2018臨床醫(yī)師實踐技能知識考點(一百一十五)

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)（2）緩解病情抗風濕藥及免疫抑制劑如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、羥氯喹等。（3）糖皮質(zhì)激素一般不作為首選。（4）免疫及生物治療。（5）植物藥。3.外科治療?！颈貍淅}】女性，55歲。反復關節(jié)腫痛8年，加重1個月?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指間關節(jié)對稱性腫脹、疼痛，伴晨僵，持續(xù)約30分鐘，無發(fā)熱，皮疹，予中草藥泡洗及雙氯芬酸治療后癥狀減輕。但此后反復出現(xiàn)多個關節(jié)腫痛，累及雙肘、腕、掌指及近端指間關節(jié)，以雙腕關節(jié)為重，雙腕關節(jié)漸出現(xiàn)屈曲和背伸受限，雙手握力明顯減退?；颊卟灰?guī)律服用中藥治療。1個月前受涼后患者關節(jié)腫痛進一步加重，且出現(xiàn)雙踝關節(jié)腫痛，行走及長時間站立疼痛明顯，雙手晨僵，每天持續(xù)3小時以上。發(fā)病以來，患者自覺口干、眼干，每日飲水約2000ml，夜尿增多。睡眠、飲食可，大小便如常，體重未減輕。查體：T36．6℃，P88次／分，R18次／分，BP130／80mmHg，未見皮疹，雙肘關節(jié)伸面可見兩個直徑2cm皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，無壓痛；未及淺表淋巴結(jié)腫大；多個齲齒，多個牙齒殘根；心、肺查體未見異常，腹平軟，脾肋下及邊。雙腕關節(jié)，雙側(cè)第2至第5近端指間關節(jié)，雙側(cè)2至4掌指關節(jié)腫脹，壓痛陽性；雙側(cè)內(nèi)踝關節(jié)腫脹。輔助檢查：血Hb112g／L，WBC7．1×109／L，PLT230×109／L；IgG29g／L(正常范圍7～15g／L)，IgA、IgM及補體正常；RF250U／ml(正常小于30U／ml)。解析：（一）診斷及診斷依據(jù)診斷：類風濕關節(jié)炎診斷依據(jù)：患者為中年女性，表現(xiàn)為多關節(jié)腫痛，病史和查體顯示患者有雙手多個近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)，以及雙踝關節(jié)的關節(jié)炎；有晨僵，病程長于6周，結(jié)合輔助檢查符合以下類風濕關節(jié)炎的診斷標準。①晨僵大于1小時。②關節(jié)受累為對稱性。③有手關節(jié)受累。④有雙側(cè)近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)和雙側(cè)踝關節(jié)等6個關節(jié)區(qū)受累。⑤RF陽性。（二）鑒別診斷1．其他彌漫性結(jié)締組織病：關節(jié)腫痛也是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等其他彌漫性結(jié)締組織病的常見表現(xiàn)?；颊邲]有腎臟、血液系統(tǒng)等其他臟器受累，故系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷依據(jù)不足。2.感染性關節(jié)炎：患者為多關節(jié)炎，病程中無發(fā)熱等癥狀，故不支持。3.強直性脊柱炎：患者為中年女性，有手關節(jié)受累·關節(jié)炎為對稱性，故不支持。（三）進一步檢查1,?？笴CP抗體：抗CPP抗體陽性將支持類風濕關節(jié)炎的診斷。2.ANA和抗ENA抗體：對其他彌漫性結(jié)締組織病進行鑒別診斷，尤其了解有無繼發(fā)干燥綜合征。3.ESR和CRP：了解患者炎癥反應水平。4.雙手和雙踝的X線片：了解受累關節(jié)有無骨破壞。5.肝、腎功能：了解有無使用改變病情藥物的禁忌證。6.胸部X線片：了解有無肺間質(zhì)病變等類風濕關節(jié)炎肺臟受累表現(xiàn)。（四）治療原則1.改善癥狀，控制病情進展。2.保護關節(jié)功能，積極使用改變病情藥物；且規(guī)律用藥，注意藥物不良反應。3.在治療過程中注意監(jiān)測藥物不良反應并評價疾病活動性。在改變病情藥物起效前可使用非甾體抗炎藥控制疼痛。第十一節(jié)兒科疾病小兒肺炎小兒肺炎是小兒最常見的一種呼吸道疾病，四季均易發(fā)生，3歲以內(nèi)的嬰幼兒在冬、春季節(jié)患肺炎較多。小臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部細濕啰音，也有不發(fā)熱而咳喘重者。一、病因在分娩過程中，吸入細菌污染的羊水或產(chǎn)道分泌物，易引起細菌性肺炎；如羊水被胎糞污染，吸入肺內(nèi)會引起胎糞吸入性肺炎。如孩子接觸的人中有帶菌者（比如感冒），輕易受到傳染引起肺炎。二、臨床表現(xiàn)1.輕型肺炎（1）發(fā)熱

（2）咳嗽

開始為頻繁的刺激性干咳，隨之咽喉部出現(xiàn)痰鳴音，咳嗽時可伴有嘔吐、嗆奶。（3）呼吸道癥狀

呼吸表淺增快，鼻扇，部分患兒口周、指甲輕度發(fā)紺。（4）全身癥狀

除呼吸道癥狀外，患兒可伴有精神萎靡，煩躁不安，食欲不振，哆嗦，腹瀉等全身癥狀。2.重型肺炎（1）呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸表淺、急促、每分鐘可達80次以上，鼻翼扇動，有三凹征，呼氣呻吟，顏面部及四肢末端明顯發(fā)紺，甚者面色蒼白或青灰。兩肺可聞及密集的細濕啰音。（2）循環(huán)系統(tǒng)癥狀嬰兒肺炎時常伴有心功能不全。（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀①煩躁、嗜睡、凝視、斜視、眼球上竄。②昏睡，甚至昏迷、驚厥。③球結(jié)膜水腫。④瞳孔改變，對光反應遲鈍或消失。⑤呼吸節(jié)律不整。⑥前囟門膨脹，有腦膜刺激征，腦脊液除壓力增高外，其他均正常稱為中毒性腦病，嚴重者顱壓更高，可出現(xiàn)腦疝。（4）消化系統(tǒng)癥狀

患兒食欲下降、嘔吐、腹瀉、腹脹，嚴重者嘔吐物為咖啡色或便血，腸鳴音消失，中毒性腸麻痹以及中毒性肝炎。（5）酸中毒

可出現(xiàn)代謝性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出現(xiàn)混合性酸中毒。三、輔助檢查血常規(guī)、血生化、心電圖、胸片、血氣分析、痰涂片、痰培養(yǎng)等。四、治療根據(jù)病原菌選用敏感藥物。1.保持室內(nèi)空氣新鮮，保持呼吸道通暢，經(jīng)常翻身更換體位，利于排痰。2.供給充足水分，少量多餐，重癥不能進食者給予靜脈營養(yǎng)。3.病因治療：絕大多數(shù)重癥肺炎由細菌感染引起，或混合感染，需采用抗生素治療。小兒腹瀉小兒腹瀉，或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。是我國嬰幼兒最常見的疾病之一。6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，一歲以內(nèi)約占半數(shù)，是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一。病因包括感染因素和非感染因素。一、臨床表現(xiàn)1.輕型起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，大便次數(shù)增多，但每次大便量不多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。無脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。2.重型多由腸道內(nèi)感染引起。常急性起病，除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身感染中毒癥狀，如發(fā)熱、精神煩躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。(1)胃腸道癥狀包括食欲低下，常有嘔吐，嚴重者可吐咖啡色液體；腹瀉頻繁，大便每日10余次至數(shù)10次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便。(2)水、鈉平衡紊亂1)等滲性脫水血清鈉130～150mmol/L。2)低滲性脫水血清鈉＜130mmol/L。3)高滲性脫水血清鈉＞150mmol/L。表6-34脫水臨床表現(xiàn)與分度脫水程度失水量%（ml/kg）精神眼淚口渴尿量皮膚黏膜眼窩前囟四肢體征輕度5%（50）稍差，略煩躁有輕稍減少稍干燥略干稍凹陷稍下陷溫無中度5%～10%（50～100）萎靡、煩躁少明顯減少干燥，蒼白，彈性差干燥凹陷下陷稍涼不明顯重度>10%（100～200）淡漠、昏迷無煩渴極少、