運(yùn)動(dòng)障礙疾病培訓(xùn)課件

運(yùn)動(dòng)障礙疾病概述運(yùn)動(dòng)障礙疾病(movementdisorders)，主要表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)功能調(diào)節(jié)障礙，肌力、感覺(jué)以及小腦功能不受影響。有人認(rèn)為“錐體外系統(tǒng)”這個(gè)概念已過(guò)時(shí)2運(yùn)動(dòng)障礙疾病基底節(jié)的解剖與生理基底核(又稱(chēng)基底節(jié))包括紋狀體(殼核和尾狀核)、蒼白球、丘腦底核和黑質(zhì)3運(yùn)動(dòng)障礙疾病4運(yùn)動(dòng)障礙疾病紋狀體尾狀核殼核新紋狀體病變時(shí)出現(xiàn)肌張力降低，運(yùn)動(dòng)過(guò)多病變時(shí)出現(xiàn)肌張力增高，運(yùn)動(dòng)減少蒼白球舊紋狀體豆?fàn)詈?運(yùn)動(dòng)障礙疾病基底節(jié)3個(gè)主要神經(jīng)環(huán)路皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路:大腦皮質(zhì)尾狀核\殼核內(nèi)側(cè)蒼白球丘腦大腦皮質(zhì)黑質(zhì)-紋狀體環(huán)路:黑質(zhì)與尾狀核、殼核間往返聯(lián)系纖維紋狀體-蒼白球環(huán)路:尾狀核\殼核外側(cè)蒼白球丘腦底核內(nèi)側(cè)蒼白球基底節(jié)神經(jīng)聯(lián)系環(huán)路基底節(jié)的基本神經(jīng)元環(huán)路6運(yùn)動(dòng)障礙疾病皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路的兩條投射路徑直接通路紋狀體→內(nèi)側(cè)蒼白球/黑質(zhì)網(wǎng)狀部間接通路紋狀體→外側(cè)蒼白球→丘腦底核→內(nèi)側(cè)蒼白球/黑質(zhì)網(wǎng)狀部興奮大腦皮層抑制大腦皮層7運(yùn)動(dòng)障礙疾病基底節(jié)遞質(zhì)生化異常及環(huán)路活動(dòng)紊亂是發(fā)生各種運(yùn)動(dòng)障礙癥狀的病理基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)障礙疾病的藥物或外科治療原理都是糾正遞質(zhì)異常及環(huán)路活動(dòng)紊亂8運(yùn)動(dòng)障礙疾病診斷提示嬰兒期或童年早期起病的運(yùn)動(dòng)障礙提示產(chǎn)傷

、核黃疸、腦缺氧或遺傳性疾病成人早期出現(xiàn)震顫可能為良性特發(fā)性震顫中老年期震顫可能為帕金森病9運(yùn)動(dòng)障礙疾病

帕金森病

(ParkinsonDisease)

10運(yùn)動(dòng)障礙疾病MonographbyJamesParkinson(1817)Parkinson(1817)首先描述ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY(ParalysisAgitans)11運(yùn)動(dòng)障礙疾病

12運(yùn)動(dòng)障礙疾病拳王阿里在一九九六年亞特蘭大奧運(yùn)會(huì)上

13運(yùn)動(dòng)障礙疾病概述帕金森病(Parkinsondisease)舊稱(chēng)震顫麻痹(Paralysisagitans)，是一種常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙疾?。?997年歐洲帕金森聯(lián)合會(huì)確定每年的4月11日（Parkinson的生日）為世界帕金森日14運(yùn)動(dòng)障礙疾病流行病學(xué)帕金森病為常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)老年病，60歲以上的人群患病率為1%常為50歲以上的中老年人發(fā)病，發(fā)病年齡平均為55歲兩性患病率無(wú)顯著差異，男性略多于女性國(guó)內(nèi)資料:65歲以上患病率1700/10萬(wàn),其中40%~70%未診斷15運(yùn)動(dòng)障礙疾病PD的病因與發(fā)病機(jī)制病因迄今未明，目前認(rèn)為可能與老化、環(huán)境和遺傳等多種因素有關(guān)，導(dǎo)致黑質(zhì)DA能神經(jīng)元大量變性而發(fā)病。16運(yùn)動(dòng)障礙疾病1.遺傳因素10％PD病人有陽(yáng)性家族史家族性與α-突觸核蛋白基因突變有關(guān)青少年型家族性PD，與Parkin基因突變有關(guān)。17運(yùn)動(dòng)障礙疾病2.環(huán)境因素長(zhǎng)期接觸殺蟲(chóng)劑、除草劑或某些工業(yè)化學(xué)品等可能是PD發(fā)病的危險(xiǎn)因素環(huán)境中與MPTP分子結(jié)構(gòu)類(lèi)似的工業(yè)和農(nóng)業(yè)毒素可能是本病的病因之一PD模型:用嗜神經(jīng)毒1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶(MPTP)可造成猴PD模型18運(yùn)動(dòng)障礙疾病3.年齡老化本病多見(jiàn)于中老年人，65歲以上人口的患病率高達(dá)1％，而40歲以前發(fā)病者甚少有學(xué)者報(bào)告本病發(fā)病率隨年齡而增加生理性DA神經(jīng)元退變,是PD的促發(fā)因素19運(yùn)動(dòng)障礙疾病黑質(zhì)DA能神經(jīng)元死亡

PD發(fā)病可能與多種因素有關(guān),多種發(fā)病機(jī)制參與遺傳因素環(huán)境因素臨床癥狀

生理老化自由基線粒體功能衰竭鈣超載興奮氨基酸

細(xì)胞凋亡病因與發(fā)病機(jī)制20運(yùn)動(dòng)障礙疾病病理典型病理特點(diǎn)黑質(zhì)\藍(lán)斑核含黑色素DA神經(jīng)元進(jìn)行性大量喪失(50%~70%)殘留的黑質(zhì)DA能神經(jīng)元胞漿內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體Lewy體21運(yùn)動(dòng)障礙疾病含色素的黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元變性\缺失正常腦PD腦病理22運(yùn)動(dòng)障礙疾病改良Bielschowsky銀染顯示含α-突觸核蛋白\泛素沉積Parkinson病黑質(zhì)致密部DA神經(jīng)元內(nèi)的Lewy體HE染色病理23運(yùn)動(dòng)障礙疾病黑質(zhì)紋狀體神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)DA與ACh遞質(zhì)系統(tǒng)相互拮抗,維持平衡協(xié)調(diào)不同肌群動(dòng)作,調(diào)節(jié)肌張力DA

ACh

調(diào)節(jié)正常的基底節(jié)環(huán)路功能生化病理24運(yùn)動(dòng)障礙疾病PD:黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)多巴胺含量顯著減少(＞80%)DA↓ACh功能相對(duì)亢進(jìn)肌張力↑,運(yùn)動(dòng)↓神經(jīng)生化改變與癥狀成正比

生化病理25運(yùn)動(dòng)障礙疾病黑質(zhì)-紋狀體通路的DA遞質(zhì)代謝左旋酪氨酸酪氨酸羥化酶TH多巴脫羧酶DDCCOMT、MAO-BL-DOPADA高香草酸（HVA）DDC↓TH↓DA↓PD的生化改變生化病理26運(yùn)動(dòng)障礙疾病27運(yùn)動(dòng)障礙疾病多巴胺系統(tǒng)分子式CHNH2CH2COOHOH酪氨酸CHNH2CH2COOHOH左旋多巴L-DopaOHCH2NH2CH2OH多巴胺DAOHCH2NH2CHOHOH去甲腎上腺素NEOHCH2NH-CH3CHOHOH腎上腺素NAOH28運(yùn)動(dòng)障礙疾病DA抑制-ACh興奮平衡失調(diào)凈效應(yīng):紋狀體抑制性遞質(zhì)GABA釋放↑PD患者:

DA↓DA神經(jīng)元抑制紋狀體GABA遞質(zhì)釋放ACh神經(jīng)元興奮紋狀體GABA遞質(zhì)釋放PD運(yùn)動(dòng)障礙臨床表現(xiàn)豆?fàn)詈?殼核GABADAACh(＋)(—)(—)黑質(zhì)生化病理29運(yùn)動(dòng)障礙疾病ArvidCarlsson發(fā)現(xiàn)DA信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能及在控制運(yùn)動(dòng)中的作用獲得2000年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)生化病理30運(yùn)動(dòng)障礙疾病DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneDDC-多巴脫羧酶TH-酪氨酸羥化酶NQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴VMT司吉寧SODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受體激動(dòng)劑DA的合成\代謝途徑、PD治療藥物的作用機(jī)制生化病理31運(yùn)動(dòng)障礙疾病多巴胺受體與PDD1多巴胺受體族（D1,D5），分布于紋狀體非膽堿能中間神經(jīng)元的胞體，是突觸后受體D2多巴胺受體族（D2,D3,D4），分布于黑質(zhì)、紋狀體DA能神經(jīng)元的胞體和突觸前未梢，其激動(dòng)劑（如溴隱亭）可改善PD的臨床癥狀32運(yùn)動(dòng)障礙疾病多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)載體(DAT)DAT是位于中樞DA能神經(jīng)元突觸前膜的膜蛋白，屬于Na、Cl-依賴(lài)性膜轉(zhuǎn)運(yùn)體DAT的功能是攝取突觸間隙的DA，調(diào)控突觸間隙中的DA的有效濃度，使DA對(duì)突觸前后受體進(jìn)行時(shí)間依賴(lài)性的激動(dòng)。DAT也可轉(zhuǎn)運(yùn)可卡因和神經(jīng)毒物MPP+進(jìn)入神經(jīng)元33運(yùn)動(dòng)障礙疾病多在60歲后發(fā)病,偶有20余歲發(fā)病起病隱襲,緩慢進(jìn)展PD的一般特點(diǎn)首發(fā)癥狀:

靜止性震顫60%~70%

步態(tài)異常12%

肌強(qiáng)直10%

運(yùn)動(dòng)遲緩10%癥狀不對(duì)稱(chēng)臨床表現(xiàn)34運(yùn)動(dòng)障礙疾病1.靜止性震顫3.運(yùn)動(dòng)遲緩2.肌強(qiáng)直4.姿勢(shì)步態(tài)異常

PD主要的臨床癥狀臨床表現(xiàn)35運(yùn)動(dòng)障礙疾病拇指與食指“搓丸樣”動(dòng)作

(pill-rolling),4~6Hz靜止性震顫1.靜止性震顫(statictremor)多為首發(fā)癥狀，自一側(cè)上肢開(kāi)始,不對(duì)稱(chēng)靜止性震顫特點(diǎn):安靜時(shí)出現(xiàn),隨意運(yùn)動(dòng)減輕緊張時(shí)加劇,入睡后消失臨床表現(xiàn)36運(yùn)動(dòng)障礙疾病70歲以上發(fā)病者,可不出現(xiàn)震顫部分患者可合并姿勢(shì)性震顫1.靜止性震顫(statictremor)姿勢(shì)性震顫臨床表現(xiàn)37運(yùn)動(dòng)障礙疾病

鉛管樣強(qiáng)直

(lead-piperigidity)

屈肌&伸肌均受累,

被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)阻力始終增高,似彎曲軟鉛管2.肌強(qiáng)直(rigidity)特點(diǎn):被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)阻力增加臨床表現(xiàn)鉛管樣強(qiáng)直38運(yùn)動(dòng)障礙疾病齒輪樣強(qiáng)直

(cogwheelrigidity)

肌強(qiáng)直＋靜止性震顫,均勻阻力有斷續(xù)停頓,似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪2.肌強(qiáng)直(rigidity)臨床表現(xiàn)齒輪樣強(qiáng)直39運(yùn)動(dòng)障礙疾病臨床表現(xiàn)與錐體束受損導(dǎo)致的肌張力增高或痙攣

(spasticity,折刀樣強(qiáng)直)鑒別2.肌強(qiáng)直(rigidity)折刀樣強(qiáng)直40運(yùn)動(dòng)障礙疾病面具臉(maskedface)表情肌活動(dòng)少,雙眼凝視,瞬目減少3.運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)行走&轉(zhuǎn)身緩慢運(yùn)動(dòng)遲緩特點(diǎn):隨意運(yùn)動(dòng)減少&緩慢臨床表現(xiàn)41運(yùn)動(dòng)障礙疾病手指精細(xì)動(dòng)作困難&僵住3.運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)小寫(xiě)癥(micrographia)臨床表現(xiàn)42運(yùn)動(dòng)障礙疾病步態(tài):

早期:下肢拖曳(freezing),上肢擺動(dòng)消失后期:小步態(tài),啟動(dòng)困難,慌張步態(tài)

(festination)姿勢(shì):站-屈曲體姿臨床表現(xiàn)4.姿勢(shì)&步態(tài)異常43運(yùn)動(dòng)障礙疾病轉(zhuǎn)彎時(shí)軀干僵硬,用連續(xù)小步使軀干與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)自坐位\臥位起立困難行走時(shí)小步前沖(慌張步態(tài)festinationgait)4.姿勢(shì)步態(tài)異常臨床表現(xiàn)慌張步態(tài)44運(yùn)動(dòng)障礙疾病

Myerson征:反復(fù)叩擊眉弓上緣→持續(xù)眨眼反應(yīng)(正常人不持續(xù))5.其他癥狀瞼陣攣:閉合的眼瞼輕顫動(dòng)瞼痙攣:眼瞼不自主閉合臨床表現(xiàn)45運(yùn)動(dòng)障礙疾病脂顏(oilyface):皮脂腺\汗腺分泌亢進(jìn)5.其他癥狀自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:多汗、頑固性便秘、直立性低血壓輕度認(rèn)知功能減退:抑郁、視幻覺(jué)臨床表現(xiàn)46運(yùn)動(dòng)障礙疾?、诨驒z測(cè):用DNA印跡技術(shù)(southernblot)\PCR\DNA序列分析檢查家族性PD基因突變①生化檢測(cè):高效液相色譜(HPLC)檢測(cè)CSFHVA↓③PET、SPECT檢測(cè):早期可顯示腦內(nèi)DAT功能顯著↓,DA遞質(zhì)合成↓,可早期診斷和病情監(jiān)測(cè)④血、CSF檢查無(wú)異常,CT\MRI檢查無(wú)特征性所見(jiàn)

輔助檢查47運(yùn)動(dòng)障礙疾病PD腦紋狀體DAT功能逐漸顯著降低基線22月34月46月125I-β-CIT示蹤DA轉(zhuǎn)運(yùn)體PET成像輔助檢查48運(yùn)動(dòng)障礙疾病帕金森病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.中老年起病，緩慢進(jìn)行性病程2.四項(xiàng)主征中至少具備兩項(xiàng)，前兩項(xiàng)必備其一 靜止性震顫 運(yùn)動(dòng)遲緩

肌強(qiáng)直 姿勢(shì)性步態(tài)障礙3.左旋多巴治療有效4.患者無(wú)眼外肌麻痹、小腦體征、體位性低血壓、錐體系損害和肌萎縮等49運(yùn)動(dòng)障礙疾病(4)變性(遺傳性)帕金森綜合征(5)帕金森疊加綜合征(1)特發(fā)性震顫(2)抑郁癥(3)(繼發(fā)性)帕金森綜合征彌散性路易體病(DLBD)

肝豆?fàn)詈俗冃?WD)

亨廷頓舞蹈病(HD)多系統(tǒng)萎縮(MSA)

進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)

皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBGD)鑒別診斷50運(yùn)動(dòng)障礙疾病發(fā)病年齡早,姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫,常影響頭部引起點(diǎn)頭或搖晃,無(wú)肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩飲酒或服心得安震顫顯著減輕約1/3的患者有家族史(1)特發(fā)性震顫鑒別診斷51運(yùn)動(dòng)障礙疾病(2)抑郁癥可伴表情貧乏\言語(yǔ)單調(diào)\自主運(yùn)動(dòng)減少,與PD相似,二者常在同一患者并存無(wú)肌強(qiáng)直和震顫抗抑郁藥試驗(yàn)治療有效鑒別診斷52運(yùn)動(dòng)障礙疾病(3)(繼發(fā)性)帕金森綜合征病因明確,例如:

腦外傷腦卒中病毒性腦炎藥物\重金屬或CO中毒鑒別診斷53運(yùn)動(dòng)障礙疾病(4)變性(遺傳性)帕金森綜合征

60~80歲多見(jiàn)臨床特征:癡呆\幻覺(jué)\帕金森綜合征運(yùn)動(dòng)障礙,

癡呆出現(xiàn)早,進(jìn)展迅速,可有肌陣攣對(duì)左旋多巴反應(yīng)不佳,對(duì)副作用極敏感1)彌散性路易體病(diffuseLewybodydisease,DLBD)鑒別診斷54運(yùn)動(dòng)障礙疾病(4)變性(遺傳性)帕金森綜合征可引起帕金森綜合征青少年發(fā)病,一側(cè)或兩側(cè)上肢粗大震顫,隨意運(yùn)動(dòng)加重,靜止減輕,有肌強(qiáng)直\動(dòng)作緩慢或不自主運(yùn)動(dòng)肝損害和角膜K-F環(huán)血清銅\銅藍(lán)蛋白\銅氧化酶活性↓,尿銅↑CT/MRI可見(jiàn)雙側(cè)豆?fàn)詈水惓?)肝豆?fàn)詈俗冃?Wilsondisease,WD)鑒別診斷55運(yùn)動(dòng)障礙疾病(4)變性(遺傳性)帕金森綜合征舞蹈-手足徐動(dòng)樣不自主運(yùn)動(dòng)如運(yùn)動(dòng)障礙以肌強(qiáng)直\運(yùn)動(dòng)減少為主,易誤診PD

家族史(常染色體顯性遺傳)

伴癡呆\精神癥狀可鑒別遺傳學(xué)檢查(HD基因4p16.3)可確診3)亨廷頓舞蹈病(Huntingtondisease,HD)鑒別診斷56運(yùn)動(dòng)障礙疾病臨床癥狀體征:

錐體外系錐體系小腦自主神經(jīng)1)多系統(tǒng)萎縮(Multiplesystematrophy,MSA)主要累及基底節(jié)\腦橋\橄欖\小腦\自主神經(jīng)系統(tǒng)左旋多巴治療不敏感根據(jù)臨床和病理分為:

紋狀體黑質(zhì)變性(SND)Shy-Drager綜合征(SDS)

橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)(5)帕金森疊加綜合征鑒別診斷57運(yùn)動(dòng)障礙疾病1)MSA:①紋狀體黑質(zhì)變性(SND)病理改變:累及尾狀核\殼核\蒼白球臨床特征運(yùn)動(dòng)遲緩&肌強(qiáng)直,震顫不明顯可有錐體系\小腦&自主神經(jīng)癥狀(5)帕金森疊加綜合征鑒別診斷58運(yùn)動(dòng)障礙疾病1)MSA:②Shy-Drager綜合征(SDS)臨床特征:自主神經(jīng)癥狀最突出直立性低血壓性功能障礙排尿障礙(5)帕金森疊加綜合征鑒別診斷59運(yùn)動(dòng)障礙疾病1)MSA:③橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)臨床特征:小腦\錐體系癥狀突出

MRI顯示:小腦&腦干萎縮(5)帕金森疊加綜合征鑒別診斷60運(yùn)動(dòng)障礙疾病2)進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)臨床特征:

核上性眼肌麻痹(垂直凝視不能)

常伴額顳癡呆/假性球麻痹構(gòu)音障礙、錐體束征對(duì)左旋多巴反應(yīng)差(5)帕金森疊加綜合征

CT/MRI特征:腦干上部萎縮鑒別診斷61運(yùn)動(dòng)障礙疾病臨床特征:

肌強(qiáng)直\運(yùn)動(dòng)遲緩\姿勢(shì)不穩(wěn)\肌張力障礙&肌陣攣皮質(zhì)復(fù)合感覺(jué)缺失\一側(cè)肢體忽略\失用\失語(yǔ)&癡呆眼球活動(dòng)障礙\病理征左旋多巴治療無(wú)效3)皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBGD)(5)帕金森疊加綜合征鑒別診斷62運(yùn)動(dòng)障礙疾病神經(jīng)保護(hù)治療,減緩\阻斷神經(jīng)變性過(guò)程避免\推遲\減輕藥物并發(fā)癥和不良反應(yīng)緩解癥狀,減輕生活殘疾治療目的治療63運(yùn)動(dòng)障礙疾病治療抗氧化劑：大劑量維生素E和C線粒體呼吸鏈功能增強(qiáng)劑：輔酶Q10神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子興奮性氨基酸受體阻斷劑神經(jīng)保護(hù)治療64運(yùn)動(dòng)障礙疾病2.手術(shù)治療3.康復(fù)治療1.藥物治療促進(jìn)DA釋放(金剛烷胺)L-Dopa替代(L-Dopa)DA受體激動(dòng)(溴隱亭)抗ACh(安坦)擬DA對(duì)癥治療,恢復(fù)DA-ACh平衡L-Dopa增效劑(恩托可朋)治療65運(yùn)動(dòng)障礙疾病PD藥物治療作用位點(diǎn)治療66運(yùn)動(dòng)障礙疾病副作用:

口干\視物模糊\便秘\排尿困難嚴(yán)重可有幻覺(jué)\妄想,可加重認(rèn)知障礙青光眼\前列腺肥大禁用對(duì)震顫\強(qiáng)直均有效,對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩療效差安坦(artane)1~2mg,tid(1)抗膽堿能藥治療老年患者應(yīng)慎用67運(yùn)動(dòng)障礙疾病100mg,bid不宜>300mg/d副作用:

不安\意識(shí)模糊\下肢網(wǎng)狀青斑\(yùn)踝部水腫\心律失常慎用:腎功能不全\癲癇\嚴(yán)重胃潰瘍\肝病禁用:哺乳期婦女(2)金剛烷胺(amantadine)促進(jìn)DA釋放和減少DA再攝取,改善運(yùn)動(dòng)減少\強(qiáng)直

、震顫等,單獨(dú)或與安坦合用,適于早期輕癥患者治療68運(yùn)動(dòng)障礙疾病目前控制癥狀最有效藥物/PD治療的金標(biāo)準(zhǔn)(3)DA替代藥物(L-Dopa,復(fù)方L-Dopa)對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直療效好可改善PD病人所有臨床癥狀治療69運(yùn)動(dòng)障礙疾病2)復(fù)方L-Dopa(L-Dopa+多巴脫羧酶抑制劑)1)L-Dopa控釋劑(作用時(shí)間長(zhǎng))

Madopar

HBS息寧(SinemetCR)標(biāo)準(zhǔn)型美多芭(Madopar)--L-Dopa+芐絲肼帕金寧(Sinemet)--L-Dopa+卡比多巴水溶劑(起效快)彌散型美多芭(Madopardispersible)(3)DA替代藥物

治療70運(yùn)動(dòng)障礙疾病日期7AM11AM3PM7PM第1W1/21/21/2第2W1/21/21/21/2第3W11/21/21/2第4~5W111/21/2第6~7W1111/2首選藥物:標(biāo)準(zhǔn)劑型美多芭(Madopar)250,用法空腹用藥(餐前1h&餐后2h)(3)DA替代藥物

治療71運(yùn)動(dòng)障礙疾病適用于癥狀波動(dòng)\早期輕癥患者不能替代美多芭作為首選藥物控釋劑缺點(diǎn):生物利用度較低,起效緩慢優(yōu)點(diǎn):血藥濃度穩(wěn)定,作用時(shí)間長(zhǎng),利于控制癥狀波動(dòng)(3)DA替代藥物

2)復(fù)方L-Dopa

治療72運(yùn)動(dòng)障礙疾病水溶劑適用于適應(yīng)證:

吞咽障礙需迅速改善癥狀者清晨運(yùn)動(dòng)不能“開(kāi)”期延遲,下午“關(guān)閉”狀態(tài)劑末肌張力障礙患者

10min起效,

作用維持時(shí)間同標(biāo)準(zhǔn)型美多芭快(3)DA替代藥物

2)復(fù)方L-Dopa

治療73運(yùn)動(dòng)障礙疾病禁用:狹角型青光眼、精神病慎用:活動(dòng)性消化道潰瘍急性副作用:

惡心\嘔吐\體位性低血壓,偶有心律失常遲發(fā)合并癥:

運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)\異動(dòng)癥\精神癥狀(3)DA替代藥物--副作用治療74運(yùn)動(dòng)障礙疾病治療增加每日服藥次數(shù)增加每次服藥劑量用緩釋劑或加輔助藥①劑末效應(yīng)(wearing-off)(3)DA替代藥物--副作用(遲發(fā)并發(fā)癥)1)癥狀波動(dòng)(motorfluctuation)

表現(xiàn)每次用藥有效時(shí)間↓出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能下降用藥后又改善治療75運(yùn)動(dòng)障礙疾?、凇伴_(kāi)-關(guān)”(on-off)現(xiàn)象表現(xiàn):

運(yùn)動(dòng)不能(關(guān))與運(yùn)動(dòng)改善(開(kāi))交替出現(xiàn)開(kāi)期常伴異動(dòng)癥關(guān)期可僵住(freezing)

與服藥時(shí)間\血藥濃度無(wú)關(guān)治療可試用

DA受體激動(dòng)劑控釋型息寧1)癥狀波動(dòng)(motorfluctuation)

(3)DA替代藥物--副作用(遲發(fā)并發(fā)癥)治療76運(yùn)動(dòng)障礙疾病運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)的機(jī)制和治療時(shí)間

疾病晚期療效不持續(xù)

時(shí)間

疾病早期，療效持續(xù)

時(shí)間

增加服藥次數(shù)，以獲得持續(xù)療效紋狀體多巴胺濃度紋狀體多巴胺濃度治療77運(yùn)動(dòng)障礙疾病2)異動(dòng)癥(dyskinesia)(3)DA替代藥物--副作用(遲發(fā)并發(fā)癥)治療①劑峰運(yùn)動(dòng)障礙(peak-dosedyskinesia)表現(xiàn):

舞蹈-手足徐動(dòng)單調(diào)刻板不自主動(dòng)作肌張力障礙②雙相運(yùn)動(dòng)障礙(biphasicdyskinesia)③肌張力障礙(dystonia)

劑初&劑末期運(yùn)動(dòng)障礙機(jī)制不清,治療困難與用藥過(guò)量DA受體超敏有關(guān)多發(fā)于清晨服藥前清晨肌張力障礙

78運(yùn)動(dòng)障礙疾病開(kāi)關(guān)L-Dopa關(guān)期肌張力不全劑初異動(dòng)癥劑未異動(dòng)癥峰期異動(dòng)癥Off-perioddystoniaOnset-of-dosedyskinesiaEnd-of-dosedyskinesiaPeak-dosedyskinesia異動(dòng)癥的分類(lèi)治療79運(yùn)動(dòng)障礙疾病表現(xiàn)多樣:

生動(dòng)的夢(mèng)境抑郁\焦慮\欣快\輕躁狂錯(cuò)覺(jué)\幻覺(jué)\精神錯(cuò)亂意識(shí)模糊治療:調(diào)整藥物和劑量,無(wú)效可用奧氮平(olanzepine)

喹迪平(quetiapine)

利哌酮(risperidone)3)精神癥狀(3)DA替代藥物--副作用(遲發(fā)并發(fā)癥)治療80運(yùn)動(dòng)障礙疾病并發(fā)癥生活質(zhì)量EarlyorlateuseL-Dopa?權(quán)衡利弊,早期小劑量使用L-Dopa遲用L-Dopa不利:

藥物療效↓活動(dòng)能力生活質(zhì)量↓工作能力↓死亡率可能↑治療L-dopa治療蜜月期3～5年82運(yùn)動(dòng)障礙疾病應(yīng)用評(píng)價(jià)L-Dopa是治療PD最有效的藥物或金指標(biāo)，可改善PD所有臨床癥狀，對(duì)運(yùn)動(dòng)減少有特殊療效應(yīng)用原則：細(xì)水長(zhǎng)流，不求全效小計(jì)量開(kāi)始，緩慢增加劑量飯前或后1小時(shí)服用個(gè)體化，不宜多加品種，也不宜突然停藥83運(yùn)動(dòng)障礙疾病培高利特(Pergolide,協(xié)良行)(4)DA受體激動(dòng)劑治療溴隱亭(bromocriptine)吡貝地爾(Trastal,泰舒達(dá))84運(yùn)動(dòng)障礙疾病年輕PD患者早期可單用,中晚期患者與復(fù)方L-Dopa合用(4)DA受體激動(dòng)劑藥物劑量作用受體溴隱停7.5~15mg/dD2(+),D1(－)培高利特（協(xié)良行）0.375~1.5mg/dD2(+),D1(+)吡貝地爾（泰舒達(dá)）50~150mg/dD2(+),D3(+)治療85運(yùn)動(dòng)障礙疾病早期病人可單用中期病人可與復(fù)方L-Dopa合用不易引起異動(dòng)癥&癥狀波動(dòng)協(xié)同復(fù)方L-Dopa的\作用