HRPMI-ACS抗血小板治療的全程管理-從急性課件

ACS患者抗血小板治療的全程管理

——從急性期到長(zhǎng)期ACS患者抗血小板治療的全程管理

——從急性期到長(zhǎng)期內(nèi)容ACS患者需要全程抗血小板管理急性期抗血小板管理：P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)和藥物選擇長(zhǎng)期抗血小板管理：雙抗療程內(nèi)容ACS患者需要全程抗血小板管理LibbyP,Circulation2001;104;365-372Naghavi

M,et

al.Circulation,2003;108(14):1664-1672ACS是動(dòng)脈粥樣硬化不斷進(jìn)展造成的血栓事件ACS后該病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在，有較高的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)AMI/UA猝死動(dòng)粥進(jìn)展期斑塊破裂血栓形成破裂斑塊修復(fù)斑塊形成AMI:急性心肌梗死；UA：不穩(wěn)定性心絞痛；AS：動(dòng)脈粥樣硬化ACS的特點(diǎn)：血栓性疾病，動(dòng)態(tài)進(jìn)展，貫穿一生LibbyP,Circulation2001;104ACS需要全程管理：從急性期到長(zhǎng)期進(jìn)醫(yī)院、導(dǎo)管室首次醫(yī)療接觸術(shù)后管理院外隨訪急性期長(zhǎng)期WindeckerS,etal.EurHeartJ2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu278抗血小板藥物抗凝抗血小板藥物他汀ACEI/ARBβ受體阻滯劑抗凝藥抗血小板治療貫穿ACS急性期和長(zhǎng)期管理全程盡早抗栓盡早再灌注優(yōu)化藥物管理優(yōu)化藥物管理長(zhǎng)期綜合管理ACS需要全程管理：從急性期到長(zhǎng)期進(jìn)醫(yī)院、導(dǎo)管室首次醫(yī)療接觸內(nèi)容ACS患者需要全程抗血小板管理急性期抗血小板管理：P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)和藥物選擇長(zhǎng)期抗血小板管理：雙抗療程內(nèi)容ACS患者需要全程抗血小板管理P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)？STEMI?NSTE-ACS?P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)？STEMI?NSTE-ACS?快速一致的血小板抑制是

STEMI早期數(shù)小時(shí)藥物治療的基石RapidandconsistentplateletinhibitionrepresentsthecornerstoneofpharmacologictreatmentintheearlyhoursofST-segmentelevationmyocardialinfarction(STEMI)withexpectedimprovementinoutcome.Inclinicalpractice,oralP2Y12inhibitorsarerecommendedtobeadministeredasearlyaspossibleinpatientswithSTEMIundergoingprimarypercutaneouscoronaryintervention(PCI)withaclassI(levelofevidenceB)recommendation快速一致的血小板抑制是STEMI早期數(shù)小時(shí)藥物治療的基石，能幫助改善預(yù)后。在臨床實(shí)踐中，行直接PCI的STEMI患者推薦盡快給予口服P2Y12受體抑制劑，為I類推薦，B級(jí)證據(jù)AlexopoulosD,etal.AmHeartJ2015;170:3-12AmHeartJ2015;170:3-12.STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療快速一致的血小板抑制是

STEMI早期數(shù)小時(shí)藥物治療的基石R預(yù)備行PCI的STE-ACS患者(n=1870)替格瑞洛180mg安慰劑負(fù)荷劑量院前安慰劑負(fù)荷劑量替格瑞洛180mg院內(nèi)OR主要終點(diǎn)血管造影時(shí)心梗罪犯血管TIMI血流=3級(jí)PCI前≥70%ST段壓低替格瑞洛90mg/Bid*30天隨機(jī)雙盲MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027.ATLANTIC：探索STEMI患者P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)預(yù)備行PCI的STE-ACS患者(n=1870)替格瑞洛安慰24h0%vs0.8%P=0.00830天0.2%vs1.2%P=0.02MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027.Supplementto:MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027CutlipDE,etal.Circulation2007;115:2344-2351發(fā)生確定的支架血栓的患者百分比(%)值得注意的是：院前組24h內(nèi)確定的支架血栓發(fā)生率0*按照美國(guó)學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實(shí)的以及病理學(xué)檢查證實(shí)的支架血栓3國(guó)際、多中心、隨機(jī)、雙盲研究，入選1862例STEMI患者，分別于院前(救護(hù)車上)和院內(nèi)(導(dǎo)管室內(nèi))給予替格瑞洛治療。主要療效終點(diǎn)：PCI術(shù)前ST段回落未達(dá)70%的患者比例和開始血管造影時(shí)梗塞動(dòng)脈未達(dá)TIMI血流3級(jí)的患者比例的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全終點(diǎn)：治療48h內(nèi)及30天治療期間非CABG相關(guān)主要出血、危及生命的出血或次要出血(使用PLATO定義的出血)時(shí)間(天)OR：0.19(0.04-0.86)P=0.0281%服藥至手術(shù)中位時(shí)間院前組

63分鐘，院內(nèi)組28分鐘，院前vs院內(nèi)僅相差31分鐘2院內(nèi)替格瑞洛院前替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心梗；OR：比值比ATLANTIC：STEMI患者院前較院內(nèi)使用替格瑞洛顯著降低24h和30天支架血栓風(fēng)險(xiǎn)24h0%vs0.8%30天0.2%vs1.2%ATLANTIC亞組分析：

替格瑞洛盡早使用顯著降低術(shù)后24小時(shí)缺血事件的發(fā)生院前替格瑞洛院內(nèi)替格瑞洛復(fù)合缺血事件發(fā)生率(%)P=0.049MontalescotG.Presentedat:EuropeanSocietyofCardiologyCongress;August31,2015;London,EnglandATLANTIC-H24：對(duì)ATLANTIC研究中1629例患者患者資料進(jìn)行分析，其中70%的患者從橈動(dòng)脈入路，58%的患者置入藥物洗脫支架。主要終點(diǎn)事件：24h內(nèi)死亡、心梗、支架血栓、卒中或緊急血運(yùn)重建發(fā)生率ATLANTIC亞組分析：

替格瑞洛盡早使用顯著降低術(shù)后24STEMI患者P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)：首次醫(yī)療接觸時(shí)2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南1推薦STEMI患者在首次醫(yī)療接觸時(shí)即給予P2Y12抑制劑(I,B)2016中國(guó)PCI指南2首次就診時(shí)給予P2Y12受體抑制劑(I，B)2017ESC/EACTS冠心病雙抗治療指南4早期給予P2Y12受體抑制劑能有效管理潛在風(fēng)險(xiǎn)WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400ValgimigliM,etal.EurHeartJ.

2017

Aug26.STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；ESC：歐洲心臟病學(xué)會(huì)；ACCF/AHA：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)；ESC/EACTS：歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)STEMI患者P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)：首次醫(yī)療接觸時(shí)201NSTE-ACS患者P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)：

2014年circulation雜志曾進(jìn)行專門探討ColletJean-Philippe,etal.Circulation.2014;130:1904-1914ValgimigliMarco.Circulation.2014;130:1891-1903.NSTE-ACS患者P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)：

2014年c探討結(jié)論1：

NSTE-ACS患者應(yīng)盡早啟動(dòng)P2Y12抑制劑YusufSalim,etal.Circulation.2003;107:966-972WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.ValgimigliMarco.Circulation.2014;130:1891-1903.PLATONSTE-ACS亞組：癥狀發(fā)作后24h內(nèi)盡早隨機(jī)2CURE：癥狀發(fā)作后24h內(nèi)隨機(jī)1隨機(jī)后時(shí)間(月)CV死亡/MI/卒中累積風(fēng)險(xiǎn)率HR:0.83(0.74–0.93)P=0.0013氯吡格雷12.3%替格瑞洛10.0%1.CURE：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共入選12,562例NSTE-ACS患者，癥狀發(fā)作后24h內(nèi)隨機(jī)分為氯吡格雷(300mg初始劑量，75mgqd維持劑量)或安慰劑組治療3-12個(gè)月，主要終點(diǎn)：CV死亡、MI和卒中的復(fù)合終點(diǎn)安慰劑11.4%氯吡格雷9.3%RR:0.80(0.72–0.90)P<0.001PLATONSTE-ACS亞組：PLATO研究納入18,624例ACS患者，其中11080例為NSTE-ACS患者，盡早且不超過24h隨機(jī)給予替格瑞洛+阿司匹林或氯吡格雷+阿司匹林，隨訪1年，主要終點(diǎn)：CV死亡、MI和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。替格瑞洛與氯吡格雷的比較研究(即PLATO研究)采用與CURE研究非常類似的研究設(shè)計(jì)，即無論患者采用何種治療策略，均在入院后盡早啟動(dòng)P2Y12抑制劑治療3。探討結(jié)論1：

NSTE-ACS患者應(yīng)盡早啟動(dòng)P2Y12抑制劑探討結(jié)論2：

計(jì)劃保守治療者應(yīng)考慮預(yù)治療Pretreatmentmaybeconsideredonlywhenrapidcatheterization(<48hours)isnotanoptionsuchasinnon-PCIcenterswithalongwaitfortransferandwhentherearehighriskfeatures,acertaintyofthediagnosis,andahighlikelihoodofnonsurgicaltreatment,somethingquitedifficulttoascertainfromapurelyclinicalstandpoint.以下情況下可以考慮預(yù)治療：無法選擇快速心導(dǎo)管術(shù)(<48小時(shí))時(shí)，如在非PCI醫(yī)院等待轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)患者有高風(fēng)險(xiǎn)特征、明確的診斷和非手術(shù)治療的可能性高時(shí)ColletJean-Philippe,etal.Circulation.2014;130:1904-1914探討結(jié)論2：

計(jì)劃保守治療者應(yīng)考慮預(yù)治療PretreatmeNSTE-ACS計(jì)劃侵入治療者的預(yù)治療：

主要擔(dān)心：1.造影后需要CABG；2.造影未發(fā)現(xiàn)冠脈病變ColletJean-Philippe,etal.Circulation.2014;130:1904-1914NSTE-ACS計(jì)劃侵入治療者的預(yù)治療：

主要擔(dān)心：1.造NSTE-ACS患者P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)：

一經(jīng)確診盡早啟動(dòng)InitiationofP2Y12inhibitorssoonafterthediagnosisofNSTE-ACSirrespectiveofmanagementstrategyhasbeenrecommendedNSTE-ACS患者一旦確診，無論治療策略如何盡早啟動(dòng)P2Y12抑制劑InNSTE-ACSpatientsplannedforconservativemanagement,P2Y12inhibition(preferablywithticagrelor)isrecommended,intheabsenceofcontraindications,assoonasthediagnosisisconfirmed.計(jì)劃行保守治療的NSTE-ACS患者，如無禁忌證，一旦確診盡快給予P2Y12抑制劑(優(yōu)選替格瑞洛)2015ESCNSTE-ACS指南1：RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal(2016)37,267–315中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，等。中華心血管病雜志。2017,45(5)：359-376無論采取何種治療策略，一旦診斷NSTE-ACS，均應(yīng)盡快給予P2Y12受體抑制劑尚缺乏對(duì)計(jì)劃給予介入治療的NSTE-ACS患者應(yīng)用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳術(shù)前給藥時(shí)間的相關(guān)研究對(duì)于計(jì)劃接受保守治療的NSTE-ACS患者，如無禁忌，一旦確診則應(yīng)盡早給予P2Y12

受體抑制劑2015ESCNSTE-ACS指南2：NSTE-ACS患者P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)：

一經(jīng)確診盡早P2Y12抑制劑藥物選擇？氯吡格雷？新型抗血小板藥物？P2Y12抑制劑藥物選擇？氯吡格雷？新型抗血小板藥物？?jī)煞N常見P2Y12受體抑制劑的作用特點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，等。中華心血管病雜志。2017,45(5)：359-376Sch?migA.NEnglJMed2009;361:1108–1111.BeckerRC,GurbelPA.ThrombHaemost.2010;103:535-544氯吡格雷是一種前體藥物，需要通過肝臟細(xì)胞色素酶P450(CYP)氧化生成活性代謝產(chǎn)物才能發(fā)揮抗血小板作用，與P2Y12受體不可逆結(jié)合替格瑞洛是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型P2Y12受體抑制劑，相比氯吡格雷，具有更快速、強(qiáng)效抑制血小板的特點(diǎn)活性物質(zhì)中間代謝產(chǎn)物前體藥物替格瑞洛氯吡格雷15%285%2無活性代謝物無需代謝激活2可逆結(jié)合CYP依賴性氧化作用CYP依賴性氧化作用不可逆結(jié)合P2Y12兩種常見P2Y12受體抑制劑的作用特點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分中國(guó)ACS患者中，替格瑞洛較氯吡格雷：

快速、強(qiáng)效、一致地抑制血小板的聚集血小板聚集抑制率(%)P=0.0396P=0.0021P<0.0001P<0.0001P<0.0001倍林達(dá)?(n=28)氯吡格雷(n=29)-4.4倍林達(dá)?達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)IPA超過75%氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)IPA不足30%氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量6周IPA仍小于30%后羿研究：隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機(jī)分為倍林達(dá)?(180mg負(fù)荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mgQD)組，同時(shí)均接受阿司匹林(300mg負(fù)荷劑量，100mgQD)治療，隨訪6周。主要終點(diǎn)事件：首劑量后2小時(shí)IPA；次要終點(diǎn)事件：首次負(fù)荷劑量后0.5、8、24小時(shí)和6周IPAIPA:血小板聚集抑制率，其臨床意義尚不清楚ChenYD,etal.InternationalJournalofCardiology.2015;201:545–54624h

PRU<240的患者比例替格瑞洛100%氯吡格雷75.9%VS中國(guó)ACS患者中，替格瑞洛較氯吡格雷：

快速、強(qiáng)效、一致地抑倍林達(dá)?(n=9,333)氯吡格雷(n=9,291)HR95%CI0.790.69-0.910246810120246隨機(jī)后時(shí)間(月)心血管死亡累積發(fā)生率(K-M%)5.1%4.0%ACS：急性冠脈綜合征；UA：不穩(wěn)定型心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；RRR:相對(duì)危險(xiǎn)度減少;NNT:需要治療的人數(shù)，HR：風(fēng)險(xiǎn)比；CI：置信區(qū)間WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.PLATO：國(guó)際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者(UA、NSTEMI、STEMI)，包括接受PCI和藥物保守治療的患者。在服用阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予倍林達(dá)?180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mgqd。隨訪12個(gè)月，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心肌梗死和卒中的復(fù)合終點(diǎn)；主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的主要出血。RRR21%P=0.001心血管死亡倍林達(dá)?

(n=9,333)氯吡格雷(n=9,291)HR0.8495%CI0.77-0.92024681012024681012隨機(jī)后時(shí)間(月)CV死亡/MI/卒中累積發(fā)生率(K-M%)主要終點(diǎn)事件11.7%9.8%RRR16%P<0.001PLATO：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低ACS患者心血管死亡和主要終點(diǎn)事件倍林達(dá)?(n=9,333)氯吡格雷(n=9,291)HR死亡、MI或卒中Sahle′nA,etal.EurHeartJ.2016;37(44):3335-3342MI：心肌梗死；HR：風(fēng)險(xiǎn)比；ACS：急性冠脈綜合征全因死亡基于SWEDEHEART數(shù)據(jù)庫(kù)的PRACTICAL研究：入選瑞典SWEDEHEART數(shù)據(jù)庫(kù)中共45,073例ACS患者，其中出院時(shí)處方倍林達(dá)?者n=11,954，處方氯吡格雷者n=33,119。觀察24個(gè)月。主要終點(diǎn)：全因死亡、MI再住院或卒中的復(fù)合終點(diǎn)。次要終點(diǎn)：死亡、MI、腦卒中或因出血住院。倍林達(dá)?在中國(guó)批準(zhǔn)用于ACS患者，起始劑量為單次負(fù)荷量180mg，此后每次90mg，每日2次，治療時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月。真實(shí)世界研究的局限性：由于巨大的樣本量，使開展真實(shí)世界研究的成本相對(duì)昂貴，龐大數(shù)據(jù)的收集整理增大了工作難度。使用注冊(cè)表分析時(shí)也可能存在潛在編碼錯(cuò)誤和數(shù)據(jù)丟失的問題。調(diào)整后HR:0.85(0.78-0.93)調(diào)整后HR:0.83(0.75-0.92)調(diào)整后的死亡/MI/卒中累積事件率氯吡格雷隨訪時(shí)間(天)倍林達(dá)?調(diào)整后的累積全因死亡率隨訪時(shí)間(天)氯吡格雷倍林達(dá)?0.100.080.060.040.020.00010020030040050060070001002003004005006007000.060.040.020.000.010.030.05RRR15%RRR17%SWEDEHEART：瑞典真實(shí)世界中，

替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低心血管事件和全因死亡21死亡、MI或卒中Sahle′nA,etal.Eur氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷替格瑞洛vs氯吡格雷：經(jīng)校正HR0.82(95%CI0.71-0.96)替格瑞洛vs氯吡格雷：經(jīng)校正HR0.51(95%CI0.29-0.89)時(shí)間(天)時(shí)間(天)經(jīng)校正的全因死亡累積發(fā)生率(%)經(jīng)校正的支架血栓累積發(fā)生率(%)研究數(shù)據(jù)來自2009-2015年英國(guó)謝菲爾德地區(qū)接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的10,793例ACS患者，其中STEMI患者占36%，隨訪12個(gè)月，比較不同P2Y12受體抑制劑治療ACS患者在死亡率和支架血栓方面的療效。RebeccaGosling,etal.2017Mar7:1-7.doi:

10.1080/09537104.2017.1280601.[Epubaheadofprint]真實(shí)世界研究的局限性：由于巨大的樣本量，使開展真實(shí)世界研究的成本相對(duì)昂貴，龐大數(shù)據(jù)的收集整理增大了工作難度。使用注冊(cè)表分析時(shí)也可能存在潛在編碼錯(cuò)誤和數(shù)據(jù)丟失的問題。全因死亡支架血栓P=0.0118%P=0.0249%英國(guó)真實(shí)世界研究：替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低ACS患者全因死亡和支架血栓發(fā)生率氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷替格瑞洛vs氯吡格雷：替研究選取4401例接受藥物洗脫支架植入的ACS患者，根據(jù)患者入院后使用雙聯(lián)抗血小板用藥的種類分為替格瑞洛組(n=2167)和氯吡格雷組(n=2234)。研究終點(diǎn)為術(shù)后1年內(nèi)的有效性終點(diǎn)事件(心血管死亡、心梗、缺血性卒中、支架內(nèi)血栓的復(fù)合終點(diǎn)事件)和安全性終點(diǎn)事件(根據(jù)美國(guó)出血學(xué)術(shù)研究會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)定義劃分的全部出血、大出血和小出血事件)。劉然，聶紹平，等。臨床軍醫(yī)雜志。2016；44(5)：454-459ACS：急性冠脈綜合征；HR：風(fēng)險(xiǎn)比4.21%2.94%1.88%0.13%0.20%2.33%1年發(fā)生率(%)HR=0.64(0.42-0.99)P<0.05HR=0.07(0.02-0.31)P<0.01HR=0.09(0.03-0.30)P<0.01RRR36%RRR93%RRR91%國(guó)人研究：替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低我國(guó)ACS患者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)研究選取4401例接受藥物洗脫支架植入的ACS患者，根據(jù)患者IbanezB,etal.EurHeartJ.2017Aug26.O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)。中華心血管病雜志，2015;43(5):380-393RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:267–315AmsterdamEA,etal.Circulation.2014;130:e344-e426STEMI指南優(yōu)先選擇替格瑞洛

(I,A)替格瑞洛(I,B)優(yōu)先選擇替格瑞洛

(I,B)替格瑞洛(I,B)優(yōu)先選擇替格瑞洛(IIa,B)優(yōu)先選擇替格瑞洛

(I,B)首選替格瑞洛

(I,B)ESC20171ACC/AHA20132替格瑞洛(I,B)

中國(guó)20153NSTE-ACS指南ESC20154ACC/AHA20145

中國(guó)20166血運(yùn)重建指南ESC/EACTS20147

中國(guó)PCI20168替格瑞洛用于ACS患者獲得權(quán)威指南優(yōu)先推薦/I類推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2016,45(05):359-376WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400IbanezB,etal.EurHeartJ.內(nèi)容ACS患者需要全程抗血小板管理急性期抗血小板管理：P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)和藥物選擇長(zhǎng)期抗血小板管理：雙抗療程內(nèi)容ACS患者需要全程抗血小板管理IbanezB,etal.EurHeartJ.2017Aug26.O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425沈衛(wèi)峰等，中華心血管病雜志。2015.;43(5):380-393RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:267–315WengerNK,etal.Circulation.2014;130:e344-e426沈衛(wèi)峰等，中華心血管病雜志。2012.;40(5):353-367WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-619中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組.中華心血管病雜志.2016;44(5):382-400STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；ESC：歐洲心臟病協(xié)會(huì)；AHA：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)；ACC：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；BMS：裸金屬支架；DES：藥物洗脫支架；bid：每日2次12個(gè)月后，還需要雙抗治療嗎？指南推薦ACS患者雙抗治療至少12個(gè)月IbanezB,etal.EurHeartJ.BhattDL,etal.NEnglJMed2006;354:1706–1717.ValgimigliM，et

al.Circulation.2012;125:2015-2026.Lee

CW,et

al.Circulation.2014;129:304-312.Collet

JP,et

al.Lancet.2014Nov1;384(9954):1577-85MauriL,etal.NEnglJMed2014;371:2155-66.GarrattKN,etal.Circulation.2015Jan6;131(1):62-73ASA：阿司匹林；CAD：冠狀動(dòng)脈疾?。籗TEMI：ST段抬高型心肌梗死；DES：藥物洗脫支架；ST：支架血栓；HR：風(fēng)險(xiǎn)比延長(zhǎng)雙抗治療的獲益：既往研究結(jié)論不一致BhattDL,etal.NEnglJMed多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，納入22866例植入DES的患者，所有患者接受ASA+開放標(biāo)簽噻吩并吡啶類(氯吡格雷或普拉格雷)治療12個(gè)月，后隨機(jī)分為繼續(xù)雙抗治療18個(gè)月(n=5020)或ASA治療18個(gè)月(n=4941),共隨訪33個(gè)月。2個(gè)協(xié)同療效終點(diǎn)：12-30個(gè)月間支架血栓形成；死亡、心?；蜃渲惺录?。主要安全性終點(diǎn)：中或重度出血MauriL,et

al.NEnglJMed.2014Dec4;371(23):2155-66事件率(%)HR0.29(0.17-0.48)P<0.001HR0.71(0.59-0.85)P<0.001HR1.36(1.00-1.85)P=0.05P=0.001DES：藥物洗脫支架；MI：心肌梗死；HR：風(fēng)險(xiǎn)比DAPT：入選植入DES者延長(zhǎng)雙抗至30個(gè)月，

降低了心血管事件，但增加了死亡和出血多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，納入22866例植入DES的患HR0.063

(0.015-0.264)P<0.001HR0.407

(0.281-0.589)P<0.001HR0.942

(0.511-1.739)P=0.850HR1.438

(0.788-2.622)P=0.234NSNS事件率(%)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，納入2191例植入DES的患者，所有患者接受ASA+普拉格雷治療12個(gè)月，后隨機(jī)分為繼續(xù)雙抗治療18個(gè)月(n=1066)或ASA+安慰劑治療18個(gè)月(n=1057),共隨訪33個(gè)月。2個(gè)協(xié)同療效終點(diǎn)：12-30個(gè)月間支架血栓形成；死亡、心?；蜃渲惺录Ｖ饕踩越K點(diǎn)：GUSTO中或重度出血GarrattKN,etal.Circulation.2015;131:62-73DES：藥物洗脫支架；MI：心肌梗死；ASA：阿司匹林；HR：風(fēng)險(xiǎn)比TL-PAS：

入選置入DES者延長(zhǎng)雙抗至30個(gè)月

降低了心血管事件且未增加出血，但未降低死亡HR0.063(0.015-0.264)HR0.407入選患者的缺血風(fēng)險(xiǎn)程度不一致：ACS患者的缺血事件風(fēng)險(xiǎn)顯著高于SCAD患者，這兩類患者延長(zhǎng)DAPT時(shí)間的獲益可能存在差異延長(zhǎng)雙抗治療的出血風(fēng)險(xiǎn)程度不一致SCAD患者延長(zhǎng)DAPT較ACS患者會(huì)增加中重度出血CostaF,et

al.EuropeanHeartJournal.2015;36:1242–1251ACS：急性冠脈綜合征；SCAD：穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療延長(zhǎng)雙抗治療獲益不一致的可能原因入選患者的缺血風(fēng)險(xiǎn)程度不一致：CostaF,etal.過去1-3年曾有自發(fā)MI，且合并≥1項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化血栓性高危因素*的穩(wěn)定期患者N=21,162替格瑞洛60mgBID+阿司匹林75–150mg/d阿司匹林75–150mg/d替格瑞洛90mgBID+阿司匹林75–150mg/d持續(xù)時(shí)間：平均33個(gè)月(最短16個(gè)月,最長(zhǎng)47個(gè)月)主要療效終點(diǎn):心血管死亡,心梗或卒中主要安全性終點(diǎn):TIMI主要出血隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照MI：心肌梗死；BID,每天兩次;CAD,冠狀動(dòng)脈疾病;TIMI,心肌梗死溶栓試驗(yàn)*年齡≥65歲，糖尿病，既往有二次MI,多支CAD或慢性非終末期腎功能不全BonacaMP,etal.NEnglJMed.

2015May7;372(19):1791-800倍林達(dá)?90mg適應(yīng)癥為急性冠脈綜合征患者治療12個(gè)月，倍林達(dá)?90mg未被批準(zhǔn)用于12個(gè)月后的治療。PEGASUS-TIMI54：

關(guān)注有心梗病史的穩(wěn)定性冠心病患者過去1-3年曾有自發(fā)MI，替格瑞洛60mgBID+年齡>50歲入組前1-3年自發(fā)性心梗史+以下1個(gè)高危因素年齡≥65歲糖尿病，需接受藥物治療既往(>1年前)有二次自發(fā)性心梗冠脈造影證實(shí)多支冠脈病變慢性非終末期腎功能不全(CrCl<60mL/min)對(duì)阿司匹林耐受且能夠服用75-150mg/d劑量CrCl：肌酐清除率PEGASUS-TIMI54研究入選標(biāo)準(zhǔn)：

高風(fēng)險(xiǎn)MI患者---有心梗病史且合并高危因素BonacaMP,etal.NEnglJMed.

2015May7;372(19):1791-800年齡>50歲CrCl：肌酐清除率PEGASUS-TIMIHR：風(fēng)險(xiǎn)比；RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度降低隨機(jī)化后時(shí)間(月)1086420061218243036安慰劑(n=7067)替格瑞洛60mg(n=7045)9.04%7.77%HR95%CI0.84

(0.74-0.95)

P=0.004心血管死亡、心?；蜃渲邪l(fā)生率(%)16%RRRPEGASUS-TIMI54：替格瑞洛60mg延長(zhǎng)雙抗治療顯著降低心血管死亡、心梗和卒中的復(fù)合終點(diǎn)BonacaMP,etal.NEnglJMed.

2015May7;372(19):1791-800HR：風(fēng)險(xiǎn)比；RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度降低隨機(jī)化后時(shí)間(月)10心梗發(fā)生率(%)16%RRR安慰劑(n=7067)替格瑞洛60mg(n=7045)HR0.84(0.72-0.98)P=0.03CV死亡發(fā)生率(%)17%RRR安慰劑(n=7067)替格瑞洛60mg(n=7045)HR0.83(0.68-1.01)P=0.07CV：心血管；HR：風(fēng)險(xiǎn)比；RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度降低替格瑞洛60mg延長(zhǎng)雙抗治療顯著降低心梗風(fēng)險(xiǎn)，降低CV死亡的趨勢(shì)明顯BonacaMP,etal.NEnglJMed.

2015May7;372(19):1791-800心梗發(fā)生率(%)16%安慰劑替格瑞洛60mgHR0.84BansilalS,etal.JACC,2016;67(13):2146PEGASUS研究中59%為多支冠狀動(dòng)脈疾病患者(n=12,558)，其中89%置入冠脈支架。冠脈事件：冠狀動(dòng)脈性死亡、心?；虼_定的支架血栓時(shí)間(天)RRR25%ARR~1.7%3年冠脈事件發(fā)生率(%)安慰劑替格瑞洛60mgHR95%CI0.75(0.62-0.90)

120240360480600720840960108002468MI：心肌梗死；MVD：多血管病變；RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度降低；HR：風(fēng)險(xiǎn)比；CI：置信區(qū)間PEGASUSMVD亞組：MI史合并MVD且置入支架患者替格瑞洛60mg延長(zhǎng)治療顯著獲益35BansilalS,etal.JACC,2016;67PEGASUS研究中，有MI病史且存在糖尿病的患者n=6806，隨機(jī)給予倍林達(dá)?(90mg或60mgbid)或安慰劑。主要終點(diǎn)：主要不良心臟事件(MACE，包括CV死亡、MI、卒中)Bhatt

DL，et

al.JAmCollCardiol.2016Jun14;67(23):2732-40BonacaMP,etal.NEnglJMed.

2015May7;372(19):1791-8003年事件發(fā)生率(%)HR

0.74(0.55-0.99)P

=0.0428HR

0.64(0.43-0.94)P

=0.0214RRR36%RRR26%CV死亡：心源性猝死、急性心梗導(dǎo)致的死亡、心衰導(dǎo)致的死亡、腦血管事件導(dǎo)致的死亡、其他心血管死亡原因(如肺栓塞、主動(dòng)脈疾病、心血管介入)和沒有明確確診的非心血管性死亡(假定為心血管死亡)CHD死亡：心源性猝死、急性心梗導(dǎo)致的死亡以及繼發(fā)于冠脈血運(yùn)重建術(shù)后的其他心血管原因?qū)е碌乃劳觥?安慰劑替格瑞洛60mgMI：心肌梗死；DM：糖尿??；CV：心血管；CHD：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；HR：風(fēng)險(xiǎn)比PEGASUSDM亞組：替格瑞洛60mg延長(zhǎng)雙抗治療顯著降低MI史合并DM患者心血管死亡36PEGASUS研究中，有MI病史且存在糖尿病的患者n=680MagnaniG,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:400–408supplementHR0.81(0.66-0.99)3年MACE事件率(%)RRR19%PEGASUS研究中，23.2%(n=4849)的患者合并CKD，定義為eGFR<60mL/min/1.73m2MACE事件包括CV死亡、MI和卒中MI：心肌梗死；CKD：慢性腎臟疾??；MACE：主要不良心血管事件；eGFR：估算腎小球?yàn)V過率；HR：風(fēng)險(xiǎn)比；CV：心血管；MI：心肌梗死PEGASUSCKD亞組：替格瑞洛60mg延長(zhǎng)雙抗治療顯著降低MI史合并CKD患者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)37MagnaniG,etal.EuropeanHea盡管替格瑞洛增加了TIMI主要出血，但未增加致死性出血或顱內(nèi)出血TIMI主要出血TIMI輕微出血致死性出血或顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血致死性出血P<0.001P=NSP=NSP=NSP<0.001(n=7050)(n=7045)BonacaMP,etal.NEnglJMed2015;372:1791-800.TIMI：心肌梗死溶栓試驗(yàn)替格瑞洛60mg延長(zhǎng)治療

不增加致死性出血或顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)盡管替格瑞洛增加了TIMI主要出血，但未增加致死性出血或顱內(nèi)值得注意的是，納入PEGASUS-TIMI

54研究的患者群體，屬于缺血事件高風(fēng)險(xiǎn)(如糖尿病、腎病、多支病變和再發(fā)心梗)，且在近期無出血發(fā)作或提示需要抗凝治療的患者。因此，不是所有的心?；颊叨挤线@個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，我們認(rèn)為，可能不是所有患者都適合替格瑞洛更長(zhǎng)期的治療。無高缺血風(fēng)險(xiǎn)，或有更高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者延長(zhǎng)雙抗治療的凈獲益可能不會(huì)高于PEGASUS-TIMI54研究納入的患者群體KeaneyJF.NEnglJMed.2015;372(19):1854-6PEGASUS-TIMI54研究為延長(zhǎng)雙抗治療提供新視角

——關(guān)注缺血事件高風(fēng)險(xiǎn)人群值得注意的是，納入PEGASUS-TIMI54研究的患者群新指南對(duì)雙抗療程的推薦基于：11項(xiàng)支架植入研究1項(xiàng)MI后1-3年患者研究參考6項(xiàng)最新國(guó)際指南LevineGN,etal.JAmCollCardiol.

2016

Mar23.pii:S0735-1097(16)01699-5PEGASUS研究ACC：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)；AHA：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)；MI：心肌梗死基于PEGASUS等研究

2016ACC/AHA專門就冠心病患者雙抗療程制定指南新指南對(duì)雙抗療程的推薦基于：LevineGN,etalCABG藥物治療溶栓(STEMI)PCI(BMS或DES)0個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月1類推薦：至少12個(gè)月高出血風(fēng)險(xiǎn)或明顯顯性出血IIb類推薦：6個(gè)月后停用可能是合理的1類推薦：CABG術(shù)后，P2Y12受體抑制劑DAPT治療1年1類推薦：至少12個(gè)月1類推薦：至少14天，可達(dá)12個(gè)月1類推薦：至少12個(gè)月無高出血風(fēng)險(xiǎn)和明顯著顯性出血的DAPTIIb類推薦：>12個(gè)月是合理的LevineGN,etal.JAmCollCardiol.2016;68(10):1082-115*高出血風(fēng)險(xiǎn)指具有或可以進(jìn)展為高出血風(fēng)險(xiǎn)的情況(如使用口服抗凝藥物治療)或嚴(yán)重出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的情況(如大型顱內(nèi)手術(shù))近期ACS(NSTE-ACS/STEMIACS：急性冠脈綜合征；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；BMS：裸金屬支架；DES：藥物洗脫支架；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療2016ACC/AHA雙抗療程指南推薦

無高出血風(fēng)險(xiǎn)的ACS患者可延長(zhǎng)雙抗治療超過12個(gè)月CABG藥物治療溶栓(STEMI)PCI(BMS或DES)0LevineGN,etal.JAmCollCardiol.2016;68(10):1082-115MI：心肌梗死；SIHD：穩(wěn)定型缺血性心臟??；ACC：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)；AHA：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)MI病史1-3年的SIHD患者，

出血風(fēng)險(xiǎn)可控者可延長(zhǎng)雙抗治療LevineGN,etal.JAmCollCa43多血管病變糖尿病*CKD?BonacaMPetal.NEnglJMed2015;372:1791–1800自發(fā)性MI病史1–3年，同時(shí)合并以下任一高風(fēng)險(xiǎn)因素：≥1次心梗年齡≥65歲*需要接受藥物治療；?定義為估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)<60mL/minMI：心肌梗死；CKD：慢性腎臟疾病替格瑞洛60mg是唯一一個(gè)P2Y12抑制劑被證實(shí)雙抗與阿司匹林單抗相比，能降低心梗后高?；颊邉?dòng)脈粥樣硬化血栓性事件超過3年，且不增加顱內(nèi)或致死性出血風(fēng)險(xiǎn)臨床中延長(zhǎng)雙抗治療應(yīng)：

關(guān)注5類MI后高風(fēng)險(xiǎn)人群，選用替格瑞洛60mg43多血管病變糖尿病*CKD?BonacaMPetal總結(jié)ACS患者從急性期到長(zhǎng)期需要全程抗血小板治療急性期抗血小板管理：P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)：STEMI患者-首次醫(yī)療接觸時(shí)；NSTE-ACS患者-一經(jīng)確診盡早啟動(dòng)P2Y12抑制劑藥物選擇：優(yōu)先選擇替格瑞洛長(zhǎng)期抗血小板管理：所有ACS患者雙抗治療至少12個(gè)月ACS缺血高風(fēng)險(xiǎn)出血低風(fēng)險(xiǎn)患者可延長(zhǎng)雙抗治療超過12個(gè)月臨床中延長(zhǎng)雙抗治療應(yīng)關(guān)注5類MI后高風(fēng)險(xiǎn)人群，選用替格瑞洛60mg總結(jié)ACS患者從急性期到長(zhǎng)期需要全程抗血小板治療倍林達(dá)?（替格瑞洛）簡(jiǎn)明處方資料[適應(yīng)癥]本品與阿司匹林合用，用于急性冠脈綜合征(ACS)患者或有心肌梗死病史且伴有至少一種動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件高危因素（見臨床試驗(yàn)PEGASUS研究）的患者，降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的發(fā)生率。至少在ACS發(fā)病后最初12個(gè)月內(nèi)，本品的療效優(yōu)于氯吡格雷。在ACS患者中，對(duì)本品與阿司匹林聯(lián)合用藥進(jìn)行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阿司匹林維持劑量大于100mg會(huì)降低替格瑞洛減少?gòu)?fù)合終點(diǎn)事件的臨床療效，因此，阿司匹林的維持劑量不能超過每日100mg。[用法用量]

口服。本品可在飯前或飯后服用。除非有明確禁忌，本品應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合用藥。在服用首劑負(fù)荷阿司匹林后，阿司匹林的維持劑量為每次75～100mg，每日1次。急性冠脈綜合征患者：本品起始劑量為單次負(fù)荷量180mg(90mg×2片)，然后維持給藥，維持劑量為每次1片(90mg)，每日兩次，推薦維持治療12個(gè)月。除非有臨床指征需要中止本品治療。有心肌梗死病史的患者：有心肌梗死病史至少1年且伴有至少一種動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件高危因素的患者，當(dāng)患者需要長(zhǎng)期治療時(shí)，推薦給藥劑量為60mg每日2次。對(duì)于伴有動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件高風(fēng)險(xiǎn)的ACS患者，在用本品90mg或其它二磷酸腺苷(ADP)受體抑制劑治療1年后，可立即開始給予本品60mg每日2次持續(xù)治療。也可在心肌梗死后2年或停用之前服用的ADP受體抑制劑后1年內(nèi)開始本品治療。服用本品超過三年的療效和安全性數(shù)據(jù)尚有限。治療中應(yīng)盡量避免漏服。如果患者漏服了一劑，應(yīng)在預(yù)定的下次服藥時(shí)間服用一片(患者的下一個(gè)劑量)。如果將其它抗血小板藥物更換為替格瑞洛，應(yīng)在其它抗血小板藥物最后一次給藥后24小時(shí)給予首劑替格瑞洛片。對(duì)于無法整片吞服的患者，可將本品碾碎成細(xì)粉末，并用半杯水與之混合，立即飲服。之后再用半杯水清洗杯子，飲服杯中所有內(nèi)容物。此混合物還可以通過鼻胃管(CH8或更大型號(hào))進(jìn)行給藥，但給藥后必須用水沖洗鼻胃管。其它用法用量詳見說明書[不良反應(yīng)]

兩項(xiàng)大規(guī)模3期研究(PLATO和PEGASUS)評(píng)估了替格瑞洛的安全性，這兩項(xiàng)試驗(yàn)納入了39,000多例患者。PLATO研究中，替格瑞洛治療患者因不良事件停藥的發(fā)生率高于氯吡格雷(7.4%和5.4%)。PEGASUS研究中，與阿司匹林單藥治療的患者相比，接受替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療的患者因不良事件而停藥的發(fā)生率更高(替格瑞洛60mg聯(lián)用阿司匹林組16.1%，阿司匹林單藥治療組8.5%)。替格瑞洛治療患者中的最常報(bào)告不良反應(yīng)為出血和呼吸困難。其他十分常見不良反應(yīng)為：血液疾病出血、高尿酸血癥、呼吸困難；常見不良反應(yīng)為：痛風(fēng)/痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、頭暈、暈厥、頭痛、眩暈、低血壓、呼吸系統(tǒng)出血、胃腸道出血、腹瀉、惡心、消化不良、便秘、皮下或皮膚出血、皮疹、瘙癢、尿道出血、肌酐升高、術(shù)后出血、外傷出血；不常見不良反應(yīng)為：腫瘤出血、過敏(包括血管性水腫)、意識(shí)混亂、顱內(nèi)出血、眼出血、耳出血、腹膜后出血、肌肉出血、生殖系統(tǒng)出血。[禁忌]對(duì)替格瑞洛或本品任何輔料成分過敏者；活動(dòng)性病理性出血(如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血)的患者；有顱內(nèi)出血病史者；重度肝功能損害患者；因聯(lián)合用藥可導(dǎo)致替格瑞洛的暴露量大幅度增加，禁止替格瑞洛片與強(qiáng)效CYP3A4抑制劑(如：酮康唑、克拉霉素、萘法唑酮、利托那韋和阿扎那韋)聯(lián)合用藥。[注意事項(xiàng)]有出血傾向（例如近期創(chuàng)傷、近期手術(shù)、凝血功能障礙、活動(dòng)性或近期胃腸道出血）的患者慎用本品。在服用替格瑞洛片后24小時(shí)內(nèi)聯(lián)合使用其它可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)藥品（例如：用NSAIDS、口服抗凝血藥和/或纖溶劑）的患者，慎用本品。對(duì)于實(shí)施擇期手術(shù)的患者，如果抗血小板藥物治療不是必須的，應(yīng)在術(shù)前7天停止使用替格瑞洛。心動(dòng)過緩事件風(fēng)險(xiǎn)很大的患者（例如患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、2度或3度房室傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩相關(guān)暈厥但未裝起搏器的患者）需要謹(jǐn)慎使用替格瑞洛。有哮喘和/或COPD病史的患者應(yīng)慎用替格瑞洛。應(yīng)避免中斷替格瑞洛片治療。如果必須暫時(shí)停用替格瑞洛（如治療出血或擇期外科手術(shù)），則應(yīng)盡快重新開始給予治療。停用替格瑞洛將會(huì)增加心肌梗死、支架血栓和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。其它注意事項(xiàng)請(qǐng)?jiān)斠娬f明書僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考，詳細(xì)資料備索如向阿斯利康中國(guó)報(bào)告不良事件，請(qǐng)通過以下任一方式將不良事件報(bào)告給阿斯利康中國(guó)：?電話：4008208116，8008208116?電郵：China.AZDrugSafety@?傳真：862138683551?在線報(bào)告：

阿斯利康（無錫）貿(mào)易有限公司地址:上海市浦東新區(qū)亮景路199號(hào)郵編:201203電話:（86-21）60302288傳真:(86-21)58385137ADD:No.199LiangjingRoadShanghai201203,ChinaTEL:（86-21）60302288FAX:(86-21)58385137倍林達(dá)?（替格瑞洛）簡(jiǎn)明處方資料[適應(yīng)癥]如向阿斯利康中國(guó)謝謝！謝謝！ACS患者抗血小板治療的全程管理

——從急性期到長(zhǎng)期ACS患者抗血小板治療的全程管理

——從急性期到長(zhǎng)期內(nèi)容ACS患者需要全程抗血小板管理急性期抗血小板管理：P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)和藥物選擇長(zhǎng)期抗血小板管理：雙抗療程內(nèi)容ACS患者需要全程抗血小板管理LibbyP,Circulation2001;104;365-372Naghavi

M,et

al.Circulation,2003;108(14):1664-1672ACS是動(dòng)脈粥樣硬化不斷進(jìn)展造成的血栓事件ACS后該病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在，有較高的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)AMI/UA猝死動(dòng)粥進(jìn)展期斑塊破裂血栓形成破裂斑塊修復(fù)斑塊形成AMI:急性心肌梗死；UA：不穩(wěn)定性心絞痛；AS：動(dòng)脈粥樣硬化ACS的特點(diǎn)：血栓性疾病，動(dòng)態(tài)進(jìn)展，貫穿一生LibbyP,Circulation2001;104ACS需要全程管理：從急性期到長(zhǎng)期進(jìn)醫(yī)院、導(dǎo)管室首次醫(yī)療接觸術(shù)后管理院外隨訪急性期長(zhǎng)期WindeckerS,etal.EurHeartJ2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu278抗血小板藥物抗凝抗血小板藥物他汀ACEI/ARBβ受體阻滯劑抗凝藥抗血小板治療貫穿ACS急性期和長(zhǎng)期管理全程盡早抗栓盡早再灌注優(yōu)化藥物管理優(yōu)化藥物管理長(zhǎng)期綜合管理ACS需要全程管理：從急性期到長(zhǎng)期進(jìn)醫(yī)院、導(dǎo)管室首次醫(yī)療接觸內(nèi)容ACS患者需要全程抗血小板管理急性期抗血小板管理：P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)和藥物選擇長(zhǎng)期抗血小板管理：雙抗療程內(nèi)容ACS患者需要全程抗血小板管理P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)？STEMI?NSTE-ACS?P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)？STEMI?NSTE-ACS?快速一致的血小板抑制是

STEMI早期數(shù)小時(shí)藥物治療的基石RapidandconsistentplateletinhibitionrepresentsthecornerstoneofpharmacologictreatmentintheearlyhoursofST-segmentelevationmyocardialinfarction(STEMI)withexpectedimprovementinoutcome.Inclinicalpractice,oralP2Y12inhibitorsarerecommendedtobeadministeredasearlyaspossibleinpatientswithSTEMIundergoingprimarypercutaneouscoronaryintervention(PCI)withaclassI(levelofevidenceB)recommendation快速一致的血小板抑制是STEMI早期數(shù)小時(shí)藥物治療的基石，能幫助改善預(yù)后。在臨床實(shí)踐中，行直接PCI的STEMI患者推薦盡快給予口服P2Y12受體抑制劑，為I類推薦，B級(jí)證據(jù)AlexopoulosD,etal.AmHeartJ2015;170:3-12AmHeartJ2015;170:3-12.STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療快速一致的血小板抑制是

STEMI早期數(shù)小時(shí)藥物治療的基石R預(yù)備行PCI的STE-ACS患者(n=1870)替格瑞洛180mg安慰劑負(fù)荷劑量院前安慰劑負(fù)荷劑量替格瑞洛180mg院內(nèi)OR主要終點(diǎn)血管造影時(shí)心梗罪犯血管TIMI血流=3級(jí)PCI前≥70%ST段壓低替格瑞洛90mg/Bid*30天隨機(jī)雙盲MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027.ATLANTIC：探索STEMI患者P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)預(yù)備行PCI的STE-ACS患者(n=1870)替格瑞洛安慰24h0%vs0.8%P=0.00830天0.2%vs1.2%P=0.02MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027.Supplementto:MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027CutlipDE,etal.Circulation2007;115:2344-2351發(fā)生確定的支架血栓的患者百分比(%)值得注意的是：院前組24h內(nèi)確定的支架血栓發(fā)生率0*按照美國(guó)學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實(shí)的以及病理學(xué)檢查證實(shí)的支架血栓3國(guó)際、多中心、隨機(jī)、雙盲研究，入選1862例STEMI患者，分別于院前(救護(hù)車上)和院內(nèi)(導(dǎo)管室內(nèi))給予替格瑞洛治療。主要療效終點(diǎn)：PCI術(shù)前ST段回落未達(dá)70%的患者比例和開始血管造影時(shí)梗塞動(dòng)脈未達(dá)TIMI血流3級(jí)的患者比例的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全終點(diǎn)：治療48h內(nèi)及30天治療期間非CABG相關(guān)主要出血、危及生命的出血或次要出血(使用PLATO定義的出血)時(shí)間(天)OR：0.19(0.04-0.86)P=0.0281%服藥至手術(shù)中位時(shí)間院前組

63分鐘，院內(nèi)組28分鐘，院前vs院內(nèi)僅相差31分鐘2院內(nèi)替格瑞洛院前替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心梗；OR：比值比ATLANTIC：STEMI患者院前較院內(nèi)使用替格瑞洛顯著降低24h和30天支架血栓風(fēng)險(xiǎn)24h0%vs0.8%30天0.2%vs1.2%ATLANTIC亞組分析：

替格瑞洛盡早使用顯著降低術(shù)后24小時(shí)缺血事件的發(fā)生院前替格瑞洛院內(nèi)替格瑞洛復(fù)合缺血事件發(fā)生率(%)P=0.049MontalescotG.Presentedat:EuropeanSocietyofCardiologyCongress;August31,2015;London,EnglandATLANTIC-H24：對(duì)ATLANTIC研究中1629例患者患者資料進(jìn)行分析，其中70%的患者從橈動(dòng)脈入路，58%的患者置入藥物洗脫支架。主要終點(diǎn)事件：24h內(nèi)死亡、心梗、支架血栓、卒中或緊急血運(yùn)重建發(fā)生率ATLANTIC亞組分析：

替格瑞洛盡早使用顯著降低術(shù)后24STEMI患者P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)：首次醫(yī)療接觸時(shí)2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南1推薦STEMI患者在首次醫(yī)療接觸時(shí)即給予P2Y12抑制劑(I,B)2016中國(guó)PCI指南2首次就診時(shí)給予P2Y12受體抑制劑(I，B)2017ESC/EACTS冠心病雙抗治療指南4早期給予P2Y12受體抑制劑能有效管理潛在風(fēng)險(xiǎn)WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400ValgimigliM,etal.EurHeartJ.

2017

Aug26.STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；ESC：歐洲心臟病學(xué)會(huì)；ACCF/AHA：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)；ESC/EACTS：歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)STEMI患者P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)：首次醫(yī)療接觸時(shí)201NSTE-ACS患者P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)：

2014年circulation雜志曾進(jìn)行專門探討ColletJean-Philippe,etal.Circulation.2014;130:1904-1914ValgimigliMarco.Circulation.2014;130:1891-1903.NSTE-ACS患者P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)：

2014年c探討結(jié)論1：

NSTE-ACS患者應(yīng)盡早啟動(dòng)P2Y12抑制劑YusufSalim,etal.Circulation.2003;107:966-972WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.ValgimigliMarco.Circulation.2014;130:1891-1903.PLATONSTE-ACS亞組：癥狀發(fā)作后24h內(nèi)盡早隨機(jī)2CURE：癥狀發(fā)作后24h內(nèi)隨機(jī)1隨機(jī)后時(shí)間(月)CV死亡/MI/卒中累積風(fēng)險(xiǎn)率HR:0.83(0.74–0.93)P=0.0013氯吡格雷12.3%替格瑞洛10.0%1.CURE：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共入選12,562例NSTE-ACS患者，癥狀發(fā)作后24h內(nèi)隨機(jī)分為氯吡格雷(300mg初始劑量，75mgqd維持劑量)或安慰劑組治療3-12個(gè)月，主要終點(diǎn)：CV死亡、MI和卒中的復(fù)合終點(diǎn)安慰劑11.4%氯吡格雷9.3%RR:0.80(0.72–0.90)P<0.001PLATONSTE-ACS亞組：PLATO研究納入18,624例ACS患者，其中11080例為NSTE-ACS患者，盡早且不超過24h隨機(jī)給予替格瑞洛+阿司匹林或氯吡格雷+阿司匹林，隨訪1年，主要終點(diǎn)：CV死亡、MI和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。替格瑞洛與氯吡格雷的比較研究(即PLATO研究)采用與CURE研究非常類似的研究設(shè)計(jì)，即無論患者采用何種治療策略，均在入院后盡早啟動(dòng)P2Y12抑制劑治療3。探討結(jié)論1：

NSTE-ACS患者應(yīng)盡早啟動(dòng)P2Y12抑制劑探討結(jié)論2：

計(jì)劃保守治療者應(yīng)考慮預(yù)治療Pretreatmentmaybeconsideredonlywhenrapidcatheterization(<48hours)isnotanoptionsuchasinnon-PCIcenterswithalongwaitfortransferandwhentherearehighriskfeatures,acertaintyofthediagnosis,andahighlikelihoodofnonsurgicaltreatment,somethingquitedifficulttoascertainfromapurelyclinicalstandpoint.以下情況下可以考慮預(yù)治療：無法選擇快速心導(dǎo)管術(shù)(<48小時(shí))時(shí)，如在非PCI醫(yī)院等待轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)患者有高風(fēng)險(xiǎn)特征、明確的診斷和非手術(shù)治療的可能性高時(shí)ColletJean-Philippe,etal.Circulation.2014;130:1904-1914探討結(jié)論2：

計(jì)劃保守治療者應(yīng)考慮預(yù)治療PretreatmeNSTE-ACS計(jì)劃侵入治療者的預(yù)治療：

主要擔(dān)心：1.造影后需要CABG；2.造影未發(fā)現(xiàn)冠脈病變ColletJean-Philippe,etal.Circulation.2014;130:1904-1914NSTE-ACS計(jì)劃侵入治療者的預(yù)治療：

主要擔(dān)心：1.造NSTE-ACS患者P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)：

一經(jīng)確診盡早啟動(dòng)InitiationofP2Y12inhibitorssoonafterthediagnosisofNSTE-ACSirrespectiveofmanagementstrategyhasbeenrecommendedNSTE-ACS患者一旦確診，無論治療策略如何盡早啟動(dòng)P2Y12抑制劑InNSTE-ACSpatientsplannedforconservativemanagement,P2Y12inhibition(preferablywithticagrelor)isrecommended,intheabsenceofcontraindications,assoonasthediagnosisisconfirmed.計(jì)劃行保守治療的NSTE-ACS患者，如無禁忌證，一旦確診盡快給予P2Y12抑制劑(優(yōu)選替格瑞洛)2015ESCNSTE-ACS指南1：RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal(2016)37,267–315中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，等。中華心血管病雜志。2017,45(5)：359-376無論采取何種治療策略，一旦診斷NSTE-ACS，均應(yīng)盡快給予P2Y12受體抑制劑尚缺乏對(duì)計(jì)劃給予介入治療的NSTE-ACS患者應(yīng)用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳術(shù)前給藥時(shí)間的相關(guān)研究對(duì)于計(jì)劃接受保守治療的NSTE-ACS患者，如無禁忌，一旦確診則應(yīng)盡早給予P2Y12

受體抑制劑2015ESCNSTE-ACS指南2：NSTE-ACS患者P2Y12抑制劑啟動(dòng)時(shí)機(jī)：

一經(jīng)確診盡早P2Y12抑制劑藥物選擇？氯吡格雷？新型抗血小板藥物？P2Y12抑制劑藥物選擇？氯吡格雷？新型抗血小板藥物？?jī)煞N常見P2Y12受體抑制劑的作用特點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，等。中華心血管病雜志。2017,45(5)：359-376Sch?migA.NEnglJMed2009;361:1108–1111.BeckerRC,GurbelPA.ThrombHaemost.2010;103:535-544氯吡格雷是一種前體藥物，需要通過肝臟細(xì)胞色素酶P450(CYP)氧化生成活性代謝產(chǎn)物才能發(fā)揮抗血小板作用，與P2Y12受體不可逆結(jié)合替格瑞洛是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型P2Y12受體抑制劑，相比氯吡格雷，具有更快速、強(qiáng)效抑制血小板的特點(diǎn)活性物質(zhì)中間代謝產(chǎn)物前體藥物替格瑞洛氯吡格雷15%285%2無活性代謝物無需代謝激活2可逆結(jié)合CYP依賴性氧化作用CYP依賴性氧化作用不可逆結(jié)合P2Y12兩種常見P2Y12受體抑制劑的作用特點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分中國(guó)ACS患者中，替格瑞洛較氯吡格雷：

快速、強(qiáng)效、一致地抑制血小板的聚集血小板聚集抑制率(%)P=0.0396P=0.0021P<0.0001P<0.0001P<0.0001倍林達(dá)?(n=28)氯吡格雷(n=29)-4.4倍林達(dá)?達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)IPA超過75%氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)IPA不足30%氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量6周IPA仍小于30%后羿研究：隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機(jī)分為倍林達(dá)?(180mg負(fù)荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mgQD)組，同時(shí)均接受阿司匹林(300mg負(fù)荷劑量，100mgQD)治療，隨訪6周。主要終點(diǎn)事件：首劑量后2小時(shí)IPA；次要終點(diǎn)事件：首次負(fù)荷劑量后0.5、8、24小時(shí)和6周IPAIPA:血小板聚集抑制率，其臨床意義尚不清楚ChenYD,etal.InternationalJournalofCardiology.2015;201:545–546