關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識培訓(xùn)課件

關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識1病人最擔(dān)心麻醉失去記憶術(shù)中知曉術(shù)后疼痛術(shù)后惡心嘔吐死亡關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識2病人最擔(dān)心麻醉失去記憶關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識Anestheticgoals

2006－2007ASA避免術(shù)中知曉最佳的麻醉恢復(fù)質(zhì)量維持理想的血液動力學(xué)避免術(shù)后神經(jīng)認知功能障礙避免術(shù)后死亡率關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識3Anestheticgoals

2005年10月ASA通過了關(guān)于術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測的指導(dǎo)意見（PracticeAdvisoryforIntraoperativeAwarenessandBrainFunctionMonitoring）關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識42005年10月ASA通過了關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專Ifyourpatientsaskyouaboutthemovieorawareness,pleaserefertoASA’sbrochureregardingawareness(/patientEducation/Awarenessbrochure.pdf).關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識5Ifyourpatientsaskyouabout定義和基本概念術(shù)中知曉被定義為在全麻下的外科手術(shù)中出現(xiàn)了意識狀態(tài)(conscious)并且在術(shù)后可以回憶(recall)起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事情或事件關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識6定義和基本概念術(shù)中知曉被定義為關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的意識(consciousness)定義為病人能夠在他所處的環(huán)境下處理信息的一種狀態(tài)麻醉醫(yī)生判斷意識是否存在，通常是觀察病人對各類刺激有無有目的的反應(yīng)

-對指令反應(yīng)的睜眼和對疼痛刺激的體動使用了肌松藥，會失去這種有目的的反應(yīng)關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識7意識(consciousness)定義為病人能夠在他所處的環(huán)回憶(recall)指病人能夠提取(retrieve)他存貯的記憶通常由病人自己主動回想和報告其在全麻期間發(fā)生的事情或事件，或醫(yī)生用規(guī)定的調(diào)查用語，經(jīng)提示后引出術(shù)中知曉是一種主觀性判斷，存在假陽性和假陰性關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識8回憶(recall)指病人能夠提取(retrieve)他存貯術(shù)中喚醒試驗的知曉調(diào)查

30例全部喚醒BIS＞60（71±6）喚醒知曉率為16.7%原因不清年齡、性別、BIS、藥量術(shù)中知曉假陰性/遺忘

5例只對喚醒事件有回憶聽見麻醉醫(yī)生呼喚動腳無疼痛、恐懼和其它不適術(shù)中最痛苦的事件為：導(dǎo)尿、打點滴、動脈穿刺或術(shù)后疼痛關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識9術(shù)中喚醒試驗的知曉調(diào)查30例全部喚醒5例只對喚醒事件記憶可以分類為

外顯記憶(explicitmemory)

內(nèi)隱記憶(implicitmemory)本共識中，知曉定義為“recall”限定為外顯記憶，不包括內(nèi)隱記憶不包括全麻誘導(dǎo)入睡前和全麻蘇醒之后所發(fā)生的事件術(shù)中作夢也不認為是術(shù)中知曉

關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識10記憶可以分類為

外顯記憶(explicitmemory)

外顯記憶(explicitmemory)

病人能夠回憶(recall)起全麻期間所發(fā)生的事情或事件內(nèi)隱記憶(implicitmemory)

病人并不能夠回憶(recall)起全麻期間所發(fā)生的事情或事件，但某些術(shù)中發(fā)生的特定事件能夠?qū)е虏∪诵g(shù)后在操作(performance)能力或行為(behavior)方面發(fā)生變化關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識11外顯記憶(explicitmemory)關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防術(shù)中知曉

嚴格上應(yīng)包括外顯和內(nèi)隱記憶除非發(fā)生明顯的精神心理方面的障礙，術(shù)中有無內(nèi)隱記憶發(fā)生一般需用心理學(xué)的專門測試方法才能夠分析和鑒別出來本共識術(shù)中知曉的定義不包括內(nèi)隱記憶關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識12術(shù)中知曉

嚴格上應(yīng)包括外顯和內(nèi)隱記憶除非發(fā)生明顯的精神心理方國際經(jīng)典調(diào)查用語你睡著前能記住的最后一件事是什么？你醒來后能記住的第一件事是什么？這兩點之間你能記住什么？手術(shù)中你做夢了嗎？關(guān)于手術(shù)最壞的事是什么？關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識13國際經(jīng)典調(diào)查用語你睡著前能記住的最后一件事是什么？關(guān)于術(shù)中知調(diào)查用語不同導(dǎo)致結(jié)果不同0.0068%or1per14560patients專家點評調(diào)查用語不同所致

PollardRJ,etal.Anesthesiol2007;106:269關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識14調(diào)查用語不同導(dǎo)致結(jié)果不同關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共術(shù)中知曉的有關(guān)記憶可能延遲如果知曉對病人沒造成影響病人可能不自動報告術(shù)中知曉的記憶可能延遲只有1/3的知曉病例是在出PACU前確定的1/3的知曉病例是在術(shù)后1－2周才報告的

SandinRH,etal.Lancet2000;355:707-11關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識15術(shù)中知曉的有關(guān)記憶可能延遲如果知曉對病人沒造成影響關(guān)于術(shù)中知術(shù)中知曉的確定確定一個病人是否發(fā)生了術(shù)中知曉，除聽取病人的陳述外，需要與參與麻醉的醫(yī)生核實，還需一個由若干專家組成的小組來鑒別，確定出知曉、可疑知曉。關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識16術(shù)中知曉的確定確定一個病人是否發(fā)生了術(shù)中知曉，關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)

術(shù)中知曉的發(fā)生率

關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識17

術(shù)中知曉的發(fā)生率

關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專

USA2003

全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查

multi-center(19576例)25例(0.13%)術(shù)中明確知曉46例(0.23%)可能知曉1182例(6%)術(shù)中做夢美國每年20,000,000例麻醉，意味每年有26000例，病人術(shù)中發(fā)生知曉關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識18USA2003

全身麻醉下術(shù)中知國內(nèi)調(diào)查結(jié)果

10,931例/25醫(yī)院

術(shù)后2次隨訪：知曉46例，0.41%懷疑知曉47例，0.41%做夢355例，3.19%XuL,etal.2009關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識19國內(nèi)調(diào)查結(jié)果

10,931例/25醫(yī)院

術(shù)后2次隨訪：麻醉中知曉嚴重并發(fā)癥Post-TraumaticStressDisorder30－50%發(fā)生嚴重的情感和精神健康問題

心理和行為異常睡眠障礙、焦慮多夢以及精神失常精神癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年嚴重精神/法醫(yī)學(xué)問題已發(fā)展成為一個社會問題關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識20麻醉中知曉嚴重并發(fā)癥Post-TraumaticStresASAClosedClaimsAnalysis4183closedmalpracticeclaims,79(1.9%)awareness(1999)129(1.9%)casesofawarenessin6811claims(2006)US平均賠付$18000($84萬)關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識21ASAClosedClaimsAnalysis4183麻醉下的記憶的研究麻醉下聽覺是最后消失的感覺聽覺是接受術(shù)中事件的最重要通道腦功能成像和神經(jīng)電生理技術(shù)麻醉下記憶存在的形態(tài)學(xué)和功能學(xué)基礎(chǔ)關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識22麻醉下的記憶的研究麻醉下聽覺是最后消失的感覺關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防聽覺刺激產(chǎn)生的腦聽覺誘發(fā)電位（AEP）成為研究麻醉下認知活動的重要手段

關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識23聽覺刺激產(chǎn)生的腦聽覺誘發(fā)電位（AEP）關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功中潛伏期聽覺誘發(fā)電位（MLAEP）發(fā)生時段早于記憶形成的時段

不能反映記憶過程但與全麻狀態(tài)下記憶的形成有聯(lián)系監(jiān)測的是聽覺而不是對聲音的感知

無需認知和記憶過程參與在一定麻醉深度時，試驗對象意識喪失

不能感受聲音，但其對聲音的反應(yīng)還在關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識24中潛伏期聽覺誘發(fā)電位（MLAEP）關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)Mid-latencyauditoryevokedpotential反映原始聽皮層活動測定的是聽刺激期間瞬間的腦狀態(tài)在麻醉中可預(yù)測對聲音刺激反應(yīng)外顯和內(nèi)隱記憶關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識25Mid-latencyauditoryevokedpo

判定外顯記憶消失各波潛伏期(ms)Pa(26.1)Nb(40.8)靈敏度50%70%特異度100%100%關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識26判定外顯記憶ERP的P3/P300波與記憶工作記憶的開始與P3波有密切的聯(lián)系P3波是大腦對異常刺激的反應(yīng)但它在學(xué)習(xí)與記憶機制研究中有重要意義被大腦記住和沒記住的材料在編碼階段的ERP反應(yīng)是不同的P3波振幅增大代表記憶能力的增強P3波消失說明大腦皮層已不能對傳入信息進行有意識的加工處理JFAntognini.NeuralMechanismsofAnesthesia2003關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識27ERP的P3/P300波與記憶工作記憶的開始與P3波有密切的全麻下記憶與事件相關(guān)電位的關(guān)系意識消失后，ERP的外源性成分N1波仍保持麻醉前水平不變證實麻醉下聽覺信息可以通過感覺傳入通道傳至大腦皮層P3波消失說明此時大腦皮層不能對信息進行有意識地加工處理WuD,etal.Therelationshipbetweenmemoryandeventrelatedpotentials(ERPs)duringgeneralanesthesia.Anesthesiology2004;101:A328吳迪,等.不同鎮(zhèn)靜程度下健康志愿者事件相關(guān)電位與意識和記憶的關(guān)系中華麻醉學(xué)雜志2005;25:887-890關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識28全麻下記憶與事件相關(guān)電位的關(guān)系意識消失后，ERP的外源性成分關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識29關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識29術(shù)中知曉發(fā)生機理和可能危險因素全麻下為什么會發(fā)生術(shù)中知曉，原因還不十分清楚可能導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險因素部分來自文獻研究和個案報告，部分屬于專家（包括美國ASA專家）的經(jīng)驗判斷關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識30術(shù)中知曉發(fā)生機理和可能危險因素全麻下為什么會發(fā)生術(shù)中知曉，原

知曉可能發(fā)生的危險因素

病史和麻醉史

有知曉發(fā)生病史大量或濫用藥物慢性疼痛病人用大劑量阿片藥史已知困難氣道ASA4-5級血流動力學(xué)儲備受限關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識31知曉可能發(fā)生的危險因素病史和麻醉史關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦知曉可能發(fā)生的危險因素外科手術(shù)心臟手術(shù)剖腹產(chǎn)創(chuàng)傷手術(shù)急癥手術(shù)關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識32知曉可能發(fā)生的危險因素外科手術(shù)關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的知曉可能發(fā)生的危險因素麻醉管理麻醉維持期用肌松藥肌松期間減少麻醉藥劑量全靜脈麻醉N2O-阿片麻醉關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識33知曉可能發(fā)生的危險因素麻醉管理關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的推薦意見3雖然導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險因素還缺乏足夠的依據(jù)。但是高危病人知曉發(fā)生率較普通病人從0.1-0.2%增加至1%。（A級）關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識34推薦意見3雖然導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險因素還缺乏足夠的依據(jù)。但是減少知曉發(fā)生的策略

術(shù)前判斷術(shù)前訪視病人判斷病人術(shù)中可能發(fā)生知曉的危險性依據(jù)上述危險因素：病史和麻醉史、外科手術(shù)、麻醉管理三個方面進行分析判斷關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識35減少知曉發(fā)生的策略術(shù)前判斷關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專減少知曉發(fā)生的策略術(shù)前判斷如果病人有發(fā)生知曉的危險因素：告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的可能性預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥用多種方法監(jiān)測麻醉深度以減少知曉發(fā)生關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識36減少知曉發(fā)生的策略術(shù)前判斷關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家推薦意見4建議麻醉醫(yī)生在實施全身麻醉前要評價每一個病人發(fā)生知曉的危險程度。術(shù)前告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的危險性，并不會增加術(shù)中知曉的發(fā)生。（E級）關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識37推薦意見4建議麻醉醫(yī)生在實施全身麻醉前要評價每一個病人發(fā)生推薦意見5麻醉前預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥能夠減少病人術(shù)中知曉的發(fā)生率。但是苯二氮卓類藥的使用可能導(dǎo)致蘇醒延遲。（B級）關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識38推薦意見5麻醉前預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥能夠減少病人術(shù)中知減少知曉發(fā)生的策略術(shù)中麻醉管理檢查設(shè)備，減少失誤預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥意外地出現(xiàn)了有意識狀態(tài)及時使用遺忘作用藥物術(shù)中有知曉危險狀態(tài)時如，困難氣道，追加鎮(zhèn)靜藥血液動力學(xué)不是麻醉滿意與否的指標監(jiān)測呼末麻醉藥濃度－至少0.7MAC關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識39減少知曉發(fā)生的策略術(shù)中麻醉管理關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的減少知曉發(fā)生的策略肌松藥可掩蓋不滿意麻醉；提倡腦功能監(jiān)護作為麻醉深度的監(jiān)護指標沒有100%敏感性和特異性預(yù)防知曉的監(jiān)護儀；有文獻依據(jù)證實能夠減少術(shù)中知曉發(fā)生率的腦功能監(jiān)護儀，目前只有BIS監(jiān)護儀。關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識40減少知曉發(fā)生的策略肌松藥可掩蓋不滿意麻醉；關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和減少知曉發(fā)生的策略術(shù)后階段分析病人的知曉報告提供適當?shù)男g(shù)后隨訪和治療關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識41減少知曉發(fā)生的策略關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識41關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識培訓(xùn)課件42麻醉深度監(jiān)測的必要性麻醉過深—術(shù)中安全？預(yù)防知曉只需簡單加深麻醉？病人無必要去耐受深麻醉！加深麻醉深度將導(dǎo)致其他并發(fā)癥BIS<45（深麻醉）術(shù)后一年死亡率明顯增加160萬病人來自4537家醫(yī)院得出同樣的結(jié)果關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識43麻醉深度監(jiān)測的必要性麻醉過深—術(shù)中安全？關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防麻醉成分監(jiān)測

深度vs.全或無

臨床滿意麻醉－全或無(閾值或底線)無知曉無傷害性刺激引起的不良(應(yīng)激)反應(yīng)肌肉松弛關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識44麻醉成分監(jiān)測

深度vs.全或無

臨床滿意麻醉－全或無意識監(jiān)測目的：確保無知曉避免過度鎮(zhèn)靜關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識45意識監(jiān)測目的：關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識45監(jiān)測指標軀體反應(yīng)感覺-疼痛體動呼吸反應(yīng)自主反應(yīng)血流動力學(xué)催汗反應(yīng)-出汗內(nèi)分泌反應(yīng)-應(yīng)激關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識46監(jiān)測指標軀體反應(yīng)如何評價近年眾多神經(jīng)電生理指標

關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識47如何評價近年眾多神經(jīng)電生理指標關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦臨床研究樣本量如果知曉的發(fā)生率是1/1000BIS監(jiān)測預(yù)防知曉90%有效證實BIS能降低知曉的發(fā)生率所需樣本量是21000人如果知曉的發(fā)生率是1/100BIS監(jiān)測預(yù)防知曉90%有效證實BIS能降低知曉的發(fā)生率所需樣本量是2000人關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識48臨床研究樣本量如果知曉的發(fā)生率是1/1000關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防reductioninincidenceofawarenesswithrecall(highriskpatientsp<0.05)11cases2casesNoBISn=1,238BISn=1,22782%1%0.5%0%Myles等多中心前瞻性隨機雙盲研究發(fā)表于2004年Lancet雜志關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識49reductioninincidenceofawarAwarenessDuringGeneralAnesthesia

SebelPS.ASAAnnualMeeting2002目標點

BIS<60無知曉

BIS<70很少外顯記憶

迄今沒有BIS＜60發(fā)生知曉的證據(jù)但也沒有大樣本前瞻性隨機研究來證實這一點

SebelPS,2007ASA

關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識50AwarenessDuringGeneralAnest病例報告28歲的CABG病人,術(shù)后48h接受訪視能夠回憶起手術(shù)室的聲音鋸胸骨的聲音感覺到胸腔被打開劈胸骨時的BIS值為47,誘導(dǎo)后35min

MychaskiwGI,etal.ExplicitintraoperativerecallataBISof47.AnesthAnalg2001;92:808MychaskiwGI,etal.FalsenegativeBIS?Maybe,maybenot!AnesthAnalg2001;93:798實際上BIS＞70目標點：BIS<60無知曉關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識51病例報告目標點：BIS<60無知曉關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和BIS-guided40-60(n=967)ETAG0.7-1.3MAC(n=974)各2例知曉（0.21%）不支持BIS作為常規(guī)監(jiān)測B-Unaware關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識52BIS-guided40-60(n=967)B-UnawC50forPropofol-RemifentanilTarget-ControlledInfusion

andBispectralIndexatLossofConsciousnessand

ResponsetoPainfulStimulusinChinesePatients:

AMulticenterClinicalTrial

LOCEC50(EC05–EC95)Cp白人5.2(3.1-7.3)(μg/ml)國人3.83(2.86-4.80)Et白人2.8(1.5-4.1)(μg/ml)國人2.23(1.29-3.18)

BIS白人70.9(88.8-52.9)國人57.9(77.2-39.6)

KennyGNC.BJA2003;90(2):127

XuZP,YueY.AnesthAnalg2009關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識53C50forPropofol-RemifentanilAfterB-AwareandB-Unaware,weshouldnotB-afraid,butweshouldcertainlyB-prepared!關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識54AfterB-AwareandB-Unaware,關(guān)BZ類藥產(chǎn)生順行性遺忘作用（1）預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥；（2）監(jiān)測呼氣末麻醉藥濃度，維持＞0.7MAC；（3）提倡用腦功能監(jiān)測，確保麻醉中BIS值＜60。關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識55BZ類藥產(chǎn)生順行性遺忘作用（1）預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥；發(fā)生率1-2/1000嚴重的精神/法醫(yī)學(xué)問題檢查設(shè)備遺忘藥物：術(shù)前預(yù)防和淺麻醉時治療術(shù)中有知曉危險狀態(tài)時（困難氣道）追加鎮(zhèn)靜藥血液動力學(xué)不是麻醉滿意與否的指標肌松藥可掩蓋不滿意麻醉監(jiān)測呼末麻醉藥濃度－至少0.7MAC提倡腦功能監(jiān)護作為其他麻醉深度監(jiān)護指標的輔助小結(jié)謝謝關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識56發(fā)生率1-2/1000小結(jié)謝謝關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識57病人最擔(dān)心麻醉失去記憶術(shù)中知曉術(shù)后疼痛術(shù)后惡心嘔吐死亡關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識58病人最擔(dān)心麻醉失去記憶關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識Anestheticgoals

2006－2007ASA避免術(shù)中知曉最佳的麻醉恢復(fù)質(zhì)量維持理想的血液動力學(xué)避免術(shù)后神經(jīng)認知功能障礙避免術(shù)后死亡率關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識59Anestheticgoals

2005年10月ASA通過了關(guān)于術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測的指導(dǎo)意見（PracticeAdvisoryforIntraoperativeAwarenessandBrainFunctionMonitoring）關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識602005年10月ASA通過了關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專Ifyourpatientsaskyouaboutthemovieorawareness,pleaserefertoASA’sbrochureregardingawareness(/patientEducation/Awarenessbrochure.pdf).關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識61Ifyourpatientsaskyouabout定義和基本概念術(shù)中知曉被定義為在全麻下的外科手術(shù)中出現(xiàn)了意識狀態(tài)(conscious)并且在術(shù)后可以回憶(recall)起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事情或事件關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識62定義和基本概念術(shù)中知曉被定義為關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的意識(consciousness)定義為病人能夠在他所處的環(huán)境下處理信息的一種狀態(tài)麻醉醫(yī)生判斷意識是否存在，通常是觀察病人對各類刺激有無有目的的反應(yīng)

-對指令反應(yīng)的睜眼和對疼痛刺激的體動使用了肌松藥，會失去這種有目的的反應(yīng)關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識63意識(consciousness)定義為病人能夠在他所處的環(huán)回憶(recall)指病人能夠提取(retrieve)他存貯的記憶通常由病人自己主動回想和報告其在全麻期間發(fā)生的事情或事件，或醫(yī)生用規(guī)定的調(diào)查用語，經(jīng)提示后引出術(shù)中知曉是一種主觀性判斷，存在假陽性和假陰性關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識64回憶(recall)指病人能夠提取(retrieve)他存貯術(shù)中喚醒試驗的知曉調(diào)查

30例全部喚醒BIS＞60（71±6）喚醒知曉率為16.7%原因不清年齡、性別、BIS、藥量術(shù)中知曉假陰性/遺忘

5例只對喚醒事件有回憶聽見麻醉醫(yī)生呼喚動腳無疼痛、恐懼和其它不適術(shù)中最痛苦的事件為：導(dǎo)尿、打點滴、動脈穿刺或術(shù)后疼痛關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識65術(shù)中喚醒試驗的知曉調(diào)查30例全部喚醒5例只對喚醒事件記憶可以分類為

外顯記憶(explicitmemory)

內(nèi)隱記憶(implicitmemory)本共識中，知曉定義為“recall”限定為外顯記憶，不包括內(nèi)隱記憶不包括全麻誘導(dǎo)入睡前和全麻蘇醒之后所發(fā)生的事件術(shù)中作夢也不認為是術(shù)中知曉

關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識66記憶可以分類為

外顯記憶(explicitmemory)

外顯記憶(explicitmemory)

病人能夠回憶(recall)起全麻期間所發(fā)生的事情或事件內(nèi)隱記憶(implicitmemory)

病人并不能夠回憶(recall)起全麻期間所發(fā)生的事情或事件，但某些術(shù)中發(fā)生的特定事件能夠?qū)е虏∪诵g(shù)后在操作(performance)能力或行為(behavior)方面發(fā)生變化關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識67外顯記憶(explicitmemory)關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防術(shù)中知曉

嚴格上應(yīng)包括外顯和內(nèi)隱記憶除非發(fā)生明顯的精神心理方面的障礙，術(shù)中有無內(nèi)隱記憶發(fā)生一般需用心理學(xué)的專門測試方法才能夠分析和鑒別出來本共識術(shù)中知曉的定義不包括內(nèi)隱記憶關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識68術(shù)中知曉

嚴格上應(yīng)包括外顯和內(nèi)隱記憶除非發(fā)生明顯的精神心理方國際經(jīng)典調(diào)查用語你睡著前能記住的最后一件事是什么？你醒來后能記住的第一件事是什么？這兩點之間你能記住什么？手術(shù)中你做夢了嗎？關(guān)于手術(shù)最壞的事是什么？關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識69國際經(jīng)典調(diào)查用語你睡著前能記住的最后一件事是什么？關(guān)于術(shù)中知調(diào)查用語不同導(dǎo)致結(jié)果不同0.0068%or1per14560patients專家點評調(diào)查用語不同所致

PollardRJ,etal.Anesthesiol2007;106:269關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識70調(diào)查用語不同導(dǎo)致結(jié)果不同關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共術(shù)中知曉的有關(guān)記憶可能延遲如果知曉對病人沒造成影響病人可能不自動報告術(shù)中知曉的記憶可能延遲只有1/3的知曉病例是在出PACU前確定的1/3的知曉病例是在術(shù)后1－2周才報告的

SandinRH,etal.Lancet2000;355:707-11關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識71術(shù)中知曉的有關(guān)記憶可能延遲如果知曉對病人沒造成影響關(guān)于術(shù)中知術(shù)中知曉的確定確定一個病人是否發(fā)生了術(shù)中知曉，除聽取病人的陳述外，需要與參與麻醉的醫(yī)生核實，還需一個由若干專家組成的小組來鑒別，確定出知曉、可疑知曉。關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識72術(shù)中知曉的確定確定一個病人是否發(fā)生了術(shù)中知曉，關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)

術(shù)中知曉的發(fā)生率

關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識73

術(shù)中知曉的發(fā)生率

關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專

USA2003

全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查

multi-center(19576例)25例(0.13%)術(shù)中明確知曉46例(0.23%)可能知曉1182例(6%)術(shù)中做夢美國每年20,000,000例麻醉，意味每年有26000例，病人術(shù)中發(fā)生知曉關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識74USA2003

全身麻醉下術(shù)中知國內(nèi)調(diào)查結(jié)果

10,931例/25醫(yī)院

術(shù)后2次隨訪：知曉46例，0.41%懷疑知曉47例，0.41%做夢355例，3.19%XuL,etal.2009關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識75國內(nèi)調(diào)查結(jié)果

10,931例/25醫(yī)院

術(shù)后2次隨訪：麻醉中知曉嚴重并發(fā)癥Post-TraumaticStressDisorder30－50%發(fā)生嚴重的情感和精神健康問題

心理和行為異常睡眠障礙、焦慮多夢以及精神失常精神癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年嚴重精神/法醫(yī)學(xué)問題已發(fā)展成為一個社會問題關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識76麻醉中知曉嚴重并發(fā)癥Post-TraumaticStresASAClosedClaimsAnalysis4183closedmalpracticeclaims,79(1.9%)awareness(1999)129(1.9%)casesofawarenessin6811claims(2006)US平均賠付$18000($84萬)關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識77ASAClosedClaimsAnalysis4183麻醉下的記憶的研究麻醉下聽覺是最后消失的感覺聽覺是接受術(shù)中事件的最重要通道腦功能成像和神經(jīng)電生理技術(shù)麻醉下記憶存在的形態(tài)學(xué)和功能學(xué)基礎(chǔ)關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識78麻醉下的記憶的研究麻醉下聽覺是最后消失的感覺關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防聽覺刺激產(chǎn)生的腦聽覺誘發(fā)電位（AEP）成為研究麻醉下認知活動的重要手段

關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識79聽覺刺激產(chǎn)生的腦聽覺誘發(fā)電位（AEP）關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功中潛伏期聽覺誘發(fā)電位（MLAEP）發(fā)生時段早于記憶形成的時段

不能反映記憶過程但與全麻狀態(tài)下記憶的形成有聯(lián)系監(jiān)測的是聽覺而不是對聲音的感知

無需認知和記憶過程參與在一定麻醉深度時，試驗對象意識喪失

不能感受聲音，但其對聲音的反應(yīng)還在關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識80中潛伏期聽覺誘發(fā)電位（MLAEP）關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)Mid-latencyauditoryevokedpotential反映原始聽皮層活動測定的是聽刺激期間瞬間的腦狀態(tài)在麻醉中可預(yù)測對聲音刺激反應(yīng)外顯和內(nèi)隱記憶關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識81Mid-latencyauditoryevokedpo

判定外顯記憶消失各波潛伏期(ms)Pa(26.1)Nb(40.8)靈敏度50%70%特異度100%100%關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識82判定外顯記憶ERP的P3/P300波與記憶工作記憶的開始與P3波有密切的聯(lián)系P3波是大腦對異常刺激的反應(yīng)但它在學(xué)習(xí)與記憶機制研究中有重要意義被大腦記住和沒記住的材料在編碼階段的ERP反應(yīng)是不同的P3波振幅增大代表記憶能力的增強P3波消失說明大腦皮層已不能對傳入信息進行有意識的加工處理JFAntognini.NeuralMechanismsofAnesthesia2003關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識83ERP的P3/P300波與記憶工作記憶的開始與P3波有密切的全麻下記憶與事件相關(guān)電位的關(guān)系意識消失后，ERP的外源性成分N1波仍保持麻醉前水平不變證實麻醉下聽覺信息可以通過感覺傳入通道傳至大腦皮層P3波消失說明此時大腦皮層不能對信息進行有意識地加工處理WuD,etal.Therelationshipbetweenmemoryandeventrelatedpotentials(ERPs)duringgeneralanesthesia.Anesthesiology2004;101:A328吳迪,等.不同鎮(zhèn)靜程度下健康志愿者事件相關(guān)電位與意識和記憶的關(guān)系中華麻醉學(xué)雜志2005;25:887-890關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識84全麻下記憶與事件相關(guān)電位的關(guān)系意識消失后，ERP的外源性成分關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識85關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識29術(shù)中知曉發(fā)生機理和可能危險因素全麻下為什么會發(fā)生術(shù)中知曉，原因還不十分清楚可能導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險因素部分來自文獻研究和個案報告，部分屬于專家（包括美國ASA專家）的經(jīng)驗判斷關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識86術(shù)中知曉發(fā)生機理和可能危險因素全麻下為什么會發(fā)生術(shù)中知曉，原

知曉可能發(fā)生的危險因素

病史和麻醉史

有知曉發(fā)生病史大量或濫用藥物慢性疼痛病人用大劑量阿片藥史已知困難氣道ASA4-5級血流動力學(xué)儲備受限關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識87知曉可能發(fā)生的危險因素病史和麻醉史關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦知曉可能發(fā)生的危險因素外科手術(shù)心臟手術(shù)剖腹產(chǎn)創(chuàng)傷手術(shù)急癥手術(shù)關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識88知曉可能發(fā)生的危險因素外科手術(shù)關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的知曉可能發(fā)生的危險因素麻醉管理麻醉維持期用肌松藥肌松期間減少麻醉藥劑量全靜脈麻醉N2O-阿片麻醉關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識89知曉可能發(fā)生的危險因素麻醉管理關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的推薦意見3雖然導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險因素還缺乏足夠的依據(jù)。但是高危病人知曉發(fā)生率較普通病人從0.1-0.2%增加至1%。（A級）關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識90推薦意見3雖然導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險因素還缺乏足夠的依據(jù)。但是減少知曉發(fā)生的策略

術(shù)前判斷術(shù)前訪視病人判斷病人術(shù)中可能發(fā)生知曉的危險性依據(jù)上述危險因素：病史和麻醉史、外科手術(shù)、麻醉管理三個方面進行分析判斷關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識91減少知曉發(fā)生的策略術(shù)前判斷關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專減少知曉發(fā)生的策略術(shù)前判斷如果病人有發(fā)生知曉的危險因素：告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的可能性預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥用多種方法監(jiān)測麻醉深度以減少知曉發(fā)生關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識92減少知曉發(fā)生的策略術(shù)前判斷關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家推薦意見4建議麻醉醫(yī)生在實施全身麻醉前要評價每一個病人發(fā)生知曉的危險程度。術(shù)前告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的危險性，并不會增加術(shù)中知曉的發(fā)生。（E級）關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識93推薦意見4建議麻醉醫(yī)生在實施全身麻醉前要評價每一個病人發(fā)生推薦意見5麻醉前預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥能夠減少病人術(shù)中知曉的發(fā)生率。但是苯二氮卓類藥的使用可能導(dǎo)致蘇醒延遲。（B級）關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識94推薦意見5麻醉前預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥能夠減少病人術(shù)中知減少知曉發(fā)生的策略術(shù)中麻醉管理檢查設(shè)備，減少失誤預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥意外地出現(xiàn)了有意識狀態(tài)及時使用遺忘作用藥物術(shù)中有知曉危險狀態(tài)時如，困難氣道，追加鎮(zhèn)靜藥血液動力學(xué)不是麻醉滿意與否的指標監(jiān)測呼末麻醉藥濃度－至少0.7MAC關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識95減少知曉發(fā)生的策略術(shù)中麻醉管理關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的減少知曉發(fā)生的策略肌松藥可掩蓋不滿意麻醉；提倡腦功能監(jiān)護作為麻醉深度的監(jiān)護指標沒有100%敏感性和特異性預(yù)防知曉的監(jiān)護儀；有文獻依據(jù)證實能夠減少術(shù)中知曉發(fā)生率的腦功能監(jiān)護儀，目前只有BIS監(jiān)護儀。關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識96減少知曉發(fā)生的策略肌松藥可掩蓋不滿意麻醉；關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和減少知曉發(fā)生的策略術(shù)后階段分析病人的知曉報告提供適當?shù)男g(shù)后隨訪和治療關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識97減少知曉發(fā)生的策略關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識41關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識培訓(xùn)課件98麻醉深度監(jiān)測的必要性麻醉過深—術(shù)中安全？預(yù)防知曉只需簡單加深麻醉？病人無必要去耐受深麻醉！加深麻醉深度將導(dǎo)致其他并發(fā)癥BIS<45（深麻醉）術(shù)后一年死亡率明顯增加160萬病人來自4537家醫(yī)院得出同樣的結(jié)果關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識99麻醉深度監(jiān)測的必要性麻醉過深—術(shù)中安全？關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防麻醉成分監(jiān)測

深度vs.全或無

臨床滿意麻醉－全或無(閾值或底線)無知曉無傷害性刺激引起的不良(應(yīng)激)反應(yīng)肌肉松弛關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識100麻醉成分監(jiān)測

深度vs.全或無

臨床滿意麻醉－全或無意識監(jiān)測目的：確保無知曉避免過度鎮(zhèn)靜關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識101意識監(jiān)測目的：關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識45監(jiān)測指標軀體反應(yīng)感覺-疼痛體動呼吸反應(yīng)自主反應(yīng)血流動力學(xué)催汗反應(yīng)-出汗內(nèi)分泌反應(yīng)-應(yīng)激關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識102監(jiān)測指標軀體反應(yīng)如何評價近年眾多神經(jīng)電生理指標

關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識103如何評價近年眾多神經(jīng)電生理指標關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦臨床研究樣本量如果知曉的發(fā)生率是1/1000BIS監(jiān)測預(yù)防知曉90%有效證實BIS能降低知曉的發(fā)生率所需樣本量是21000人如果知曉的發(fā)生率是1/100BIS監(jiān)測預(yù)防知曉90%有效證實BIS能降低知曉的發(fā)生率所需樣本量是2000人關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識104臨床研究樣本量如果知曉的發(fā)生率是1/1000關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防reductioninincidenceofawarenesswithrecall(highriskpatientsp<0.05)11cases2casesNoBISn=1,238BISn=1,22782%1%0.5%0%Myles等多中心前瞻性隨機雙盲研究發(fā)表于2004年Lancet雜志關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識105reductioninincidenceofawarAwarenessDuringGeneralAnesthesia