重癥中暑患者急性肝損害的臨床研究,急診醫(yī)學(xué)論文

重癥中暑患者急性肝損害的臨床研究,急診醫(yī)學(xué)論文中暑是一種常見的急性熱性疾病，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度可分為前兆中暑、輕癥中暑及重癥中暑。重癥中暑可累及全身各個(gè)器官，若累及到患者的肝臟，輕者會(huì)出現(xiàn)肝功能異常，重者可導(dǎo)致急性肝功能衰竭并且危及生命。該研究對(duì)43例重癥中暑患者的臨床資料進(jìn)行回首性研究，分析重癥中暑患者急性肝損害的發(fā)生率、臨床表現(xiàn)、影響因素、治療效果與轉(zhuǎn)歸。1材料與方式方法1．1病例資料收集2020年7月～2020年7月在我院及合肥市第一人民醫(yī)院急診收治的43例重癥中暑患者完好臨床資料進(jìn)行研究。病例均根據(jù)(職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)〕(GBZ41-2002)［1］進(jìn)行診斷分型，均符合重癥中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)。將患者分為兩組:研究組和對(duì)照組。合并有肝損害者28例作為研究組(肝功能損害組):華而不實(shí)男21例，女7例;年齡18～91(46.324.5)歲;伴有心腦等基礎(chǔ)疾病者11例;伴體力勞動(dòng)誘因者16例;熱射病18例，熱痙攣7例，熱衰竭4例。無肝功能損害者15例作為對(duì)照組(無肝功能損害組):華而不實(shí)男15例，女5例;年齡25～92(39.322.6)歲;伴有心腦等基礎(chǔ)疾病者6例;伴體力勞動(dòng)誘因者9例;熱射病4例，熱痙攣6例，熱衰竭5例。兩組在年齡、性別、發(fā)病情況、原發(fā)病方面均無差異。1．2研究方式方法收集患者的一般情況，包括職業(yè)史、既往史、發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血栓與止血，輔助檢查包括胸片、心電圖、肝膽B(tài)超、心臟B超。急性肝功能損害診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ala-nineaminotransferase，ALT，正常值10～40U/L)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartateaminotransferase，AST，正常值10～40U/L)超過正常值;伴有血清總膽紅素(totalbilirubin，TBIL，正常值3.4～17.7mol/L)或(和)直接膽紅素(directbilirubin，DBIL，正常值0～6.8mol/L)升高。排除病毒性肝炎、肝硬化、藥物、感染及其他引起肝損害的基礎(chǔ)疾病。本研究中28例重癥中暑患者無慢性肝病基礎(chǔ)，肝功能檢查表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，均符合上述急性肝功能損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除干擾因素引起的肝損害的基礎(chǔ)疾病。治療:所有病例給予積極有效降溫，補(bǔ)充維生素、水、電解質(zhì)調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治腦水腫、催醒、營養(yǎng)腦細(xì)胞，保衛(wèi)肝腎功能，激素抗炎，抑酸，抗感染，輸血漿治療凝血障礙，鎮(zhèn)靜控制抽搐，保持氣道通暢，對(duì)于出現(xiàn)呼吸衰竭或昏迷時(shí)間長有誤吸或窒息危險(xiǎn)者予氣管插管，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療等措施。1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以xs表示，兩組間比擬為LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料均為一般非等級(jí)資料，兩組間比擬則為分割2檢驗(yàn)。單因素分析方式方法為成組t檢驗(yàn)或2檢驗(yàn)，多因素分析方式方法為非條件Logistic回歸，檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。2結(jié)果2．1單因素分析研究組與對(duì)照組在發(fā)病體溫(接診初3d平均體溫)、發(fā)病至入院時(shí)間、存活患者的住院時(shí)間比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);在肌酸激酶、尿素氮、血鈉水平上的比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但發(fā)病年齡、肌酐、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血鉀比擬差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。2．2多因素Logistic分析影響重癥中暑患者發(fā)生急性肝功能損害的最敏感危險(xiǎn)因素是患者入院最初階段所表現(xiàn)的體溫，其相對(duì)危險(xiǎn)度達(dá)4.023;其次分別為血鈉含量(OＲ=2.542)及肌酸激酶水平(OＲ=1.983)。見表2。2．3臨床特點(diǎn)比擬研究組患者表現(xiàn)高熱25例(89.3%)，頭痛頭暈22例(78.6%)，抽搐13例(46.4%)，意識(shí)障礙21例(75.0%)，休克10例(35.7%)，肺炎15例(53.6%)，呼吸衰竭6例(21.4%)，氣管插管8例(28.6%)，凝血障礙8例(28.6%)，心電圖異常20例(71.4%);對(duì)照組患者表現(xiàn)高熱5例(33.3%)，頭痛頭暈9例(60.0%)，抽搐7例(46.7%)，意識(shí)障礙7例(46.7%)，休克1例(6.7%)，肺炎2例(13.3%)，呼吸衰竭1例(6.7%)，氣管插管1例(6.7%)，凝血障礙0例(0%)，心電圖異常3例(20%)。研究組和對(duì)照組相比，高熱、意識(shí)障礙、休克、肺炎、氣管插管、凝血障礙及心電圖異常多項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2．4肝損害及預(yù)后情況本研究觀察到重癥中暑患者肝損害高峰期數(shù)值，在研究組ALT平均(117.873.8)U/L、AST平均(92.032.8)U/L、TBIL平均(30.213.4)mol/L、DBIL平均(11.36.8)mol/L，為輕-中度肝損害，且一般發(fā)病24h內(nèi)即會(huì)出現(xiàn)急性肝損害，多在2～4d達(dá)高峰，部分約在1周達(dá)高峰。經(jīng)過積極治療，28例肝損害患者住院時(shí)間平均(15.65.6)d，華而不實(shí)20例完全康復(fù)出院;3例肝功能恢復(fù)正常，但出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，表現(xiàn)為言語欠流利，行走欠穩(wěn);2例肝功能損害持續(xù)達(dá)1月余，出院時(shí)仍有輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，予院外繼續(xù)保肝治療，2周后復(fù)診肝功能恢復(fù)正常;1例入院時(shí)表現(xiàn)高熱41℃、休克、昏迷，病情嚴(yán)重，搶救無效于6h內(nèi)死亡;2例出現(xiàn)急性肝衰竭伴DIC，病情進(jìn)一步惡化，分別于入院1d后和3d后自動(dòng)出院，院外隨訪結(jié)局死亡。另有3例自動(dòng)出院，院外隨訪肝功能有好轉(zhuǎn)。15例對(duì)照組患者完全康復(fù)出院。3討論肝臟是中暑患者易損傷的臟器之一，而本組43例重癥中暑患者中28例出現(xiàn)急性肝損害，占65.1%，與文獻(xiàn)［3－5］報(bào)道一致。本研究表示清楚，重癥中暑肝功能損害患者臨床表現(xiàn)多伴有高熱、意識(shí)障礙，合并多器官損害，以腦、肺、心肌、凝血功能損害較突出，無肝功能損害組患者臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕。除此之外結(jié)果還顯示:體溫、肌酸激酶、尿素氮、血鈉、病程的長短與重癥中暑并發(fā)急性肝損害密切相關(guān)，與發(fā)病年齡、肌酐、血鉀、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)無關(guān)。華而不實(shí)最敏感危險(xiǎn)因素依次為患者入院最初階段所表現(xiàn)的體溫、血鈉含量及血清肌酸激酶水平。其發(fā)病機(jī)制可能與下面因素有關(guān):高熱直接損傷肝臟、肌肉細(xì)胞膜、線粒體，肝臟組織的缺血缺氧，凝血障礙及系統(tǒng)性的炎癥反響綜合征等多種因素造成組織細(xì)胞的廣泛損傷，引起肝臟轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶升高［6－8］。同時(shí)中暑患者早期多有大量出汗，在補(bǔ)充水時(shí)多為淡水，未及時(shí)補(bǔ)充丟失鹽分，以致于出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥，引起患者肌肉抽搐及不同程度意識(shí)障礙。重癥中暑患者肝損害程度與其預(yù)后密切相關(guān)，死亡率可達(dá)50%以上［9］。大多數(shù)重癥中暑患者急性肝損害在發(fā)病后若進(jìn)行合理治療和護(hù)理，一般在4周內(nèi)恢復(fù)正常，一旦出現(xiàn)肝衰竭預(yù)后極差。所以當(dāng)重癥中暑合并肝功能異常時(shí)要積極有效的保肝治療，防止肝功能衰竭的發(fā)生。本研究中研究組ALT、AST、TBIL、DBIL均較對(duì)照組明顯升高，且肝損害的程度大多為輕－中度損害，肝損害指標(biāo)于發(fā)病后24h內(nèi)開場(chǎng)升高，于發(fā)病后2～4d達(dá)高峰，但有2例肝損害的高峰在1周左右，且肝損害持續(xù)時(shí)間較長，達(dá)1月余。本組重癥中暑患者并發(fā)肝損傷時(shí)均給予復(fù)原性谷胱甘肽保衛(wèi)肝細(xì)胞膜［10］，加強(qiáng)肝臟解毒能力，或聯(lián)合應(yīng)用促肝細(xì)胞生成素，刺激正常肝細(xì)胞DNA的合成，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，短程的激素抑制炎癥發(fā)揮抗慢性肝損傷作用，并積極采用其他綜合性治療措施，肝功能在1周內(nèi)治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)82%，與既往報(bào)道［11］結(jié)果一致。本研究中有3例出現(xiàn)死亡，華而不實(shí)1例為41歲女性患者，既往健康，死亡原因考慮與發(fā)病后沒有能及時(shí)救治，入院時(shí)病情已特別嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)已較高;另外2例出現(xiàn)急性肝衰竭伴DIC，華而不實(shí)1例伴精神分裂癥，其死亡原因主要考慮與均為老年患者，本身存在基礎(chǔ)病，發(fā)病后未及時(shí)救治有關(guān)。中暑引起肝損害治療的最新研究中，Tongetal［12］在中暑大鼠模型中觀察到血必凈能夠通過抑制中暑大鼠Kupffer細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，減輕全身炎癥反響綜合征和中暑誘導(dǎo)的大鼠肝損傷，并改善預(yù)后。Kawasakietal［13］在小鼠中暑實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭杏^察到重組可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白能夠通過抑制血漿高遷移率族蛋白1血漿細(xì)胞因子的濃度來改善中暑急性肝損傷及凝血功能障礙，可能是中暑患者有益的治療。當(dāng)前這兩種治療尚未在臨床患者中有研究報(bào)道，可作為一種治療方式方法在以后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步證實(shí)?？傊?，重癥中暑患者病情兇險(xiǎn)，對(duì)機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生損害作用，華而不實(shí)肝損害早期即出現(xiàn)，同時(shí)肝功能功能損害恢復(fù)程度與中暑患者預(yù)后密切相關(guān)，需要早期確定，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行防控，并及時(shí)應(yīng)用綜合性保肝治療，延緩病情發(fā)展，提高救治率。以下為參考文獻(xiàn)［1］中國衛(wèi)生部．職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)［S］．中國衛(wèi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