神經(jīng)源性膀胱功能障礙課件

神經(jīng)源性膀胱功能障礙神經(jīng)源性膀胱功能障礙12023/1/62下尿路解剖下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成2022/12/292下尿路解剖下尿道排尿與排尿控制的外周部2023/1/632022/12/2932023/1/642022/12/2942023/1/65逼尿肌實際上是富含膠原纖維的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，只是在膀胱出口處才不太規(guī)則的分為三層，其他部位無明顯肌肉層次2022/12/295逼尿肌實際上是富含膠原纖維的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，2023/1/66逼尿肌2022/12/296逼尿肌2023/1/67尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷2022/12/297尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學外括約2023/1/682022/12/2982023/1/69下尿道神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制傳出神經(jīng)支配：交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)2022/12/299下尿道神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制傳出神2023/1/610下尿道神經(jīng)支配交感神經(jīng)來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌。末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿2022/12/2910下尿道神經(jīng)支配交感神經(jīng)2023/1/611下尿道神經(jīng)支配副交感神經(jīng)副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿2022/12/2911下尿道神經(jīng)支配副交感神經(jīng)2023/1/612下尿道神經(jīng)支配軀體神經(jīng)主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性2022/12/2912下尿道神經(jīng)支配軀體神經(jīng)2023/1/6132022/12/29132023/1/6142022/12/29142023/1/615下尿道神經(jīng)支配受體分布α受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加β受體分布于膀胱體，平滑肌舒張膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮2022/12/2915下尿道神經(jīng)支配受體分布2023/1/616膀胱體膀胱基底部前列腺外括約肌A:交感神經(jīng)激動α受體，使膀胱基底部收縮B:交感神經(jīng)激動β受體，使膀胱體舒張C:膽堿能受體激動，出現(xiàn)排尿ABC貯尿期2022/12/2916膀胱體膀胱基底部前列腺外括約肌A:交2023/1/617下尿道神經(jīng)支配SCI后受體變化平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏），對神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性增高。受體分布和密度變化β受體減少，α受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低2022/12/2917下尿道神經(jīng)支配SCI后受體變化2023/1/618下尿道神經(jīng)支配傳入神經(jīng)A-α纖維：感受膀胱擴張刺激（正常排尿）C類纖維：沉默纖維，不感受膀胱擴張刺激，但可感受膀胱壁的化學和冷刺激2022/12/2918下尿道神經(jīng)支配傳入神經(jīng)2023/1/619中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞接受較腦干及大腦皮質(zhì)高級中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級中樞2022/12/2919中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞2023/1/620中樞性排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時，腦干的排尿中樞作用為維持和促進逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空2022/12/2920中樞性排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對脊髓排2023/1/6212022/12/29212023/1/6222022/12/29222023/1/623病因腦血管意外1周，60%有尿失禁3~6個月，21%~42%6~12月，15%尿動力學：逼尿肌反射亢進及無抑制性收縮最常見2022/12/2923病因腦血管意外2023/1/624病因帕金森病72%患者有膀胱功能障礙逼尿肌反射亢進及無抑制性收縮（72%~100%）少數(shù)逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)但大多數(shù)括約肌功能正常2022/12/2924病因帕金森病2023/1/625病因多發(fā)性硬化（MS）6%的MS首發(fā)癥狀為排尿障礙，其中50%需要隨訪，50%需要治療。最終會影響50%男性和80%女性功能障礙類型難以分類：累計范圍廣，且此疾病不斷變化2022/12/2925病因多發(fā)性硬化（MS）2023/1/626病因多發(fā)性硬化（MS）研究報道：86名有癥狀的MS，49%尿失禁，32有時或偶爾尿失禁，19%尿潴留癥狀相同，而排尿障礙可能不同，可以表現(xiàn)為從逼尿肌無反射到逼尿肌反射亢進50%逼尿肌反射亢進，20%逼尿肌無反射2022/12/2926病因多發(fā)性硬化（MS）2023/1/627病因骶髓上SCI脊髓休克期：逼尿肌無反射無抑制性膀胱收縮在6~8周腱反射恢復時出現(xiàn)。無抑制性膀胱收縮不斷增強，殘余尿減少有認為，殘余尿少于20%時為膀胱平衡。但這種膀胱平衡需要膀胱內(nèi)高的壓力，這將會導致腎臟損害。96%逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)2022/12/2927病因骶髓上SCI2023/1/628病因骶髓SCI逼尿肌無反射高順應(yīng)性無收縮性膀胱尿道外括約肌去神經(jīng)尿道內(nèi)括約肌失弛緩：排尿時尿道內(nèi)括約肌不開放，因支配尿道內(nèi)括約肌的交感神經(jīng)中樞相對完整，但交感神經(jīng)與骶髓內(nèi)的副交感神經(jīng)聯(lián)系中斷，不能產(chǎn)生協(xié)調(diào)活動。尿道外括約肌失弛緩:見于骶髓內(nèi)陰部神經(jīng)中樞不完全性損傷時2022/12/2928病因骶髓SCI2023/1/6292022/12/29292023/1/630病因周圍神經(jīng)損傷膀胱喪失感覺過度充盈，膀胱膨脹，殘余尿增加大膀胱：平均635ml，最大可達1500ml2022/12/2930病因周圍神經(jīng)損傷2023/1/631神經(jīng)源性膀胱分類尿失禁尿潴留2022/12/2931神經(jīng)源性膀胱分類尿失禁2023/1/632尿失禁或潴留原因尿失禁尿潴留膀胱原因膀胱原因無抑制性收縮逼尿肌無反射容量降低容量增加低順應(yīng)性高順應(yīng)性出口原因出口原因膀胱頸壓力降低高充盈壓力伴低流速外括約肌張力降低內(nèi)外括約肌失協(xié)調(diào)尿潴留和失禁無抑制性膀胱收縮，且逼尿肌收縮不充分

2022/12/2932尿失禁或潴留原因尿失禁2023/1/633神經(jīng)源性膀胱分類上運動神經(jīng)元膀胱完全性不完全性下運動神經(jīng)元膀胱完全性不完全性2022/12/2933神經(jīng)源性膀胱分類上運動神經(jīng)元膀胱2023/1/634神經(jīng)源性膀胱分類感覺麻痹性膀胱運動麻痹性膀胱自主性膀胱反射性膀胱無抑制性膀胱2022/12/2934神經(jīng)源性膀胱分類感覺麻痹性膀胱2023/1/635神經(jīng)源性膀胱分類C型在排尿過程中具備大腦控制下隨意放松尿道外括約肌的能力，常見于不完全性脊髓損傷S型約10%-15%的完全性脊髓損傷患者失去尿道外括約肌皮層控制，可用Crede腹部擠壓，用力屏氣及叩擊法達到協(xié)同反射性括約肌放松2022/12/2935神經(jīng)源性膀胱分類C型2023/1/636神經(jīng)源性膀胱分類Q型多為完全性四肢癱，無皮層控制及尿道外括約肌的脊髓協(xié)同放松，無正常手功能實施自我導尿，不能通過隨意的或會陰的刺激使膀胱排空，導尿僅能由護理人員完成P型無尿道外括約肌的皮層及脊髓協(xié)同控制，但具備正常的手功能可以進行間斷自我導尿和肛門牽伸以排空膀胱，多為完全性截癱2022/12/2936神經(jīng)源性膀胱分類Q型2023/1/637評定神經(jīng)方面的病史神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查泌尿系評定2022/12/2937評定神經(jīng)方面的病史2023/1/638泌尿系評定上尿路與下尿路根據(jù)疾病是否累及上尿路而選擇例如：髖關(guān)節(jié)置換，可不進行上尿路檢查SCI患者，排尿時膀胱壓力較高，則需全面檢查（necessary）。檢查頻率根據(jù)病情變化而定SCI后5~10年一般認為要每年至少檢查1次，此后可隔年檢查。有證明SCI后20年膀胱功能還會發(fā)生變化，因此可考慮年年進行檢查.恥骨上造瘺或留置導尿，則要每年膀胱鏡檢查排除結(jié)石和腫瘤2022/12/2938泌尿系評定上尿路與下尿路2023/1/639泌尿系評定上尿路檢查方法靜脈造影B超24h肌酐清除率QuatitativerenalscanCT2022/12/2939泌尿系評定上尿路檢查方法2023/1/640泌尿系評定下尿路檢查方法膀胱造影血尿、癥狀性UTIs復發(fā)、伴促結(jié)石形成的有機物（即奇異變形桿菌）無癥狀的菌尿復發(fā)、泌尿系的膿毒癥、尿潴留或失禁、長期留置導尿。膀胱鏡留置導尿4~6周才去除或改為其他治療方法時，可以發(fā)現(xiàn)影像學遺漏的結(jié)石尿動力學2022/12/2940泌尿系評定下尿路檢查方法2023/1/641尿流動力學尿流動力學是依據(jù)流體力學和電生理學的基本原理和方法，檢測尿路各部壓力、流率及生物電活動，從而了解尿路排尿功能及機制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學變化2022/12/2941尿流動力學尿流動力學是依據(jù)流體力學和2023/1/642用途殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗2022/12/2942用途殘余尿2023/1/6432022/12/29432023/1/644尿流率單位時間內(nèi)排出的尿量主要反映排尿過程中逼尿肌與尿道括約肌相互作用的結(jié)果，即下尿路的總體功能情況。參數(shù)：最大尿流率、尿流時間及尿量尿流率受性別、年齡和排尿等因素影響2022/12/2944尿流率單位時間內(nèi)排出的尿量2023/1/645膀胱壓力容積測定膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓－直腸壓）。正常測定為：無殘余尿；膀胱充盈期內(nèi)壓0.49~1.47kPa，順應(yīng)性良好；沒有無抑制性收縮；膀胱最初排尿感覺時的容量為100~200ml；膀胱總?cè)萘?00~500ml；排尿及中止排尿受意識控制2022/12/2945膀胱壓力容積測定膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（2023/1/646尿道壓力分布測定最大尿道閉合壓4.90~12.75kPa（女性5.88~6.87kPa）；功能性尿道長度男性為5.4±0.8cm，女性為3.7±0.5cm2022/12/2946尿道壓力分布測定最大尿道閉合壓4.92023/1/647括約肌肌電圖用表面電極置入肛門，測定肛門括約肌肌電活動，或用針式電極經(jīng)會陰部直接插入尿道外括約肌，記錄肌電活動，從而了解在逼尿肌收縮時尿道外括約肌的協(xié)調(diào)性活動。正常排尿周期中，膀胱充盈期間，尿道外括約肌呈持續(xù)活動，排尿時肌電活動突然中止。排尿完畢，肌電活動重新出現(xiàn)。病理情況可見：逼尿肌收縮時，括約肌肌電活動同時增強，即逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)；膀胱充盈過程中，突然出現(xiàn)括約肌肌電活動靜止，患者出現(xiàn)不自主漏尿2022/12/2947括約肌肌電圖用表面電極置入肛門，測定2023/1/6482022/12/29482023/1/6492022/12/29492023/1/6502022/12/29502023/1/651治療目標預防上尿路并發(fā)癥：腎功能惡化、腎積水、腎結(jié)石和腎盂腎炎預防下尿路并發(fā)癥：膀胱結(jié)石、膀胱炎膀胱輸尿管返流建立膀胱管理方案，回歸社區(qū)2022/12/2951治療目標預防上尿路并發(fā)癥：腎功能惡化2023/1/652失禁型障礙治療此型相當于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌反射亢進、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進膀胱貯尿和徹底排空2022/12/2952失禁型障礙治療此型相當于傳統(tǒng)分類的無2023/1/653抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷行為治療用于認知障礙患者，制定排尿方案同時進行必要的膀胱訓練，每隔２~５天排尿間隔時間增加10~5分鐘，直至合理的間隔時間為止2022/12/2953抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：2023/1/654增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。手術(shù)治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復患者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療2022/12/2954增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物2023/1/655其它抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和持續(xù)性導尿尿流改道術(shù)2022/12/2955其它抗利尿激素應(yīng)用2023/1/656潴留型障礙相當于傳統(tǒng)分類的感覺及運動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療原則：促進膀胱排空2022/12/2956潴留型障礙相當于傳統(tǒng)分類的感覺及運動2023/1/657增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（<100ml）；維護膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染2022/12/2957增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮行為治療：2023/1/658手法Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。屏氣（Valsava）:增加腹壓>50cmH2O。膀胱反射：促進或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點，如牽張、叩擊恥骨上、會陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、肛門刺激等。手法中以坐位、站位排尿較為有利2022/12/2958手法Crede法手法:用拳頭由臍部2023/1/659增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮藥物治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內(nèi)壓促進排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。支持治療：間歇或留置導尿管。電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運動支。可采用經(jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激2022/12/2959增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮藥物治療：2023/1/660減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復或擴張。尿道內(nèi)括約肌：經(jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約肌：尿道擴張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術(shù)均有效。藥物治療可采用baclofen2022/12/2960減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同2023/1/661間歇性導尿每４~６小時導尿一次，或據(jù)攝入量定膀胱容量300~500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80ml時，可停止導尿。間歇導尿可教育患者采用清潔間歇導尿，導尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率2022/12/2961間歇性導尿每４~６小時導尿一次，或據(jù)2023/1/662保留導尿搶救期和不能主動配合時使用。患者愿意配合，沒有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導尿。要注意保持導尿管的正常方向和固定方法2022/12/2962保留導尿搶救期和不能主動配合時使用。2023/1/663注意避免尿道穹隆部壓力導尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導尿管選擇柔軟的導尿管2022/12/2963注意避免尿道穹隆部壓力2023/1/664手術(shù)尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱2022/12/2964手術(shù)尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱2023/1/665菌尿常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期使用間歇導尿患者。65歲以上10~25%社區(qū)居民和25~40%家庭護理患者發(fā)現(xiàn)存在無癥狀菌尿。無癥狀者不需抗生素預防治療2022/12/2965菌尿常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期2023/1/666膿尿約96%伴隨感染癥狀顯微鏡觀察≥10個白細胞/mm3泌尿系感染：尿急、尿頻、尿痛，同時肢體寒顫、發(fā)熱和白細胞升高。SCI患者膀胱感覺消失，因此常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留以及T6以上損傷者自主神經(jīng)反射障礙2022/12/2966膿尿約96%伴隨感染癥狀2023/1/667治療明確致病菌后立即開始全身使用敏感抗生素通常接受７天治療程序。有高熱、脫水或自主神經(jīng)反射失常者則治療更要積極。對這些患者建議住院并接受監(jiān)護、補液并給予廣譜抗生素（如氨芐青霉素等）2022/12/2967治療明確致病菌后立即開始全身使用敏感2023/1/668上尿路感染明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎）治療熱退后，仍應(yīng)連續(xù)應(yīng)用口服抗生素２－３周由于尿路感染，應(yīng)檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結(jié)石，其后作超聲檢查，必要時行腎盂造影2022/12/2968上尿路感染明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感2023/1/669改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感染的正確判斷。采用生理鹽水50ml，沖洗20次的改良膀胱沖洗法，同時沖洗后即刻和90分鐘后收集尿樣本進行半定量計數(shù)，比較沖洗前后細菌濃度和總數(shù)變化。既有診斷價值又有治療價值2022/12/2969改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，2023/1/670清潔導尿技術(shù)清潔導尿（間歇導尿），指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護者）進行的不留置導尿管的導尿方法，以減少患者對醫(yī)務(wù)人員的依賴性，提高患者的生活獨立性。國際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者2022/12/2970清潔導尿技術(shù)清潔導尿（間歇導尿），指2023/1/671適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100ml）的脊髓損傷或其他神經(jīng)癱瘓。神志清楚并主動配合2022/12/2971適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（2023/1/672禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡患者神志不清或不配合接受大量輸液全身感染或免疫力極度低下有顯著出血傾向前列腺顯著肥大或腫瘤2022/12/2972禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內(nèi)2023/1/673操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護者）雙手。手持導尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導尿管外部涂搽潤滑油（例如石蠟油）以減小插入阻力2022/12/2973操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無粘2023/1/674操作程序?qū)蛲瓿珊罅⒓磳蚬馨纬蚬馨纬笥们逅逑?，再放入無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的方法2022/12/2974操作程序?qū)蛲瓿珊罅⒓磳蚬馨纬?023/1/6752022/12/29752023/1/6762022/12/29762023/1/677使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100ml時停止清潔導尿2022/12/2977使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使2023/1/678注意事項患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導尿時機患者每日進水量一般不需要超過2000ml，保持尿量800~1000ml/d左右盡管導尿管不強調(diào)嚴格消毒，但是仍然要強調(diào)充分地清洗和合理保存。插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷2022/12/2978注意事項患者必須有定時定量喝水、定時2023/1/679膀胱控制訓練適應(yīng)證上運動神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風、腦外傷等。患者手功能良好時可以獨立完成，否則可由陪護者進行。但是患者必須能夠主動配合禁忌證神志不清，或無法配合治療膀胱或尿路嚴重感染嚴重前列腺肥大或腫瘤2022/12/2979膀胱控制訓練適應(yīng)證2023/1/680膀胱括約肌控制力訓練常用盆底肌練習法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。看问湛s持續(xù)10s，重復10次，每日3~5次2022/12/2980膀胱括約肌控制力訓練常用盆底肌練習法2023/1/6812022/12/29812023/1/6822022/12/29822023/1/683肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力肛門牽拉技術(shù)2022/12/2983肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解肛門牽拉2023/1/684排尿反射訓練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。常見“觸發(fā)點”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復反射性排尿2022/12/2984排尿反射訓練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促2023/1/6852022/12/29852023/1/686代償性排尿訓練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力2022/12/2986代償性排尿訓練Valsalva法：患2023/1/687代償性排尿訓練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導致膀胱損傷和尿液返流到腎臟2022/12/2987代償性排尿訓練Crede手法：雙手拇2023/1/688水出入量控制訓練定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以400~450ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~2h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長2022/12/2988水出入量控制訓練定時、定量飲水和定時2023/1/689注意事項開始訓練時必須加強膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留。避免由于膀胱過度充盈或者手法加壓過分，導致尿液返流到腎臟。膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時間積累，因此訓練時注意循序漸進。合并痙攣時需要注意排尿和解除肌肉痙攣的關(guān)系2022/12/2989注意事項開始訓練時必須加強膀胱殘余尿神經(jīng)源性直腸功能障礙神經(jīng)源性直腸功能障礙2023/1/691解剖生理乙狀結(jié)腸與直腸的充盈與擴張圓錐部的脊髓骶節(jié)段中樞乙狀結(jié)腸和直腸收縮而肛門括約肌協(xié)調(diào)性松弛

排便大腦2022/12/2991解剖生理乙狀結(jié)腸與直腸的充盈與擴張圓2023/1/692直腸控制基礎(chǔ)解剖基礎(chǔ)生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ)2022/12/2992直腸控制基礎(chǔ)解剖基礎(chǔ)2023/1/693結(jié)腸局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性的袋狀結(jié)構(gòu)。整體形態(tài)：門形結(jié)構(gòu)，長約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸排空因素：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮。體位影響：坐位3.6Mets,臥位4.0Mets2022/12/2993結(jié)腸局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性的袋狀結(jié)2023/1/694結(jié)腸運動序貫收縮（蠕動）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳播。可以雙向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)得到充分吸收。集團收縮（擺動）：排便的基本動力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結(jié)腸。時間：回盲瓣到直腸的傳輸時間為12~30小時。2022/12/2994結(jié)腸運動序貫收縮（蠕動）：粘膜下神經(jīng)2023/1/695蠕動機制縱行肌協(xié)調(diào)性收縮和食團前環(huán)形肌抑制，以及縱行肌舒張時食團后環(huán)形肌收縮。食團前縱行肌的收縮是由肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿引起的，環(huán)形肌舒張是由內(nèi)在抑制性神經(jīng)元放電增加引起的；食團后環(huán)形肌的收縮是持續(xù)性抑制性神經(jīng)元的突觸暫時關(guān)閉引起的肌源性收縮或是肌肉的膽堿能興奮性傳入造成的，或兩者兼有。2022/12/2995蠕動機制縱行肌協(xié)調(diào)性收縮和食團前環(huán)形2023/1/696結(jié)腸解剖2022/12/2996結(jié)腸解剖2023/1/697肛門括約肌肛門括約肌由結(jié)腸壁平滑肌構(gòu)成。內(nèi)括約肌（IAS）：內(nèi)層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。外括約?。‥AS）：外層三束縱行平滑?。ê诠桥璧撞康母靥峒?nèi)），在肛門內(nèi)側(cè)形成肛門復合體。分別受下痔神經(jīng)和S4會陰支支配。2022/12/2997肛門括約肌肛門括約肌由結(jié)腸壁平滑肌構(gòu)2023/1/698肛門括約肌2022/12/2998肛門括約肌2023/1/699乙狀結(jié)腸和肛門肌肉2022/12/2999乙狀結(jié)腸和肛門肌肉2023/1/6100肛門結(jié)構(gòu)2022/12/29100肛門結(jié)構(gòu)2023/1/6101盆底肌和直腸2022/12/29101盆底肌和直腸2023/1/6102多重神經(jīng)支配每一環(huán)層括約肌都有獨立的兩側(cè)神經(jīng)支配，各自獨立具有括約肌功能。多重神經(jīng)支配的特點有利于在部分神經(jīng)損傷時保持一定的排便控制能力。2022/12/29102多重神經(jīng)支配每一環(huán)層括約肌都有獨立2023/1/6103排便控制肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。肛管反射性收縮：咳嗽或腹壓增加時引起EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉(zhuǎn)，以防止糞漏。肛門主動收縮：肛提肌和EAS，作用于強制性抑制排便。2022/12/29103排便控制肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張2023/1/6104排便反射性節(jié)制排便反射性節(jié)制過程：擴張的直腸使IAS反射性舒張糞便推送到肛管上部刺激腸壁感受器，EAS收縮，關(guān)閉直腸頸機械地阻止IAS進一步舒張糞便回送入乙狀結(jié)腸2022/12/29104排便反射性節(jié)制排便反射性節(jié)制過程：2023/1/6105排便過程直腸擴張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。

協(xié)同反應(yīng)：恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）肛直腸角增大EAS舒張和直腸收縮直腸擴張刺激排便的臨床價值IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導致便秘2022/12/29105排便過程直腸擴張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)2023/1/6106排便的神經(jīng)控制局部環(huán)路內(nèi)在神經(jīng)元的復雜網(wǎng)絡(luò)感受信息中間神經(jīng)元處理信息運動神經(jīng)元引起腺體分泌或肌肉收縮中樞環(huán)路交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳入和傳出纖維與自主神經(jīng)中樞協(xié)同對括約肌的控制皮層中樞對提肛肌的控制2022/12/29106排便的神經(jīng)控制局部環(huán)路2023/1/61072022/12/291072023/1/6108排便相關(guān)的神經(jīng)反射橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過自主神經(jīng)控制，導致結(jié)腸整體收縮或擺動，是升結(jié)腸排空的重要機制。肛門反射：肛門壓力增加，導致括約肌強烈收縮。肛門反射抑制：直腸緩慢擴張。體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引起的腸動力抑制稱為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進脊髓損傷患者排便。2022/12/29108排便相關(guān)的神經(jīng)反射橫結(jié)腸反射：刺激2023/1/6109直腸與膀胱活動的關(guān)聯(lián)共同神經(jīng)支配：直腸與膀胱都受會陰神經(jīng)支配。共同肌肉參與：盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動。共同活動：排尿和排便往往同時活動。膀胱肛門反射：膀胱充盈增強IAS脊髓節(jié)段的電活動，排空后則減弱。其反射可能部分來自腰脊髓，部分來自腸系膜下神經(jīng)節(jié)。高位脊髓離斷后括約肌壓力不變，提示脊髓以上中樞對IAS張力沒有影響。2022/12/29109直腸與膀胱活動的關(guān)聯(lián)共同神經(jīng)支配：2023/1/6110直腸與膀胱2022/12/29110直腸與膀胱2023/1/6111腸道神經(jīng)控制的中央與地方關(guān)系腸道運動有強大的地方（局部）控制能力。中央（中樞神經(jīng)）主要通過交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)參與腸道運動調(diào)節(jié)。大腦皮層的作用有限，但存在。失中樞神經(jīng)控制時，腸道功能仍然保留，但活動協(xié)調(diào)能力顯著下降。2022/12/29111腸道神經(jīng)控制的中央與地方關(guān)系腸道運2023/1/61122022/12/291122023/1/6113副交感神經(jīng)對排便的影響調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)控制的協(xié)調(diào)性運動應(yīng)答，以提高腸道收縮活動。激活非腎上腺素能、非膽堿能壁內(nèi)神經(jīng)元和副交感神經(jīng)末梢的壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)元的突觸前活動，使括約肌舒張。用阿托品阻滯膽堿能纖維，刺激副交感神經(jīng)，使平滑肌舒張，排便動力障礙，括約肌舒張。骶副交感中樞對結(jié)腸動力起著重要的調(diào)節(jié)作用，特別是在排便時。2022/12/29113副交感神經(jīng)對排便的影響調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系2023/1/6114交感神經(jīng)作用節(jié)前膽堿能神經(jīng)元和節(jié)后腎上腺素能神經(jīng)元腸系膜上神經(jīng)節(jié)后纖維分布于升結(jié)腸或橫結(jié)腸。交感神經(jīng)系統(tǒng)是抑制性的，功能是降低血流、舒張結(jié)腸壁，使腸動力降低，順應(yīng)性增加。交感神經(jīng)傳入沖動作用于突觸前末梢，抑制在腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。2022/12/29114交感神經(jīng)作用節(jié)前膽堿能神經(jīng)元和節(jié)后2023/1/6115交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)交感神經(jīng)興奮（激動、興奮/愉悅）：排便抑制、腸道蠕動抑制。副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動增強，排便促進。2022/12/29115交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)交感神經(jīng)興奮（2023/1/6116脊髓損傷平面與直腸控制2022/12/29116脊髓損傷平面與直腸控制2023/1/6117腸道梗阻的影響便秘的實質(zhì)是腸道梗阻，反復發(fā)作可導致腸肌和神經(jīng)節(jié)肥大。梗阻上端標本中P物質(zhì)、VIP的組織含量明顯降低，內(nèi)毒素所致的神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加可能是其重要的原因。P物質(zhì)降低減弱了腸管收縮性，從而削弱動力；VIP降低則抑制了下行性蠕動而出現(xiàn)動力障礙。機械性阻塞可能是腸梗阻的主要原因，但腸內(nèi)神經(jīng)肽的變化最終導致腸道運動失代償。2022/12/29117腸道梗阻的影響便秘的實質(zhì)是腸道梗阻2023/1/6118臥床休息對大便性狀的影響臥位時血容量減少回心血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量血容量減少導致腸道水吸收增強，大便干結(jié)，排便困難。2022/12/29118臥床休息對大便性狀的影響臥位時血容2023/1/6119飲食結(jié)構(gòu)對排便的影響粗纖維素飲食水吸收少，可促進腸道蠕動。刺激性飲食促進腸道蠕動。飲食數(shù)量過少，導致糞團在結(jié)腸停留時間過長，水分吸收過多，引起干結(jié)。2022/12/29119飲食結(jié)構(gòu)對排便的影響粗纖維素飲食水2023/1/6120便秘的病理生理基礎(chǔ)肛門括約肌痙攣，包括IAS和EAS。腸道反射抑制、交感神經(jīng)過度興奮和/或副交感神經(jīng)興奮性降低，導致腸道運動減弱，特別是升結(jié)腸運動減弱，致使臥位時升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞便難以克服重力，向降結(jié)腸運動。糞團過于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡有關(guān)，也與糞團在結(jié)腸內(nèi)時間過長有關(guān)。2022/12/29120便秘的病理生理基礎(chǔ)肛門括約肌痙攣，2023/1/6121治療增加水、脂肪、高纖維素食品的攝入纖維素可使大便維持一定體積并成形，每天攝入量為15g/d脂肪可使大便柔滑，并刺激腸平滑肌使腸蠕動加快水能使大便軟化并加快其在腸道內(nèi)傳輸時間，每天2-3L為宜，橘子汁、檸檬汁等可促進腸蠕動2022/12/29121治療增加水、脂肪、高纖維素食品的攝2023/1/6122排便訓練要求每日排便1次,每日同一時間進行（在早餐后半小時或晚上），盡量與損傷前排便習慣一致體位以蹲位、坐位為佳。取此體位時肛門直角變大、伸直達到有效的排便角度,同時借助重力作用使大便易于通過,不能取蹲位、坐位時,則以左側(cè)臥位較好排便前可先喝一杯熱飲。熱飲可促進胃結(jié)腸反射,促使糞便向肛門移動。餐后或給予熱飲后45min可開始排便2022/12/29122排便訓練要求每日排便1次,每日同一2023/1/6123排便訓練下腹部按摩和足內(nèi)踝按摩可促進排便除拇指以外的4指從右向左,沿升結(jié)腸→橫結(jié)腸→降結(jié)腸按摩。當按摩到左下腹時,加強指的壓力,向骶部強壓,用力以病人不感到疼痛為度。每日2次,每次15min～20min足內(nèi)踝后向上延伸4橫指,做向心方向按摩。此區(qū)是肛門直腸反射區(qū),按摩可使胃腸道功能恢復,利于排便排氣。2022/12/29123排便訓練下腹部按摩和足內(nèi)踝按摩可促2023/1/6124直腸肛門反射區(qū)按摩2022/12/29124直腸肛門反射區(qū)按摩2023/1/6125排便訓練SCI病人可給予手指刺激。帶指套后用潤滑劑潤滑,將手指輕柔地插入直腸,慢慢地、輕柔地環(huán)行按摩括約肌。時間要求超過15s,少于1min相應(yīng)進行腹肌訓練、吸氣訓練,如仰臥起坐、腹式深呼吸、提肛運動等2022/12/29125排便訓練SCI病人可給予手指刺激2023/1/6126藥物治療糞便軟化劑多庫酯對SCI患者效果不確定刺激性的緩瀉劑番瀉葉可直接刺激腸肌層內(nèi)神經(jīng)叢,并能增加腸腔內(nèi)液體量。但長期使用,可導致進行性無反應(yīng)性。比沙可啶常被制成栓劑刺激排便。比沙可啶栓劑對不同程度SCI病人都有促進排便的效果。但長期使用可發(fā)生劑量依賴性副反應(yīng),如腹絞痛、腹瀉、電解質(zhì)紊亂。滲透性輕瀉劑乳果糖能吸收水分到結(jié)腸內(nèi),使糞便更加液化,引起腹絞痛2022/12/29126藥物治療糞便軟化劑多庫酯2023/1/6127藥物治療體積性緩瀉劑歐車前親水膠體可縮短結(jié)腸通過時間，增加糞便含水量,增加糞便體積而利于排出促胃腸動力藥西沙必利可縮短糞便傳輸時間而減少SCI病人便秘。但長期使用者要警惕發(fā)生心律失常灌腸2022/12/29127藥物治療體積性緩瀉劑2023/1/6128手術(shù)治療結(jié)腸造瘺術(shù)2022/12/29128手術(shù)治療結(jié)腸造瘺術(shù)2023/1/6129大便失禁的病理生理基礎(chǔ)肛門括約肌松弛：通常與骶叢神經(jīng)失神經(jīng)支配或脊髓排便中樞控制能力降低有關(guān)，也與盆底肌無力有關(guān)。多見于昏迷、低位脊髓損傷、老年人等。腸道吸收障礙：通常與腸道炎癥和血液循環(huán)障礙有關(guān)，也見于結(jié)腸排空動力過分強烈，糞團在結(jié)腸停留時間過短，水分吸收時間不足。見于各種結(jié)腸炎性疾病，小腸和結(jié)腸激惹癥，以及不適當?shù)娘嬍辰Y(jié)構(gòu)。2022/12/29129大便失禁的病理生理基礎(chǔ)肛門括約肌松2023/1/6130大便失禁的康復治療肌力訓練：肛門括約肌和盆底肌肌力訓練，增加括約肌的神經(jīng)-肌肉控制能力。藥物：調(diào)整自主神經(jīng)控制，降低排空動力。減少刺激：控制腸道炎癥，減少激惹。水平衡：保持合理的水平衡。飲食結(jié)構(gòu)：避免刺激性和難以消化食物。2022/12/29130大便失禁的康復治療肌力訓練：肛門括神經(jīng)源性膀胱功能障礙神經(jīng)源性膀胱功能障礙1312023/1/6132下尿路解剖下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成2022/12/292下尿路解剖下尿道排尿與排尿控制的外周部2023/1/61332022/12/2932023/1/61342022/12/2942023/1/6135逼尿肌實際上是富含膠原纖維的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，只是在膀胱出口處才不太規(guī)則的分為三層，其他部位無明顯肌肉層次2022/12/295逼尿肌實際上是富含膠原纖維的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，2023/1/6136逼尿肌2022/12/296逼尿肌2023/1/6137尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷2022/12/297尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學外括約2023/1/61382022/12/2982023/1/6139下尿道神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制傳出神經(jīng)支配：交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)2022/12/299下尿道神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制傳出神2023/1/6140下尿道神經(jīng)支配交感神經(jīng)來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌。末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿2022/12/2910下尿道神經(jīng)支配交感神經(jīng)2023/1/6141下尿道神經(jīng)支配副交感神經(jīng)副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿2022/12/2911下尿道神經(jīng)支配副交感神經(jīng)2023/1/6142下尿道神經(jīng)支配軀體神經(jīng)主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性2022/12/2912下尿道神經(jīng)支配軀體神經(jīng)2023/1/61432022/12/29132023/1/61442022/12/29142023/1/6145下尿道神經(jīng)支配受體分布α受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加β受體分布于膀胱體，平滑肌舒張膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮2022/12/2915下尿道神經(jīng)支配受體分布2023/1/6146膀胱體膀胱基底部前列腺外括約肌A:交感神經(jīng)激動α受體，使膀胱基底部收縮B:交感神經(jīng)激動β受體，使膀胱體舒張C:膽堿能受體激動，出現(xiàn)排尿ABC貯尿期2022/12/2916膀胱體膀胱基底部前列腺外括約肌A:交2023/1/6147下尿道神經(jīng)支配SCI后受體變化平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏），對神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性增高。受體分布和密度變化β受體減少，α受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低2022/12/2917下尿道神經(jīng)支配SCI后受體變化2023/1/6148下尿道神經(jīng)支配傳入神經(jīng)A-α纖維：感受膀胱擴張刺激（正常排尿）C類纖維：沉默纖維，不感受膀胱擴張刺激，但可感受膀胱壁的化學和冷刺激2022/12/2918下尿道神經(jīng)支配傳入神經(jīng)2023/1/6149中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞接受較腦干及大腦皮質(zhì)高級中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級中樞2022/12/2919中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞2023/1/6150中樞性排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時，腦干的排尿中樞作用為維持和促進逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空2022/12/2920中樞性排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對脊髓排2023/1/61512022/12/29212023/1/61522022/12/29222023/1/6153病因腦血管意外1周，60%有尿失禁3~6個月，21%~42%6~12月，15%尿動力學：逼尿肌反射亢進及無抑制性收縮最常見2022/12/2923病因腦血管意外2023/1/6154病因帕金森病72%患者有膀胱功能障礙逼尿肌反射亢進及無抑制性收縮（72%~100%）少數(shù)逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)但大多數(shù)括約肌功能正常2022/12/2924病因帕金森病2023/1/6155病因多發(fā)性硬化（MS）6%的MS首發(fā)癥狀為排尿障礙，其中50%需要隨訪，50%需要治療。最終會影響50%男性和80%女性功能障礙類型難以分類：累計范圍廣，且此疾病不斷變化2022/12/2925病因多發(fā)性硬化（MS）2023/1/6156病因多發(fā)性硬化（MS）研究報道：86名有癥狀的MS，49%尿失禁，32有時或偶爾尿失禁，19%尿潴留癥狀相同，而排尿障礙可能不同，可以表現(xiàn)為從逼尿肌無反射到逼尿肌反射亢進50%逼尿肌反射亢進，20%逼尿肌無反射2022/12/2926病因多發(fā)性硬化（MS）2023/1/6157病因骶髓上SCI脊髓休克期：逼尿肌無反射無抑制性膀胱收縮在6~8周腱反射恢復時出現(xiàn)。無抑制性膀胱收縮不斷增強，殘余尿減少有認為，殘余尿少于20%時為膀胱平衡。但這種膀胱平衡需要膀胱內(nèi)高的壓力，這將會導致腎臟損害。96%逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)2022/12/2927病因骶髓上SCI2023/1/6158病因骶髓SCI逼尿肌無反射高順應(yīng)性無收縮性膀胱尿道外括約肌去神經(jīng)尿道內(nèi)括約肌失弛緩：排尿時尿道內(nèi)括約肌不開放，因支配尿道內(nèi)括約肌的交感神經(jīng)中樞相對完整，但交感神經(jīng)與骶髓內(nèi)的副交感神經(jīng)聯(lián)系中斷，不能產(chǎn)生協(xié)調(diào)活動。尿道外括約肌失弛緩:見于骶髓內(nèi)陰部神經(jīng)中樞不完全性損傷時2022/12/2928病因骶髓SCI2023/1/61592022/12/29292023/1/6160病因周圍神經(jīng)損傷膀胱喪失感覺過度充盈，膀胱膨脹，殘余尿增加大膀胱：平均635ml，最大可達1500ml2022/12/2930病因周圍神經(jīng)損傷2023/1/6161神經(jīng)源性膀胱分類尿失禁尿潴留2022/12/2931神經(jīng)源性膀胱分類尿失禁2023/1/6162尿失禁或潴留原因尿失禁尿潴留膀胱原因膀胱原因無抑制性收縮逼尿肌無反射容量降低容量增加低順應(yīng)性高順應(yīng)性出口原因出口原因膀胱頸壓力降低高充盈壓力伴低流速外括約肌張力降低內(nèi)外括約肌失協(xié)調(diào)尿潴留和失禁無抑制性膀胱收縮，且逼尿肌收縮不充分

2022/12/2932尿失禁或潴留原因尿失禁2023/1/6163神經(jīng)源性膀胱分類上運動神經(jīng)元膀胱完全性不完全性下運動神經(jīng)元膀胱完全性不完全性2022/12/2933神經(jīng)源性膀胱分類上運動神經(jīng)元膀胱2023/1/6164神經(jīng)源性膀胱分類感覺麻痹性膀胱運動麻痹性膀胱自主性膀胱反射性膀胱無抑制性膀胱2022/12/2934神經(jīng)源性膀胱分類感覺麻痹性膀胱2023/1/6165神經(jīng)源性膀胱分類C型在排尿過程中具備大腦控制下隨意放松尿道外括約肌的能力，常見于不完全性脊髓損傷S型約10%-15%的完全性脊髓損傷患者失去尿道外括約肌皮層控制，可用Crede腹部擠壓，用力屏氣及叩擊法達到協(xié)同反射性括約肌放松2022/12/2935神經(jīng)源性膀胱分類C型2023/1/6166神經(jīng)源性膀胱分類Q型多為完全性四肢癱，無皮層控制及尿道外括約肌的脊髓協(xié)同放松，無正常手功能實施自我導尿，不能通過隨意的或會陰的刺激使膀胱排空，導尿僅能由護理人員完成P型無尿道外括約肌的皮層及脊髓協(xié)同控制，但具備正常的手功能可以進行間斷自我導尿和肛門牽伸以排空膀胱，多為完全性截癱2022/12/2936神經(jīng)源性膀胱分類Q型2023/1/6167評定神經(jīng)方面的病史神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查泌尿系評定2022/12/2937評定神經(jīng)方面的病史2023/1/6168泌尿系評定上尿路與下尿路根據(jù)疾病是否累及上尿路而選擇例如：髖關(guān)節(jié)置換，可不進行上尿路檢查SCI患者，排尿時膀胱壓力較高，則需全面檢查（necessary）。檢查頻率根據(jù)病情變化而定SCI后5~10年一般認為要每年至少檢查1次，此后可隔年檢查。有證明SCI后20年膀胱功能還會發(fā)生變化，因此可考慮年年進行檢查.恥骨上造瘺或留置導尿，則要每年膀胱鏡檢查排除結(jié)石和腫瘤2022/12/2938泌尿系評定上尿路與下尿路2023/1/6169泌尿系評定上尿路檢查方法靜脈造影B超24h肌酐清除率QuatitativerenalscanCT2022/12/2939泌尿系評定上尿路檢查方法2023/1/6170泌尿系評定下尿路檢查方法膀胱造影血尿、癥狀性UTIs復發(fā)、伴促結(jié)石形成的有機物（即奇異變形桿菌）無癥狀的菌尿復發(fā)、泌尿系的膿毒癥、尿潴留或失禁、長期留置導尿。膀胱鏡留置導尿4~6周才去除或改為其他治療方法時，可以發(fā)現(xiàn)影像學遺漏的結(jié)石尿動力學2022/12/2940泌尿系評定下尿路檢查方法2023/1/6171尿流動力學尿流動力學是依據(jù)流體力學和電生理學的基本原理和方法，檢測尿路各部壓力、流率及生物電活動，從而了解尿路排尿功能及機制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學變化2022/12/2941尿流動力學尿流動力學是依據(jù)流體力學和2023/1/6172用途殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗2022/12/2942用途殘余尿2023/1/61732022/12/29432023/1/6174尿流率單位時間內(nèi)排出的尿量主要反映排尿過程中逼尿肌與尿道括約肌相互作用的結(jié)果，即下尿路的總體功能情況。參數(shù)：最大尿流率、尿流時間及尿量尿流率受性別、年齡和排尿等因素影響2022/12/2944尿流率單位時間內(nèi)排出的尿量2023/1/6175膀胱壓力容積測定膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓－直腸壓）。正常測定為：無殘余尿；膀胱充盈期內(nèi)壓0.49~1.47kPa，順應(yīng)性良好；沒有無抑制性收縮；膀胱最初排尿感覺時的容量為100~200ml；膀胱總?cè)萘?00~500ml；排尿及中止排尿受意識控制2022/12/2945膀胱壓力容積測定膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（2023/1/6176尿道壓力分布測定最大尿道閉合壓4.90~12.75kPa（女性5.88~6.87kPa）；功能性尿道長度男性為5.4±0.8cm，女性為3.7±0.5cm2022/12/2946尿道壓力分布測定最大尿道閉合壓4.92023/1/6177括約肌肌電圖用表面電極置入肛門，測定肛門括約肌肌電活動，或用針式電極經(jīng)會陰部直接插入尿道外括約肌，記錄肌電活動，從而了解在逼尿肌收縮時尿道外括約肌的協(xié)調(diào)性活動。正常排尿周期中，膀胱充盈期間，尿道外括約肌呈持續(xù)活動，排尿時肌電活動突然中止。排尿完畢，肌電活動重新出現(xiàn)。病理情況可見：逼尿肌收縮時，括約肌肌電活動同時增強，即逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)；膀胱充盈過程中，突然出現(xiàn)括約肌肌電活動靜止，患者出現(xiàn)不自主漏尿2022/12/2947括約肌肌電圖用表面電極置入肛門，測定2023/1/61782022/12/29482023/1/61792022/12/29492023/1/61802022/12/29502023/1/6181治療目標預防上尿路并發(fā)癥：腎功能惡化、腎積水、腎結(jié)石和腎盂腎炎預防下尿路并發(fā)癥：膀胱結(jié)石、膀胱炎膀胱輸尿管返流建立膀胱管理方案，回歸社區(qū)2022/12/2951治療目標預防上尿路并發(fā)癥：腎功能惡化2023/1/6182失禁型障礙治療此型相當于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌反射亢進、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進膀胱貯尿和徹底排空2022/12/2952失禁型障礙治療此型相當于傳統(tǒng)分類的無2023/1/6183抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷行為治療用于認知障礙患者，制定排尿方案同時進行必要的膀胱訓練，每隔２~５天排尿間隔時間增加10~5分鐘，直至合理的間隔時間為止2022/12/2953抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：2023/1/6184增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。手術(shù)治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復患者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療2022/12/2954增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物2023/1/6185其它抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和持續(xù)性導尿尿流改道術(shù)2022/12/2955其它抗利尿激素應(yīng)用2023/1/6186潴留型障礙相當于傳統(tǒng)分類的感覺及運動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療原則：促進膀胱排空2022/12/2956潴留型障礙相當于傳統(tǒng)分類的感覺及運動2023/1/6187增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（<100ml）；維護膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染2022/12/2957增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮行為治療：2023/1/6188手法Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。屏氣（Valsava）:增加腹壓>50cmH2O。膀胱反射：促進或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點，如牽張、叩擊恥骨上、會陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、肛門刺激等。手法中以坐位、站位排尿較為有利2022/12/2958手法Crede法手法:用拳頭由臍部2023/1/6189增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮藥物治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內(nèi)壓促進排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。支持治療：間歇或留置導尿管。電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運動支?？刹捎媒?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激2022/12/2959增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮藥物治療：2023/1/6190減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復或擴張。尿道內(nèi)括約?。航?jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約?。耗虻罃U張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術(shù)均有效。藥物治療可采用baclofen2022/12/2960減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同2023/1/6191間歇性導尿每４~６小時導尿一次，或據(jù)攝入量定膀胱容量300~500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80ml時，可停止導尿。間歇導尿可教育患者采用清潔間歇導尿，導尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率2022/12/2961間歇性導尿每４~６小時導尿一次，或據(jù)2023/1/6192保留導尿搶救期和不能主動配合時使用?；颊咴敢馀浜?，沒有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導尿。要注意保持導尿管的正常方向和固定方法2022/12/2962保留導尿搶救期和不能主動配合時使用。2023/1/6193注意避免尿道穹隆部壓力導尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導尿管選擇柔軟的導尿管2022/12/2963注意避免尿道穹隆部壓力2023/1/6194手術(shù)尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱2022/12/2964手術(shù)尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱2023/1/6195菌尿常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期使用間歇導尿患者。65歲以上10~25%社區(qū)居民和25~40%家庭護理患者發(fā)現(xiàn)存在無癥狀菌尿。無癥狀者不需抗生素預防治療2022/12/2965菌尿常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期2023/1/6196膿尿約96%伴隨感染癥狀顯微鏡觀察≥10個白細胞/mm3泌尿系感染：尿急、尿頻、尿痛，同時肢體寒顫、發(fā)熱和白細胞升高。SCI患者膀胱感覺消失，因此常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留以及T6以上損傷者自主神經(jīng)反射障礙2022/12/2966膿尿約96%伴隨感染癥狀2023/1/6197治療明確致病菌后立即開始全身使用敏感抗生素通常接受７天治療程序。有高熱、脫水或自主神經(jīng)反射失常者則治療更要積極。對這些患者建議住院并接受監(jiān)護、補液并給予廣譜抗生素（如氨芐青霉素等）2022/12/2967治療明確致病菌后立即開始全身使用敏感2023/1/6198上尿路感染明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎）治療熱退后，仍應(yīng)連續(xù)應(yīng)用口服抗生素２－３周由于尿路感染，應(yīng)檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結(jié)石，其后作超聲檢查，必要時行腎盂造影2022/12/2968上尿路感染明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感2023/1/6199改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感染的正確判斷。采用生理鹽水50ml，沖洗20次的改良膀胱沖洗法，同時沖洗后即刻和90分鐘后收集尿樣本進行半定量計數(shù)，比較沖洗前后細菌濃度和總數(shù)變化。既有診斷價值又有治療價值2022/12/2969改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，2023/1/6200清潔導尿技術(shù)清潔導尿（間歇導尿），指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護者）進行的不留置導尿管的導尿方法，以減少患者對醫(yī)務(wù)人員的依賴性，提高患者的生活獨立性。國際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者2022/12/2970清潔導尿技術(shù)清潔導尿（間歇導尿），指2023/1/6201適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100ml）的脊髓損傷或其他神經(jīng)癱瘓。神志清楚并主動配合2022/12/2971適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（2023/1/6202禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡患者神志不清或不配合接受大量輸液全身感染或免疫力極度低下有顯著出血傾向前列腺顯著肥大或腫瘤2022/12/2972禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內(nèi)2023/1/6203操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護者）雙手。手持導尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導尿管外部涂搽潤滑油（例如石蠟油）以減小插入阻力2022/12/2973操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無粘2023/1/6204操作程序?qū)蛲瓿珊罅⒓磳蚬馨纬?。導尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的方法2022/12/2974操作程序?qū)蛲瓿珊罅⒓磳蚬馨纬?023/1/62052022/12/29752023/1/62062022/12/29762023/1/6207使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100ml時停止清潔導尿2022/12/2977使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使2023/1/6208注意事項患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導尿時機患者每日進水量一般不需要超過2000ml，保持尿量800~1000ml/d左右盡管導尿管不強調(diào)嚴格消毒，但是仍然要強調(diào)充分地清洗和合理保存。插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷2022/12/2978注意事項患者必須有定時定量喝水、定時2023/1/6209膀胱控制訓練適應(yīng)證上運動神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風、腦外傷等。患者手功能良好時可以獨立完成，否則可由陪護者進行。但是患者必須能夠主動配合禁忌證神志不清，或無法配合治療膀胱或尿路嚴重感染嚴重前列腺肥大或腫瘤2022/12/2979膀胱控制訓練適應(yīng)證2023/1/6210膀胱括約肌控制力訓練常用盆底肌練習法：主動收縮恥骨尾骨肌（肛門括約?。看问湛s持續(xù)10s，重復10次，每日3~5次2022/12/2980膀胱括約肌控制力訓練常用盆底肌練習法2023/1/62112022/12/29812023/1/62122022/12/29822023/1/6213肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力肛門牽拉技術(shù)2022/12/2983肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解肛門牽拉2023/1/6214排尿反射訓練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。常見“觸發(fā)點”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復反射性排尿2022/12/2984排尿反射訓練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促2023/1/62152022/12/29852023/1/6216代償性排尿訓練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力2022/12/2986代償性排尿訓練Valsalva法：患2023/1/6217代償性排尿訓練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導致膀胱損傷和尿液返流到腎臟2022/12/2987代償性排尿訓練Crede手法：雙手拇2023/1/6218水出入量控制訓練定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以400~450ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~2h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長2022/12/2988水出入量控制訓練定時、定量飲水和定時2023/1/6219注意事項開始訓練時必須加強膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留。避免由于膀胱過度充盈或者手法加壓過分，導致尿液返流到腎臟。膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時間積累，因此訓練時注意循序漸進。合并痙攣時需要注意排尿和解除肌肉痙攣的關(guān)系2022/12/2989注意事項開始訓練時必須加強膀胱殘余尿神經(jīng)源性直腸功能障礙神經(jīng)源性直腸功能障礙2023/1/6221解剖生理乙狀結(jié)腸與直腸的充盈與擴張圓錐部的脊髓骶節(jié)段中樞乙狀結(jié)腸和直腸收縮而肛門括約肌協(xié)調(diào)性松弛

排便大腦2022/12/2991解剖生理乙狀結(jié)腸與直腸的充盈與擴張圓2023/1/6222直腸控制基礎(chǔ)解剖基礎(chǔ)生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ)2022/12/2992直腸控制基礎(chǔ)解剖基礎(chǔ)2023/1/