二尖瓣關(guān)閉不全-課件

二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

(MitralIncompetence/Insufficiency)二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

(MitralIncompete1二尖瓣關(guān)閉不全(MI)一.病因和病理（3—5）二.病理生理（6,7）三.臨床表現(xiàn)（8—12）四.輔助檢查（13,14）五.診斷和鑒別診斷（15—17）六.預(yù)后（18）二尖瓣關(guān)閉不全(MI)一.病因和病理（2二尖瓣關(guān)閉不全（MI）

RHD：風(fēng)心病仍為二尖瓣返流的主要原因MVP：二尖瓣脫垂,為先天性,瓣葉的海綿層有過多的黏液樣物質(zhì)與膠原代謝異常有關(guān)，并侵犯纖維層→瓣葉松馳、允長和脫垂→MI。（后葉多見）冠心?。?、8%→31%，LV乳頭肌缺血、LV心肌慢性缺血、梗死后心肌纖維化→乳頭肌功能不全、收縮無力。一.病因和病理(一)慢性①二尖瓣關(guān)閉不全（MI）

RHD：風(fēng)心病仍為二尖瓣返流的主要3二尖瓣關(guān)閉不全（MI）腱索斷裂：后葉多見二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：為退行性變，多見于老年女性（瓣葉基底部活動受限、收縮期瓣環(huán)收縮減少→MI）。感染性心內(nèi)膜炎： 贅生物破壞瓣葉邊緣,瓣葉穿孔或炎癥愈合，瓣葉攣縮畸形。LV顯著增大：瓣環(huán)擴張或乳頭肌側(cè)移→MI其他少見原因:先天畸形,左房粘液瘤,SLE一.病因和病理(一)慢性②二尖瓣關(guān)閉不全（MI）腱索斷裂：后葉多見一.病因和病理(4二尖瓣關(guān)閉不全(MI)腱索斷裂SBE毀損瓣葉或致腱索斷裂AMI→乳頭肌急性缺血→破裂創(chuàng)傷使MV器破損人工瓣開裂一.病因和病理(二)急性二尖瓣關(guān)閉不全(MI)腱索斷裂一.病因和病理(二)急性5二尖瓣關(guān)閉不全(MI)收縮期：LV的血→主動脈，同時LV血液部分返流到LA肺V來的血 流入LA,LA血流舒張期：LA的大量血流充盈LV，因LV急性擴張能力有限LVEDP如LA順應(yīng)性正?；蚪档停琇VEDPLA壓肺淤血急性肺水腫肺動脈高壓和RV衰竭LV前向搏出量的增加＜LV的返流CO二.病理生理

─急性+二尖瓣關(guān)閉不全(MI)收縮期：LV的血→主動脈，同時LV血液6二尖瓣關(guān)閉不全(MI)LV對慢性容量負(fù)荷↑的代償→LVEDV↑及LV離心性肥厚→通過Frank-starling定律→LV心排量↑，EF值超正常，維持前向搏出。慢性者，LA順應(yīng)性↑→左房增大。在較長時間內(nèi)適應(yīng)容量負(fù)荷的↑，使LA壓、LVEDP不致明顯↑，故肺淤血不出現(xiàn)。若持續(xù)嚴(yán)重的負(fù)荷↑→肺淤血→肺靜脈壓↑→肺A壓↑→右心衰。二.病理生理─

慢性二尖瓣關(guān)閉不全(MI)LV對慢性容量負(fù)荷↑的代償→LVEDV7二尖瓣關(guān)閉不全(MI)急性MI的癥狀: LA和肺靜脈的壓力和容量負(fù)荷急劇急性肺水腫。急性肺水腫是急性二尖瓣的最初表現(xiàn)。例如:乳頭肌斷裂,很快出現(xiàn)急性左心衰,急性肺水腫或心源性休克。三.臨床表現(xiàn)(一)癥狀①二尖瓣關(guān)閉不全(MI)急性MI的癥狀:8二尖瓣關(guān)閉不全(MI)慢性MI的癥狀: 早期：LV明顯大,LV代償能力很強,病人無癥狀且運動耐量正常（因為肺靜脈高壓和肺淤血并不是MI的早期表現(xiàn)）,但前向心排血量乏力比氣急常見。從首次風(fēng)濕熱無癥狀期遠(yuǎn)較MS長，常超過20年，一但出現(xiàn)失代償,則病程進展迅速。隨著LV收縮末和舒張末容量的↑→LA壓↑→LVEDP↑→LV衰→呼吸困難。LA↑→電重構(gòu)→Af→加重LV衰.晚期:出現(xiàn)右心衰的癥狀。三.臨床表現(xiàn)(一)癥狀②二尖瓣關(guān)閉不全(MI)慢性MI的癥狀:9二尖瓣關(guān)閉不全(MI)急性MI：心尖博動為高動力；P2亢進；心尖部S4（非擴張的左房強有力收縮）；心尖返流性雜音：非全收縮期、于第二心音前終止、低調(diào)遞減（由于收縮末期LV—LA壓差?。?；嚴(yán)重時可有careycoombs雜音（心尖區(qū)短促的舒張期隆隆樣雜音）和S3。三.臨床表現(xiàn)（二）體征①二尖瓣關(guān)閉不全(MI)急性MI：心尖博動為高動力；P2亢進10二尖瓣關(guān)閉不全(MI)慢性MI： 脈細(xì)小（一部分血液返流至LA，CO↓）；心界向左下擴大；心尖博動向左下移位，出現(xiàn)一個有力的很局限的心尖部的抬舉（提示LV肥厚擴張）。三.臨床表現(xiàn)（二）體征②二尖瓣關(guān)閉不全(MI)慢性MI：11二尖瓣關(guān)閉不全(MI)慢性MI： 心尖部可聽到全收縮期粗糙高調(diào)的返流性吹風(fēng)性雜音：前瓣損害→向后傳至腋下及背部；后瓣損害→向前傳、向胸骨左緣傳導(dǎo);吸氣↓，呼氣↑;可伴震顫;雜音常掩蓋S1。S1?！?/p>

，可聽到S3（為心室充盈增加的S3，不是奔馬律）三.臨床表現(xiàn)（二）體征③二尖瓣關(guān)閉不全(MI)慢性MI：12二尖瓣關(guān)閉不全(MI)慢性MI：

P2亢進，正常寬闊分裂（肺A高壓P2后延，又因一部分血液返至左房，LV排血時間縮短，A2提前關(guān)閉）；一部分患者在心尖部聽到舒張期流量性RDM，為careycoombs雜音。腱索斷裂伴連枷樣瓣葉時，雜音似海歐鳴或呈樂性。三.臨床表現(xiàn)（二）體征④二尖瓣關(guān)閉不全(MI)慢性MI：13二尖瓣關(guān)閉不全(MI)X-ray：急性：心影正常，LA輕大，伴明顯肺淤血，肺水腫征；慢性：LV增大，LA↑，左室衰竭時可見肺淤血，間質(zhì)肺水腫征。ECG：慢性：左胸前導(dǎo)聯(lián)QRS增高和非特異性ST-T改變（提示LV↑和肥厚）PV1負(fù)向（LA↑），Af常見。急性：ECG正常，竇性心動過速常見。四.輔助檢查①二尖瓣關(guān)閉不全(MI)X-ray：急性：心影正常，LA輕大14二尖瓣關(guān)閉不全(MI)UCG：

根據(jù)MV的結(jié)構(gòu)可確定病因；LV-EF值↓，Dopple可測定（半定量），MI的程度（可根據(jù)返流的部位，LA的瓣口、中部、頂部：或根據(jù)返流的面積＜4cm2,4-8cm2,＞8cm2，判斷為輕、中、重度返流），敏感性幾達(dá)100％。四.輔助檢查②二尖瓣關(guān)閉不全(MI)UCG：根據(jù)MV的結(jié)構(gòu)15二尖瓣關(guān)閉不全(MI)慢性者：典型雜音＋LV、LA增大＝MI急性者：突然發(fā)生呼吸困難＋心尖區(qū)BSM，X線心影不大而肺淤血明顯，且有病因可尋（AMI、MVP、感染性心內(nèi)膜炎、外傷、人工瓣置換術(shù)等）可診斷。五.診斷和鑒別診斷①診斷二尖瓣關(guān)閉不全(MI)慢性者：典型雜音＋LV、LA增大＝16二尖瓣關(guān)閉不全(MI)三尖瓣關(guān)閉不全：全收縮期BSM位于胸骨左緣下部，吸氣↑。VSD：全收縮期雜音，L4、5、6肋間最響，可伴震顫，向胸骨右緣傳導(dǎo)，或很局限不傳導(dǎo)。MVP：收縮早、中期click＋收縮中晚期雜音，與體位有明顯的關(guān)系。五.診斷和鑒別診斷②鑒別診斷二尖瓣關(guān)閉不全(MI)三尖瓣關(guān)閉不全：全收縮期BSM位于胸骨17二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

⑴健康人無害性雜音

⑵主、肺動脈擴張，＜Ⅲ/6級⑶高動力、高心博量雜音（功能性）可＞Ⅲ／6級，不是全收縮期。⑷RVOT、LVOT梗阻、AS、PS、可＞Ⅲ／6級，吸“亞”雜音↑為梗阻，吸“亞”雜音↓為MI?！皝啞钡呐R床藥理：亞→外周血管擴張→射血阻力↓→前向射血↑→LVOT血量相對↑→狹窄加重→雜音↑。前向射血↑→二尖瓣返流↓→二尖瓣返流雜音↓。五.診斷和鑒別診斷③鑒別診斷：胸骨左緣噴射性雜音二尖瓣關(guān)閉不全(MI)⑴健康人無害性雜音五.診斷和鑒別診18二尖瓣關(guān)閉不全(MI)急性嚴(yán)重返流，伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，不及時手術(shù)，難以存活。慢性重度MI非手術(shù)治療，5年存活率80％，10年存活率60％。二尖瓣狹窄＋關(guān)閉不全，臨床上產(chǎn)生兩個不同損壞的癥狀和體征。六.預(yù)后二尖瓣關(guān)閉不全(MI)急性嚴(yán)重返流，伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，不19MitralRegurgitationMitralRegurgitation20MitralRegurgitationMitralRegurgitation21二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

(MitralIncompetence/Insufficiency)二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

(MitralIncompete22二尖瓣關(guān)閉不全(MI)一.病因和病理（3—5）二.病理生理（6,7）三.臨床表現(xiàn)（8—12）四.輔助檢查（13,14）五.診斷和鑒別診斷（15—17）六.預(yù)后（18）二尖瓣關(guān)閉不全(MI)一.病因和病理（23二尖瓣關(guān)閉不全（MI）

RHD：風(fēng)心病仍為二尖瓣返流的主要原因MVP：二尖瓣脫垂,為先天性,瓣葉的海綿層有過多的黏液樣物質(zhì)與膠原代謝異常有關(guān)，并侵犯纖維層→瓣葉松馳、允長和脫垂→MI。（后葉多見）冠心?。?、8%→31%，LV乳頭肌缺血、LV心肌慢性缺血、梗死后心肌纖維化→乳頭肌功能不全、收縮無力。一.病因和病理(一)慢性①二尖瓣關(guān)閉不全（MI）

RHD：風(fēng)心病仍為二尖瓣返流的主要24二尖瓣關(guān)閉不全（MI）腱索斷裂：后葉多見二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：為退行性變，多見于老年女性（瓣葉基底部活動受限、收縮期瓣環(huán)收縮減少→MI）。感染性心內(nèi)膜炎： 贅生物破壞瓣葉邊緣,瓣葉穿孔或炎癥愈合，瓣葉攣縮畸形。LV顯著增大：瓣環(huán)擴張或乳頭肌側(cè)移→MI其他少見原因:先天畸形,左房粘液瘤,SLE一.病因和病理(一)慢性②二尖瓣關(guān)閉不全（MI）腱索斷裂：后葉多見一.病因和病理(25二尖瓣關(guān)閉不全(MI)腱索斷裂SBE毀損瓣葉或致腱索斷裂AMI→乳頭肌急性缺血→破裂創(chuàng)傷使MV器破損人工瓣開裂一.病因和病理(二)急性二尖瓣關(guān)閉不全(MI)腱索斷裂一.病因和病理(二)急性26二尖瓣關(guān)閉不全(MI)收縮期：LV的血→主動脈，同時LV血液部分返流到LA肺V來的血 流入LA,LA血流舒張期：LA的大量血流充盈LV，因LV急性擴張能力有限LVEDP如LA順應(yīng)性正?；蚪档停琇VEDPLA壓肺淤血急性肺水腫肺動脈高壓和RV衰竭LV前向搏出量的增加＜LV的返流CO二.病理生理

─急性+二尖瓣關(guān)閉不全(MI)收縮期：LV的血→主動脈，同時LV血液27二尖瓣關(guān)閉不全(MI)LV對慢性容量負(fù)荷↑的代償→LVEDV↑及LV離心性肥厚→通過Frank-starling定律→LV心排量↑，EF值超正常，維持前向搏出。慢性者，LA順應(yīng)性↑→左房增大。在較長時間內(nèi)適應(yīng)容量負(fù)荷的↑，使LA壓、LVEDP不致明顯↑，故肺淤血不出現(xiàn)。若持續(xù)嚴(yán)重的負(fù)荷↑→肺淤血→肺靜脈壓↑→肺A壓↑→右心衰。二.病理生理─

慢性二尖瓣關(guān)閉不全(MI)LV對慢性容量負(fù)荷↑的代償→LVEDV28二尖瓣關(guān)閉不全(MI)急性MI的癥狀: LA和肺靜脈的壓力和容量負(fù)荷急劇急性肺水腫。急性肺水腫是急性二尖瓣的最初表現(xiàn)。例如:乳頭肌斷裂,很快出現(xiàn)急性左心衰,急性肺水腫或心源性休克。三.臨床表現(xiàn)(一)癥狀①二尖瓣關(guān)閉不全(MI)急性MI的癥狀:29二尖瓣關(guān)閉不全(MI)慢性MI的癥狀: 早期：LV明顯大,LV代償能力很強,病人無癥狀且運動耐量正常（因為肺靜脈高壓和肺淤血并不是MI的早期表現(xiàn)）,但前向心排血量乏力比氣急常見。從首次風(fēng)濕熱無癥狀期遠(yuǎn)較MS長，常超過20年，一但出現(xiàn)失代償,則病程進展迅速。隨著LV收縮末和舒張末容量的↑→LA壓↑→LVEDP↑→LV衰→呼吸困難。LA↑→電重構(gòu)→Af→加重LV衰.晚期:出現(xiàn)右心衰的癥狀。三.臨床表現(xiàn)(一)癥狀②二尖瓣關(guān)閉不全(MI)慢性MI的癥狀:30二尖瓣關(guān)閉不全(MI)急性MI：心尖博動為高動力；P2亢進；心尖部S4（非擴張的左房強有力收縮）；心尖返流性雜音：非全收縮期、于第二心音前終止、低調(diào)遞減（由于收縮末期LV—LA壓差小）；嚴(yán)重時可有careycoombs雜音（心尖區(qū)短促的舒張期隆隆樣雜音）和S3。三.臨床表現(xiàn)（二）體征①二尖瓣關(guān)閉不全(MI)急性MI：心尖博動為高動力；P2亢進31二尖瓣關(guān)閉不全(MI)慢性MI： 脈細(xì)?。ㄒ徊糠盅悍盗髦罫A，CO↓）；心界向左下擴大；心尖博動向左下移位，出現(xiàn)一個有力的很局限的心尖部的抬舉（提示LV肥厚擴張）。三.臨床表現(xiàn)（二）體征②二尖瓣關(guān)閉不全(MI)慢性MI：32二尖瓣關(guān)閉不全(MI)慢性MI： 心尖部可聽到全收縮期粗糙高調(diào)的返流性吹風(fēng)性雜音：前瓣損害→向后傳至腋下及背部；后瓣損害→向前傳、向胸骨左緣傳導(dǎo);吸氣↓，呼氣↑;可伴震顫;雜音常掩蓋S1。S1?！?/p>

，可聽到S3（為心室充盈增加的S3，不是奔馬律）三.臨床表現(xiàn)（二）體征③二尖瓣關(guān)閉不全(MI)慢性MI：33二尖瓣關(guān)閉不全(MI)慢性MI：

P2亢進，正常寬闊分裂（肺A高壓P2后延，又因一部分血液返至左房，LV排血時間縮短，A2提前關(guān)閉）；一部分患者在心尖部聽到舒張期流量性RDM，為careycoombs雜音。腱索斷裂伴連枷樣瓣葉時，雜音似海歐鳴或呈樂性。三.臨床表現(xiàn)（二）體征④二尖瓣關(guān)閉不全(MI)慢性MI：34二尖瓣關(guān)閉不全(MI)X-ray：急性：心影正常，LA輕大，伴明顯肺淤血，肺水腫征；慢性：LV增大，LA↑，左室衰竭時可見肺淤血，間質(zhì)肺水腫征。ECG：慢性：左胸前導(dǎo)聯(lián)QRS增高和非特異性ST-T改變（提示LV↑和肥厚）PV1負(fù)向（LA↑），Af常見。急性：ECG正常，竇性心動過速常見。四.輔助檢查①二尖瓣關(guān)閉不全(MI)X-ray：急性：心影正常，LA輕大35二尖瓣關(guān)閉不全(MI)UCG：

根據(jù)MV的結(jié)構(gòu)可確定病因；LV-EF值↓，Dopple可測定（半定量），MI的程度（可根據(jù)返流的部位，LA的瓣口、中部、頂部：或根據(jù)返流的面積＜4cm2,4-8cm2,＞8cm2，判斷為輕、中、重度返流），敏感性幾達(dá)100％。四.輔助檢查②二尖瓣關(guān)閉不全(MI)UCG：根據(jù)MV的結(jié)構(gòu)36二尖瓣關(guān)閉不全(MI)慢性者：典型雜音＋LV、LA增大＝MI急性者