肝性腦病課件

肝

性

腦

病

Hepaticencephalopathy

肝功能不全概念

概述肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞損傷代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病

肝功能衰竭(hepaticfailure)

是指肝功能不全的晚期

階段，臨床主要表現(xiàn)為肝性

腦病與腎功能衰竭(肝腎綜

合征)。能量分泌排泄凝血屏障解毒腎免疫腦肝性腦病肝臟—

物質(zhì)代謝中心器官肝性腦病概念：繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病的神經(jīng)精神綜合征

繼發(fā)性，癥狀繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病同時(shí)出現(xiàn)肝和中樞神經(jīng)癥狀者，并非都是肝性腦病病因：嚴(yán)重肝臟疾患肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物門-體分流毒性產(chǎn)物繞過肝臟分類：

1.按毒物來源：外源性、內(nèi)源性

2.按病程分：急性暴發(fā)性、慢性復(fù)發(fā)性新分類：

1.A型：急性暴發(fā)性

2.B型：門體分流性

3.C型：慢性肝臟疾病

由急性嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死

引起，毒性物質(zhì)在通過肝臟

時(shí)未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。

內(nèi)源性肝性腦病

多由慢性肝臟疾患引起，

毒性物質(zhì)通過分流繞過肝臟，

未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。外源性肝性腦病臨床表現(xiàn)是一個(gè)從輕到重的連續(xù)過程，可人為地分為4期，肝性昏迷是最后階段。分期：輕微性格、行為改變前驅(qū)期睡眠障礙、行為失?；杳郧捌趽湟順诱痤滷lappingtremor(asterixis)昏睡、精神錯(cuò)亂昏睡期神志喪失

肝性昏迷(hepaticcoma)昏迷期一、發(fā)病機(jī)制

氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說

γ-氨基丁酸學(xué)說（一）氨中毒學(xué)說(ammoniaintoxication)

1.主要論點(diǎn)

血氨↑，進(jìn)入腦組織，引起腦的代謝和功能障礙

NH3NH4+

（氨）（銨離子）pHpH血氨形式

2.血氨升高原因：(1)

氨產(chǎn)生過多

(2)氨清除不足??肌肉產(chǎn)氨合成尿素通過側(cè)支循環(huán)入血腎臟泌氨來源去路合成谷氨酰胺等liver腸道產(chǎn)氨血氨(1)氨清除不足

肝受損代謝障礙ATP肝內(nèi)酶系統(tǒng)鳥氨酸循環(huán)障礙(2)氨的產(chǎn)生過多

75%的氨來源于腸道蛋白質(zhì)氨基酸氨氧化酶尿素氨尿素酶①腸道產(chǎn)氨增多上消化道出血血液蛋白質(zhì)分解氨產(chǎn)生增加腸粘膜淤血、水腫食物消化、吸收和排空氨的生成增多②腎臟產(chǎn)氨增多肝腎綜合征氮質(zhì)血癥胃腸道的尿素產(chǎn)氨增多③肌肉產(chǎn)氨增多肌肉收縮加劇

腺苷酸分解產(chǎn)氨增多(2)干擾腦的能量代謝消耗α-酮戊二酸、NADH；大量消耗ATP

3.氨對(duì)腦的毒性作用α-酮戊二酸+NH3谷氨酸+NH3谷氨酰胺NADHATP(1)破壞腦內(nèi)正常神經(jīng)遞質(zhì)的平衡①興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿減少乙酰輔酶A＋膽堿乙酰膽堿3.氨對(duì)腦的毒性作用②興奮性遞質(zhì)谷氨酸增多（早期）高濃度氨星形細(xì)胞攝取谷氨酸腦細(xì)胞外谷氨酸谷氨酸鹽突觸前突觸后Na+Ca2+NMDA型受體細(xì)胞內(nèi)Na+增多Na+、K+-ATP酶ATP消耗細(xì)胞內(nèi)Ca2+增多ATP生成減少線粒體氧化磷酸化興奮性遞質(zhì)谷氨酸減少（晚期）谷氨酸+NH3谷氨酰胺ATP③抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺增多谷氨酸＋氨谷氨酰胺④抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸增多谷氨酸琥珀酸氨×γ-氨基丁酸(2)干擾腦的能量代謝乙酰輔酶A生成減少；消耗α-酮戊二酸、NADH；大量消耗ATP

α-酮戊二酸+NH3谷氨酸+NH3谷氨酰胺NADHATP(3)

氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用

干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性與K+競(jìng)爭(zhēng)，影響K+在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布細(xì)胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3二、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說1.主要論點(diǎn)：

嚴(yán)重肝病時(shí)，假遞質(zhì)在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中堆積，使神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞發(fā)生障礙，引起CNS功能紊亂苯丙aa酪aa苯乙胺酪胺分解多巴β-羥化酶入腦入腦酪aa羥化酶肝MAO脫羧2.假遞質(zhì)生成(FNT)多巴胺NE苯乙醇胺、羥苯乙醇胺↑

（假介質(zhì)）3.假性神經(jīng)遞質(zhì)的作用

假遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)性取代：（1）腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)中NE和多巴胺——

嗜睡，昏迷（2）錐體外系黑質(zhì)-紋狀體中多巴胺——撲翼樣震顫三、血漿氨基酸失衡學(xué)說1氨基酸失衡

嚴(yán)重肝病時(shí)，血漿支鏈氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）降低<1健康狀態(tài)下：支鏈氨基酸/芳香族氨基酸=3.0～3.5

CNS紊亂2.失衡的機(jī)制

肝胰島素↑胰高血糖素↑組織攝取、利用BCAA↑肌肉、肝蛋白分解↑AAA↑糖異生↓血氨↑滅活↓AAA↑BCAA色aa↑3.失衡的后果血腦屏障假遞質(zhì)、5-HT形成↑↑血液FNT5-HT??谷胺酰胺載體GABA是最主要的抑制性神經(jīng)介質(zhì)肝功能衰竭,GABA↑

1.血液和腦組織中GABA含量↑

腸道來源GABA在肝內(nèi)清除血腦屏障對(duì)GABA的通透性↑

腦內(nèi)GABA含量↑

2.腦突觸后膜GABA受體↑

（四）

γ-氨基丁酸(GABA)學(xué)說

——要點(diǎn)：GABA↑+受體中樞抑制Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡GABAGABA作用示意圖超極化抑制血氨增高胰高血糖素↑胰島素↑谷氨酰胺↑GABA轉(zhuǎn)氨酶活性↓促進(jìn)AAA進(jìn)入腦內(nèi)氨基酸失衡FNT、5-HT↑正常遞質(zhì)↓腦內(nèi)GABA↑+谷氨酸當(dāng)前觀點(diǎn)

協(xié)同作用學(xué)說三、肝性腦病的誘發(fā)因素

(Precipitatingfactorsof

hepaticencephalopathy)

(一)胃腸道出血(Gastrointestinalbleeding)曲張的食管下端靜脈破裂血液中蛋白分解氨產(chǎn)生增加(二)

酸堿平衡紊亂

(Acid-basedisturbance)

NH3NH4+H+OH-(三)

鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥使用不當(dāng)

(Abuseofsedativeandanaesthetics)

藥物蓄積抑制中樞大量電解質(zhì)丟失(四)腹腔放液

(Removingofascites)(五)感染(Infection)感染組織蛋白分解內(nèi)源性氮負(fù)荷氨產(chǎn)生增多(六)氮質(zhì)血癥和外源性氮負(fù)荷增加

(Azotemiaandexogenous

nitrogenous