農(nóng)藥中毒-有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

PAGE8PAGE9農(nóng)藥中毒近代廣泛應(yīng)用不同效能的農(nóng)藥來(lái)刺激作物生長(zhǎng)、清除雜草和防治蟲(chóng)害等以獲得高產(chǎn)和豐收。農(nóng)藥中以殺蟲(chóng)藥應(yīng)用最為廣泛，由于其對(duì)人畜的毒性，可在生產(chǎn)、運(yùn)輸、分銷(xiāo)、貯存、使用過(guò)程中過(guò)量接觸，以及殘留在農(nóng)作物的量過(guò)多、污染食物和意外服用均可引起農(nóng)藥中毒(pesticidespoisonig)。常用的農(nóng)業(yè)殺蟲(chóng)藥在20世紀(jì)50年代以有機(jī)氯殺蟲(chóng)藥中氯代烴類(lèi)（二二三、六六六）為主，已被許多國(guó)家禁用。以后曾生產(chǎn)在土壤和體內(nèi)殘存時(shí)間較短的氯化撐奈類(lèi)（如氯丹、狄氏劑、艾氏劑）和氯化效烯類(lèi)（毒殺芬）農(nóng)業(yè)殺蟲(chóng)藥，目前亦較少使用。60年代，有機(jī)磷類(lèi)農(nóng)業(yè)殺蟲(chóng)藥在世界各地普遍生產(chǎn)和使用。70年代后，氨基甲酸酯類(lèi)、殺蟲(chóng)脒和擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)等新型低毒高效農(nóng)藥相繼投入使用。我國(guó)目前農(nóng)業(yè)殺蟲(chóng)藥的使用，仍以有機(jī)磷類(lèi)最為普遍，雖然其中對(duì)人畜毒性大的品種已被毒性小的取代，但中毒發(fā)病率仍然高居各類(lèi)農(nóng)藥之首。以下分別介紹目前常用的有機(jī)磷類(lèi)、氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥中毒。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥(organophosphorouspesticides)是我國(guó)目前廣泛應(yīng)用的農(nóng)用殺蟲(chóng)劑，屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類(lèi)化合物。有機(jī)磷農(nóng)藥目前有一百多種，其殺蟲(chóng)力高，但對(duì)人畜毒性也較強(qiáng)。按其毒性程度，可分為劇毒、高毒、中毒、低毒4類(lèi)。①劇毒類(lèi)：LD50<l0mg／kg，如甲拌磷(3911)、對(duì)硫磷(1605)、內(nèi)吸磷(1059)。②高毒類(lèi)：LD50為10～l00mg／kg，如甲基對(duì)硫磷(甲基1605)、敵敵畏(DDVP)等。③中毒類(lèi)：LD50為100～1000mg／kg，如樂(lè)果、乙硫磷、敵百蟲(chóng)等。④低毒類(lèi)：LD50>1000～5000mg／kg，如馬拉硫磷、氯硫磷等。有機(jī)磷農(nóng)藥大都呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且具有蒜味，一般難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑，在堿性條件下易分解破壞，但敵百蟲(chóng)性質(zhì)特殊，遇堿變?yōu)槎拘愿蟮臄硵澄贰病因病理]一、西醫(yī)病因病理（一）發(fā)病因素有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可經(jīng)過(guò)消化道、呼吸道、皮膚及粘膜等3種途徑侵入人體而引起急性中毒。臨床上常見(jiàn)的是誤服、自服或在制造、包裝、貯運(yùn)、使用殺蟲(chóng)藥過(guò)程中不注意防護(hù)所致。（二）發(fā)病機(jī)理有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥主要經(jīng)過(guò)胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各臟器，其中以肝內(nèi)濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦最少。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥主要在肝內(nèi)代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。一般氧化后毒性反而增強(qiáng)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥排泄較快，吸收后6-12小時(shí)血中濃度達(dá)高峰，24小時(shí)內(nèi)通過(guò)腎由尿排泄，48小時(shí)后完全排出體外。有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性作用是與乙酰膽堿酯酶結(jié)合成磷?；憠A酯酶，后者比較穩(wěn)定，且無(wú)分解乙酰膽堿酯酶能力，從而使乙酰膽堿積蓄引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列中毒癥狀和體征，根據(jù)其作用部位可出現(xiàn)M樣作用-毒蕈堿樣癥狀(副交感神經(jīng))、N樣作用-煙堿樣癥狀(交感神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng))及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（見(jiàn)下詳述）。[臨床表現(xiàn)]一、臨床癥狀一、急性中毒膽堿能危象：急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物種類(lèi)、劑量和侵入途經(jīng)密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2-6小時(shí)后發(fā)病，口服中毒在10分鐘至2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。1．毒蕈堿樣癥狀（M樣作用）主要為支配腺體和平滑肌的副交感神經(jīng)末梢興奮所致的癥狀表現(xiàn)：①因腺體分泌增加，見(jiàn)多汗，流涎，支氣管分泌物增加，咳嗽，咯痰，鼻孔有白色泡沫狀分泌物。嚴(yán)重可出現(xiàn)肺水腫、咯出粉紅色泡沫痰、呼吸困難、發(fā)紺等，雙肺滿(mǎn)布濕啰音，若有氣管平滑肌痙攣，雙肺還可聞及哮喘音。②因胃腸平滑肌痙攣，見(jiàn)腹痛，惡心，嘔吐，大便失禁等。③因虹膜括約肌受影響，見(jiàn)瞳孔縮小，視力模糊，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，甚至消失等。2．煙堿樣癥狀（N樣作用）主要為支配骨骼(橫紋)肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢和交感神經(jīng)節(jié)前纖維(包括支配腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng))興奮所致的臨床表現(xiàn)：乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)多積蓄和刺激，令運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢過(guò)度興奮，可引起肌肉震顫、痙攣，常從小肌群開(kāi)始，逐漸發(fā)展到全身肌肉，患者常感覺(jué)胸部發(fā)緊，壓迫感，動(dòng)作不協(xié)調(diào)，甚至出現(xiàn)全身肌肉抽搐；嚴(yán)重者隨后表現(xiàn)為抑制，或見(jiàn)肌無(wú)力，肌麻痹(包括呼吸肌麻痹，故可死于呼吸肌麻痹)。3．中樞神經(jīng)癥狀中樞神經(jīng)的突觸也有膽堿能作用，有機(jī)磷中毒時(shí)，腦內(nèi)的突觸因乙酰膽堿積聚刺激而使傳導(dǎo)加快，引起中樞神經(jīng)功能障礙：①初期表現(xiàn)為過(guò)度興奮，可見(jiàn)頭痛，頭暈失眠，煩躁不安，發(fā)熱。②后期則出現(xiàn)抑制癥狀，如嗜睡，乏力，精神恍惚，驚厥，昏迷等。嚴(yán)重者可發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)癲癇樣抽搐，瞳孔不等大等圓。病人最終可死于呼吸中樞麻痹。二、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病急性中毒個(gè)別患者在重度中毒癥狀消失后2-3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)節(jié)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。目前認(rèn)為這種病變不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE）并使其老化所致。三、中間型綜合征少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24-96小時(shí)突然發(fā)生死亡，稱(chēng)“中間型綜合征”。其發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹。累及腦神經(jīng)者，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。四、局部損害敵敵畏、敵百蟲(chóng)、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起過(guò)敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）全血膽堿酯酶活力測(cè)定全血膽堿酯酶測(cè)定是診斷有機(jī)磷中毒，并判斷其中毒程度的重要指標(biāo)。同時(shí)也是觀察療效和預(yù)后的參考指標(biāo)。（二）阿托品試驗(yàn)試驗(yàn)方法是用1mg～2mg阿托品肌肉注射或靜脈注射，如果是有機(jī)磷中毒，則10分鐘后可見(jiàn)心率減慢，毒蕈堿樣癥狀減輕。10分鐘后如出現(xiàn)口干、皮膚干燥、顏面潮紅、瞳孔散大、心率加快、鼻干燥等阿托品過(guò)量的表現(xiàn)，則提示可能不是有機(jī)磷中毒。（三）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定可作為毒物接觸的標(biāo)志?！皵嘲傧x(chóng)”中毒時(shí)，尿中三氯乙醇含量可增高；“對(duì)硫磷”“甲基對(duì)硫磷”等中毒時(shí)，尿中有其氧化產(chǎn)物對(duì)硝基酚。[診斷與鑒別診斷]一、診斷要點(diǎn)急性有機(jī)磷中毒可根據(jù)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥接觸史，結(jié)合臨床呼出氣體多有蒜味、瞳孔針尖樣縮小、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等中毒表現(xiàn)，一般即可作出診斷。急性中毒程度分級(jí)：輕度中毒：以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力70%-50%。中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力50%-30%。重度中毒：除M、N樣癥狀外，合并肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力30%以下。附：有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒癥狀鑒別診斷表鑒別項(xiàng)目鑒別內(nèi)容毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀侵襲部位1．副交感神經(jīng)節(jié)前及節(jié)后纖維(支配臟器平滑肌、腺體和虹膜括約肌)2．部份交感神經(jīng)節(jié)后纖維(支配汗腺、橫紋肌血管)1．交感神經(jīng)節(jié)前纖維(包括支配腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng))2．骨骼肌的神經(jīng)肌肉接頭中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸臨床表現(xiàn)頭暈，頭痛；多汗；流涎，食欲不振；惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉；呼吸困難，支氣管分泌物增多，發(fā)紺，甚至肺水腫；瞳孔縮小，視力模糊。肌肉顫動(dòng)，呼吸肌力減弱，甚至呼吸肌麻痹；全身緊束感，動(dòng)作不靈活；氣急；脈搏加快，血壓升高，可有譫語(yǔ)，部分有輕度意識(shí)障礙。頭暈，頭痛；發(fā)熱；神志障礙如煩躁不安，抽搐，意識(shí)不清，大小便失禁，昏迷等。膽堿酯酶活力（CHE）50～70％30～50％<30％中毒類(lèi)型多見(jiàn)于輕度中毒多見(jiàn)于中度中毒多見(jiàn)于重度中毒二、鑒別診斷1．食物中毒：發(fā)病前有不潔飲食史，以急性胃腸炎表現(xiàn)為主。無(wú)肌震顫、瞳孔縮小、肺水腫等癥狀。2．阿片類(lèi)中毒：阿片類(lèi)中毒病人可見(jiàn)瞳孔縮小、呼吸抑制、肺水腫等臨床表現(xiàn)，應(yīng)與有機(jī)磷中毒仔細(xì)鑒別，鑒別診斷主要通過(guò)病史、病人呼出氣味、全血膽堿酯酶活力測(cè)定。[治療]一、西醫(yī)治療(一)治療原則清除毒物，使用解毒藥物，對(duì)癥支持。(二)治療措施1．清除毒物，防止毒物繼續(xù)吸收。(1)初步處理立即將患者搬離有毒環(huán)境，去除被毒物污染的衣物，然后用肥皂水或2％碳酸氫鈉液洗去皮膚毛發(fā)上的毒物。清洗必須徹底，敵百蟲(chóng)中毒忌用堿性溶液，因在堿性環(huán)境中可變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏；還要注意清洗時(shí)切勿用熱水，以免皮膚血管擴(kuò)張而促進(jìn)毒物的吸收。眼睛如受污染，應(yīng)迅速用生理鹽水或2％碳酸氫鈉溶液沖洗，然后滴1％阿托品1～2滴。(2)洗胃及導(dǎo)瀉對(duì)口服中毒者，立即進(jìn)行徹底有效的洗胃，這是搶救成功與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。以前的提法是服后6小時(shí)以?xún)?nèi)應(yīng)洗胃，但實(shí)際上即使中毒已達(dá)24小時(shí)仍應(yīng)進(jìn)行洗胃，并且要反復(fù)清洗，務(wù)求達(dá)到徹底。因?yàn)橛袡C(jī)磷進(jìn)入消化道后，由于保護(hù)性反應(yīng)，加上阿托品的作用，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)在胃粘膜皺襞的毒物是不容易被排空的，如不能及時(shí)反復(fù)徹底地洗胃，則毒物將繼續(xù)不斷的被吸收而加重中毒癥狀。洗胃應(yīng)注意的幾點(diǎn)：①胃管口徑要大，且應(yīng)要有多個(gè)進(jìn)出水孔以防堵塞而失敗。②深度以50公分左右為宜，如果太深則有可能滑進(jìn)幽門(mén)而起不到洗胃的作用。體位最好是側(cè)臥位，避免嗆入氣管，在洗胃過(guò)程中如能轉(zhuǎn)動(dòng)體位則更好，可以防止有死角的存在。③每次灌入液體以300ml～500ml為宜，液量太少清洗困難，液量太多則可使胃內(nèi)壓力增高，幽門(mén)擴(kuò)張使毒物迅速進(jìn)入腸腔，給清除毒物帶來(lái)不必要的困難。④液體溫度以25℃～30℃為宜，因?yàn)闇囟忍蜁?huì)引起寒戰(zhàn)，而過(guò)熱則使粘膜血管擴(kuò)張而加速毒物吸收。⑤洗胃液總量可為5000ml～10000ml左右，甚至更多，以洗胃液澄清透明為度，洗胃液種類(lèi)不必過(guò)分強(qiáng)求，除敵百蟲(chóng)外均可用4％碳酸氫鈉溶液，因?yàn)槎鄶?shù)有機(jī)磷酸酯類(lèi)均易在堿性環(huán)境中分解失效，但硫代磷酸酯類(lèi)(如對(duì)硫磷、硫普特、馬拉硫磷等)中毒禁用高錳酸鉀洗胃(因可氧化為毒性更強(qiáng)的對(duì)氧磷)。而二嗪農(nóng)和八甲磷在酸性環(huán)境中易分解失效，故可先用1％醋酸洗胃。但在臨床經(jīng)常是很難準(zhǔn)確及時(shí)知道毒物的種類(lèi)，而目前有些農(nóng)藥為復(fù)合品，所以還是以清水或生理鹽水洗胃最合適，來(lái)源也最方便。=6\*GB3⑥如果服毒前是飽食的，應(yīng)先行催吐，將胃內(nèi)容物吐出后再行洗胃，以免食物堵塞胃管而致洗胃失敗。=7\*GB3⑦洗胃后應(yīng)注入活性炭及硫酸鎂或硫酸鈉30ml～50ml以導(dǎo)瀉，清除腸腔中之毒物，另一方面在搶救過(guò)程中因需注射大量的阿托品而致胃腸蠕動(dòng)減弱，甚至出現(xiàn)腸麻痹，所以導(dǎo)瀉藥劑量不宜太小。注意禁用油類(lèi)瀉劑。有報(bào)道提出洗胃后可灌入解磷定1g～2g及導(dǎo)瀉藥。認(rèn)為復(fù)能劑灌入胃內(nèi)，不但能復(fù)活被抑制的膽堿酯酶，而且可以直接與有機(jī)磷化合物結(jié)合使其解毒，從而阻止中毒過(guò)程。=8\*GB3⑧洗胃后不應(yīng)馬上拔除胃管，這樣既可以方便觀察，在必要時(shí)還可再行洗胃，或是灌入食物及藥物。2．應(yīng)用特效解毒劑針對(duì)過(guò)量的乙酰膽堿，可給予阿托品；為了使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，可給予膽堿酯酶復(fù)能劑——解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷等。(1)阿托品阿托品能抑制膽堿能神經(jīng)過(guò)度興奮，對(duì)消除和減輕毒蕈堿樣作用有明顯效果，也能解除一部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，興奮呼吸中樞，但對(duì)煙堿樣作用無(wú)效，也不能恢復(fù)膽堿酯酶活力。阿托品靜脈注射后1～4分鐘開(kāi)始發(fā)揮作用，8分鐘時(shí)作用達(dá)到高峰。應(yīng)用阿托品應(yīng)注意幾點(diǎn)：①關(guān)鍵在于早期、足量，力求在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到“阿托品化”。在達(dá)到阿托品化的同時(shí)，要注意不應(yīng)過(guò)量以免引致阿托品中毒(見(jiàn)下之“阿托品中毒與有機(jī)磷中毒鑒別表”)。②阿托品化指標(biāo)：a.瞳孔較前散大，不再縮小。但要注意若眼部受農(nóng)藥污染，則雖用阿托晶瞳孔也可不散大。b.口干，皮膚干燥。c.顏面潮紅(晚期昏迷病人可不潮紅)。d.肺部啰音減少或消失(并發(fā)肺炎的病人啰音不消失)。e.心率加快。③在用藥過(guò)程中由于阿托品作用時(shí)間短而有機(jī)磷抑制膽堿酯酶時(shí)間長(zhǎng)，所以要反復(fù)給藥，到“阿托品化”后才開(kāi)始減少劑量及延長(zhǎng)間歇時(shí)間。原則是劑量先大后小，間歇時(shí)間先短后長(zhǎng)，用藥要早，撤藥要緩慢。一般要求阿托品化后改為維持量。④靜脈給藥以推注為主，這樣既可快速達(dá)到阿托品化，又可便于觀察病情。病情稍穩(wěn)定后，靜脈滴注時(shí)最好用輸液泵，便于掌握藥量。⑤推注后1～4分鐘開(kāi)始發(fā)揮作用，8分鐘達(dá)到作用高峰，故在反復(fù)給藥過(guò)程中間歇時(shí)間不應(yīng)少于10分鐘。⑥“阿托品化”后不能驟然停藥，應(yīng)逐漸減量，先減少每次用藥量，再延長(zhǎng)給藥時(shí)間，密切觀察，以防用量不足或過(guò)量中毒。⑦阿托品化應(yīng)維持48～72小時(shí)，如為樂(lè)果中毒則病程長(zhǎng)，維持給藥要在7日以上。⑧治療中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膽堿酯酶活力，可作調(diào)整藥量及停藥的依據(jù)。下表所列的幾種特效解毒劑劑量參考中的阿托品用法及用量，僅供參考，因?yàn)樵趽尵扔袡C(jī)磷中毒的過(guò)程中，患者個(gè)體差異很大，中毒程度有深有淺，合并癥或有或無(wú)，中毒前的身體情況各不相同等等都對(duì)藥效有影響，所以難有一個(gè)固定的模式。附：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒特效解毒劑的應(yīng)用參考表輕度中毒中度中毒重度中毒癥狀頭暈、惡心、多汗、流涎肌肉震顫昏迷、肺水腫膽堿酯酶活性降至正常的70％左右降至正常值50％左右降至正常值30％左右治療原則阿托品(或加用碘解磷定或氯磷定)阿托品與碘解磷定(或氯磷定)合用阿托品與碘解磷定(或氯磷定)合用阿托品的用法首劑1mg～2mg皮下注射或口服，以后每1～2小時(shí)皮下注射1mg～2mg直至“阿托品化”后，每4～6小時(shí)0.5mg～1mg皮下注射或口服。首劑2mg～4mg靜脈注射后，每15～30分鐘靜脈注1mg～2mg直至“阿托品化”后，改為每4～6小時(shí)給1mg～2mg皮下注射或口服。首劑的8mg～16mg應(yīng)立即靜脈注射，以后每10～20分鐘給予1mg～2mg靜脈注射，直至“阿托品化”后，改為4～6小時(shí)以1mg～2mg皮下注射或口服碘解磷定的用法不能肌肉注射！首劑0.5g靜脈注射，以后每小時(shí)0.5g靜脈滴注，共用2小時(shí)左右。首劑1g靜脈注射以后每小時(shí)靜脈滴注0.5g小時(shí)或更長(zhǎng)。首劑1.以后每小時(shí)靜脈滴注0.5g更長(zhǎng)時(shí)間。氯磷定的用法副作用較少，可肌肉注射及靜脈注射，一般首劑0.5g肌肉注射，必要時(shí)2～4小時(shí)重復(fù)1次。首劑0.75g～1.0g肌肉注射，以后每2～4小時(shí)肌肉注射0.5g或繼以每小時(shí)靜脈滴注0.首劑1.0g～1.5g靜脈注射或肌肉注射，30分鐘后無(wú)好轉(zhuǎn)可再注射0.75g，以后每2～4小時(shí)肌肉注射0.靜脈滴注0.25g還要注意，在阿托品的使用過(guò)程中，既要避免用量的不足，又要防止阿托品中毒。如在用藥過(guò)程中，病人出現(xiàn)興奮、煩躁、幻覺(jué)、陣發(fā)性強(qiáng)直性抽搐、皮膚干燥、高熱、腹脹、尿潴留等，說(shuō)明阿托品中毒，應(yīng)立即停藥，給予鎮(zhèn)靜劑和毛果蕓香堿（皮魯卡品），注意要忌用毒扁豆堿和新斯的明，因此兩藥有抑制膽堿酯酶作用。阿托品中毒時(shí)，毛果蕓香堿的用法是：5mg～10mg，皮下注射，每6～8小時(shí)一次，至中毒癥狀消失；重度者10mg～20mg，皮下注射，每15～30分鐘一次。附：阿托品中毒與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒鑒別表鑒別項(xiàng)目鑒別內(nèi)容阿托品中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒昏迷有有神經(jīng)系統(tǒng)之其他癥狀有興奮的精神癥狀如譫妄躁動(dòng)，幻覺(jué)，幻視，雙手抓空，抽搐。(特點(diǎn)：面部肌肉抽搐，四肢肌痙攣，僵硬，強(qiáng)直性驚厥)無(wú)興奮的精神癥狀，有精神淡漠，或有肌肉抽搐。(特點(diǎn)：腓腸肌，上臂肌震顫、蜷曲樣痙攣性抽搐)皮膚潮紅、干燥不潮紅、濕冷瞳孔極度擴(kuò)大多縮小至，瀕死時(shí)方散大體溫高熱，有時(shí)可達(dá)40℃一般無(wú)發(fā)熱(2)膽堿酯酶復(fù)能劑膽堿酯酶復(fù)能劑主要通過(guò)化學(xué)競(jìng)爭(zhēng)作用，奪取磷酰化膽堿酯酶中的磷酸基團(tuán)，使被有機(jī)磷抑制的膽堿酯酶重新恢復(fù)活性。對(duì)輕癥中毒的病例，可以不用本類(lèi)藥物，只用阿托品即可，因?yàn)檩p度中毒病例的臨床表現(xiàn)主要是毒蕈堿樣癥狀。中度中毒及重度中毒病例則應(yīng)在使用阿托品同時(shí)使用膽堿酯酶復(fù)能劑，而此時(shí)阿托品的用量可以減少。但需注意，復(fù)能劑對(duì)中毒時(shí)間較長(zhǎng)、被磷?；哪憠A酯酶已經(jīng)“老化”的病例無(wú)復(fù)活作用。這類(lèi)藥物對(duì)解除煙酸堿樣毒性作用和促使中樞蘇醒的作用比較顯著，但對(duì)解除毒草堿樣作用及防止有機(jī)磷對(duì)呼吸中樞的抑制作用則較差。①氯磷定(PAM-CI)作用：a.解除煙堿樣作用，促進(jìn)中樞蘇醒作用較顯著。b.與阿托品同用有協(xié)同作用，應(yīng)酌減劑量。c.中毒三日后的病人或樂(lè)果、馬拉硫磷中毒者作用較差，對(duì)內(nèi)吸磷、敵敵畏、敵百蟲(chóng)中毒超過(guò)48～72小時(shí)者也無(wú)效。副作用：a.在靜脈注射快時(shí)，有短暫的頭暈、眼花、惡心等，減慢注射速度或改為肌肉注射可以避免。b.劑量過(guò)大，可因抑制神經(jīng)肌肉接頭反而抑制膽堿酯酶，甚至抑制呼吸中樞。c.因藥液為高滲性，肌注部位有短暫的酸脹感。d.可引起短暫性血壓升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等。本藥水溶性大，有效基因含量高，副作用小，可以肌注、靜注及靜滴，故使用較碘解磷定方便。以前本品使用較少，但目前已有逐步取代碘解磷定的趨勢(shì)。用法參照前表。每日總量不超過(guò)5g。②碘解磷定(PAM-I)本品是氯磷定的碘代化合物，對(duì)解除煙堿樣癥狀療效顯著，常在靜注后15分鐘內(nèi)肌震顫消失，毒蕈堿樣癥狀在1～2小時(shí)內(nèi)減輕或消失。對(duì)搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大部分有效，但對(duì)樂(lè)果、敵敵畏、敵百蟲(chóng)、馬拉硫磷等效果不理想。對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、乙硫磷、硫持普、對(duì)氧磷、甲基內(nèi)吸磷等急性中毒效果較好。本藥水溶性低，不很穩(wěn)定，使用不方便，不能肌肉注射，因含碘，個(gè)別病例可引起變態(tài)反應(yīng)。一般劑量約為氯磷定的1倍(0.4g解磷定相當(dāng)于0.25g氯磷定)15mg～30mg／kg。用法參照前表。每日總量不超過(guò)8g。副作用是注射過(guò)快可引起一時(shí)性眩暈、口苦咽干、惡心、視力模糊、復(fù)視等，30分鐘后可自行消失。此外本品不能肌注，易分解，已漸為氯磷定所代替。③雙復(fù)磷(DMO4)本藥的優(yōu)點(diǎn)較多，其作用強(qiáng)于碘解磷定，而且對(duì)PAM-I效果不好的敵敵畏、樂(lè)果等有效，作用維持時(shí)間也較長(zhǎng)，對(duì)各種有機(jī)磷毒劑作用均較顯著；易通過(guò)丘腦屏障，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得以迅速控制而且持久；兼有阿托品樣作用，對(duì)毒蕈堿樣癥狀也有效；本品水溶性高，可供皮下、肌肉和靜脈注射。用法：2.5mg～5mg／kg、或125mg～500mg／次，皮下、肌肉或靜脈注射，可于1～2小時(shí)重復(fù)給藥，視病情需要，可給予3～4次。副作用是頭部發(fā)脹、面部與口周麻木、顏面潮紅、惡心嘔吐、心悸、血壓波動(dòng)等，若上述副作用均不嚴(yán)重，一般不需要特殊處理，約于數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)可自行消失。④使用膽堿酯酶復(fù)能劑的注意事項(xiàng)a.復(fù)能劑對(duì)急性有機(jī)磷中毒應(yīng)早期、足量使用，因其對(duì)已經(jīng)“老化”的酶復(fù)能作用很差，所以一般應(yīng)在中毒后24小時(shí)內(nèi)用足量，用藥應(yīng)維持72小時(shí)左右。b.復(fù)能劑劑量太大會(huì)抑制膽堿酯酶的活性，所以，以氯磷定計(jì)，一般一日內(nèi)不超過(guò)8g為宜。大量快速靜脈注射可抑制呼吸中樞引起呼吸衰竭而死亡，一般以靜滴為宜。c.復(fù)能劑遇堿不穩(wěn)定，易水解成劇毒的氰化物，故忌與堿性藥物配伍。d.復(fù)能劑對(duì)腎功能有一定損害，腎功能?chē)?yán)重?fù)p害者應(yīng)慎用。e.復(fù)能劑與阿托品合用時(shí)，療效增強(qiáng)，二者應(yīng)注意酌減劑量，以免中毒。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：給氯磷定0.25g時(shí)應(yīng)減少阿托品lmg。3．換血療法1982年開(kāi)始采用。當(dāng)膽堿酯酶復(fù)能劑無(wú)效或酶已老化時(shí)，可采用換血療法。其適應(yīng)癥為：①昏迷已超過(guò)一天或更長(zhǎng)的病人；②需用大量阿托品而無(wú)法減輕的危重病人；③已知對(duì)膽堿酯酶復(fù)能劑反應(yīng)差的病人；④已知酶已老化或需迅速提高膽堿酯酶活性的病人。方法：一般以400ml為一換血單元，可先放血后輸血，也可邊輸邊放，每換400ml后觀察2～4小時(shí)，如無(wú)效則再換400ml。換血后，血膽堿酯酶活性明顯增高，阿托品用量明顯減少，絕大多數(shù)垂危的病人經(jīng)換2個(gè)單元血后即可獲救。據(jù)報(bào)道，換血療法可防止反跳。近年來(lái)還采用活性炭血液灌流療法治療敵敵畏，樂(lè)果中毒，可有效降低血中有機(jī)磷濃度。血液透析療法清除血中有機(jī)磷效果差。醫(yī)院不具備這些條件時(shí)，亦可直接輸入適量新鮮血，對(duì)重度中毒患者，亦有一定治療作用。4．對(duì)癥與支持治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎等亦是重要死因。因此，對(duì)癥治療應(yīng)以維持正常心肺功能為重點(diǎn)，保持呼吸道通暢，吸氧及必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械輔助通氣。積極防治并發(fā)癥，維持水電解質(zhì)平衡等。二、中醫(yī)治療（一）證候特征輕度中毒者，可見(jiàn)頭暈頭痛，多汗，食欲不振，惡心嘔吐，痰涎量多，可自口鼻而出，腹痛腹瀉，氣促，唇紺，視物模糊，瞳神縮小，流涎等癥。中度中毒者，身體活動(dòng)不便，肌肉顫動(dòng)，胸悶，氣急，神昏譫語(yǔ)，脈數(shù)。重度中毒者，發(fā)熱，煩躁不寧，抽搐，神識(shí)不清，二便失禁，最終昏迷不醒，氣息衰停而亡。（二）治療要點(diǎn)本病因有明確病因與中毒機(jī)制，又有西藥特效解毒拮抗劑，所以臨床上搶救一般以西醫(yī)為主，中藥治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要是通過(guò)利尿、導(dǎo)瀉、清熱解毒，減少毒物吸收并發(fā)揮一定解毒效果而起到輔助治療作用。但在某些緊急情況下，可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件靈活掌握。（三）單方驗(yàn)方1．六一散：甘草120g煎汁，沖服滑石粉15g，10分鐘后再?zèng)_服滑石粉6g，再過(guò)15分鐘又沖服6g，連服5～6次。2．江西興國(guó)萬(wàn)能解毒湯：由廣木香15g、青木香15g、雞血藤15g、田七3g、冰片3g、香附10g、金花草25g組成。將前7味藥研成細(xì)末，另取金花草加清水榨汁加至400ml，與7味藥末混和，口服，每日1劑。3．綠豆30g、甘草30g，水煎服。4．金花草150g～240g、崩大碗60g，水煎加紅糖少許服。5．明礬3g、大黃25g、甘草15g，水煎冷服，連服3～5日6．洗胃解毒劑：大黃30g、銀花60g、車(chē)前草60g、甘草60g，水煎成500ml，加防腐劑存放，用時(shí)可稀釋至5000ml，反復(fù)多次洗胃，有清熱解毒、利尿?qū)a之功。（四）針灸療法根據(jù)不同的病情、癥狀選用穴位。頭暈者，風(fēng)池、安眠；頭痛者，太陽(yáng)、風(fēng)池、安眠；惡心嘔吐者，足三里、內(nèi)關(guān)、止吐、胃俞；上腹痛者，中脘、足三里；腹瀉者，天樞、氣海、止瀉；肌顫者，大椎、曲池、足三里；尿潴留者，中極、曲骨、足三里；神志不清者，八風(fēng)、八邪、風(fēng)池、百會(huì)、人中、太沖、內(nèi)關(guān)。[臨床思路]一、本病的搶救以西醫(yī)為主，中藥治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要是通過(guò)利尿、導(dǎo)瀉、清熱解毒，減少毒物吸收并發(fā)揮一定解毒效果而起到輔助治療作用。臨床時(shí)尤需熟練掌握阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用。二、本病在治療上有特效解毒劑，而且患者有特殊的癥狀、體征等，診斷上也不難，但在臨床搶救過(guò)程中死亡仍時(shí)有發(fā)生，除了中毒過(guò)重，就診過(guò)遲等原因外，尚有以下幾方