消化內(nèi)科期末

消化系統(tǒng)疾病、GERD胃食管反流病定義是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和（或）組織學(xué)改變，包括反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）、非糜爛性反流病、（non-erosiverefluxdisease,NERD）、Barrett食管。主要病因?yàn)橄率彻芾s?。↙ES）壓力降低，一過(guò)性食管下括約肌松弛（TLESR）增多。Barrett食管-變異的柱狀上皮替代食管的鱗狀上皮，包括胃型和腸型上皮，目前認(rèn)為腸化生是Barrett食管。臨床表現(xiàn)典型癥狀：燒心、反流不典型癥狀：咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛2.1.反流癥狀：反流為胃或食管內(nèi)容物不費(fèi)力反流到口咽部，無(wú)惡心、干嘔和腹肌收縮先兆。如反流物為不消化食物即為反食，如為酸性液體即為反酸，少數(shù)情況下可有苦味的膽汁或腸液。2.2.食管的癥狀：主要有燒心、吞咽困難、胸痛。反流物刺激食管深層上皮感覺(jué)神經(jīng)末梢后產(chǎn)生燒心，燒心是指胸骨后燒灼感，多由胸骨下端或上腹部向上延伸，甚至達(dá)咽喉部，為GERD的特征性表現(xiàn)，常在餐后60分鐘出現(xiàn)，屈曲、彎腰、平臥發(fā)生較多，咳嗽、妊娠、用力排便、腹水可誘發(fā)或加重。吞咽困難：食管黏膜炎癥、食管狹窄、食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)造成的吞咽困難或吞咽疼痛，多為間歇發(fā)生，可出現(xiàn)在吞咽固體和液體食物后。非心源性胸痛：反流物刺激食管可引起食管痙攣，造成胸骨后疼痛，酷似心絞痛。2.3.食管以外的刺激癥狀：包括無(wú)季節(jié)性發(fā)作夜間哮喘、咳嗽、睡醒后聲嘶、中耳炎等。近50%的與反流有關(guān)的哮喘患者無(wú)燒心癥狀。2.4.并發(fā)癥：食管狹窄：反復(fù)發(fā)生的RE產(chǎn)生纖維組織增生，導(dǎo)致食管狹窄，發(fā)生率8%~20%,可引起吞咽困難、哽噎、嘔吐、胸痛等；癌變：Barrett食管有惡變傾向，每年癌變率0.5%，國(guó)外85%的食管腺癌發(fā)生于Barrett食管；出血：因食管黏膜糜爛或潰瘍發(fā)生出血的少見診斷3.1.內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管下端黏膜破損，排除其它原因的食管炎可確立RE的診斷。3.2.有典型的燒心、反流癥狀，內(nèi)鏡下無(wú)食管炎，但食管pH檢測(cè)陽(yáng)性可確立NERD診斷。3.3.質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療對(duì)于內(nèi)鏡下無(wú)食管炎或未行內(nèi)鏡檢查患者GERD的診斷也有相當(dāng)?shù)呐R床價(jià)值。具體方法：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI口服，每天2次，1~2周，如癥狀緩解，PPI試驗(yàn)陽(yáng)性。該試驗(yàn)診斷GERD的敏感性和特異性約為78%和54%。治療治療原則--快速緩解癥狀、治愈RE、維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量。4.1.一般治療抬高床頭15~20cm，可減少臥位及夜間反流；白天進(jìn)餐后不宜立即臥床，睡前3小時(shí)不宜再進(jìn)食；戒煙、戒酒、避免系緊身腰帶、減肥、避免進(jìn)食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品；避免使用降低LES壓力及延遲胃排空的藥物。4.2.藥物治療抑酸治療：強(qiáng)力抑酸劑PPI可產(chǎn)生顯著而持久的抑酸效果，緩解癥狀快，RE愈合率高，是治療RE的首選藥物，也是治療NERD的主要藥物。足量長(zhǎng)期。促動(dòng)力藥：?jiǎn)为?dú)使用療效差，對(duì)于伴有胃排空延遲的患者抑酸效果不佳時(shí)，考慮聯(lián)合使用促動(dòng)力藥。制酸劑：可中和胃酸，常用的藥物是含有鋁、鎂等堿性藥，可用于解除癥狀，對(duì)RE的愈合無(wú)作用，但鋁碳酸鎂有吸附膽汁的作用。維持治療：PPI幾乎可以愈合所有的RE，但停藥6個(gè)月后的復(fù)發(fā)率達(dá)80%，故必須維持治療。PPI維持治療效果優(yōu)。4.3.內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性較好，但療效不理想，并發(fā)癥也需進(jìn)一步評(píng)估。方法包括：射頻能量輸入法、注射法和折疊法等。PPI治療有效的患者不主張用該類方法。禁忌癥：C級(jí)或D級(jí)食管炎、Barrett食管、＞2cm的食管裂孔疝、食管體部蠕動(dòng)障礙等。4.4.抗反流手術(shù)治療4.5.并發(fā)癥治療、胃炎概念任何病因引起的胃黏膜炎癥。胃黏膜對(duì)損害的反應(yīng)涉及上皮損傷、黏膜炎癥和上皮細(xì)胞再生。僅有上皮損傷和細(xì)胞再生，而無(wú)黏膜炎癥，稱為胃病。急性胃炎（Acutegastritis）--各種病因引起的胃黏膜急性炎癥，病理學(xué)有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)臨床表現(xiàn)多數(shù)患者癥狀不明顯，有癥狀者主要表現(xiàn)為上腹不適或隱痛。突出的臨床表現(xiàn)是上消化道出血，以突發(fā)的嘔血、黑糞為首發(fā)癥狀。在上消化道出血病因中，急性糜爛出血性胃炎占10%~30%。診斷有上消化道出血病史確診有賴于急診胃鏡：在出血的24~48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，可見到多發(fā)糜爛、淺表潰瘍和出血病灶為特征的急性胃黏膜病損急性應(yīng)激所致的胃黏膜病損以胃體、胃底為主，NSAID藥或酒精則以胃竇為主治療處于應(yīng)激狀態(tài)的患者，積極治療原發(fā)病。常規(guī)給予抑酸藥H2RA,PPI，或胃黏膜保護(hù)劑-硫糖鋁對(duì)服用NSAIDs的患者視情況預(yù)防性給予H2RA,PPI或米索前列醇；已出現(xiàn)上消化道出血采取綜合措施治療，H2RA,PPI靜脈給藥可促進(jìn)病變愈合，有助于止血。慢性胃炎（Chronicgastritis）--慢性胃炎是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥，主要由幽門螺桿菌（Hp）感染引起。多數(shù)是胃竇為主的全胃炎。胃黏膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主。部分患者在后期可出現(xiàn)胃黏膜固有腺體萎縮和化生。臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者無(wú)明顯臨床癥狀。部分患者可有中上腹不適、飽脹、疼痛、食欲不振、噯氣、反酸、惡心等。體征多不明顯。有時(shí)上腹有輕壓痛。胃黏膜糜爛者可有上消化道出血。惡性貧血可有疲軟、舌炎、厭食、體重減輕、輕微黃疸。診斷確診有賴于內(nèi)鏡+胃黏膜活組織檢查。Hp檢測(cè)有助病因診斷。懷疑A型萎縮性胃炎應(yīng)檢測(cè)血清胃泌素和相關(guān)的自身抗體檢測(cè)。治療治療原則--緩解癥狀，改善胃黏膜組織學(xué)，應(yīng)針對(duì)病因，遵循個(gè)體化原則1）消除或削弱攻擊因子根除HP+抑酸或抗酸治療+針對(duì)膽汁反流、服用NSAIDs藥等做相應(yīng)治療和處理2）增強(qiáng)胃黏膜防御適用于有胃黏膜糜爛或癥狀明顯者。藥物包括膠體鉍、鋁碳酸鎂、硫糖鋁、瑞巴派特等。3）動(dòng)力促進(jìn)劑適應(yīng)于上腹飽脹、早飽等癥狀為主者。4）中藥辯證施治，與西藥連用5）其它抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥、維生素B12、抗氧化劑、pepticulcer消化性潰瘍概念胃腸道黏膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的潰瘍；好發(fā)于食道、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近、含有胃粘膜的Meckel憩室。胃潰瘍（GU）十二指腸球部潰瘍（DU）最常見。潰瘍的缺損超過(guò)黏膜肌層，有別于糜爛。幽門螺桿菌（Hp）感染和非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是消化性潰瘍最主要的病因臨床表現(xiàn)主要癥狀—上腹痛或不適：鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛、饑餓樣不適。多位于上腹中部、偏左或偏右。但胃體上部、賁門下部的潰瘍可出現(xiàn)在左上腹或胸骨、劍突后。胃十二指腸后壁的潰瘍特別是穿透性潰瘍可放射至背部；部分病例無(wú)典型上腹痛如老年人潰瘍、維持治療中復(fù)發(fā)的潰瘍、NASID潰瘍；體征：活動(dòng)期劍突下偏左、右可有固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解期無(wú)明顯體征。特點(diǎn)：誘因誘發(fā)、慢性過(guò)程、呈反復(fù)發(fā)作、周期性（發(fā)作期與緩解期相交替）、季節(jié)性（秋末、初春）、節(jié)律性（DU--兩餐之間（空腹），進(jìn)餐緩解、午夜痛；GU--餐后1小時(shí)，進(jìn)餐前消失，下次餐后再現(xiàn)。少午夜痛；DU規(guī)律性多于GU，有并發(fā)癥規(guī)律性消失（穿透、胃出口梗阻、癌變）其它癥狀：反酸、噯氣、燒心、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良并發(fā)癥1）消化道出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，DU并發(fā)出血的發(fā)生率比GU高，十二指腸球后壁潰瘍和球后潰瘍更容易發(fā)生出血。約10%-20%的消化性潰瘍患者以出血為首發(fā)癥狀，在NSAIDs相關(guān)潰瘍者中這一比率更高。在上消化道出血的各種原因中，消化性潰瘍出血約占30%-50%。穿孔潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。潰瘍穿孔在臨床上可分為急性、亞急性和慢性三種類型。急性穿孔--十二指腸前壁或胃前壁，發(fā)生穿孔后胃腸內(nèi)容物滲入腹膜腔而引起急性腹膜炎。慢性穿孔或穿透性潰瘍--十二指腸后壁或胃后壁，潰瘍深達(dá)漿膜層時(shí)已與鄰近組織或器官發(fā)生粘連，穿孔時(shí)胃腸內(nèi)容物不致流入腹腔。亞急性穿孔--鄰近后壁的穿孔或穿孔較小而只引起局限性腹膜炎時(shí)。胃出口梗阻多由球潰瘍和幽門管潰瘍引起。短暫梗阻:潰瘍活動(dòng)期周圍組織充血、炎性水腫和幽門平滑肌痙攣，可因藥物治療、潰瘍愈合而消失。持續(xù)梗阻:潰瘍多次復(fù)發(fā)，瘢痕形成和瘢痕組織收縮所致，需手術(shù)治療。臨床癥狀：上腹脹痛，餐后加重，嘔吐隔夜宿食，嚴(yán)重嘔吐可致低鉀、低氯性堿中毒。清晨空腹插胃管抽液量＞200ml提示有胃潴留。體征有胃蠕動(dòng)波、振水音。診斷典型的周期性和節(jié)律性上腹部疼痛是診斷消化性潰瘍的主要線索確診需依靠X線鋇餐檢查和（或）內(nèi)鏡檢查，后者診斷準(zhǔn)確性高治療原則目的：去除病因、解除癥狀、促進(jìn)愈合、防止復(fù)發(fā)與并發(fā)癥1）一般治療生活規(guī)律、避免過(guò)勞和精神緊張、飲食規(guī)律、戒煙酒、停用非甾體消炎藥藥物治療根除Hp、抗酸分泌、保護(hù)胃黏膜、NSAIDs相關(guān)性潰瘍的治療和預(yù)防、治療難治性潰瘍、預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)、腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核intestinal

tuberculosis概念腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，常繼發(fā)于肺結(jié)核。臨床表現(xiàn)見于中青年，女性多于男性腹痛：多位于右下腹或臍周，間歇發(fā)作，餐后加重，伴腹鳴，排便或肛門排氣后緩解。其發(fā)生可能與進(jìn)餐引起胃腸反射或腸內(nèi)容物通過(guò)炎癥、狹窄腸段，引起局部腸痙攣或加重腸梗阻有關(guān)。腹痛可有壓痛，多位于右下腹；大便習(xí)慣改變：潰瘍型腸結(jié)核常伴腹瀉，糞便呈糊樣，多無(wú)膿血，不伴里急后重。有時(shí)腹瀉、便秘交替，與腸功能紊亂有關(guān)。增生型腸結(jié)核以便秘為主；腹部腫塊：多位于右下腹，質(zhì)中、較固定、輕至中度壓痛，多見于增生型腸結(jié)核；潰瘍型腸結(jié)核亦可因病變腸段和周圍腸段、腸系膜淋巴結(jié)粘連形成腹塊；全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)：結(jié)核毒血癥多見于潰瘍型腸結(jié)核，為長(zhǎng)期不規(guī)則低熱、盜汗、消瘦、貧血、乏力。如同時(shí)有活動(dòng)性腸外結(jié)核也可呈馳張熱或稽留熱。增生型者全身情況一般較好，無(wú)明顯結(jié)核毒血癥狀。并發(fā)癥：見于晚期患者，以腸梗阻及合并結(jié)核性腹膜炎多見，瘺管、腹腔膿腫、腸出血少見。診斷在下列情況應(yīng)考慮本?。褐星嗄昊颊哂心c外結(jié)核，主要是肺結(jié)核；有腹痛、腹瀉、便秘等消化道癥狀；右下腹壓痛、腹塊、或原因不明的腸梗阻；伴有、盜汗等結(jié)核毒血癥狀；X線鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)跳躍癥、潰瘍、腸管變窄等征象結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)主要位于回盲部的炎癥、潰瘍、炎癥息肉或腸腔狹窄；結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。如病理檢查發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫，具有確診意義；活檢組織中找到抗酸桿菌有助于診斷。對(duì)高度懷疑腸結(jié)核的病例，如抗結(jié)核治療數(shù)周（2~6周）癥狀明顯改善，2~3個(gè)月后腸鏡檢查病變明顯改善，可做出腸結(jié)核的診斷。治療治療原則：消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合、防治并發(fā)癥、強(qiáng)調(diào)早期治療?？菇Y(jié)核藥物治療是治療的關(guān)鍵；對(duì)癥治療腹痛可用抗膽堿能藥物；攝入不足或腹瀉嚴(yán)重者注意糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；對(duì)不完全腸梗阻需胃腸減壓。手術(shù)治療適應(yīng)癥：完全腸梗阻或部分腸梗阻內(nèi)科治療無(wú)效；急性腸穿孔或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療未能閉合；腸道大出血經(jīng)內(nèi)科積極治療不能有效止血；診斷困難需開腹探查。結(jié)核性腹膜炎tuberculousperitonitis概念結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜炎，可發(fā)生于任何年齡，中青年多見，男：女=1：2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)因病理類型和機(jī)體反應(yīng)性的不同而表現(xiàn)各異。一般起病緩慢，早期癥狀輕，常在發(fā)病數(shù)周數(shù)月才就醫(yī)；少數(shù)起病急驟，以急腹痛或驟然高熱為主要表現(xiàn)；有時(shí)起病隱匿，無(wú)明顯癥狀，僅因其他腹部疾病手術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。全身癥狀：結(jié)核毒血癥狀常見：發(fā)熱、盜汗。熱型主要為低熱或中度發(fā)熱、馳張熱、少數(shù)稽留熱。高熱伴有明顯毒血癥者主要見于滲出型、干酪型，或伴有粟粒性肺結(jié)核、干酪樣肺炎。晚期有消瘦、水腫、貧血、舌炎等營(yíng)養(yǎng)不良。腹痛：早期不明顯，以后持續(xù)隱痛或鈍痛或始終無(wú)痛。臍周、下腹或全腹痛。并發(fā)不全腸梗阻時(shí)為陣發(fā)性絞痛。偶可出現(xiàn)急腹癥，因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)結(jié)核干酪樣壞死灶潰破或腸結(jié)核急性穿孔。腹部觸診常見特征：腹壁柔韌感。少數(shù)有明顯壓痛、反跳痛，常見于干酪型結(jié)核腹膜炎。腹水：腹脹，移動(dòng)性濁音。少量或中等量多見。少量腹水在臨床檢查中不易察覺(jué)，易漏診，需仔細(xì)檢查，必要時(shí)可借助腹部超聲。腹脹也可由腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水。腹部腫塊：見于粘連或干酪型，常位于臍周，多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲、干酪樣壞死膿性物積聚而成。大小不一，邊緣不整，表面不平，可呈結(jié)節(jié)感，不易推動(dòng)，可誤診為腫瘤。其他：腹瀉常見，3~4次/天，呈糊樣，多由腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起。偶而由潰瘍型腸結(jié)核或干酪樣壞死病變引起的腸管內(nèi)簍引起。有時(shí)存在腹瀉、便秘交替，診斷有以下情況考慮：青壯年，有結(jié)核史，伴有其它器官結(jié)核證據(jù)或PPD強(qiáng)陽(yáng)性；發(fā)熱，腹水，腹壁柔韌感，腹部包塊；腹水呈滲出性，SAAG＜11g/L，以淋巴細(xì)胞為主，ADA活性明顯升高治療關(guān)鍵：及早、規(guī)則、足夠的全程抗結(jié)核，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、休息，提高機(jī)體的抵抗力結(jié)核性腹膜炎抗結(jié)核藥物的選擇、用法同肺結(jié)核。如有大量腹水，可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀。手術(shù)治療適應(yīng)癥：并發(fā)完全性腸梗阻或不全腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效；急性腸穿孔或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)；腸瘺經(jīng)抗結(jié)核化療與加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)未能閉合；與急腹癥不能鑒別，需剖腹探查。、炎癥性腸病Inflammatoryboweldisease,IBD概念：炎癥性腸?。↖BD）指病因未明的炎癥性腸病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitisUC）--病因未明的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎性病變，病變限于大腸黏膜與黏膜下層。臨床表現(xiàn)1）消化系統(tǒng)癥狀，起病緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病，病程呈慢性經(jīng)過(guò)，發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重，臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān)。反復(fù)腹瀉、粘液膿血便、腹痛全身表現(xiàn)：發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良；腸外表現(xiàn)：外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)潰瘍，這些腸外表現(xiàn)在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可緩解或恢復(fù)。骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、淀粉樣變性等可與潰結(jié)共存，但與潰結(jié)本身的病情變化無(wú)關(guān)。診斷一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括臨床類型、病情嚴(yán)重度、病變范圍、病情分期、并發(fā)癥。1）持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的粘液血便、腹痛，里急后重，伴有不同程度的全身癥狀，在排除感染性腸炎、Crohn病、缺血性腸病、放射性腸炎等基礎(chǔ)上，具有下述結(jié)腸鏡檢查至少一項(xiàng)及粘膜活檢所見，可以診斷本?、兖つご植诔始?xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆易出血②黏膜有多發(fā)性淺表潰瘍，其形態(tài)、大小不一，呈彌漫性分布，附有膿血性分泌物，黏膜彌漫性充血、水腫③可見假性息肉（炎性息肉）形成，結(jié)腸袋往往變鈍或消失X線鋇劑灌腸具有下述X線征象至少1項(xiàng)也可診斷本病。①黏膜粗亂或有細(xì)顆粒改變②多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，以及見小龕影或條狀存鋇區(qū)，也可見多個(gè)小的原形充盈缺損③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬、腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀④息肉形成如果臨床表現(xiàn)不典型而有典型的結(jié)腸鏡表現(xiàn)及黏膜活檢也可診斷。2）有典型臨床表現(xiàn)而結(jié)腸鏡或X線鋇劑灌腸檢查無(wú)典型表象，可隨診復(fù)查。3）本病病理學(xué)改變無(wú)特異性，各種病因均可引起類似的腸道炎癥改變，只有排出各種可能有關(guān)的病因才能作出本病診斷。鑒別診斷慢性細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎、血吸蟲病、大腸癌、腸易激綜合征、Crohn病治療一般治療活動(dòng)期患者充分休息，給予流食，病情好轉(zhuǎn)后改為富營(yíng)養(yǎng)低渣飲食；腹痛、腹瀉的患者，慎用抗膽堿能藥物或止瀉藥如地芬諾酯宜；重癥有繼發(fā)感染者，應(yīng)積極抗菌治療，予廣譜抗生素，合用甲硝唑?qū)捬蹙腥居行А?）藥物治療氨基水楊酸制劑--柳氮磺吡啶（SASP）、糖皮質(zhì)激素--潑尼松、免疫抑制劑--硫唑嘌呤。手術(shù)治療緊急手術(shù)指征：大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效且伴嚴(yán)重毒血癥者擇期手術(shù)指征：并發(fā)癌變、腹腔內(nèi)膿腫、瘺管形成，頑固性全結(jié)腸炎內(nèi)科治療效果不理想且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者3、克羅恩?。–rohn’sdisease,CD）是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。臨床表現(xiàn)起病隱匿，緩慢漸進(jìn)。從發(fā)病至確診需數(shù)月至數(shù)年。病程呈慢性，長(zhǎng)短不等的活動(dòng)期與緩解期交替，終生復(fù)發(fā)。少數(shù)急性起病，可表現(xiàn)為急腹癥，酷似急性闌尾炎或急性腸梗阻。消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛--為最常見癥狀。多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣痛或腹鳴。餐后加重，排便或肛門排氣后緩解。腹瀉、腹部包塊瘺管形成（克羅恩病的臨床特征之一，往往作為與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別的依據(jù)）肛門周圍病變?nèi)肀憩F(xiàn)發(fā)熱--為常見的全身表現(xiàn)之一，與腸道炎癥活動(dòng)及繼發(fā)感染有關(guān)。間歇性發(fā)熱或中度發(fā)熱常見，少數(shù)呈弛張高熱伴毒血癥。營(yíng)養(yǎng)障礙--由慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗引起。表現(xiàn)為消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏。青春期前患者常有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。腸外表現(xiàn)--多系統(tǒng)損害，包括：杵狀指（趾）、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑等。診斷中青年、慢性反復(fù)發(fā)作右下腹或臍周痛與腹瀉、腹塊、發(fā)熱等表現(xiàn)，X線及結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎性病變主要在回腸末端與鄰近結(jié)腸且呈節(jié)段性分布，應(yīng)考慮本病。本病診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查和X線檢查綜合分析，表現(xiàn)典型者可做出臨床診斷（如活檢黏膜固有層見非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集更支持診斷），但必須排除各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤。鑒別有困難可手術(shù)探查。鑒別診斷腸結(jié)核、小腸惡性淋巴瘤、急性闌尾炎等治療1）一般治療戒煙；高營(yíng)養(yǎng)、低渣飲食；適當(dāng)給予葉酸、維生素B12等多種維生素及微量元素。要素飲食（完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)在補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，還有助于減輕病變活動(dòng)，可根據(jù)病情需要分別采用。2）藥物治療氨基水楊酸制劑-柳氮磺胺吡啶僅適用于病變局限在結(jié)腸；美沙拉嗪能在回腸及結(jié)腸定位釋放；糖皮質(zhì)激素--給藥前必須排除結(jié)核與腹腔膿腫等感染的存在，起始劑量要足，減量要慢；免疫抑制劑--硫唑嘌呤或巰嘌呤；抗菌藥物如甲硝唑、環(huán)丙沙星等。手術(shù)治療適應(yīng)癥為內(nèi)科治療無(wú)效及并發(fā)癥。包括完全性腸梗阻、瘺、膿腫形成、急性穿孔或不能控制的大出血等。4、潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸Crohn病的鑒別項(xiàng)目克羅恩病CD潰瘍性結(jié)腸炎UC癥狀有腹瀉但膿血便少膿血便多見病變分布呈節(jié)段性病變連續(xù)直腸受累少見多見末回受累多見少見腸腔狹窄多見、偏心性少見、中心性瘺管形成多見罕見內(nèi)鏡表現(xiàn)縱行或匍行潰瘍伴周圍黏膜正?；蝙Z卵石樣改變潰瘍淺，黏膜彌漫性充血、水腫，顆粒狀、脆性增加病理改變節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍，非干酪性肉芽腫病變主要在黏膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫，杯狀細(xì)胞減少、cirrhosisofliver肝硬化概念由一種或多種原因所引起的以肝組織彌漫性增生、假小葉形成和再生結(jié)節(jié)形成為組織學(xué)特征的慢性肝病。晚期出現(xiàn)門脈高壓和肝功能減退。主要累及20~50歲男性。重點(diǎn)臨床表現(xiàn)起病隱匿，早期可無(wú)特異性癥狀、體征；根據(jù)是否有腹水將肝硬化分為代償期和失代償期。肝硬化早期表現(xiàn)隱匿，晚期的臨床表現(xiàn)主要為①門脈高壓的表現(xiàn)：如側(cè)枝循環(huán)障礙、脾腫大、脾功能亢進(jìn)、腹水等②肝功能損害：肝細(xì)胞蛋白合成功能降低（包括低蛋白血癥、凝血因子合成障礙）、黃疸、內(nèi)分泌失調(diào)、皮膚表現(xiàn)等，并可出現(xiàn)并發(fā)癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)。代償期肝硬化：10%~20%代償期肝硬化患者可無(wú)癥狀，常在影像學(xué)、組織學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)?；颊呖捎惺秤徽瘛⒎α?、消化不良、腹瀉等非特異癥狀。臨床表現(xiàn)同慢性肝炎，鑒別時(shí)需依賴病理。失代償期肝硬化：癥狀主要由門脈高壓和肝功能所致，出現(xiàn)腹水是肝硬化患者進(jìn)入失代償期的標(biāo)志。癥狀：1）食欲減退：為最常見癥狀，常伴惡心、嘔吐。2）乏力：為早期癥狀之一，其程度自輕度疲倦感到嚴(yán)重乏力，常與肝病活動(dòng)度一致。3）腹脹：為常見癥狀，可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹水、肝脾腫大。4）腹痛：肝區(qū)隱痛，與肝腫大累及包膜有關(guān)。有脾周圍炎時(shí)，左上腹疼痛；也可由于伴發(fā)潰瘍病、腹水感染引起。5）腹瀉：較普遍，與腸壁水腫、吸收不良、腸腔菌群失調(diào)有關(guān)。6）體重減輕：為多見癥狀，晚期患者伴腹水及水腫時(shí)會(huì)使體重減輕不明顯。7）出血癥狀：凝血功能障礙可出現(xiàn)牙齦、鼻腔出血、皮膚粘膜紫斑或出血點(diǎn)，女性月經(jīng)過(guò)多。8）內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)：男性性功能減退、乳房發(fā)育，女性閉經(jīng)、不孕。肝硬化患者有高血糖、糖耐量異常、高胰島素血癥、外周性胰島素抵抗。進(jìn)展性肝硬化伴嚴(yán)重肝細(xì)胞功能衰退患者常發(fā)生低血糖。體征：1）呈慢性病容，面色黑，面部有毛細(xì)血管擴(kuò)張、口角炎等。皮膚見蜘蛛痣、肝掌，出現(xiàn)男性乳房發(fā)育2）胸、腹壁皮下靜脈顯露或曲張，甚至在臍周靜脈突起形成水母頭狀，曲張靜脈上可聽到靜脈雜音3）黃疸提示病程已達(dá)中期，隨病變進(jìn)展加重4）1/3患者有不規(guī)則發(fā)熱，與病情活動(dòng)有關(guān)5）腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。肝性胸水常見于右側(cè)（占85%），但也有雙側(cè)（2%），甚至僅為左側(cè)（13%）6）肝臟在早期腫大，晚期堅(jiān)硬縮小7）30%~50%患者有脾腫大，常為中度，少數(shù)為重度診斷病史：存在可引起肝硬化的病因。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)肝炎史、飲酒史、藥物史、輸血史、社交史及家族遺傳性疾病史。癥狀體征：根據(jù)上述臨床表現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行檢查，確定是否存在門脈高壓和肝功能障礙表現(xiàn)。肝功能試驗(yàn)：血清白蛋白降低，膽紅素升高，凝血酶原延長(zhǎng)提示肝功能失代償，定量肝功能試驗(yàn)也有助于診斷。影像學(xué)檢查：B超、CT有助于本病診斷。完整的診斷應(yīng)包括病因、病理、功能和并發(fā)癥病因診斷：明確肝硬化的病因?qū)τ诠烙?jì)患者預(yù)后及進(jìn)行治療密切相關(guān)。根據(jù)上述各種病因作相關(guān)檢查以排除及確定病因診斷；病理診斷：肝活組織檢查可明確診斷及病理分類；肝功能試驗(yàn)正常的代償期患者，肝活檢?？擅鞔_診斷；肝臟儲(chǔ)備功能診斷：可用Child-Pugh分級(jí)來(lái)評(píng)定并發(fā)癥食管胃底曲張靜脈破裂出血，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，原發(fā)性肝癌，肝腎綜合征，肝肺綜合征，肝性腦病，門靜脈血栓形成治療原則針對(duì)病因、綜合治療--戒酒、抗病毒、禁用對(duì)肝臟有損害的藥物，晚期主要針對(duì)并發(fā)癥治療。一般治療=休息+飲食藥物治療=抗病毒+抗纖維化腹水處理應(yīng)測(cè)定體重、血清電解質(zhì)、腎功能及24小時(shí)尿鈉、尿鉀排出量，以指導(dǎo)治療。一般治療控制水和鈉鹽的攝入，應(yīng)用利尿劑，提高血漿膠體滲透壓。難治性腹水的治療治療首選應(yīng)針對(duì)導(dǎo)致頑固性腹水發(fā)生的一些可逆性原因，如：不適當(dāng)?shù)南掴c、利尿、使用腎毒性藥物、SBP、門靜脈、肝靜脈栓塞及未經(jīng)治療的活動(dòng)性肝病。排放腹水、輸注白蛋白；自身腹水濃縮回輸；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)；肝移植、原發(fā)性肝癌概述原發(fā)性肝癌是指發(fā)生在