第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎優(yōu)質(zhì)課件

第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1優(yōu)選第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎優(yōu)選第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一、概述一、概述是一種主要侵犯關(guān)節(jié)，以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯娜砻庖咝约膊?。受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。定義：一、概述是一種主要侵犯關(guān)節(jié)，以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹?流行病學(xué)患病率0.32%~0.36%流行病學(xué)患病率0.32%~0.36%5二、病因與發(fā)病機制二、病因與發(fā)病機制病因感染因子病毒、支原體、細(xì)菌影響RA的病情進展遺傳因素同卵雙胞胎的發(fā)病約15%HLA出現(xiàn)的頻率高于正常人群病因感染因子71.細(xì)胞免疫反應(yīng)抗原巨噬細(xì)胞T細(xì)胞IL－1IL－4IL－3IL－2γ－干擾素IL－6TNF1.細(xì)胞免疫反應(yīng)抗原巨噬細(xì)胞T細(xì)胞IL－1IL－4IL－38護理飯后服用藥物，定期檢測血、尿常規(guī)及肝腎功能等，鼓勵病人多飲水；免疫復(fù)合物見于70%患者滑膜炎癥活動性和嚴(yán)重性指標(biāo)殘影響生活質(zhì)量有關(guān)可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或與其它項目活動受限對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周關(guān)節(jié)癥狀前有數(shù)周的低熱、乏力、全身不適、體重下降等手X線改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周不良反應(yīng)惡心、口炎、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高肝纖維化、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞或血小板減少、停經(jīng)等肝損害、胃腸反應(yīng)、骨髓抑制優(yōu)選第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周受累關(guān)節(jié)腫脹，呈對稱性晨僵95%以上多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下2.體液免疫反應(yīng)IL－2IL－6B細(xì)胞IgM型RFIgG型RFIgA型RF免疫復(fù)合物血液中的IgG護理飯后服用藥物，定期檢測血、尿常規(guī)及肝腎功能等，鼓勵病人9三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)發(fā)病特點80%發(fā)病于35~50歲女性患者約3倍于男性緩慢而隱匿方式起病關(guān)節(jié)癥狀前有數(shù)周的低熱、乏力、全身不適、體重下降等發(fā)病特點80%發(fā)病于35~50歲11關(guān)節(jié)表現(xiàn)部位小關(guān)節(jié)→大關(guān)節(jié)晨僵95%以上持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比痛與壓痛關(guān)節(jié)痛是最早癥狀伴有壓痛病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時間的(至少一小時)的僵硬，如膠粘著樣的感覺腕、掌指、趾膝、踝、肘、肩關(guān)節(jié)表現(xiàn)部位小關(guān)節(jié)→大關(guān)節(jié)病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長12關(guān)節(jié)腫受累關(guān)節(jié)腫脹，呈對稱性關(guān)節(jié)畸形晚期多見手指關(guān)節(jié)的半脫位關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)表現(xiàn)13關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙Ⅰ級能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對參與其它項目活動受限Ⅲ級可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或與其它項目活動受限Ⅳ級日常生活的自理和參與工作能力均受限關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙Ⅰ級能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級可進14關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(20%~30%)多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下類風(fēng)濕血管炎（rheumatoidvasculitis）指甲下或指端小血管炎鞏膜炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(20%~30%)15潑尼松30~40mg/d，癥狀控制后遞減為10mg/d維持活動強度以病人能承受為限手X線改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)不良反應(yīng)惡心、口炎、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高肝纖維化、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞或血小板減少、停經(jīng)等改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs，disease滑膜炎癥活動性和嚴(yán)重性指標(biāo)活動強度以病人能承受為限有失用綜合征的危險與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、滑膜炎癥活動性和嚴(yán)重性指標(biāo)特異性低，要結(jié)合臨床表現(xiàn)預(yù)感性悲哀與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致潑尼松30~40mg/d，癥狀控制后遞減為10mg/d維持最常見的是肺間質(zhì)病變手X線改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)類風(fēng)濕血管炎（rheumatoidvasculitis）日常生活的自理和參與工作能力均受限潑尼松30~40mg/d，癥狀控制后遞減為10mg/d維持診斷(美國風(fēng)濕病學(xué)院1987年)不良反應(yīng)惡心、口炎、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高肝纖維化、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞或血小板減少、停經(jīng)等對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周關(guān)節(jié)外表現(xiàn)肺最常見的是肺間質(zhì)病變下圖為同一患者發(fā)病前、中、治療后胸片對比

潑尼松30~40mg/d，癥狀控制后遞減為10mg/d維持關(guān)16關(guān)節(jié)外表現(xiàn)肺最常見的是肺間質(zhì)病變肺內(nèi)的結(jié)節(jié)樣改變胸膜炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)肺17關(guān)節(jié)外表現(xiàn)肺心臟心包炎胃腸道反應(yīng)服藥有關(guān)其他神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、干燥綜合征關(guān)節(jié)外表現(xiàn)肺18四、輔助檢查四、輔助檢查血常規(guī)血沉C反應(yīng)蛋白自身抗體免疫復(fù)合物和補體關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)X線檢查類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢輕至中度貧血活動期血小板增高滑膜炎癥活動性和嚴(yán)重性指標(biāo)增高說明本病的活動性RF見于70%患者數(shù)量與活動性和嚴(yán)重性呈正比特異性低，要結(jié)合臨床表現(xiàn)免疫復(fù)合物見于70%患者血清補體在活動期和RF(+)增高滑液＞3.5mlWBC增高，N居多手指和腕關(guān)節(jié)最有價值血常規(guī)輕至中度貧血滑膜炎癥活動性和嚴(yán)重性指標(biāo)增高說明本病的活20五、診斷與鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷晨僵每天持續(xù)最少1小時，病程＞6周有3個或以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周有皮下結(jié)節(jié)手X線改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)類風(fēng)濕因子陽性(滴度＞1∶20)診斷(美國風(fēng)濕病學(xué)院1987年)≥4項可診斷晨僵每天持續(xù)最少1小時，病程＞6周診斷(美國風(fēng)濕病學(xué)院19822鑒別診斷強直性脊柱炎銀屑性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡鑒別診斷強直性脊柱炎23六、治療要點六、治療要點緩解癥狀控制發(fā)展保護關(guān)節(jié)功能治療目的緩解癥狀治療目的251.一般性治療2.藥物治療治療措施1.一般性治療治療措施26藥物治療四大類非甾類抗炎藥(NSAIDs)改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs，diseasemodifyingantirheumaticdrugs）糖皮質(zhì)激素植物藥制劑藥物治療四大類27藥物名稱劑量及用法不良反應(yīng)布洛芬1.2~2.4g/d1.胃腸道反應(yīng)20%~30%2.嚴(yán)重者有上消化道出血萘普生0.5~1.0g/d雙氯芬酸75~150mg/d吲哚美辛75~100mg/d胃腸道反應(yīng)重服用兩周，效果不明顯換藥，不宜同服兩種藥NSAID常用藥物藥物名稱劑量及用法不良反應(yīng)布洛芬1.2~2.4g/d1.胃腸28持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比滑膜炎癥活動性和嚴(yán)重性指標(biāo)滑膜炎癥活動性和嚴(yán)重性指標(biāo)宜給予足量的高蛋白質(zhì)、高維生素、營養(yǎng)豐富的飲食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。肝損害、胃腸反應(yīng)、骨髓抑制早晨起床后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，而后活動關(guān)節(jié)能照常進行日常生活和各項工作疼痛與關(guān)節(jié)炎反應(yīng)有關(guān)潑尼松30~40mg/d，癥狀控制后遞減為10mg/d維持不良反應(yīng)惡心、口炎、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高肝纖維化、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞或血小板減少、停經(jīng)等手X線改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)有3個或以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或與其它項目活動受限HLA出現(xiàn)的頻率高于正常人群骨髓、性腺、胃腸、膀胱、肝活動強度以病人能承受為限下圖為同一患者發(fā)病前、中、治療后胸片對比125→750mg/d優(yōu)選第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎非甾類抗炎藥(NSAIDs)不良反應(yīng)惡心、口炎、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高肝纖維化、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞或血小板減少、停經(jīng)等藥物名稱劑量及用法不良反應(yīng)甲氨蝶呤7.5~20mg/周肝損害、胃腸反應(yīng)、骨髓抑制金制劑6mg/d較少青霉胺125→750mg/d胃腸、骨髓、皮疹、肝腎環(huán)磷酰胺100mg/d骨髓、性腺、胃腸、膀胱、肝環(huán)孢素3~5mg/kg·d血肌酐和血壓上升起效時間長于NSAID，部分屬免疫抑制劑抗風(fēng)濕藥持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比藥物名稱劑量及用法不良反應(yīng)甲氨29適于關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯服上述藥未起效者抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能控制疾病，停藥后癥狀易復(fù)發(fā)潑尼松30~40mg/d，癥狀控制后遞減為10mg/d維持糖皮質(zhì)激素適于關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能控制30一般性治療藥物治療外科手術(shù)治療治療措施

滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)成形術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)一般性治療治療措施滑膜切除術(shù)31七、護理七、護理主要護理診斷1.疼痛與關(guān)節(jié)炎反應(yīng)有關(guān)2.有失用綜合征的危險與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)3.預(yù)感性悲哀與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘影響生活質(zhì)量有關(guān)主要護理診斷1.疼痛與關(guān)節(jié)炎反應(yīng)有關(guān)33護理措施病情觀察起居護理飲食護理對癥護理用藥護理心理護理護理措施病情觀察34觀察病情①了解關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)，活動受限的程度，有無畸形、晨僵；②注意關(guān)節(jié)外癥狀，如胸悶、心前區(qū)疼痛、腹痛、消化道出血、頭痛、發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等。觀察病情①了解關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)，活動受限的程度，有無畸35起居護理居住環(huán)境保暖，預(yù)防感冒熱水洗臉、腳出汗時護理體育鍛煉起居護理居住環(huán)境36飲食護理

宜給予足量的高蛋白質(zhì)、高維生素、營養(yǎng)豐富的飲食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物?！獭獭田嬍匙o理宜給予足量的高蛋白質(zhì)、高維生素、營養(yǎng)豐富的飲食、37用藥護理不良反應(yīng)惡心、口炎、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高肝纖維化、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞或血小板減少、停經(jīng)等護理飯后服用藥物，定期檢測血、尿常規(guī)及肝腎功能等，鼓勵病人多飲水；嚴(yán)重的不良反應(yīng)應(yīng)立即停藥并及時處理用藥護理不良反應(yīng)惡心、口炎、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高肝纖維化、蛋白38對癥護理——晨僵護理早晨起床后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，而后活動關(guān)節(jié)夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度對癥護理——晨僵護理早晨起床后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)39非甾類抗炎藥(NSAIDs)優(yōu)選第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病毒、支原體、細(xì)菌影響RA的病情進展①了解關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)，活動受限的程度，有無畸形、晨僵；不良反應(yīng)惡心、口炎、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高肝纖維化、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞或血小板減少、停經(jīng)等血清補體在活動期和RF(+)增高80%發(fā)病于35~50歲同卵雙胞胎的發(fā)病約15%同卵雙胞胎的發(fā)病約15%殘影響生活質(zhì)量有關(guān)多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下有失用綜合征的危險與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周手X線改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)關(guān)節(jié)癥狀前有數(shù)周的低熱、乏力、全身不適、體重下降等骨髓、性腺、胃腸、膀胱、肝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣宜給予足量的高蛋白質(zhì)、高維生素、營養(yǎng)豐富的飲食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。對癥護理——預(yù)防關(guān)節(jié)廢用保持關(guān)節(jié)功能鼓勵病人及早下床活動，避免長時間不活動活動強度以病人能承受為限配合理療、按摩等非甾類抗炎藥(NSAIDs)對癥護理——預(yù)防關(guān)節(jié)廢用保持關(guān)節(jié)40心理護理與病人接觸中要和藹，采取心理疏導(dǎo)、鼓勵等方法提供合適的環(huán)境使病人表達悲哀，盡量減少外界刺激鼓勵病人自我護理積極參與集體活動建立社會支持網(wǎng)心理護理與病人接觸中要和藹，采取心理疏導(dǎo)、鼓勵等方法41第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎42優(yōu)選第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎優(yōu)選第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一、概述一、概述是一種主要侵犯關(guān)節(jié)，以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯娜砻庖咝约膊?。受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。定義：一、概述是一種主要侵犯關(guān)節(jié)，以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹?5流行病學(xué)患病率0.32%~0.36%流行病學(xué)患病率0.32%~0.36%46二、病因與發(fā)病機制二、病因與發(fā)病機制病因感染因子病毒、支原體、細(xì)菌影響RA的病情進展遺傳因素同卵雙胞胎的發(fā)病約15%HLA出現(xiàn)的頻率高于正常人群病因感染因子481.細(xì)胞免疫反應(yīng)抗原巨噬細(xì)胞T細(xì)胞IL－1IL－4IL－3IL－2γ－干擾素IL－6TNF1.細(xì)胞免疫反應(yīng)抗原巨噬細(xì)胞T細(xì)胞IL－1IL－4IL－349護理飯后服用藥物，定期檢測血、尿常規(guī)及肝腎功能等，鼓勵病人多飲水；免疫復(fù)合物見于70%患者滑膜炎癥活動性和嚴(yán)重性指標(biāo)殘影響生活質(zhì)量有關(guān)可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或與其它項目活動受限對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周關(guān)節(jié)癥狀前有數(shù)周的低熱、乏力、全身不適、體重下降等手X線改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周不良反應(yīng)惡心、口炎、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高肝纖維化、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞或血小板減少、停經(jīng)等肝損害、胃腸反應(yīng)、骨髓抑制優(yōu)選第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周受累關(guān)節(jié)腫脹，呈對稱性晨僵95%以上多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下2.體液免疫反應(yīng)IL－2IL－6B細(xì)胞IgM型RFIgG型RFIgA型RF免疫復(fù)合物血液中的IgG護理飯后服用藥物，定期檢測血、尿常規(guī)及肝腎功能等，鼓勵病人50三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)發(fā)病特點80%發(fā)病于35~50歲女性患者約3倍于男性緩慢而隱匿方式起病關(guān)節(jié)癥狀前有數(shù)周的低熱、乏力、全身不適、體重下降等發(fā)病特點80%發(fā)病于35~50歲52關(guān)節(jié)表現(xiàn)部位小關(guān)節(jié)→大關(guān)節(jié)晨僵95%以上持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比痛與壓痛關(guān)節(jié)痛是最早癥狀伴有壓痛病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時間的(至少一小時)的僵硬，如膠粘著樣的感覺腕、掌指、趾膝、踝、肘、肩關(guān)節(jié)表現(xiàn)部位小關(guān)節(jié)→大關(guān)節(jié)病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長53關(guān)節(jié)腫受累關(guān)節(jié)腫脹，呈對稱性關(guān)節(jié)畸形晚期多見手指關(guān)節(jié)的半脫位關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)表現(xiàn)54關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙Ⅰ級能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對參與其它項目活動受限Ⅲ級可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或與其它項目活動受限Ⅳ級日常生活的自理和參與工作能力均受限關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙Ⅰ級能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級可進55關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(20%~30%)多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下類風(fēng)濕血管炎（rheumatoidvasculitis）指甲下或指端小血管炎鞏膜炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(20%~30%)56潑尼松30~40mg/d，癥狀控制后遞減為10mg/d維持活動強度以病人能承受為限手X線改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)不良反應(yīng)惡心、口炎、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高肝纖維化、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞或血小板減少、停經(jīng)等改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs，disease滑膜炎癥活動性和嚴(yán)重性指標(biāo)活動強度以病人能承受為限有失用綜合征的危險與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、滑膜炎癥活動性和嚴(yán)重性指標(biāo)特異性低，要結(jié)合臨床表現(xiàn)預(yù)感性悲哀與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致潑尼松30~40mg/d，癥狀控制后遞減為10mg/d維持最常見的是肺間質(zhì)病變手X線改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)類風(fēng)濕血管炎（rheumatoidvasculitis）日常生活的自理和參與工作能力均受限潑尼松30~40mg/d，癥狀控制后遞減為10mg/d維持診斷(美國風(fēng)濕病學(xué)院1987年)不良反應(yīng)惡心、口炎、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高肝纖維化、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞或血小板減少、停經(jīng)等對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周關(guān)節(jié)外表現(xiàn)肺最常見的是肺間質(zhì)病變下圖為同一患者發(fā)病前、中、治療后胸片對比

潑尼松30~40mg/d，癥狀控制后遞減為10mg/d維持關(guān)57關(guān)節(jié)外表現(xiàn)肺最常見的是肺間質(zhì)病變肺內(nèi)的結(jié)節(jié)樣改變胸膜炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)肺58關(guān)節(jié)外表現(xiàn)肺心臟心包炎胃腸道反應(yīng)服藥有關(guān)其他神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、干燥綜合征關(guān)節(jié)外表現(xiàn)肺59四、輔助檢查四、輔助檢查血常規(guī)血沉C反應(yīng)蛋白自身抗體免疫復(fù)合物和補體關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)X線檢查類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢輕至中度貧血活動期血小板增高滑膜炎癥活動性和嚴(yán)重性指標(biāo)增高說明本病的活動性RF見于70%患者數(shù)量與活動性和嚴(yán)重性呈正比特異性低，要結(jié)合臨床表現(xiàn)免疫復(fù)合物見于70%患者血清補體在活動期和RF(+)增高滑液＞3.5mlWBC增高，N居多手指和腕關(guān)節(jié)最有價值血常規(guī)輕至中度貧血滑膜炎癥活動性和嚴(yán)重性指標(biāo)增高說明本病的活61五、診斷與鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷晨僵每天持續(xù)最少1小時，病程＞6周有3個或以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周有皮下結(jié)節(jié)手X線改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)類風(fēng)濕因子陽性(滴度＞1∶20)診斷(美國風(fēng)濕病學(xué)院1987年)≥4項可診斷晨僵每天持續(xù)最少1小時，病程＞6周診斷(美國風(fēng)濕病學(xué)院19863鑒別診斷強直性脊柱炎銀屑性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡鑒別診斷強直性脊柱炎64六、治療要點六、治療要點緩解癥狀控制發(fā)展保護關(guān)節(jié)功能治療目的緩解癥狀治療目的661.一般性治療2.藥物治療治療措施1.一般性治療治療措施67藥物治療四大類非甾類抗炎藥(NSAIDs)改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs，diseasemodifyingantirheumaticdrugs）糖皮質(zhì)激素植物藥制劑藥物治療四大類68藥物名稱劑量及用法不良反應(yīng)布洛芬1.2~2.4g/d1.胃腸道反應(yīng)20%~30%2.嚴(yán)重者有上消化道出血萘普生0.5~1.0g/d雙氯芬酸75~150mg/d吲哚美辛75~100mg/d胃腸道反應(yīng)重服用兩周，效果不明顯換藥，不宜同服兩種藥NSAID常用藥物藥物名稱劑量及用法不良反應(yīng)布洛芬1.2~2.4g/d1.胃腸69持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比滑膜炎癥活動性和嚴(yán)重性指標(biāo)滑膜炎癥活動性和嚴(yán)重性指標(biāo)宜給予足量的高蛋白質(zhì)、高維生素、營養(yǎng)豐富的飲食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。肝損害、胃腸反應(yīng)、骨髓抑制早晨起床后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，而后活動關(guān)節(jié)能照常進行日常生活和各項工作疼痛與關(guān)節(jié)炎反應(yīng)有關(guān)潑尼松30~40mg/d，癥狀控制后遞減為10mg/d維持不良反應(yīng)惡心、口炎、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高肝纖維化、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞或血小板減少、停經(jīng)等手X線改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)有3個或以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或與其它項目活動受限HLA出現(xiàn)的頻率高于正常人群骨髓、性腺、胃腸、膀胱、肝活動強度以病人能承受為限下圖為同一患者發(fā)病前、中、治療后胸片對比125→750mg/d優(yōu)選第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎非甾類抗炎藥(NSAIDs)不良反應(yīng)惡心、口炎、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高肝纖維化、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞或血小板減少、停經(jīng)等藥物名稱劑量及用法不良反應(yīng)甲氨蝶呤7.5~20mg/周肝損害、胃腸反應(yīng)、骨髓抑制金制劑6mg/d較少青霉胺125→750mg/d胃腸、骨髓、皮疹、肝腎環(huán)磷酰胺100mg/d骨髓、性腺、胃腸、膀胱、肝環(huán)孢素3~5mg/kg·d血肌酐和血壓上升起效時間長于NSAID，部分屬免疫抑制劑抗風(fēng)濕藥持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比藥物名稱劑量及用法不良反應(yīng)甲氨70適于關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯服上述藥未起效者抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能控制疾病，停藥后癥狀易復(fù)發(fā)潑尼松30~40mg/d，癥狀控制后遞減為10mg/d維持糖皮質(zhì)激素適于關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能控制71一般性治療藥物治療外科手術(shù)治療治療措施

滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)成形術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)一般性治療治療措施滑膜切除術(shù)72七、護理七、護理主要護理診斷1.疼痛與關(guān)節(jié)炎反應(yīng)有關(guān)2.有失用綜合征的危險與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)3.預(yù)感性悲哀與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘影響生活質(zhì)量有關(guān)主要護理診斷1.疼痛與關(guān)節(jié)炎反應(yīng)有關(guān)74護理措施病情觀察起居護理飲食護理對癥護理用藥護理心理護理護理措施病情觀察75觀察病情①了解關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)，活動受限的程度