度，與操作者的胸骨下緣水平相平齊。

（7）無禁忌證時(shí)，把枕頭或折疊的毛巾置于患者枕部使其成吸氣位。頸部向后屈曲，頭部過伸使口腔、咽部、喉部成一直線，使聲帶充分暴露。

（8）若患者情況允許，可于插管前用非回吸面罩或球瓣面罩給予患者至少3min以上的100%氧氣。這樣可以用氧氣取代被氮?dú)庹紦?jù)的肺泡，還可大大減少插管時(shí)正壓通氣的時(shí)間，從而進(jìn)一步降低誤吸胃內(nèi)容物的風(fēng)險(xiǎn)。

（9）插人喉鏡前，如佩戴義齒者，應(yīng)先全部取下義齒。若使用球瓣面罩通氣時(shí)，則需重新戴上義齒以保持面罩的密封性。

（10）若患者昏迷狀或鎮(zhèn)靜狀，助手用力壓迫環(huán)狀軟骨。這種方法（Sellick方法）可以壓迫處于環(huán)狀軟骨和頸椎之間的食管，避免胃內(nèi)容物反流。若氣道扭曲，則應(yīng)減少壓力以充分暴露聲門。

【操作方法】

1.插管

（1）術(shù)者調(diào)整身體位置，雙眼與患者保持足夠距離以便雙目直視。左手握住喉鏡，右手使患者口腔張開。把喉鏡鏡身插人病人右舌側(cè)。逐漸移動鏡身到口中央，把舌壓到左側(cè)。緩慢插人鏡身定位到會厭。

（2）鏡身理想放置部位取決于喉鏡鏡身是彎型還是直型的。如果是彎型，則要把它放到會厭軟骨前方，即舌根和會厭之間。如果使用的是直型，則要把它放到會厭后方。

（3）正確擺放鏡片的位置后，將喉鏡向前上提45°，就可以看到聲帶。手腕不要彎曲，移動鏡片時(shí)防止病人牙齒咬合，這時(shí)候要避免損傷牙齒和軟組織。右手握住氣管插管，維持聲帶視野清楚顯露，氣管插管從病人口右側(cè)進(jìn)入。插管顯露的視野不應(yīng)被聲帶遮擋，這是操作的關(guān)鍵部分。插管通過聲帶進(jìn)入氣管直到球囊消失。抽出管芯，氣囊通過聲門5?6cm。注入空氣膨脹球囊至防止漏氣所需最小壓力為止（也可以用氣壓計(jì)進(jìn)行測壓，20?30mniHg)，一般不超過10ml的空氣。

（4）連接簡易呼吸器通氣的同時(shí)，胸部聽診確定氣管插管的位置和深度，辨認(rèn)困難時(shí)，可攝床旁X線片。

（5）固定好插管位置，吸出氣道內(nèi)分泌物。

（6）如需要立即進(jìn)行機(jī)械通氣則連接事先調(diào)好的呼吸機(jī)，開始機(jī)械通氣治療。

2.故障判斷與排除

（1）如果在調(diào)整好喉鏡鏡身位置后仍不能觀察到聲帶或會厭，可能是由于鏡身插人太深或未準(zhǔn)確地放置于正中線，可慢慢地在正中線退出鏡身，直至聲帶或會厭出現(xiàn)在視野。

（2）用右手處理好喉頭，或者讓助手給喉頭施加一個(gè)穩(wěn)定的向后、向上、向右的壓力，這樣更便于觀察聲帶。

（3）助手可以輕輕地牽拉患者唇及頰的右側(cè)緣，增加聲門的可視度。

（4）如果仍不能清晰地看到聲帶，助手應(yīng)輕輕地緩解環(huán)狀軟骨的壓力。

3.插管后驗(yàn)證

（1）氣管導(dǎo)管末端應(yīng)位于氣管中段，隆突上3?7cm。一般來說，中等身材成年人，把氣管導(dǎo)管的22cm刻度對準(zhǔn)門齒。連接呼吸末二氧化碳探測器并接上呼吸囊，給予很少潮氣量呼吸。不能單純依據(jù)體格檢査或?qū)Ч苊缮纤麃砼袛鄽夤軐?dǎo)管在氣管內(nèi)，必須用其它技術(shù)來確定氣管插管位置正確。

（2）氣管插管后，前6次呼吸能連續(xù)監(jiān)測到呼出的二氧化碳，那么可確信氣插管在氣道內(nèi)。某些心臟停搏的病人，由于沒有氣體交換，即使導(dǎo)管在氣管內(nèi)，也不能顯示二氧化碳。對于這些病例，可以用食管檢測設(shè)備或纖維內(nèi)鏡直視氣管軟骨環(huán)。

（3）判斷是否誤插入了食管，可以在正壓通氣時(shí)聽診腹部，沒有氣流聲提示置入正確。

（4）在兩側(cè)腋中線聽診兩肺呼吸運(yùn)動是否對稱，如果左肺在插管后呼吸音降低，那么可能插入了右主支氣管，緩慢退出氣管導(dǎo)管直到兩側(cè)聽診呼吸音對稱。

（5）氣管插管后，用胸部透視檢查病人的肺部情況，并確認(rèn)氣管導(dǎo)管上不透X線的標(biāo)示線尖端在氣管中段，而不是在左、右主支氣管。但對于鑒別是否插入食管，X線透視檢查并不可靠。

4.導(dǎo)管固定一旦證實(shí)氣管插管在合適位置，立即把導(dǎo)管固定在患者頭部。用氣管內(nèi)插管固定器來固定導(dǎo)管，可以防止導(dǎo)管突發(fā)的移位。如果固定器不能完全有效地固定，可以用一根膠帶或布的氣管插管固定帶。鎮(zhèn)靜藥的使用和手的固定可以用來防止患者不慎拔出插管。

5.氣管插管的管理

（1）固定好插管，防止脫落移位，管理好牙墊，防止導(dǎo)管被咬阻塞氣道。

（2）為減少插管對咽喉壁的壓迫刺激作用，頭部取稍后仰位，定時(shí)轉(zhuǎn)動頭部，以減少由于導(dǎo)管及氣囊長時(shí)間壓迫固定部位而造成黏膜損傷。

（3）做好口腔護(hù)理，定時(shí)氣道沖洗、吸引氣道濕化。

（4）氣囊的管理，掌握氣囊的充氣量，用氣壓計(jì)進(jìn)行測壓20?30mmHg即可。

（5）決定拔管前充分清除氣道內(nèi)的分泌物，同時(shí)也清除球囊上呼吸道內(nèi)分泌物，清理口腔內(nèi)分泌物；然后放置吸痰管入氣管插管內(nèi)，稍長于氣管插管，邊拔管邊吸引。

【并發(fā)癥】

1.近期并發(fā)癥

（1）氣管插管最嚴(yán)重的并發(fā)癥是誤插入食管，導(dǎo)致胃內(nèi)容物吸入、高碳酸血癥和死亡。

（2）喉鏡檢查會刺激嘔吐和胃內(nèi)容物吸入，引起吸人性肺炎。

（3）其它并發(fā)癥包括因咽部刺激導(dǎo)致的心動過緩、喉痙攣、支氣管痙攣和呼吸暫停。

（4）也可能發(fā)生牙齒、嘴唇、聲帶的損傷和頸椎棘突損傷的加重。

2.長期留置氣管插管的并發(fā)癥

（1）單側(cè)或者雙側(cè)聲帶損傷。（2）氣道黏膜潰瘍、喉頭或氣管水腫，嚴(yán)重者氣管食管瘺。

（3）氣管被分泌物或痰痂阻塞。

（4）導(dǎo)管質(zhì)量問題產(chǎn)生套囊脫落、漏氣、破裂等。

（5）致病原進(jìn)人氣道，引起院內(nèi)感染。三、環(huán)甲膜穿刺術(shù)

【概述】

環(huán)甲膜穿刺術(shù)是對無法立即清除上呼吸道梗阻的病人緊急開放氣道的臨時(shí)急救措施之一，并非常規(guī)的復(fù)蘇手段。亦可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺達(dá)到治療、用藥的目的。

【適應(yīng)證】

1.各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。

2.牙關(guān)緊閉，經(jīng)口、鼻插管失敗。

3.喉頭水腫及頸部和頜面部外傷所致呼吸道阻塞需立即通氣急救者。

4.3歲以下兒童不宜做氣管切開者。

5.注射表面麻醉藥，為喉、氣管內(nèi)其它操作做準(zhǔn)備。

6.注射治療藥物。

7.引導(dǎo)支氣管留置給藥管。

【禁忌證】

有出血傾向者。

【操作方法】

1.患者取仰臥位，去掉枕頭，肩部墊起，頭部盡可能后仰。

2.在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間正中處可觸及一凹陷，即環(huán)甲膜。

3.局部常規(guī)消毒后，用普魯卡因1ml局部麻醉。

4.確定環(huán)甲膜的位置，術(shù)者以消毒的左手示指和中指固定環(huán)甲膜兩側(cè)，右手持注射器自環(huán)甲膜垂直刺入，到達(dá)喉腔有落空感，回抽注射器有空氣抽出，患者可出現(xiàn)咳嗽反應(yīng)。

5.注射器固定于垂直位置可注人少量表面麻醉藥，如丁卡因等。然后再根據(jù)穿刺目的進(jìn)行其它操作。若以緊急開通呼吸道為目的，則需20?22號大針頭刺人，以解除呼吸道阻塞造成的通氣障礙等。

6.拔出注射器，穿刺點(diǎn)用消毒干棉球壓迫片刻。

7.若導(dǎo)人氣管留置給藥管，則在針頭退出后用紗布包裹并固定。

8.如發(fā)生皮下氣腫或少量出血，給予對癥處理。

【注意事項(xiàng)】

1.環(huán)甲膜穿刺僅僅是呼吸復(fù)蘇的一種急救措施，不是常規(guī)手段。因此，在初期復(fù)蘇成功后，應(yīng)改做正規(guī)氣管切開或立即做消除病因的處理。

2.穿刺時(shí)進(jìn)針不要過深，避免損傷喉后壁黏膜。

3.注射器回抽必須有空氣，確定針頭在喉腔內(nèi)才能給藥。

4.如穿刺點(diǎn)皮膚出血，干棉球壓迫時(shí)間可適當(dāng)延長。

5.術(shù)后如患者咳出帶血分泌物，囑患者勿緊張，一般均可在1?2d內(nèi)消失。

四、吸氧術(shù)

【概述】

通過供給患者氧氣，提高動脈血氧分壓和動脈血氧飽和度，增加動脈血氧含量，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，維持機(jī)體生命活力。

【適應(yīng)證】

各種原因引起的缺氧、低氧血癥，或通過吸氧可以改善癥狀。

【操作方法】

1.先開氧氣總開關(guān)，后開小開關(guān)。

2.清潔鼻孔。

3.連接鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)氧流量。

4.停用氧時(shí)拔出鼻導(dǎo)管，再關(guān)氧氣。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，做到防震、防火、防油、防熱。

2.使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量。停氧時(shí)應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)，以免一旦關(guān)錯(cuò)開關(guān)，大量氧氣突然沖人呼吸道而損傷肺組織。

3.對于一些由于慢性阻塞性肺疾病缺氧的患者，要保持低流量吸氧，否則會影響呼吸。

4.經(jīng)常觀察缺氧狀況有無改善，以及呼吸道是否通暢等。

5.氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表上指針降至5kg/cm時(shí)即不可再用。

五、吸痰術(shù)

【概述】

吸痰術(shù)是將上呼吸道積聚的分泌物抽出，保持呼吸道通暢。

【適應(yīng)證】

用于危重、老年、昏迷等病人因咳嗽無力，不能將痰咳出，導(dǎo)致呼吸困難、發(fā)紺甚至窒息者。

【操作方法】

1.調(diào)節(jié)好吸引裝置。

2.打開一次性吸痰管。

3.戴無菌手套，嚴(yán)格無菌操作。

4.將吸痰管正壓進(jìn)入呼吸道直到支氣管（大約比氣管插管長3?5cm)后，負(fù)壓邊旋轉(zhuǎn)邊吸引而出。動作要輕柔，置管要夠深，正壓進(jìn)，負(fù)壓出。

5.吸痰后，再給予高濃度吸氧1?2min。待Sa02升至正常水平（>94%)再將吸入氧濃度或流量調(diào)至原來水平。

6.吸口腔和鼻腔分泌物。

【注意事項(xiàng)】

1.保持壓力為40.0?50.0kPa。

2.每次吸痰時(shí)間不超過15s。

3.吸痰動作要輕柔，當(dāng)病人出現(xiàn)劇烈咳嗽時(shí)要停吸，休息片刻。

第三節(jié)人工通氣

給予人工呼吸的建議：

（1）進(jìn)行人工呼吸時(shí)，應(yīng)緩慢給予2次人工呼吸（每次2s)。

（2）只做人工呼吸時(shí)，每分鐘應(yīng)給予10?12次呼吸（每5?6s—次呼吸）。

（3）當(dāng)按壓與通氣同時(shí)進(jìn)行時(shí)，無論單人或雙人心肺復(fù)蘇，都要給予每2次通氣30次胸外按壓，直至患者氣管插管為止。

一、口對口呼吸

【適應(yīng)證】

心跳和（或）呼吸停止或呼吸不充分（瀕死呼吸或微弱呼吸）的意識喪失患者。

【禁忌證】

牙關(guān)緊閉，張口困難或頜面部損傷無法通過口腔進(jìn)行通氣。

【操作方法】

1.開放氣道（壓額抬頦法、托頜法），并保持氣道通暢。

2.用拇指和示指捏住患者的鼻孔（用放在患者額頭上的手）。

3.深吸一口氣，將嘴唇緊貼患者嘴唇，形成一個(gè)密不透風(fēng)的貼合。

4.給予緩慢的吹氣，每次吹氣約2s，并確定患者的胸部有起伏。

5.松開手指，嘴唇離開患者嘴唇，使患者能夠被動地呼氣。

【注意事項(xiàng)】

1.口對口呼吸時(shí)經(jīng)常發(fā)生胃脹氣，胃脹氣可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如嘔吐、誤吸、肺炎及呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低。

2.為降低胃脹氣發(fā)生率，應(yīng)使胸部在每次通氣時(shí)產(chǎn)生可見起伏的最低潮氣量給予緩慢呼吸。

3.對大多數(shù)成人的口對口通氣，潮氣量約為10ml/kg(大約500?800ml)。4.如嘗試給患者通氣不成功，應(yīng)再調(diào)整患者頭部位置，或?qū)σ庾R喪失患者解除呼吸道異物梗阻。

二、口對鼻呼吸

【適應(yīng)證】

適用于牙關(guān)緊閉，張口困難或頜面部損傷等無法通過口腔進(jìn)行通氣的患者。對溺水患者急救尤為適用。

【禁忌證】

鼻腔堵塞、出血或其它無法通過鼻腔進(jìn)行通氣的患者。

【操作方法】

1.一只手壓額頭處使患者頭部后仰，另一只手抬高患者的下頜，使患者口腔緊閉。

2.深吸一口氣，將嘴唇緊貼患者鼻部，形成一個(gè)密不透風(fēng)的貼合。

3.向患者鼻腔緩慢吹氣，每次吹氣約2s，并確定患者的胸部有起伏。

4.嘴唇離開患者鼻部，間接打開患者口腔和嘴唇，使患者能夠被動呼氣。

【注意事項(xiàng)】

在搶救溺水患者時(shí)，患者頭部一旦離開水面就可以實(shí)施口對鼻呼吸進(jìn)行搶救。三、球囊面罩通氣

【適應(yīng)證】

心跳和（或）呼吸停止或呼吸不充分（瀕死呼吸或微弱呼吸）的意識喪失患者。

【操作方法】

1.單人技術(shù)術(shù)者位于患者頭頂部或一側(cè)。

（1）將面罩放在患者面部，利用鼻梁正確定位。

（2）用手的示指和拇指按壓面罩，使面罩和面部緊貼，其它手指放在患者下頜骨并抬高下頜（EC手法），保證呼吸道通暢及面罩密閉。

（3）另一只手?jǐn)D壓球囊，給予緩慢的通氣，每次通氣約2s，并觀察患者胸部起伏。

2.雙人技術(shù)

（1）位于患者頭部上方。

（2）將面罩放在患者面部，利用鼻梁正確定位。

（3）—人固定面罩：雙手拇指及拇指根部放在面罩的側(cè)面邊緣，雙手示指放在患者下頜的下方并抬高下頜面向面罩，其余手指放在下頜角下方，如無頭部或頸椎損傷，應(yīng)用壓額抬頦法開放呼吸道。另一種方法:雙手拇指及示指放在面罩的邊緣使其與面部貼緊，再利用其余手指抬高下頜并使頭部后仰。

（4）當(dāng)抬高下頜時(shí)，利用拇指根部擠壓面罩使面罩與面部貼緊（托頜法）。

（5）另一人擠壓球囊，給予緩慢通氣，每次通氣約2s，并觀察患者胸部起伏，予以適當(dāng)通氣。

【注意事項(xiàng)】

1.如果沒有氧氣提供，人工呼吸潮氣量約為10ml/kg(500?800ml)，有氧氣供應(yīng)（流量8?12L/min)時(shí)可選用較低潮氣量6?7ml/kg(300?600ml)直到胸部起伏。

2.如有第三位施救者在場，可予以環(huán)狀軟骨加壓。四、呼吸道異物阻塞清除術(shù)

【概述】

呼吸道異物阻塞一般發(fā)病突然，病情危重，現(xiàn)場往往缺乏必要的搶救器械，徒手搶救法就成為現(xiàn)場搶救的主要措施?，F(xiàn)場搶救的時(shí)間、方法及程序正確與否，是挽救患者生命的關(guān)鍵。因異物大小、性質(zhì)、阻塞部位不同，其癥狀亦不同，主要癥狀為劇烈嗆咳、憋氣、喘鳴、面唇發(fā)紺、呼吸困難，嚴(yán)重者可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。因而，早期診斷、現(xiàn)場急救非常重要。

早期識別呼吸道異物阻塞是搶救成功的關(guān)鍵。

（1）呼吸道異物不完全性阻塞：強(qiáng)烈的刺激性咳嗽，病人神志可保持清醒?？人缘拈g歇出現(xiàn)喘息。

（2）呼吸道異物完全性阻塞：患者不能說話、呼吸、咳嗽，并用拇指和示指抓壓頸部。很快面色、口唇青紫，意識喪失。小兒不能哭出聲。【適應(yīng)證】

異物部分阻塞呼吸道，病人清醒換氣尚好時(shí)。

【禁忌證】

1.嚴(yán)重低氧血癥。

2.急性心肌梗死患者。

3.嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重心律紊亂、高血壓未控制者。

4.主動脈瘤患者。

5.病人一般情況極差，不能耐受者。

6.不能合作者。

【操作方法】

1.腹部沖擊法（Heimlich法）腹部沖擊法的原理是在上腹部快速推壓，以抬高膈肌而使得空氣由肺內(nèi)壓出，如此產(chǎn)生人工咳嗽，將阻塞呼吸道的異物排出。為了清除呼吸道內(nèi)的異物，必要時(shí)多次重復(fù)這個(gè)推壓的動作。

腹部沖擊法的位置：救助者的手應(yīng)放在患者上腹部，即中線劍突與臍之中點(diǎn)，不可過高或過低，以免損傷內(nèi)臟。

（1）患者立位或坐位時(shí)的腹部沖擊法

適應(yīng)范圍：患者神志清醒。

操作步驟：①救助者站在患者的背后，用雙臂圍抱患者的腰部；②一只手握拳；③拳頭的拇指一側(cè)對著患者的上腹部，即劍突與臍之中點(diǎn)的位置;④另一只手抓住拳頭，突然向上快速猛推，壓人患者上腹部；⑤重復(fù)連續(xù)推擊，直到異物從氣道排出或患者意識喪失。

注意：實(shí)施每一個(gè)新的猛推動作，應(yīng)是不連貫的頓擊動作，以此使異物排出來。

（2）患者臥位時(shí)的腹部沖擊法

適應(yīng)范圍：患者神志喪失。救助者因手臂短而圍不住清醒患者的腰時(shí)可采用此法。

操作步驟：①患者仰臥位，面朝上；②救助者跨騎在患者的大腿部，一只手的掌根部置于患者的上腹部正中，另一只手直接放在前一只手上面；③突然向前向下快速猛推，壓入患者上腹部；④救助者可利用自身的體重來完成猛推手法。

2.胸部沖擊法對肥胖患者，救護(hù)員不能圍抱腹部的可采用胸部推擊。如哽噎者是妊娠后期，救護(hù)員應(yīng)用胸部推擊代替腹部推擊。

（1）患者立位或坐位的胸部猛推法

操作步驟：①救助者站在患者后方，雙臂由腋下抱胸；②一只手握拳并將拇指側(cè)置于患者胸骨中部，注意避開劍突肋骨緣；③另一只手抓住拳頭，向后猛推，直到把異物排出或患者神志喪失為止。

（2）患者臥位時(shí)的胸部沖擊法

適用范圍：神志不清的妊娠后期、明顯肥胖的患者。

操作步驟：①患者仰臥位，救助者貼近患者側(cè)面并跪下；②手的位置與心肺復(fù)蘇時(shí)的胸外心臟按壓的位置相同，即成人手掌根部置于胸部下部的一半。注意：每一次猛推應(yīng)慢而有節(jié)奏地進(jìn)行，以利于將氣道內(nèi)的異物排出。

【注意事項(xiàng)】

1.解除呼吸道梗阻時(shí)密切注意患者的意識、面色、瞳孔等變化，如有好轉(zhuǎn)可繼續(xù)做。

2.如患者意識由清楚轉(zhuǎn)為昏迷或面色發(fā)紺、頸動脈搏動消失、心跳呼吸停止，應(yīng)停止排除異物，而迅速做心肺復(fù)蘇。

3.腹部沖擊法注意力度，避免腹部內(nèi)臟及大血管的損傷，避免肋骨骨折。此方法不推薦用于1歲以下嬰兒，因推擊有致傷危險(xiǎn)。五、機(jī)械輔助呼吸術(shù)（便攜式呼吸機(jī)使用技術(shù)）

【概述】

應(yīng)用呼吸機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣的目的是維持和改善氧合及通氣，糾正低氧血癥和髙碳酸血癥，改善氧輸送，減少患者消耗和呼吸作功，支持呼吸和循環(huán)功能。

【適應(yīng)證】

1.各種原因造成的中樞性呼吸抑制或外周性呼吸麻痹及呼吸衰竭。

2.極度呼吸困難或呼吸停止，呼吸頻率35/min以上或5/min以下，節(jié)律異常，自主呼吸微弱者。

3.呼吸機(jī)支持的患者轉(zhuǎn)院。

【禁忌證】

1.低血容量性休克血容量未補(bǔ)足之前。

2.嚴(yán)重肺大皰、縱隔氣腫和未經(jīng)引流的氣胸。

3.大咯血。

【操作方法】

簡易呼吸機(jī)的應(yīng)用

（1）根據(jù)不同的疾病選擇氧氣濃度，如老年性慢性喘息性支氣管炎引起的呼吸衰竭應(yīng)采用持續(xù)低濃度給氧，故將氧氣濃度選擇在50%濃度位置上；心搏驟停復(fù)蘇過程中或一氧化碳中毒時(shí)的搶救應(yīng)給予高濃度的氧氣，故將氧氣濃度選擇在100%濃度的位置上。

（2）按成人或兒童選調(diào)呼吸頻率，成人一般12?18/min，兒童一般為20/min。

（3）潮氣量的控制，一般按6?10ml/kg體重設(shè)定潮氣量。

（4）上述選調(diào)完畢后，將閉式面罩或氣管內(nèi)導(dǎo)管與簡易呼吸機(jī)連接，并開啟氧氣總開關(guān)，進(jìn)行人工通氣。

（5）當(dāng)簡易呼吸機(jī)開始工作后，必須觀察呼吸道壓力表的壓力改變，一般維持在20cmH2O以內(nèi)。當(dāng)呼吸道阻力增加時(shí)，說明呼吸道阻塞障礙增加。最常見的原因是痰液的增多或痰栓，需要立即采取減低呼吸道阻力措施，如吸痰等。

【注意事項(xiàng)】

1.通氣治療中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察胸部活動幅度及皮膚有無發(fā)紺，有條件者査血?dú)獾取?/p>

2.觀察呼吸機(jī)是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，注意通氣指標(biāo)及各種監(jiān)護(hù)。

3.加強(qiáng)對病人的護(hù)理，注意吸痰。第四節(jié)胸外心臟按壓

【概述】

通過正確的胸外按壓方法促使血液在血管內(nèi)流動，以維持重要臟器的功能。胸外按壓產(chǎn)生血液循環(huán)的機(jī)制包括心泵機(jī)制和胸泵機(jī)制。

【適應(yīng)證】

各種原因所引起的心搏驟停。

【禁忌證】

懷疑有胸部外傷尤其是肋骨骨折者。

【操作方法】

1.檢查循環(huán)征象在10s內(nèi)快速檢查有無頸動脈搏動，并同時(shí)評估患者有無呼吸、咳嗽或活動，判斷是否心搏驟停。

2.正確的手掌放置位置用靠近患者腿部的手的示指和中指，找出患者靠近搶救者一側(cè)的肋骨下緣；手指沿著肋骨下緣移向胸骨的底部（胸骨與劍突的連接處切跡，非劍突下方），并將示指和中指橫放在胸骨下切跡上方；將另一只手的手掌根部置于示指上方即胸骨的下半部（胸骨下1/2處），而定位的第一只手則置于已放在胸骨下半部的另一只手的上方，因此兩只手掌重疊平行。手掌根部的長軸應(yīng)該放置在胸骨的長軸上。這樣就可以保持對胸骨按壓的主要力量，并減少肋骨骨折的機(jī)會。（簡化技術(shù):搶救者放置手掌在乳頭連線的胸骨上。）

3.正確的胸部按壓技術(shù)手肘固定、手臂伸直、雙肩在患者胸骨正上方，垂直向下用力按壓，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，用肩、臂部的力量向下按壓。

4.按壓的用力方式按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷；不能沖擊式地猛壓，下壓及向上放松的時(shí)間應(yīng)大致相等；垂直向下用力，不要前后左右擺動；手放松時(shí)應(yīng)盡量放松，但手掌根部不應(yīng)離開胸骨定位點(diǎn)。

5.按壓的頻率及按壓深度無論是單人還是雙人搶救，其按壓的頻率均為每分鐘100-120次，按壓與通氣的比例都是30:2;成人患者按壓深度為5-6cm。

6.胸外按壓與人工呼吸的配合無論是單人還是雙人搶救，按壓與通氣的比例都是30:2。如果患者沒有反應(yīng)而且沒有呼吸，應(yīng)立即先給予胸外按壓30次（按壓頻率為每分鐘100—120次），停止按壓并立即給予2次人工呼吸（每次人工呼吸約5s，吹氣時(shí)間約為2s)，,共做完5個(gè)按壓及通氣（30：2)的完整循環(huán)周期，再次檢查呼吸及循環(huán)征象。每次檢査時(shí)間不超過10s。

【注意事項(xiàng)】

1.患者仰臥于硬板床或地上，如為彈簧床，則應(yīng)在患者背部墊一木板，木板長度及寬度應(yīng)足夠大，以確保按壓的效果，但不可因?qū)ふ夷景宥诱`開始按壓的時(shí)間。

2.按壓時(shí)除手掌根部貼在胸部外，手指不應(yīng)貼在胸壁上，按壓時(shí)手指更不能用力，以免造成肋骨或肋骨軟骨交界處骨折。

3.定位必須準(zhǔn)確無誤，放松時(shí)手掌不要離開定位點(diǎn)。按壓部位不準(zhǔn)確或放松時(shí)手掌移位，易導(dǎo)致劍突、肋骨或肋骨軟骨交界處骨折而引起肝破裂、氣胸、血胸。

4.手掌在放松時(shí)如仍施加壓力于胸部，則胸部不能充分松弛，血液難以回流，影響按壓效果。

5.按壓速度必須一直保持每分鐘100—120次的頻率，不能任意加快或減慢，因人工呼吸而停止按壓導(dǎo)致每分鐘的按壓次數(shù)少于100次是正常的。而一旦患者已經(jīng)氣管插管建立了呼吸道之后，則機(jī)械通氣時(shí)不需要停止按壓，持續(xù)每分鐘100次的按壓頻率，連續(xù)按壓2min。

第五節(jié)心臟電復(fù)律

電除顫

【概述】

電除顫是利用除顫儀釋放的高壓電流，短時(shí)間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接經(jīng)過心臟，使大部分或全部心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，打斷導(dǎo)致快速心律失常的折返機(jī)動或異位興奮灶，從而使自律性最髙的竇房結(jié)控制心臟搏動，達(dá)到重建竇性心律的方法。

【適應(yīng)證】

引起心搏驟停的嚴(yán)重心律失常，如室性心動過速、心室撲動、心室顫動等。

【禁忌證】

心電圖示為一條直線（心搏停止）或心電機(jī)械分離。

【操作方法】

1.病人處于平臥位，最好是木板床或床上墊一木板。

2.兩電極板必須涂上導(dǎo)電糊或墊一生理鹽水紗布。

3.電極板的放置位置有兩種，胸前左右法：一個(gè)電極置于右鎖骨下方、胸骨右緣第2肋間處，電極板中心在右鎖骨中線，另一電極置于乳頭下方心尖處，電極板中心腋前線上，兩電極板相距應(yīng)在10cm以上。

胸部前后法：一個(gè)電極置于前胸部胸骨左緣第4肋間，電極板中心在左鎖骨中線處，另一電極置于背部左肩胛下區(qū)，電極板中心在左肩胛中線處。電極板作用于胸壁的壓力應(yīng)為1.IMPa。

4.成人、兒童、嬰兒使用的電極板的直徑分別為10cm、8cm、4.5cm。

5.打開除顫儀的開關(guān)，選擇異步按鈕，選擇所需要的電擊能量。心室顫動時(shí)，單向波除顫儀的電擊能量一般為300J或360J，雙向波除顫儀的電擊能量一般為150J或200J。

6.按充電按鈕進(jìn)行充電，約數(shù)秒鐘后除顫儀鳴叫提示充電完畢，將兩電極板按上述位置及力度放置好后，按放電按鈕，可觀察到病人身體的抽動及心電波形的突然劇烈變化，提示放電完畢。

7.胸內(nèi)電擊除顫的操作規(guī)程：采用消毒過的胸內(nèi)除顫電極板，并用消毒生理鹽水紗布包裹，分別置于心臟的前后心室壁上；除顫的電能量選擇60J；充電、放電、心電圖的觀察均與胸外電擊除顫相同。

【注意事項(xiàng)】

1.避免在鋼絲床或潮濕地面上進(jìn)行電擊除顫。在電擊除顫的同時(shí)，所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)避免接觸病人及床邊，以免電擊時(shí)發(fā)生危險(xiǎn)。

2.除顫病人應(yīng)建立靜脈通道和用藥，鼻導(dǎo)管、面罩、機(jī)械通氣給氧。

3.兩個(gè)電極板之間的皮膚要保持干燥，不能因水和導(dǎo)電糊引起短路。

4.加強(qiáng)呼吸和循環(huán)監(jiān)測，密切觀察心電圖的變化，并做相應(yīng)處理。

5.電能量的選擇要嚴(yán)格按心肺復(fù)蘇指南的要求進(jìn)行（其指南會根據(jù)研究進(jìn)展進(jìn)行調(diào)整），目前心肺復(fù)蘇指南的要求是低能量雙向波電除顫。即采用200J-200J-200J連續(xù)三次電擊。

6.在除顫前后要輔助藥物治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。

7.如果心室顫動波細(xì)小，應(yīng)立即靜脈注射腎上腺素，使細(xì)顫變?yōu)榇诸?。然后再進(jìn)行除顫。

【并發(fā)癥】

1.局部皮膚灼傷應(yīng)盡量使電極板與皮膚接觸良好，必須使導(dǎo)電糊在電極板上涂抹均勻，且壓力要適當(dāng)和均勻。

2.低血壓如電擊后心律恢復(fù)為竇性心律，但血壓持續(xù)低于80mmHg，應(yīng)使用升壓藥物治療。

3.心肌損傷電擊后持續(xù)S-T段改變和心肌酶升高，可采用心肌營養(yǎng)藥物治療。

4.心律失常電除顫后如出現(xiàn)各種不同類型的心律失常，應(yīng)按相應(yīng)的要求予處理。

5.急性肺水腫或心臟擴(kuò)大糾正措施為及早給予強(qiáng)心、利尿藥物治療。

6.呼吸抑制給予呼吸興奮劑及機(jī)械通氣。

7.栓塞栓塞一旦發(fā)生，應(yīng)給予積極溶栓和抗凝治療。

第六節(jié)靜脈通道的建立

一、外周靜脈穿剌置管

【適應(yīng)證】

常用于重?；颊邠尵然蜷L期輸液治療的患者，也可用于病程短、病情輕、輸液時(shí)間3?7d的外周靜脈條件尚可的患者。

【禁忌證】

血小板明顯減少及凝血機(jī)制障礙者慎用。

【操作方法】

1.常用的靜脈部位有橈靜脈、較粗的手背靜脈、大隱靜脈、頭皮靜脈、頸外靜脈、下肢靜脈。

2.選擇靜脈穿刺部位，綁止血帶或協(xié)助壓迫顯露血管，消毒穿刺部位。

3.取下針蓋，旋轉(zhuǎn)外套至套管與內(nèi)針?biāo)砷_即可。

4.固定靜脈是靜脈穿刺成功的關(guān)鍵，在使用套管針穿刺時(shí)需繃緊皮膚，以15°?30°的穿刺角度緩慢穿刺。因?yàn)榱糁冕樂浅ｄJ利及潤滑，所以忌用力過猛導(dǎo)致穿透血管壁。

5.明確有血回流后，降低注射角度，再將針向前推入血管內(nèi)0.6cm。

6.以一只手將外套管沿著針的方向推人血管內(nèi)。

7.放置一塊紗布于針座下，另一手指壓住前方血管處（避免過多回血污染）抽出內(nèi)針。

8.接上靜脈帽旋緊，以4cm×4cm大小的膠布或傷口貼膜密封固定。

9.接上靜脈輸注的液體，調(diào)節(jié)好滴速。患者所輸液體均遵醫(yī)囑由治療護(hù)士在凈化臺上配制。

【注意事項(xiàng)】

1.輸液完畢，留置針座與靜脈帽連接外，用無菌紗布包裹。

2.穿刺口每3d以碘伏消毒、更換敷料一次，如有潮濕或污染應(yīng)及時(shí)更換，并觀察有無靜脈炎或局部感染。

3.如局部有紅、腫、熱、痛、硬結(jié)、感染等靜脈炎的癥狀發(fā)生，應(yīng)立即拔除。

4.靜脈帽3?7d更換1次，輸血后立即更換。輸液完后應(yīng)注入等滲鹽水2ml或稀釋肝素lml(含肝素100U)，以防回血堵塞。

二、深靜脈穿剌置管(―)頸內(nèi)靜脈穿刺置管

【適應(yīng)證】

1.急救時(shí)的加壓輸液、輸血或采取血液標(biāo)本。

2.胃腸外營養(yǎng)治療。

3.心血管功能監(jiān)測（如中心靜脈壓的監(jiān)測）。

【禁忌證】

1.穿刺部位感染和解剖結(jié)構(gòu)不清者禁用。

2.血小板明顯減少及凝血機(jī)制障礙者慎用。

【操作方法】

1.物品準(zhǔn)備。皮膚消毒劑、棉簽、無菌紗布、無菌干注射器及針頭、無菌手套，根據(jù)需要的試管、穿刺套管針、引導(dǎo)鋼絲、無菌巾、輸液裝置、普魯卡因藥液或利多卡因藥液等。

2.病人準(zhǔn)備。如患者神志淸楚，應(yīng)將穿刺目的及方法告訴患者，以取得病人的配合。

3.尋找頸內(nèi)靜脈的方法：患者取仰臥位，選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈為宜，患者頭低并偏向左側(cè)，稍后仰。肩下墊一小枕，顯露胸鎖乳突肌，從該肌的鎖骨頭內(nèi)緣與乳突連線，在此連線的外側(cè)，即頸內(nèi)靜脈的位置。

4.局部皮膚以碘酒、乙醇消毒。

5.術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，穿刺點(diǎn)用普魯卡因或利多卡因麻醉。

6.穿刺點(diǎn)在胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)之頂部。左手觸及頸總動脈搏動，在頸總動脈外側(cè)，右手持穿刺針將針尖刺人皮膚，穿過胸鎖乳突肌，與皮膚呈30°?40°角，刺人頸內(nèi)靜脈，即可見回血。從針腔內(nèi)放人導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲放人擴(kuò)張管，擴(kuò)張成功后再置人導(dǎo)管?；亓餮和〞澈罂p合固定

或用保護(hù)膜包封，端口接靜脈輸液管或測壓管。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

2.準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn)，掌握好穿刺方向，以防發(fā)生氣胸、血胸、血?dú)庑?、心臟壓塞、血腫、氣栓、神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。

3.防止誤傷頸總動脈，一旦誤傷，立即拔針，并壓迫局部止血。

4.插管后應(yīng)觀察有無滲液、滲血，并檢查回血情況以證實(shí)導(dǎo)管位于血管內(nèi)。穿刺口每日更換敷料一次。輸液結(jié)束后可將導(dǎo)管末端用肝素帽封住并妥善固定，并防止空氣進(jìn)入。

（二）鎖骨下靜脈穿刺置管

【適應(yīng)證】

1.急救時(shí)的加壓輸液、輸血或采取血液標(biāo)本。

2.胃腸外營養(yǎng)治療。

3.心血管功能監(jiān)測（如中心靜脈壓的監(jiān)測）。

【禁忌證】

1.穿剌部位感染和解剖結(jié)構(gòu)不清者禁用。

2.血小板明顯減少及凝血機(jī)制障礙者慎用。

【操作方法】

1.物品準(zhǔn)備。皮膚消毒劑、棉簽、無菌注射器及針頭、鎖骨下穿刺針及穿刺導(dǎo)管，無菌紗布、無菌小孔巾、無菌手套、普魯卡因藥液或利多卡因藥液、無菌鹽水、靜脈輸液筒等。

2.患者準(zhǔn)備。如患者神志清楚，向患者說明穿刺的必要性及簡單步驟，以消除患者緊張情緒，取得患者的合作。

3.病人仰臥，肩部墊高，上肢垂于體側(cè)并略外展，保持鎖骨向前，使鎖肋間隙張開便于進(jìn)針。選用傳統(tǒng)的下位穿刺法，在鎖骨中、內(nèi)1/3交界下方lcm處穿刺，針頭指向頭部方向，胸骨縱軸呈45°，與胸壁平面10°?15°，以恰能穿過鎖骨與第1肋骨間隙為準(zhǔn)。穿刺針接注射器內(nèi)裝生理鹽水，針尖對準(zhǔn)同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上緣，刺入鎖骨下后壓低針體，注射器內(nèi)保持一定負(fù)壓，緩慢進(jìn)針，一般進(jìn)針4cm左右即可見有靜脈回血，表示穿刺成功。

4.穿刺成功后即可通過穿剌針內(nèi)置入引導(dǎo)鋼絲，并由此而放置靜脈導(dǎo)管，置管深度為10?15cm。

5.置入導(dǎo)管后再次回抽以證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在鎖骨下靜脈內(nèi)，連續(xù)輸液并牢固固定導(dǎo)管。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

2.盡量選擇右側(cè)穿刺，掌握好穿刺方向，防止發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、氣栓、神經(jīng)損傷、感染及血腫等。

3.更換接頭、注射器和插管時(shí)，均應(yīng)在患者呼氣后屏氣狀態(tài)下進(jìn)行，迅速地更換接頭或插入導(dǎo)管，以免吸入空氣。

4.導(dǎo)管與玻璃接頭連接處應(yīng)緊密，以免漏氣。

5.鎖骨下靜脈壓力較低，為0?6cmH20,吸氣時(shí)可為負(fù)壓，因此在輸液過程中絕對不能讓輸液瓶滴空，并使一段輸液管低于患者心臟水平。

（三）股靜脈穿刺置管

【適應(yīng)證】

1.急救時(shí)的加壓輸液、輸血或采取血液標(biāo)本。

2.胃腸外營養(yǎng)治療。

3.心血管功能監(jiān)測。

【禁忌證】

穿刺部位有感染或靜脈栓塞。

【操作方法】

1.物品準(zhǔn)備。皮膚消毒劑、棉簽、無菌紗布、無菌干注射器及針頭、無菌手套，根據(jù)需要的試管、穿刺套管針、引導(dǎo)鋼絲、無菌巾、輸液裝置、普魯卡因藥液或利多卡因藥液等。

2.如患者神志清楚，應(yīng)將穿刺目的及方法告訴患者，以取得患者的配合。3.協(xié)助患者取仰臥，將一側(cè)大腿外旋，小腿屈曲成90°角，穿刺側(cè)臀下墊一個(gè)小枕，固定穿刺部位。

4.常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手示指，在腹股溝韌帶中部捫清股動脈搏動明顯處，用手指加以固定。

5.穿刺針接注射器，使針頭和皮膚呈直角或45°角，在股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處刺入，然后緩慢將空針上提并抽吸活塞，見抽出血后即固定針頭裝置，抽取需要的血或輸入液體。

6.穿刺成功后即可通過穿刺針內(nèi)置入引導(dǎo)鋼絲，并由此而放置靜脈導(dǎo)管。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

2.如抽出的是鮮紅色的血液，提示穿人股動脈，應(yīng)立即拔出針頭，用無菌紗布壓迫5?lOmin，直至無出血為止。

3.不宜反復(fù)多次穿刺，以防神經(jīng)損傷。

第七節(jié)人工循環(huán)的輔助裝置

為提高心搏驟?；颊叩膹?fù)蘇成功率、減少復(fù)蘇之后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、增加長期的存活率，可在初級生命支持的基礎(chǔ)上進(jìn)行高級生命支持，采用輔助裝置或技術(shù)以改善心、腦等重要器官的血流量或灌注壓，維護(hù)重要臟器的功能。

自動心肺復(fù)蘇器

【工作機(jī)制】

自動心肺復(fù)蘇器由氣動式心臟按壓器及氣動呼吸機(jī)組成。氣動式心臟按壓器以壓縮氣體（100%高壓氧氣）為動力，而氣動呼吸機(jī)可自動進(jìn)行人工通氣，可自動進(jìn)行胸外心臟按壓和人工機(jī)械通氣，工作原理與徒手心肺復(fù)蘇相似。心臟按壓和輔助通氣的切換是自動按照雙人復(fù)蘇法，即30:2的比例進(jìn)行，并可以根據(jù)胸部厚度自動調(diào)節(jié)按壓深度，從而避免肋骨骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。

【優(yōu)點(diǎn)】

1.可減輕施術(shù)者的疲勞，保證按壓效果，并減少施行徒手CPR的人員，使施救者可開展ALS和搶救其它患者。

2.除顫時(shí)可以不停止胸外按壓?！救秉c(diǎn)】

1.按壓部位可能改變，造成對胸部的壓力就不能維持在理想狀態(tài)，且增加了胸骨骨折、肋骨骨折、胸壁及內(nèi)臟損傷的可能性。

2.機(jī)械異常時(shí)出現(xiàn)通氣與按壓效果都不理想。

3.安裝和調(diào)試的時(shí)間內(nèi)不能保證患者重要臟器的血流灌注，可能降低復(fù)蘇成功率。

4.按壓器的重量可能限制胸廓的回彈，使靜脈回心血量減少，特別是肋骨骨折時(shí)更是如此。

5.僅限于成人使用，暫不適用于嬰兒和兒童。

第八節(jié)特殊情況下心肺復(fù)蘇一、淹溺

【操作方法】

1.現(xiàn)場急救

（1）將淹溺者迅速自水中救起。

（2）立即清除淹溺者口鼻中的雜草、污泥等，保持呼吸道通暢。

（3）對呼吸心搏停止者，立即予以口對口人工呼吸和胸外心臟按壓，有條件時(shí)及早氣管插管，若存在心室顫動應(yīng)盡早予以電擊除顫。

（4）立即將患者轉(zhuǎn)運(yùn)入醫(yī)院救治，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不應(yīng)停止心肺復(fù)蘇。

2.院內(nèi)救治

（1）生命支持治療：人院后繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，在患者自主循環(huán)恢復(fù)后，通過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、藥物治療、高濃度供氧及輔助呼吸等進(jìn)一步生命支持措施維持患者氧供和循環(huán)，并積極處理心力衰竭、心律失常、休克和急性肺水腫。

（2）防治腦水腫：早期及時(shí)應(yīng)用脫水藥、利尿藥、糖皮質(zhì)激素等防治肺水腫及腦水腫，維持適當(dāng)?shù)哪X灌注，有條件可進(jìn)行高壓氧治療。

（3）維持水電解質(zhì)平衡：淡水淹溺時(shí)適當(dāng)限制入水量，海水淹溺時(shí)液體補(bǔ)充不宜過分限制。及時(shí)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂；

（4）并發(fā)癥處理：積極防治肺部感染，體溫過低者及時(shí)采用體外或體內(nèi)復(fù)溫措施，并注意防治多器官功能衰竭。

【注意事項(xiàng)】

1.淡水與海水淹溺發(fā)病機(jī)制有所不同：淡水淹溺時(shí)，大量低滲的水經(jīng)肺血管進(jìn)人血循環(huán)，血容量增加，加重心臟負(fù)擔(dān)；因血液稀釋，可引起低鈉、低鈣、低氯等電解質(zhì)紊亂；紅細(xì)胞在低滲狀態(tài)下破壞可引起血管內(nèi)溶血，導(dǎo)致髙鉀血癥及高血紅蛋白血癥，繼而導(dǎo)致心律失常和腎功能障礙。海水淹溺時(shí)，由于海水為高滲水，進(jìn)入肺臟后損傷肺血管膜，引起肺水腫；海水中含大量的鈣鹽和鎂鹽，可導(dǎo)致髙鎂血癥和高鈣血癥，抑制中樞和周圍神經(jīng)功能可引起心動過緩和傳導(dǎo)阻滯。在淹溺救治中，應(yīng)根據(jù)不同的情況針對性施治。

2.冷水淹溺時(shí)因潛水反射，患者心率減慢，外周血管收縮，心腦等重要臟器得到較多的血液供應(yīng)，同時(shí)低溫狀態(tài)下組織氧耗少，延長了溺水者的可能生存時(shí)間，因此即使患者溺水時(shí)間較長，也應(yīng)積極嘗試復(fù)蘇。

二、電擊

【操作方法】

1.盡快脫離電源切斷電源，用絕緣物如干燥的木器、橡膠、塑料、瓷器、棉布、書本等挑開電源線路。

2.心肺復(fù)蘇對心跳呼吸停止者必須立即進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓。對已發(fā)生心室顫動者可先用腎上腺素靜脈注射，使細(xì)顫動波轉(zhuǎn)為粗大，然后再用電除顫，有利于恢復(fù)竇性節(jié)律。如患者尚未發(fā)生心室顫動則忌用腎上腺素和異丙腎上腺素，以免誘發(fā)心室顫動。

3.筋膜松解術(shù)及截肢視病情及時(shí)清除電灼傷壞死組織和焦痂、植皮，進(jìn)行筋膜松解術(shù)以減輕周圍組織的壓力和改善遠(yuǎn)端血液循環(huán)。肢體無法保留者，應(yīng)行截肢。

4.對癥治療維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防感染，防治休克、繼發(fā)性腎衰竭和腦水腫，處理骨折等并發(fā)癥。

【注意事項(xiàng)】

1.觸電患者在脫離電源后，經(jīng)積極有效的復(fù)蘇措施，往往能收到意想不到的效果，因此不可輕易放棄對其的搶救。

2.在沒有切斷電源的情況下，救護(hù)人員切忌用手直接推拉、接觸或以金屬器具接觸患者，保護(hù)自身安全才能達(dá)到有效、及時(shí)的搶救。

三、低溫

【操作方法】

1.現(xiàn)場急救迅速將患者移至溫暖處，搬動時(shí)要小心、輕放，避免碰撞引起的心室顫動、組織損傷及骨折。搬動過程中要盡量讓患者保持頭低腳高位，防止腦部供血的進(jìn)一步減少。要注意保暖，盡快用棉被包裹患者?？稍陬^、頸、胸、腹股溝處放置熱敷袋。但切記不可過熱，防止燒、燙傷?；颊呷绻牟粑Ｖ箲?yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，在現(xiàn)場可持續(xù)應(yīng)用口對口人工呼吸和胸外心臟按壓。

2.復(fù)溫治療脫去患者濕冷衣服。患者體溫在32?33°C時(shí)，可用棉毛織品包裹身體，逐漸自行復(fù)溫。體溫<31°C時(shí)，可用熱風(fēng)或用44°C熱水袋溫暖全身。也可將患者浸泡于40?44°C3.對癥支持治療和防治并發(fā)癥常規(guī)給予吸氧，必要時(shí)應(yīng)氣管切開或氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。防止感染。

【注意事項(xiàng)】

1.在未獲得有確切的死亡證據(jù)前，必須積極搶救。對心搏呼吸停止者，不要根據(jù)臨床癥狀體征或估計(jì)受冷時(shí)間過長而輕易放棄搶救。

2.給氧必須經(jīng)過調(diào)整溫度和濕化過程，以防止冷氣體吸人引起的心律失常、支氣管痙攣、體溫降低、復(fù)溫困難等并發(fā)癥。四、中暑

【操作方法】

1.迅速將患者脫離髙溫環(huán)境，移至陰涼通風(fēng)處。

2.降溫治療。

（1）物理降溫:使用冰帽及在頭頸部、腋窩和腹股溝等大動脈處放置冰袋；靜脈滴注4?10℃5%葡萄糖鹽水或冰水灌腸；30%?50%乙醇全身皮膚擦浴。

（2）藥物降溫：糖皮質(zhì)激素，可予地塞米松10?20mg靜脈注射；人工冬眠，可用氯丙嗪、異丙嗪各8mg加哌替啶25mg靜脈滴注。

（3）補(bǔ)充血容，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。

（4）對癥治療。加強(qiáng)循環(huán)、呼吸等重要臟器功能支持，防治彌散性血管內(nèi)凝血及腦水腫。

【注意事項(xiàng)】

1.降溫是中暑治療的根本，必須盡快采取措施進(jìn)行降溫治療。

2.降溫到肛溫38°C左右時(shí)終止，但應(yīng)不使溫度回升。

3.降溫治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓和心電情況，應(yīng)為此收縮壓在90mmHg以上，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種心律失常。

五、妊娠

【注意事項(xiàng)】

1.心肺復(fù)蘇的目標(biāo)在孕24周以前，胎兒離開母體不能獨(dú)立存活，因此此時(shí)心肺復(fù)蘇的目標(biāo)是全力搶救孕母。在孕24周以后，胎兒離開母體可能獨(dú)立存活，這時(shí)，母兒雙方生理功能的恢復(fù)均應(yīng)在考慮之列。但孕母生理功能的恢復(fù)仍是首位的。當(dāng)兩者不可兼得時(shí)，只有犧牲胎兒。甚至當(dāng)胎兒已死于宮內(nèi)，而孕母心肺復(fù)蘇的措施均尤效時(shí)，可以剖腹取出死胎和胎盤，以期在增加回心血量后增加孕母復(fù)蘇的機(jī)會。

2.心肺復(fù)蘇的體位患者平臥于硬板床或地上，右側(cè)臀部墊高，使胸以下呈左側(cè)半臥位。妊娠中、晚期的子宮對腹主動脈和下腔靜脈造成機(jī)械性壓迫，影響靜脈回流，因此改仰臥位為左側(cè)半臥位，解除子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓迫，可增加孕母的回心血量和子宮胎盤的血流灌注量，既相利于孕母的心肺復(fù)蘇，也有利于新生兒的復(fù)蘇。

第九節(jié)心肺復(fù)蘇的評價(jià)與判斷

一、心肺復(fù)蘇有效性的評價(jià)

1.按壓時(shí)可觸及大動脈搏動，可測到血壓60/40mmHg左右。

2.面色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤。

3.瞳孔由大變小。

4.出現(xiàn)腦功能恢復(fù)跡象，如肌張力增加、肢體開始活動、出現(xiàn)睫毛反射和吞咽反射等、自主呼吸逐步恢復(fù)。

二、自主循環(huán)恢復(fù)的判斷

若停止CPR時(shí)，患者心電圖出現(xiàn)竇性、房性等室上性節(jié)律，動脈搏動、心音可及，收縮壓可維持在60mmHg以上，說明患者自主循環(huán)恢復(fù)。

三、終止心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)正規(guī)CPR40min以上，患者仍未恢復(fù)自主循環(huán)，并出現(xiàn)腦死亡的臨床征象：深昏迷，自主呼吸停止，瞳孔散大固定，腦干反射（頭眼反射、眼前庭反射、角膜反射等）消失。第二章創(chuàng)傷救護(hù)技術(shù)

第一節(jié)止血【概述】

急性大出血是人體受傷后早期致死的主要原因。中等口徑血管損傷出血，可導(dǎo)致或加重休克。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)大動脈出血時(shí)，如頸動脈、鎖骨下動脈、腹主動脈、股動脈等出血，可于2?5min死亡。因此，當(dāng)人體受到外傷時(shí)，首要的應(yīng)確保呼吸道通暢和立即采取有效的止血措施，防止因急性大出血而導(dǎo)致的

休克，甚至死亡。

【適應(yīng)證】

全身各處的非正常性出血。

【禁忌證】.

出血量對生命影響不大，但若止血，對局部組織壓迫較嚴(yán)重且影響功能的。

【操作方法】

為更加適應(yīng)現(xiàn)場及時(shí)、有效地?fù)尵韧鈧鲅獋麊T的需要，介紹以下幾種簡便可行、有效的止血方法。

1.指壓止血法指搶救者用手指把出血部位近端的動脈血管壓在骨骼上，使血管閉塞，血流中斷而達(dá)到止血目的。這是一種快速、有效的首選止血方法。止住血后，應(yīng)根據(jù)具體情況換用其他有效的止血方法，如填塞止血法、止血帶止血法等。這種方法僅是一種臨時(shí)的，用于動脈出血的止血方法，不宜持久采用。

下面是根據(jù)不同的出血部位采用的相應(yīng)的指壓止血法。

（1）顳動脈止血法：一手固定傷員頭部，用另一手拇指垂直壓迫耳屏上方凹陷處，可感覺的動脈搏動，其余四指同時(shí)托住下頌。本法用于頭部發(fā)際范圍內(nèi)及前額、顳部的出血。

（2）頜外動脈止血法：一手固定傷員頭部，用另一手拇指在下頜角前上方約1.5cm處，向下頜骨方向垂直壓迫，其余四指托住下頜。本法用于頜部及顏面部的出血。（3）頸動脈止血法:用拇指在甲狀軟骨，環(huán)狀軟骨外側(cè)與胸鎖乳突肌前緣之間的溝內(nèi)搏動處，向頸椎方向壓迫，其余四指固定在傷員的頸后部。用于頭、頸、面部大出血，且壓迫其他部位無效時(shí)。非緊急情況，勿用此法。此外，不得同時(shí)壓迫兩側(cè)頸動脈。

（4）鎖骨下動脈止血法：用栂指在鎖骨上窩搏動處向下垂直壓迫，其余四指固定肩部。本法用于肩部、腋窩或上肢出血。

（5）肱動脈止血法：一手握住傷員傷肢的腕部，將上肢外展外旋，并屈肘抬髙上肢；另一手拇指在上臂肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝搏動處，向肱骨方向垂育壓迫。本法用于手、前臂及上臂中或遠(yuǎn)端出血。

（6）尺、橈動脈止血法：雙手拇指分別在腕橫紋上方兩側(cè)動脈搏動處垂直壓迫。本法用于手部的出血。

（7）股動脈止血法：用兩手拇指重疊放在腹股溝韌帶中點(diǎn)稍下方、大腿根部搏動處用力垂直向下壓迫。本法用于大腿、小腿或足部的出血。

（8）胭動脈止血法：用一手拇指在腘窩橫紋中點(diǎn)處向下垂直壓迫。本法用于小腿或足部出血。

（9）足背動脈與脛后動脈止血法：用兩手拇指分別壓迫足背中間近腳腕處（足背動脈），以及足跟內(nèi)側(cè)與內(nèi)踝之間處(脛后動脈）。本法用于足部出血。

（10）指動脈止血法：用一手拇指與示指分別壓迫指根部兩側(cè)。本法用于手指出血。

2.加壓包扎止血法傷口覆蓋無菌敷料后，再用紗布、棉花、毛巾、衣服等折疊成相應(yīng)大小的墊，置于無菌敷料上面，然后再用繃帶、三角巾等緊緊包扎，以停止出血為度。這種方法用于小動脈以及靜脈或毛細(xì)血管的出血。但傷口內(nèi)有碎骨片時(shí)，禁用此法，以免加重?fù)p傷。

3.填塞止血法用無菌的棉墊、紗布等，緊緊填寒在傷口內(nèi)，再用繃帶或三角巾等進(jìn)行加壓包扎，松緊以達(dá)到止血目的為宜，本法用于中等動脈出血。大、中靜脈損傷出血，或傷口較深、出血嚴(yán)重時(shí)，還可直接用于不能采用指壓止血法或止血帶止血法的出血部位。

4.止血帶止血法是四肢較大動脈出血時(shí)救命的重要手段，用于其他止血方法無效時(shí)。但如使用不當(dāng)可出現(xiàn)肢體缺血、壞死，以及急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

結(jié)扎止血帶的操作方法：

(1)充氣止血帶：如血壓計(jì)袖帶，其壓迫面積大，對受壓迫的組織損傷較小，并容易控制壓力，放松也方便。

(2)橡皮止血帶：可選用橡皮管，如聽診器膠管，它的彈性好，易使血管閉寒，但管徑過細(xì)易造成局部組織損傷。操作時(shí)，在準(zhǔn)備結(jié)扎止血帶的部位加好襯墊，以左手拇指、示指和中指拿好止血帶的一端，另一手拉緊止血帶圍繞肢體纏繞一周，壓住止血帶的一端，然后再纏繞第二周，并將止血帶末端用左手示、中指夾緊，向下拉出固定即可。還可將止血帶的末端插入結(jié)中，拉緊止血帶的另一端，使之更加牢固。

(3)絞緊止血法：如無橡皮止血帶，可根據(jù)當(dāng)時(shí)情況，就便取材，如三角巾、繃帶、領(lǐng)帶、布條等均可，折疊成條帶狀，即可當(dāng)做止血帶使用。上止血帶的部位加好襯墊后，用止血帶纏繞，然后打一活結(jié)，再用一短棒、筷子、鉛筆等的一端插入活結(jié)一側(cè)的止血帶下，并旋轉(zhuǎn)絞緊至停止出血，再將短棒、筷子或鉛筆的另一端插入活結(jié)套內(nèi)，將活結(jié)拉緊即可。

【注意事項(xiàng)】

1.止血帶不宜直接結(jié)扎在皮膚上，應(yīng)先用三角巾、毛巾等做成平整的襯墊纏繞在要結(jié)扎止血帶的部位，然后再上止血帶。

2.結(jié)扎止血帶的部位在傷口的近端（上方）。上肢大動脈出血應(yīng)結(jié)扎在上臂的上1/3處，避免結(jié)扎在中1/3處以下的部位，以免損傷橈神經(jīng)；下肢大動脈出血應(yīng)結(jié)扎在大腿中部。而在實(shí)際搶救傷員的工作中，往往把止血帶結(jié)扎在靠近傷口處的健康部位，有利于最大限度地保存肢體。

3.結(jié)扎止血帶要松緊適度，以停止出血或遠(yuǎn)端動脈搏動消失為度。結(jié)扎過緊，可損傷受壓局部，結(jié)扎過松，達(dá)不到止血目的。

4.為防止遠(yuǎn)端肢體缺血壞死，原則上應(yīng)盡量縮短使用止血帶的時(shí)間，一般止血帶的使用時(shí)間不宜超過2?3h,每隔40?50min松解一次，以暫時(shí)恢復(fù)遠(yuǎn)端肢體血液供應(yīng)。松解止血帶的同時(shí)，仍應(yīng)用指壓止血法，以防再度出血。止血帶松解1?3min后，在比原來結(jié)扎部位稍低平面重新結(jié)扎。松解時(shí)，如仍有大出血者

或遠(yuǎn)端肢體已無保留可能，在搬運(yùn)途中可不必再松解止血帶。

5.結(jié)扎好止血帶后，在明顯部位加上標(biāo)記，注明結(jié)扎止血帶的時(shí)間，盡快送往醫(yī)院。

6.解除止血帶，應(yīng)在輸血輸液和采取其他有效的止血方法后方可進(jìn)行。如組織已發(fā)生明顯廣泛壞死時(shí)，在截肢前不宜松解止血帶^

7.若一種方法無效可考慮多種方法聯(lián)合使用。

8.止血的同時(shí)要給予輸液抗休克治療。

第二節(jié)包扎【概述】

包扎的目的是保護(hù)傷口，免受再次污染。固定敷料和夾板的位置。包扎時(shí)施加壓力，以起到止血作用，為傷口愈合創(chuàng)造良好條件。扶托受傷的肢體，使其穩(wěn)定，減少痛苦。包扎的材料分別有制式材料（如三角巾、四頭帶、繃帶等）和就便材料兩種，我們主要講述三角巾和繃帶這兩種材料的基本用法。

【適應(yīng)證】

開放性的傷口，出血較多，骨關(guān)節(jié)損傷需固定時(shí)。

【禁忌證】

較深或感染較重的傷口，若出血不是很多，可以將傷口暴露。

【操作方法】

1.各部位三角巾急救包包扎法

三角巾制作簡單，使用方便，掌握容易，包扎面積大。三角巾的用處很廣泛，它不僅是較好的包扎材料，還可作為固定夾板、敷料和代替止血帶用。三角巾急救包使用方法是：先把三角巾的封皮撕開，然后打開三角巾，將三角巾敷料蓋在傷口上，進(jìn)行包扎；還可將三角巾疊成帶狀、燕尾狀或連成雙燕尾狀和蝴蝶形等。這些形狀多用于肩部、胸部、腹股溝部和臀部等處。使用三角巾，兩底角打結(jié)時(shí)應(yīng)為外科結(jié)，比較牢固，解除時(shí)可將其一側(cè)邊和其底角拉直，即可迅速地解開。

（1）頭部包扎法①頭巾式包扎法：將三角巾底邊的中點(diǎn)放在眉間上部，頂角經(jīng)頭頂垂向枕后，再將底邊經(jīng)左右耳上向后拉緊，在枕部交叉，并壓住垂下的枕角再交叉繞耳上到額部拉緊打結(jié)。最后將頂角向上反掖在底邊內(nèi)或用安全針或膠布固定。

②腦組織膨出的包扎法：遇有腦組織從傷口膨出，不可壓迫包扎，要先用大塊消毒濕紗布蓋好，然后再用紗布卷成保護(hù)圈，套住膨出的腦組織，再用三角巾包扎。

③頭頂下頜包扎法：將三角巾底邊齊眉，頂角向后蓋頭上，兩底角經(jīng)兩耳上緣拉向頭后部，在枕部交叉壓住頂角，再經(jīng)兩耳垂下向前拉，一底角包繞下頜到對側(cè)耳垂前下，與另一底角十字交叉后，又分別經(jīng)兩耳前上提到頭頂打結(jié)，再將頂角反折到頭頂部，與兩底角相遇打結(jié)。

（2）面部包扎法

①單側(cè)面部包扎法:將三角巾對折雙層，一手將頂角壓在傷員健側(cè)眉上，另一手將底邊的一半經(jīng)耳上繞到頭后，用底角與頂角打結(jié)，然后將底邊的另一半反折下包蓋面部，并繞頦下用底角與頂角在耳上打結(jié)。

②面具式包扎法：用于廣泛的面部損傷或燒傷。方法是將三角巾的頂部打結(jié)后套在下頦部，罩住面部及頭部拉到枕后，將底邊兩端交叉拉緊后到額部打結(jié)，然后在口、鼻、眼部剪孔、開窗。（3）眼部包扎法

①單眼包扎法：將三角巾折成四指寬的帶狀巾，以2/3向下斜放在傷眼上，將下側(cè)較長的一端經(jīng)枕后繞到額前壓住上側(cè)較短的一端后，長端繼續(xù)沿著額部向后繞至健側(cè)顳部，短端反折環(huán)繞枕部至健側(cè)顳部與長端打結(jié)。

②雙眼包扎法：將三角中折成四指寬的帶狀巾，將中央部蓋在一側(cè)傷眼上，下端從耳下繞到枕后，再經(jīng)對側(cè)耳上至眉間上方壓住上端，繼續(xù)繞過頭部到對側(cè)耳前，將上端反折斜向下，蓋住另一傷眼，再繞耳下與另一端在對側(cè)耳上或枕后打結(jié)，也可用帶狀巾做交叉法包扎。雙眼包扎法還可用三角巾折疊成四指寬

的帶狀巾橫向繞頭兩周，于一側(cè)打結(jié)。

（4）胸背部包扎法：三角巾包扎法。用三角巾包扎前胸部或背部，可以大面積覆蓋傷口創(chuàng)面，但不能加壓，加壓包扎將影響呼吸運(yùn)動。

①一側(cè)胸部傷包扎法：傷在右胸，就將三角巾的頂角放在右肩上，然后把左右底角從兩腋窩拉過到背后（左邊要長一些）打結(jié)。再把頂角拉過肩部與雙底角結(jié)系在一起?；蚶庙斀切c其打結(jié)。如果是左胸，就把頂角放在左肩上。使用在左背和右背也和胸部一樣，不過其結(jié)應(yīng)打在胸前。

②全胸部包扎法：用一個(gè)大三角巾的頂角在中間直向剪開25?30cm，分別放在頸部左右兩邊，然后把基底的左右兩角在背后打一半結(jié)，再把本結(jié)兩角上提和頂角撕開的兩頭相結(jié)。

（5）肩部包扎法：三角巾包扎法。先把三角巾的中央放于肩部，頂角向頸部，底邊折疊二橫指寬橫放在上臂上部，兩端繞上臂在外側(cè)打結(jié)，然后把頂角拉緊經(jīng)背后繞過對側(cè)腋下拉向傷側(cè)腋下，借助系帶與兩底角打結(jié)。

（6）腹部包扎法：把三角巾橫放在腹部，將頂角朝下，底邊置于臍部，拉緊底角，圍繞到腰后打結(jié)，頂角經(jīng)會陰拉至臀部上方，用底角余頭打結(jié)。此法也可包扎臀部，不同的是頂角和左右兩底角在腹部打結(jié)。

（7）單側(cè)臀部包扎法:將三角巾置于大腿外側(cè)，中間對著大腿根部，將頂角系帶圍繞纏扎，然后將下邊角翻上拉至健側(cè)髂嵴部與前角打結(jié)。（8）四肢包扎法

①前臂及上臂包扎法：此法用于上肢大面積損傷，如燒傷等。將三角巾一底角打結(jié)后套在傷手上，結(jié)留余頭稍長找備用，另一底角沿手臂后側(cè)拉到對側(cè)肩上，頂角包裹傷肢，前臂屈至胸前，拉緊兩底角打結(jié)，并起到懸吊作用。

②手部包扎法：將傷手平放在三角巾中央，手指指向頂角，底邊橫于腕部，再把頂角折回拉到手背上面，然后把左右兩底角在手掌或手背交叉地向上拉到手腕的左右兩側(cè)纏繞打結(jié)。

③足部包扎法：與手的包扎法相似。

④小腿及以下部位包扎法：腳朝向三角巾底邊，把腳放近底角底邊一側(cè)，提起頂角與較長一側(cè)的底角交叉包裹，在小腿打結(jié)，再將另一底角折到足背，繞腳腕與底邊打結(jié)。

⑤膝部包扎法：根據(jù)傷情把三角巾折疊成適當(dāng)寬度的帶狀巾，將帶的中段斜放在傷部其兩端分別壓住上下兩邊，兩端于膝后交叉，一端向上，一端向下，環(huán)繞包扎，在膝后打結(jié)，呈“8”字形。

⑥大腿根部包扎法：把三角巾的頂角和底邊中部（稍偏于一端）折疊起來，以折疊緣包扎大腿根部，在大腿內(nèi)側(cè)打結(jié)。兩底角向上，一前一后，后角比前角要長，分別拉向?qū)?cè)，在對側(cè)髂骨上緣打結(jié)。

⑦肢體殘端包扎法：可用風(fēng)帽式包扎法。

（9）三角巾懸臂帶

①大懸臂帶：將前臂屈曲用三角巾懸吊于胸前，叫懸臂帶，用于前臂損傷和骨折。方法是將三角巾放于健側(cè)胸部，底邊和軀干平行，上端越過肩部，頂角對著傷臂的肘部，傷臂彎成直角放在三角巾中部，下端繞過傷臂反折越過傷側(cè)肩部，兩端在頸后或側(cè)方打結(jié)。再將頂角折回，用別針固定。

②小懸臂帶:將三角巾折疊成帶狀吊起前臂的前部（不要托肘部），適用于肩關(guān)節(jié)損傷、鎖骨和肱骨骨折。

2.全身各部位繃帶包扎法

繃帶也叫卷軸帶，是常用的包扎材料之一，尤其是平時(shí)用的較多?？噹нm用于頭頸及四肢的包扎，可隨部位的不同變換不同的包扎方法。使用適當(dāng)?shù)睦?，將保護(hù)傷口的敷料固定及達(dá)到加壓止血的目的。因此，繃帶有保護(hù)傷口、壓迫止血、固定敷料和夾板的功能。

(1)繃帶的基本包扎法

①環(huán)繞法（也叫環(huán)形帶）：把繃帶做環(huán)形重疊的纏繞。多用在胸、腹部和粗細(xì)相等的部位。各種不同的繃帶的開始和終了都用這種纏法。要使繃帶牢固，環(huán)形包扎的第一圈可以稍斜纏繞，第二、三圈用環(huán)形，并把斜出圈外的繃帶的一角折間圈里，再重疊纏繞，這樣就不會滑脫了。

②螺旋法：把繃帶逐漸上纏，每圈蓋住前圈的1/3?1/2,成螺旋形，用在粗細(xì)差不多的部位。如粗細(xì)相差較大時(shí)，可采用反折包扎法，并把反折排在一條線上，呈人字形。

③“8”字帶：在彎曲關(guān)節(jié)的上下方，把繃帶由下而上，成“8”字形來回地纏繞。

（2）全身各部位繃帶包扎法

①頭頂部包扎法：風(fēng)帽式繃帶，先將一條長約0.5m的繃帶放在頭上，兩端經(jīng)兩耳前方下垂由助手拉住固定。另一繃帶繞頭一圈。當(dāng)繃帶纏到右側(cè)軸帶時(shí)，繃帶繞過軸帶經(jīng)前額上部到左側(cè)軸帶繞過左側(cè)軸帶再轉(zhuǎn)向后頭部，然后再轉(zhuǎn)向右頭部到右側(cè)軸帶，再繞過軸帶與第二道繃帶并行并壓蓋呈屋瓦狀。反復(fù)纏扎直到把頭發(fā)全部蓋住為止。最后將繞頭繃帶繞幾圈后固定。軸帶的兩個(gè)頭在下頜下面打結(jié)。風(fēng)帽式繃帶固定性好，傷員后送途中或煩躁不安的傷員均宜選用。

②眼部包扎法

單眼包扎法：先將繃帶在額部纏兩圈作為固定用，然后自健側(cè)耳上斜經(jīng)頭后到傷側(cè)耳下，再斜行向上經(jīng)頰到鼻梁處，將傷眼部覆蓋，再環(huán)繞頭部一周，如此反復(fù)纏繞，每圈覆蓋前一圈的1/3?1/2,直至傷眼包扎妥善，最后環(huán)繞頭部數(shù)周打結(jié)或用布固定。

雙眼包扎:用繃帶先環(huán)繞頭部數(shù)周，從頭后、耳下、頰部、鼻梁，再環(huán)繞頭部，經(jīng)鼻梁到對側(cè)頰部、耳下、頭后到前額。如此反復(fù)包扎成“8”字形，每圈覆蓋前一圈的1/3至1/2,直至雙眼均包扎妥善，最后環(huán)繞頭部數(shù)周打結(jié)。

③下頜包扎法:從一側(cè)枕部開始，經(jīng)枕骨粗隆下方，斜向?qū)?cè)耳后繞到頭頂，再經(jīng)頭頂部到起始部，繼續(xù)經(jīng)頸后到下頌部，再到頸后成“8”字形環(huán)繞。如此反復(fù)纏繞將下頜部固定妥善。

④肘部“8”字形包扎法：于肘上環(huán)繞，斜經(jīng)肘前向下。環(huán)繞肘下部，然后斜經(jīng)肘內(nèi)側(cè)及肘后至開始處。如此反復(fù)包扎，直至肘內(nèi)側(cè)均被包蓋，最后于開始處環(huán)繞打結(jié)。

⑤手部包扎法

半手套式包扎法：先在指部環(huán)繞，從小指側(cè)經(jīng)手背向拇指根部、向掌面繞至背側(cè)，再繞經(jīng)示指基部，繞到小指側(cè)，如此反復(fù)纏繞，每圈覆蓋前一圈的1/3?1/2。然后經(jīng)手背至腕，環(huán)繞腕部，在腕部打結(jié)。

拇指包扎法：先于腕部環(huán)繞，經(jīng)手腕掌側(cè)、拇指橈側(cè)，至手背虎口處，斜繞向拇指端，再經(jīng)手背至腕，繞經(jīng)拇指橈側(cè)至拇指。如此反復(fù)包扎，直至覆蓋完全，最后在腕部打結(jié)。

⑥足部包扎法:先于踝部環(huán)繞2?3周，再經(jīng)足背至姆趾基部，然后環(huán)繞足趾基部，斜經(jīng)足背至開始處。如此反復(fù)包扎，覆蓋足背與足弓，最后于踝部打結(jié)。

殘端包扎法：于殘端近側(cè)關(guān)節(jié)下方用繃帶環(huán)繞數(shù)周后，先以螺旋纏法固定包扎殘端的敷料，再在關(guān)節(jié)下側(cè)環(huán)繞一圈。然后將繃帶反折由近端到遠(yuǎn)端，再由遠(yuǎn)端到近端成扇形，如此反復(fù)包扎，直至將殘端完全覆蓋打結(jié)。

（3）腹部內(nèi)臟脫出的包扎方法：當(dāng)腹部受到撞擊、刺傷時(shí)，腹腔內(nèi)的器官如結(jié)腸、小腸脫出體外，這時(shí)不要將其壓塞回腹腔內(nèi)，而要采用特殊的方法進(jìn)行包扎。先用大塊的紗布覆蓋在脫出的內(nèi)臟上，再用紗布卷成保護(hù)圈，放在脫出的內(nèi)臟周圍，保護(hù)圈可用碗或皮帶圈代替，再用三角巾包扎。傷員取仰臥位或

半臥位，下肢屈曲，盡量不要咳嗽，嚴(yán)禁飲水進(jìn)食。

（4）異物刺人體內(nèi)的包扎方法：異物包括刀子、匕首、鋼筋、鐵棍以及其他因意外刺人體內(nèi)的物體。

異物刺人胸背部，易傷及心臟、肺、大血管；刺人腹部，易傷及肝、脾等器官；刺人頭部，易傷及腦組織。

異物刺入體內(nèi)后，切忌拔出異物再包扎。因?yàn)檫@些異物可能刺中重要器官或血管。如果把異物拔出，會造成出血不止。

正確的包扎方法是:先將兩塊棉墊或替代品安放在異物顯露部分的周圍，盡可能使其不搖動，然后用棉墊包扎固定，使刺入體內(nèi)的異物不會脫落。還可制作環(huán)形墊，用于包扎有異物的傷口，避免壓住傷口中的異物。搬運(yùn)中絕對不許擠撞傷處。

【注意事項(xiàng)】

1.迅速暴露傷口，判斷傷情，采取緊急措施。

2.妥善處理傷口，應(yīng)注意消毒，防止再次污染。

3.所用包扎材料應(yīng)保持無菌，包扎傷口要全部覆蓋包全。

4.包扎的松緊度要適當(dāng)，過緊影響血液循環(huán)，過松敷料易松脫或移動。

5.包扎打結(jié)或用別針固定的位置，應(yīng)在肢體的外側(cè)或前面，避免在傷口處或坐臥受壓的地方。

6.包扎傷口時(shí)，動作要迅速、敏捷、謹(jǐn)慎，不要碰撞和污染傷口，以免引起疼痛、出血或污染。

第三節(jié)外傷固定術(shù)【概述】

外傷后的固定是與止血、包扎同樣重要的基本的救護(hù)技術(shù)。過去認(rèn)為，固定術(shù)是針對骨折的治療方法，其實(shí)，固定術(shù)不僅可以固定骨折，防止骨折斷端移位，造成其他嚴(yán)重?fù)p傷，還能對關(guān)節(jié)脫位、軟組織的挫裂傷起到固定、止痛的效果。良好的固定可以減少血管神經(jīng)的繼發(fā)性損傷，便于傷員搬運(yùn)。

急救固定材料分為四種：

（1）木制夾板：最常用的固定材料。有各種長短不同的規(guī)格以適合不同部位的需要。

（2）塑料夾板：事先用熱水浸泡軟化，塑形后托住受傷部位包扎，冷卻后塑料夾板變硬起到固定作用。

（3）頸托：專門用于固定頸椎，頸椎外傷后，懷疑頸椎骨折或脫位時(shí)必須用頸托固定。緊急情況下，可就地取材，用硬紙板、衣物等做成頸托而起到臨時(shí)固定的作用。

（4）充氣夾板：為一種筒狀雙層塑料膜，使用時(shí)將塑料膜套在需要固定的肢體外，擺好肢體的功能位，下肢伸直，上肢屈曲，再向進(jìn)氣閥吹氣，充氣后立刻變硬而達(dá)到固定的目的。

【適應(yīng)證】

四肢的骨關(guān)節(jié)損傷，包括骨折脫位、神經(jīng)血管損傷、嚴(yán)重的軟組織挫裂傷，脊椎骨折，脊髓損傷。

【禁忌證】

大出血休克，須先止血、輸液，維持生命體征穩(wěn)定后，再行固定。

【操作方法】

1.上臂的固定

（1）病人手臂屈肘90%用兩塊夾板固定傷處，一塊放在上臂內(nèi)側(cè)，另一塊放在外側(cè)，然后用繃帶固定。

（2）如果只有一塊夾板，則將夾板放在外側(cè)加以固定。

（3）固定好后，用繃帶或.三角巾懸吊傷肢。

（4）如果沒有夾板，可先用三角巾懸吊，再用三角巾把上臂固定在身體上。

2.前臂的固定

（1）患者手臂屈肘90°，用兩塊夾板固定傷處，分別放在前臂內(nèi)外側(cè)，再用繃帶纏繞固定。

（2）固定好后，用繃帶或二角巾懸吊傷肢。

（3）如果沒有夾板，可利用三角巾加以固定。三角巾上放雜志或書本，前臂置于書本上即可。

3.大腿的固定

（1）將傷腿伸直，夾板長度上至腋窩，下過足跟，兩塊夾板分別放在大腿內(nèi)外側(cè)，再用繃帶或三角巾固定。

（2）如無夾板，可利用另一未受傷的下肢進(jìn)行固定。

4.小腿的固定

（1）將傷腿伸直，夾板長度上過膝關(guān)節(jié)，下過足跟，兩塊夾板分別放在小腿內(nèi)外側(cè)，再用繃帶或三角巾固定。

（2）如無夾板，可利用另一未受傷的下肢進(jìn)行固定。

5.脊椎的固定和搬運(yùn)在脊椎受傷后，容易導(dǎo)致骨折和脫位，如果不加固定就搬動，會加重?fù)p傷。搬運(yùn)時(shí)，要由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，并指揮協(xié)調(diào)現(xiàn)場人員3人以上實(shí)施。不要使脊柱受牽拉、擠壓和扭曲的力量。

（1）頸部的固定：用頸托固定?；蛴糜布埌?、衣物等做成頸托而起到臨時(shí)固定的作用。

（2）胸腰部的固定：胸腰部用沙袋、衣物等物放至身體兩旁，再用繃帶固定在擔(dān)架上，防止身體移動。懷疑脊椎損傷，切忌扶傷員行走或躺在軟擔(dān)架上。

【注意事項(xiàng)】

1.有開放性的傷口應(yīng)先止血、包扎，然后固定。如有危及生命的嚴(yán)重情況先搶救，病情穩(wěn)定后再固定。

2.懷疑脊椎骨折、大腿或小腿骨折，應(yīng)就地固定，切忌隨便移動傷員。

3.固定應(yīng)力求穩(wěn)定牢固，固定材料的長度應(yīng)超過固定兩端的上下兩個(gè)關(guān)節(jié)。小腿固定，固定材料長度超過踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)；大腿固定，長度應(yīng)超過膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)；前臂固定，長度超過腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)；上臂固定，長度應(yīng)超過肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)。

4.夾板和代替夾板的器材不要直接接觸皮膚，應(yīng)先用棉花、碎布、毛巾等軟物墊在夾板與皮膚之間，尤其在肢體彎曲處等間隙較大的地方，要適當(dāng)加厚墊襯。第四節(jié)搬運(yùn)傷員的技術(shù)【概述】

危重傷員經(jīng)現(xiàn)場搶救后，須安全、迅速送往醫(yī)院進(jìn)一步搶救、治療。如果搬運(yùn)方法不得當(dāng)，可能事與愿違，前功盡棄，造成傷員的終身殘疾，甚至危及生命。因此，要采用正確的搬運(yùn)方法，使傷員的傷情不再加重。

【適應(yīng)證】

適合于特殊傷員的搬運(yùn)。

【禁忌證】

傷員傷情很重，生命體征很不穩(wěn)定，搬運(yùn)工具未準(zhǔn)備好。

【操作方法】

1.搬運(yùn)傷員常用的工具及方法

（1）升降擔(dān)架、走輪擔(dān)架：為目前救護(hù)車內(nèi)裝備的擔(dān)架，符合病情需要，便于患者與傷員躺臥。因擔(dān)架自身重量，搬運(yùn)時(shí)比較費(fèi)力。

（2）鏟式擔(dān)架：由左右兩片鋁合金板組成。搬運(yùn)傷員時(shí)，先將傷員放置在平臥位，固定頸部，然后分別將擔(dān)架的左右兩片從傷員側(cè)面插人背部，扣合后再搬運(yùn)。

（3）負(fù)壓充氣墊式固定擔(dān)架:使用負(fù)壓充氣墊式固定擔(dān)架是搬運(yùn)多發(fā)骨折及脊柱損傷傷員的最好工具。充氣墊可以適當(dāng)?shù)毓潭▊麊T的全身。使用時(shí)先將墊充氣后鋪平，將傷員放在墊內(nèi)，抽出袋內(nèi)空氣，氣墊即可變硬，同時(shí)傷員就被牢靠固定在其中，并可在搬運(yùn)途中始終保持穩(wěn)定。

（4）徒手搬運(yùn)

①單人搬運(yùn)法：適用于傷勢比較輕的傷病員，采取背、抱或扶持等方法。

②雙人搬運(yùn)法：一人搬托雙下肢，一人搬托腰部。在不影響傷病的情況下，還可用椅式、轎式、拉車式。

③三人搬運(yùn)法：對疑有胸、腰椎骨折的傷者，應(yīng)由三人配合搬運(yùn)。一人托住肩胛部，一人托住臀部和腰部，另一人托住兩下肢，三人同時(shí)把傷員輕輕抬放到硬板擔(dān)架上。

④多人搬運(yùn)法：對脊椎受傷的患者，向擔(dān)架上搬動時(shí)應(yīng)由4?6人一起搬動，2人專管頭部的牽引固定，使頭始終保持與軀干成直線的位置，維持頸部不動。另2人托住脊背，2人托住下肢，協(xié)調(diào)地將傷者平直放到擔(dān)架上，并在頸、胭窩放一小枕頭，頭部兩側(cè)用軟墊沙袋固定。

2.搬運(yùn)傷員時(shí)傷員常采用的體位

（1）仰臥位：對所有重傷員，均可以采用這種體位。它可以避免頸部及脊椎的過度彎曲而防止椎體錯(cuò)位的發(fā)生，對腹壁缺損的開放傷員，當(dāng)傷員痛叫屏氣時(shí)，腸管會脫出，讓傷員采取仰臥屈曲下肢體位，防止腹腔臟器脫出。

（2）側(cè)臥位:在排除頸部損傷后，對有意識障礙的傷員，可采用側(cè)臥位。它可以防止傷員在嘔吐時(shí)，食物吸入氣管。傷員側(cè)臥時(shí)，可在其頸部墊一枕頭，保持中立位。

（3）半臥位：對于僅有胸部損傷的傷員，常因疼痛、血?dú)庑囟聡?yán)重呼吸困難。在除