課件-報(bào)告書(shū)寫(xiě)一、化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷格式

5項(xiàng)：一般資料檢查名稱、檢查方法或技術(shù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師簽名者、．、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門(mén)診號(hào)、R號(hào)、R號(hào)、T號(hào)、MRI號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等。報(bào)告書(shū)寫(xiě)者應(yīng)逐一填寫(xiě)。檢查號(hào)可以統(tǒng)一編號(hào)或分成幾項(xiàng)，如X線號(hào)（、）T號(hào)、MRI號(hào)等。對(duì)于要注明檢查名稱，特殊檢查要注明檢查方法或技術(shù)臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容，即闡明有無(wú)臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象。，則應(yīng)對(duì)對(duì)有鑒別診斷意義的征象應(yīng)加以描述正?；蛭匆?jiàn)異常病變肯定，性質(zhì)肯定可疑病變，所見(jiàn)表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或造成的假象。需要病員補(bǔ)充檢查，可在診斷結(jié)論后提出建議，如建議補(bǔ)加增強(qiáng)CT掃描或加做MRI其他序列檢查等。(如夜間)可根據(jù)實(shí)際情況，由放射科或醫(yī)院高年資住院醫(yī)師簽發(fā)診斷報(bào)告一、普通X線檢查診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)格式（一X胸廓：是否對(duì)稱，有無(wú)畸形，骨骼情況肺門(mén)：正常、增大，有無(wú)腫塊等縱隔：氣管是否正中，縱隔有無(wú)增寬及有無(wú)腫塊發(fā)現(xiàn)等橫膈：位置、形態(tài)有無(wú)改變，肋膈角與心膈角情況心臟：外形有無(wú)異常變化，心胸比例，各情況（二X攝片位置胸廓：縱隔與橫膈形態(tài)有無(wú)異常肺部：重點(diǎn)描述肺門(mén)、肺內(nèi)動(dòng)靜脈血管紋理的變化，有無(wú)肺動(dòng)脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)(三)、泌尿系統(tǒng)X線診斷兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小全區(qū)域有無(wú)鈣化或樣陰影腰大肌及腹壁脂肪線顯示情況脊椎、骨盆區(qū)，骨骼有無(wú)異常腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影排泄性造兩腎輪廓．位置、形態(tài)．大小使用對(duì)比劑名稱、劑量．濃度兩側(cè)腎盞、腎盂輪廓顯示情況充盈情況兩側(cè)輸尿管顯示情況腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小，注明導(dǎo)管位使用造影劑的名稱、濃度、劑量?jī)蓚?cè)腎盞、腎盂、輸尿管充盈顯示情況腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況 造影劑名稱、濃度、劑量 充盈的輪廓、形態(tài)、大小。病理性改變應(yīng)說(shuō)明病變范圍大小、邊界，與鄰近臟器的關(guān)系 若觀察壁，應(yīng)測(cè)量其厚度、邊緣與周?chē)闆r 應(yīng)包括增生向突出情況 其他異常發(fā)現(xiàn)（四X骨與關(guān)節(jié)外傷X骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱骨折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線情況軟組織有無(wú)積氣、異物或腫脹情況骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無(wú)骨質(zhì)破壞或其他骨質(zhì)改變關(guān)節(jié)病變X骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無(wú)異常。病變，應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述四肢長(zhǎng)骨病變X病變發(fā)生部位及累及范圍四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述軟組織變化情況脊柱病變X脊柱曲度變化情況病變的部位．?dāng)?shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述椎間隙改變情況軟組織特別是椎旁軟組織改變情況（五X(qián)膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓、位置、形態(tài)及大小腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影腸道積氣擴(kuò)張，腸壁厚度，腸道分布與位置如何，有無(wú)腫塊或高密度影脊柱，盆腔，骨骼有無(wú)異常（六X胸部常規(guī)情況、胃泡大小、食管內(nèi)有無(wú)食物滯留食管鋇劑通過(guò)各段充盈情況，有無(wú)受阻、缺損或狹窄食管壁柔軟度、擴(kuò)張度，粘膜情況經(jīng)過(guò)賁門(mén)鋇流情況，有無(wú)受阻，局部有無(wú)腫塊，有無(wú)受壓、移位情況胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何腹部常規(guī)情況食管有無(wú)異常胃部：類型、位置、張力、蠕動(dòng)、粘膜等情況胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度十二指腸各部形態(tài)，功能變化如為全胃腸道造影，應(yīng)觀察各組小腸拈膜位置，走行方向有無(wú)異常，并要連續(xù)觀察直達(dá)回腹部常規(guī)情況導(dǎo)管插入順利與否二、CT與MRl診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)格式（一CTMRl顱骨骨質(zhì)情況腦溝、腦池情況腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況腦室大小、形態(tài)、位置與移位情況中線結(jié)構(gòu)是否移位眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁眶裂與視神經(jīng)管眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況視神經(jīng)情況眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況增強(qiáng)片，應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈情況眶周鼻旁竇與顱況外耳道情況中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽(tīng)骨鏈等情況內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況鼓竇、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況頸靜脈窩、頸動(dòng)脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周?chē)鷧^(qū)域骨質(zhì)情況鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況各組鼻旁竇大小、形態(tài)及骨壁等情況鼻腔內(nèi)與各組鼻旁竇內(nèi)密度或信號(hào)有無(wú)異常鼻后孔及周?chē)Y(jié)構(gòu)，如眼眶、上頜齒槽骨、鼻咽部等情況（二CT或MRI鼻咽腔：腭帆、鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況咽后間隙情況咀嚼肌間隙．莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況鼻咽部周?chē)琴|(zhì)結(jié)構(gòu)情況聲門(mén)上區(qū)：會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞、假聲帶等情況聲門(mén)區(qū)：真聲帶、喉室腔等結(jié)構(gòu)情況聲門(mén)下區(qū)情況甲狀腺與甲狀旁腺情況舌骨、會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其他結(jié)構(gòu)有無(wú)異常臟器區(qū)：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無(wú)異常兩側(cè)外側(cè)區(qū)：有無(wú)占位灶頸后區(qū)：有無(wú)占位腫塊（三CT或MRI氣管：主氣管及其各分支情況肺門(mén)：肺門(mén)結(jié)構(gòu)，血管與淋情況肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況縱隔：大血管、心臟各及縱隔各組淋情況橫膈情況（四CT或MRI心?。汉穸?、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況心內(nèi)膜情況心房：大小、形態(tài)有無(wú)異常情況心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情心瓣膜情況心包情況肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況冠狀動(dòng)脈情況心臟內(nèi)血流情況（五CT或MRI肝臟外形與各葉比例有無(wú)失調(diào)肝門(mén)結(jié)構(gòu)．肝內(nèi)膽管與膽總管情況肝內(nèi)動(dòng)靜脈(包括門(mén)脈)主干與分支情況膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無(wú)占位情況腹腔內(nèi)及周?chē)K器情況胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況膽總管下端與胰管情況胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況胰周有無(wú)異常情況掃描區(qū)域內(nèi)動(dòng)、靜脈，淋情況周?chē)K器情況3脾臟大小、形態(tài)、密度或信號(hào)均勻度等情況增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況脾門(mén)與脾周結(jié)構(gòu)情況腎上腺大小、形態(tài)，密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號(hào)變化情況腎盞、腎盂與輸尿管上段情況腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況（六CT或MRI ：包括大小、形態(tài)、位置、壁厚度等情況 情況 情況直腸情況盆腔各臟器間脂肪間隙情況盆腔內(nèi)其他組織情況盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況 情況 、闊韌帶．附件等臟器情況宮頸．情況直腸情況盆腔各臟器間脂肪間隙情況盆腔內(nèi)其他組織情況盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況（七CT或MRI各椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度