老年人健康狀況分析報(bào)告模板(個體)

老年人健康狀況分析報(bào)告模板（個體）一、健康史1.服務(wù)對象為高血壓、糖尿病患者；2.體檢表；基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分□生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅(jiān)持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他□/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無2有（工種從業(yè)時間年）□毒物種類粉塵防護(hù)措施1無2有□放射物質(zhì)防護(hù)措施1無2有□物理因素防護(hù)措施1無2有□化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1無2有□其他防護(hù)措施1無2有□臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹□齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)□/□咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運(yùn)動功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成任何一個動作□查體眼底*1正常2異?！?正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他□1正常2黃染3充血4其他□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異?！趿_音：1無2干羅音3濕羅音4其他□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊□雜音：1無2有□腹部壓痛：1無2有□包塊：1無2有□肝大：1無2有□脾大：1無2有□移動性濁音：1無2有□下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱□足背動脈搏動*1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/□/□/□婦科*外陰1未見異常2異?！蹶幍?未見異常2異?！鯇m頸1未見異常2異常□宮體1未見異常2異?！醺郊?未見異常2異常□其他*輔助檢查血型ABORh*血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他_________________________________空腹血糖*________________mmol/L或___________________mg/dL同型半胱氨酸*umol/L尿微量白蛋白*________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L腎功能*血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L心電圖*1正常2ST-T改變3陳舊性心肌梗塞4竇性心動過速5竇性心動過緩6早搏7房顫8房室傳導(dǎo)阻滯9其他□/□/□/□/□/□/□/□胸部X線片*1正常2異?！魾超*腹部B超：1正常2異常□□□□□其他1正常2異?！鯇m頸涂片*1正常2異常□其他*現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他□/□/□/□/□心血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7高血壓8夾層動脈瘤9動脈閉塞性疾病10其他□/□/□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他□/□/□□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病1未發(fā)現(xiàn)2阿爾茨海默癥（老年性癡呆）3帕金森病4其他□/□/□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病3慢性支氣管炎4慢性阻塞性肺氣腫5惡性腫瘤6老年性骨關(guān)節(jié)病7其他□/□/□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室名稱病案號//主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評價1體檢無異?！?有異常異常1異常2異常3異常4健康指導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診□/□/□危險因素控制：□/□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo)Kg）6建議接種疫苗7其他結(jié)果反饋以上體檢結(jié)果、健康評價已面對面反饋本人（家屬），并已進(jìn)行健康指導(dǎo)。簽字：（本人）/（家屬）反饋人簽字：反饋時間：年月日3.現(xiàn)病史：目前該服務(wù)對象有眼花、頭疼、頭暈、心悸、多飲、多食、乏力等癥狀，血壓、血糖一直控制不滿意；4.既往史：高血壓病史N年，糖尿病N年；5.系統(tǒng)評估：服務(wù)對象為高血壓Ⅲ級合并糖尿病，同時服務(wù)對象心、腦、腎、眼底、神經(jīng)系統(tǒng)和血管系統(tǒng)等靶器官已發(fā)生病變；6.家族史：父母、兄弟姊妹均有高血壓、糖尿??；身體評估查體：老年男性，神志清、發(fā)育正