CRP臨床應(yīng)用課件

CRP在婦兒疾病中的臨床應(yīng)用主講：楊紅玲1CRP在婦兒疾病中的臨床應(yīng)用主講：楊紅玲1主要內(nèi)容CRP的病理生理作用2臨床意義1CRP在婦兒疾病中的應(yīng)用3CRP在婦兒中心臨床應(yīng)用情況簡(jiǎn)介42主要內(nèi)容CRP的病理生理作用2臨床意義1CRP在婦兒疾病中的一、臨床意義臨床意義簡(jiǎn)介11.CRP的臨床意義概述2.CRP在心肌梗塞危險(xiǎn)性評(píng)估應(yīng)用3.CRP在心血管首發(fā)事件的預(yù)測(cè)應(yīng)用4.CRP與癌變3一、臨床意義臨床意義簡(jiǎn)介11.CRP1.1臨床意義概述心血管疾病CRPlevelisanindependentriskfactorforatheroscleroticdisease.PatientswithhighCRPconcentrationsaremorelikelytodevelopstroke,myocardialinfarction,andsevereperipheralvasculardisease.自身免疫性疾?。篠cleroderma（硬皮癥）,polymyositis(多肌炎),anddermatomyositis（皮肌炎)多無(wú)反應(yīng)。

SLE也不升高，但損害致漿膜炎或滑膜炎時(shí)CRP升高。感染：41.1臨床意義概述心血管疾病41.1.1RoleincardiovasculardiseaseCRP基礎(chǔ)水平較高的個(gè)體以下疾病風(fēng)險(xiǎn)升高：DiabeteshypertensioncardiovasculardiseaseCRP加劇局部缺血呈補(bǔ)體依賴的模式。食用反式脂肪與CRP的關(guān)系對(duì)700護(hù)士的研究發(fā)現(xiàn)，73%高攝入者

的CRP高于低攝入者。51.1.1Roleincardiovasculard1.2CRP在心肌梗塞危險(xiǎn)性評(píng)估應(yīng)用：C反應(yīng)蛋白含量>2.1mg/L者與<1mg/L者比較將來(lái)發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)性為后者的2.9倍；發(fā)生缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)性為后者的1.9倍；發(fā)生外周動(dòng)脈血管性疾病的危險(xiǎn)性為后者的4.1倍。超敏CRP（膠乳顆粒增強(qiáng)試驗(yàn)）檢測(cè)，正常人CRP參考范圍是≤1mg/L,多次測(cè)試CRP≥2-3mg/L提示存在動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)。61.2CRP在心肌梗塞危險(xiǎn)性評(píng)估應(yīng)用：61.2.1CRP與心肌梗塞危險(xiǎn)性評(píng)估圖解：71.2.1CRP與心肌梗塞危險(xiǎn)性評(píng)估圖解：71.3CRP在心血管首發(fā)事件的預(yù)測(cè)應(yīng)用用“hs-CRP”評(píng)估患心腦血管疾病的危險(xiǎn)性

<1.0mg/L為低危險(xiǎn)性1.0-3.0mg/L為中度危險(xiǎn)性

>3.0mg/L為高度危險(xiǎn)性>10mg/L可能存在其他感染（細(xì)菌或病毒感染）81.3CRP在心血管首發(fā)事件的預(yù)測(cè)應(yīng)用用“hs-CRP”評(píng)1.3.1CRP在心血管疾病的應(yīng)用建議建議一：用于心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估時(shí),hsCRP＜1.0mg/L為低危險(xiǎn)性；1.0-3.0mg/L為中度危險(xiǎn)性，＞3.0mg/L為高度危險(xiǎn)性。如果hsCRP＞10.0mg/L，這表明可能存在其他炎癥，應(yīng)在其他炎癥控制以后重新采集標(biāo)本檢測(cè)。建議二：由于健康人體內(nèi)的CRP水平通常＜3mg/L,因此篩查一定要使用高敏感的檢測(cè)方法（highsensitiveCRP，hsCRP)即檢測(cè)方法應(yīng)具有能檢測(cè)到≤0.3mg/L的CRP的能力?！豆跔顒?dòng)脈疾病和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物臨床檢測(cè)應(yīng)用建議》中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2006年9月第29卷第9期以上為I級(jí)建議。(I級(jí)為有充分證據(jù)并得到一致公認(rèn))91.3.1CRP在心血管疾病的應(yīng)用建議建議一：用于心血管

1.3.2CRP在心臟疾病診斷的應(yīng)用CRP可作為心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)的篩選因子。血管壁白細(xì)胞的侵入和炎癥引起動(dòng)脈損傷CRP是炎癥和感染的標(biāo)志許多原因會(huì)引起CRP的升高，所以不可作為特異性的預(yù)測(cè)因子對(duì)于不穩(wěn)定性心絞痛者高于2.4

mg/L個(gè)體其風(fēng)險(xiǎn)是低于1

mg/L個(gè)體的2倍（此不適用于普通的個(gè)體）。101.3.2CRP在心臟疾病診斷的應(yīng)用CRP可作為心臟疾病1.3.3降CRP治療動(dòng)物試驗(yàn)表明抑制CRP可安全有效地治療心梗和腦梗。他汀類藥物可降低CRP水平但隨后的研究未得出此結(jié)論.111.3.3降CRP治療動(dòng)物試驗(yàn)表明111.4Roleincancer炎癥與癌癥的關(guān)系尚不清楚，有些器官長(zhǎng)期慢性炎癥會(huì)增加癌變的風(fēng)險(xiǎn)。CRP(P<0.05)結(jié)腸癌

：2.69mg/L非結(jié)腸癌：1.97mg/L抗炎癥藥物能降低結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)121.4Roleincancer炎癥與癌癥的關(guān)系尚不清二、CRP的病理生理作用CRP的病理生理作用21.CRP的簡(jiǎn)述2.CRP的功能3CRP病理生理功能4.CRP反應(yīng)因子----致炎因子5.CRP急時(shí)相反應(yīng)時(shí)的動(dòng)力學(xué)13二、CRP的病理生理作用CRP的病理生理作用21.CRP簡(jiǎn)述1930年由Tiller和Francis首先在急性肺炎病人血液中發(fā)現(xiàn)的急性相蛋白，因其和肺炎球菌的C多糖相結(jié)合而得名。C-reactiveprotein(CRP)isaprotienfoundinthebloodCRPissynthesizedbytheliverinresponsetofactorsreleasedbyfatcells(adipocytes)riseinresponsetoinflammation141.CRP簡(jiǎn)述142.CRP的功能152.CRP的功能153.病理生理功能CRP作為抗感染的早期防御體系，在先天性免疫系統(tǒng)扮演重要角色。CRP是最早發(fā)現(xiàn)的模式識(shí)別受體(PRR）作用：1.促進(jìn)補(bǔ)體和外來(lái)細(xì)胞損傷的細(xì)胞結(jié)合

2.增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬作用，清除壞死和凋亡的細(xì)胞163.病理生理功能CRP作為抗感染的早期防御體系，在先天性免疫②①bindIL-6viatheC1Qcomplex

deadcellsdyingcellsdamagedcellssometypesofbacteriaactivatethecomplementsystem3.1促進(jìn)補(bǔ)體和外來(lái)細(xì)胞損傷的細(xì)胞結(jié)合17②①bindIL-6viatheC1Qcomplex3.2急時(shí)相反應(yīng)的形成的原因急時(shí)相反應(yīng)的形成的原因(各種急慢性炎癥狀態(tài))：Infections：bacterial,viral,orfungalDiseases：rheumaticandotherinflammatoryMalignancytissueinjuryornecrosis183.2急時(shí)相反應(yīng)的形成的原因急時(shí)相反應(yīng)的形成的原因(各種急慢4.CRP反應(yīng)因子----致炎因子194.CRP反應(yīng)因子----致炎因子192020出現(xiàn)急時(shí)相反應(yīng)時(shí)在急性損傷時(shí)2h內(nèi)快速升高，在24-48h內(nèi)達(dá)高峰。

在急性炎癥如感染時(shí)可升高達(dá)50,000倍。當(dāng)引起急性反應(yīng)因子消除后CRP半衰期短(18h)，迅速下降

5.CRP在急時(shí)相反應(yīng)時(shí)的動(dòng)力學(xué)21出現(xiàn)急時(shí)相反應(yīng)時(shí)5.CRP在急時(shí)相反應(yīng)時(shí)的動(dòng)力學(xué)215.1急時(shí)相反應(yīng)時(shí)CRP、纖維蛋白原、血沉和白蛋白的變化

CRP優(yōu)點(diǎn)：CRP更敏感更準(zhǔn)確反應(yīng)機(jī)體的急時(shí)相狀態(tài)。CRP半衰期短而恒定。

CRP水平與引起反應(yīng)的因子產(chǎn)生速度和嚴(yán)重性有關(guān)。在反應(yīng)的初期24h內(nèi)，ESR正常，而CRP升高。對(duì)治療的反應(yīng)，CRP恢復(fù)正常的速度快于ESR。225.1急時(shí)相反應(yīng)時(shí)CRP、纖維蛋白原、血沉和白蛋白的變化三、CRP在婦兒疾病中的應(yīng)用CRP在婦兒疾病中的應(yīng)用31.CRP在婦女兒童疾病中的主要應(yīng)用2.CRP與胎膜早破-絨毛膜羊膜炎及早發(fā)性新生兒感染3.CRP與支氣管炎4.CRP與兒童嚴(yán)重感染5.CRP與新生兒敗血癥6.CRP的幾個(gè)影響因素7.CRP正常值與參考區(qū)間分析8.CRP與新舊感染標(biāo)志9.CRP應(yīng)用總結(jié)23三、CRP在婦兒疾病中的應(yīng)用CRP在婦兒疾病中的應(yīng)用31.3CRP在婦女兒童疾病中的主要應(yīng)用血常規(guī)+CRP檢測(cè)鑒別細(xì)菌感染和病毒感染門診兒童半數(shù)以上為上呼吸道感染、（支氣管）肺炎、氣管炎、支氣管炎、扁桃腺炎、口腔炎、咽炎、咽峽炎、急性（胃）腸炎、中耳炎、發(fā)熱查因等。住院兒童多為先天性心臟病等心血管疾病、腦炎、肺炎、顱內(nèi)感染等。新生兒感染絨毛膜羊膜炎243CRP在婦女兒童疾病中的主要應(yīng)用血常規(guī)+CRP檢測(cè)鑒別3.1胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染胎膜早破性發(fā)生率：8%37wk前：3%37wk后：15%胎膜早破危及母子的安全：絨毛膜羊膜炎早發(fā)性新生兒感染產(chǎn)科管理的困難

新生兒病死率升高感染預(yù)測(cè)具有重要意義253.1胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染胎膜早破性發(fā)生胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染2目前尚無(wú)PROM診療指南目前無(wú)預(yù)測(cè)早發(fā)性新生兒感染和絨毛膜羊膜炎的產(chǎn)前標(biāo)志物僅依靠PROM時(shí)的妊周治療積極主動(dòng)的處理：在PROM（≥34wk）12h內(nèi)分娩，是防止感染（早發(fā)性新生兒感染和絨毛膜羊膜炎）有效方法。26胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染2目前尚無(wú)PROM胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染3≥34wk感染性標(biāo)志物的監(jiān)測(cè)有益于鑒別不需要積極的處理的胎膜早破孕婦，從而可安全地延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，甚至到自然生產(chǎn)。早發(fā)性新生兒感染（EONI）定義為：出生后72h內(nèi)診斷的新生兒感染血培養(yǎng)陽(yáng)性或CSF培養(yǎng)陽(yáng)性伴臨床體癥?？梢傻男律鷥焊腥径x為臨床體癥和CRP≥10mg/L.最后的確診：通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)室和臨床標(biāo)志物重新評(píng)估來(lái)最后確定。27胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染3≥34wk胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染4絨毛膜羊膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦：T>37.8℃排除泌尿系、呼吸系統(tǒng)或其它局部性感染。加上以下任何二點(diǎn):子宮壓痛羊水惡臭母親心動(dòng)過(guò)快>120/min胎兒心動(dòng)過(guò)快>160/min28胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染4絨毛膜羊膜炎的診圖示一、<34weeksofgestation29圖示一、<34weeksofgestation29apredictionmodelasfollows:logit(predictedprobabilityofinfantwithEONI)=-4.047+0.055*CRP+0.013*[(WBCcount/10000)^7.6354-1.660圖示二30apredictionmodelasfollows:圖示三31圖示三31胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染圖示四

32胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染圖示四32胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染5aCRP≥5mg/L對(duì)EONI預(yù)測(cè)敏感性高常規(guī)檢測(cè)CRP可用于高風(fēng)險(xiǎn)早發(fā)性感染新生兒的篩選。監(jiān)測(cè)CRP：215孕婦(54%)采取了積極的處理，包括16例嬰兒為EONI.余184孕婦在72h內(nèi)自然分娩，僅1例發(fā)生EONI結(jié)果證明母親血清CRP是可用于判斷PROM是否進(jìn)行積極處理的可靠的方法，此對(duì)于有剖腹產(chǎn)史者、臀先露、或近足月時(shí)的PROM特別有益。CRP可用于指導(dǎo)≥34wk時(shí)的PROM處理，但仍需要隨機(jī)比對(duì)臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。33胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染5aCRP≥3.2CRP與支氣管炎支氣管炎是2歲以內(nèi)兒童的常見(jiàn)疾病75%由呼吸道病毒引起下呼吸道病毒感染是合并細(xì)菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素（33-44%，60%）如無(wú)合并細(xì)菌感染的證據(jù)，不推薦使用抗生素使用抗生素率：28-62%(美國(guó))343.2CRP與支氣管炎支氣管炎是2歲以內(nèi)兒童的常見(jiàn)疾病34CRP與支氣管炎2

Group1(細(xì)菌培養(yǎng)+)Group2(細(xì)菌培養(yǎng)-)p

n=29n=20WBC(*109/L)13.15±4.5514.34±8.920.52CRP(mg/L)1.55±2.870.46±0.550.10CRP≥1.1mg/L可作為混合性感染的標(biāo)志

83%co-infection，17%誤判。Spe:0.90;Sen:0.34+LR:3.45;-LR:0.73

CRP≥1.1mg/L時(shí)，應(yīng)高度懷疑存在混合性感染;為避免濫用抗生素，支氣管抽吸物的細(xì)菌學(xué)檢查還是不可缺少的依據(jù)。35CRP與支氣管炎2Gro3.3CRP與兒童嚴(yán)重感染(SBI)定義：腦膜炎和肺炎Figure3.ROCcurveofCRP,PCT,s-TREM-1,CD163andHMGB1asmarkersofSBIAUC:CRP：0.81PCT：0.86CRPPCT363.3CRP與兒童嚴(yán)重感染(SBI)定義：腦膜炎和肺炎CRP與兒童嚴(yán)重感染(SBI)2SBI常見(jiàn)病因肺炎(n=230,61%),meningitidis(n=17,4.5%),H.influenzae（n=20，4.2%)，沙門菌亞屬腸炎（2.9%)，無(wú)病原菌(26%)37CRP與兒童嚴(yán)重感染(SBI)2373.4CRP與新生兒敗血癥盡管新兒生監(jiān)護(hù)的取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，早發(fā)性敗血癥仍然是嚴(yán)重和危及生命的疾病極低體重兒的死亡率約1.5%to40%新生兒敗血癥表現(xiàn)不明顯，非特異性，難以與多種非感染疾病區(qū)分，如呼吸性窘迫綜合癥。對(duì)伴感染樣癥狀的新生兒經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療弊端藥物負(fù)作用醫(yī)源性并發(fā)癥耐藥菌珠增加383.4CRP與新生兒敗血癥盡管新兒生監(jiān)護(hù)的取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步

CRP與新生兒敗血癥1區(qū)分新生兒感染與非感染，特別是疾病的早期階段的快速診斷試驗(yàn)的研究成為熱門敗血癥標(biāo)志物出現(xiàn)進(jìn)一步完善了臨床表現(xiàn)和風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)新生兒敗血癥的評(píng)估目前尚無(wú)任何可靠的試驗(yàn)性能達(dá)到臨床診斷要求:診斷精密度、假陰性和假陽(yáng)性。CRP是目前研究最廣泛的急時(shí)相蛋白，盡管新的感染性標(biāo)志物不斷的出現(xiàn)，CRP的方便、簡(jiǎn)單、快速和經(jīng)濟(jì)使其成為NICU首先指標(biāo)之一.新生兒血清CRP的升高代表內(nèi)源性合成的增加，因?yàn)橥ㄟ^(guò)胎盤CRP是極微量的。受到刺激后，肝臟立即開(kāi)始合成CRP，在6h內(nèi)高于5mg/l，約在48h達(dá)到高峰。39CRP與新生兒敗血癥1區(qū)分新生兒感染CRP與新生兒敗血癥2對(duì)于臨床上早發(fā)性敗血癥的診斷，敏感性比特異性更為重要,因?yàn)榉歉腥拘詪雰旱牟槐匾闹委煹暮蠊?fù)擔(dān)的并發(fā)癥少于不治療的感染性兒童。

CRP升高并不是意味著發(fā)生了敗血癥，出生后會(huì)生理性升高或非感染狀態(tài)也會(huì)升高。疾病早期CRP升高即不能診斷也不能排除感染。40CRP與新生兒敗血癥2對(duì)于臨床上早發(fā)性CRP與新生兒敗血癥3Pourcyrousetal.在起病時(shí)、12h和24h進(jìn)行動(dòng)態(tài)CRP監(jiān)測(cè)。研究對(duì)象489例，其中187例為新生兒敗血癥(血培養(yǎng)陽(yáng)性）年齡1D（60%）-191D（>1月的占13%）。敏感性(CUTOFF)起病時(shí)：55%、12h時(shí)：74%，24–48h敏感性升高。12h動(dòng)態(tài)CRP74-98%單次71-94%然而，此時(shí)，大多數(shù)新生兒是無(wú)臨床癥狀或血培養(yǎng)為陰性。41CRP與新生兒敗血癥3PourcyrousCRP與新生兒敗血癥4Benitz早發(fā)性敗血癥（血培養(yǎng)診斷）診斷敏感性隨著時(shí)間的推移升高，而特異性降低：敗血癥靈敏度特異性發(fā)生時(shí)35%(30–41)90%(88–92)發(fā)生后8–24h79%(72–86)78%(76–81)發(fā)生后8–48h89%(81–94)74%(71–77)42CRP與新生兒敗血癥4BenitCRP與新生兒敗血癥5系列監(jiān)測(cè)CRP有利于排除新生兒細(xì)菌感染Philip等在新生兒早期，未感染者啟用抗生素時(shí)24–48h內(nèi)動(dòng)態(tài)檢測(cè)CRP，其NPV99%。NPV：無(wú)病者/檢測(cè)陰性43CRP與新生兒敗血癥5系列監(jiān)測(cè)CRP有利于排CRP與新生兒敗血癥6治療效果的監(jiān)測(cè)和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵參數(shù)感染兒系列CRP檢測(cè)抗生素有效治療時(shí)

：?jiǎn)⒂每股睾?，CRP進(jìn)一步上升，16h達(dá)峰值后連續(xù)下降。對(duì)60例早發(fā)性敗血癥的隊(duì)列研究停用抗生素的指針CRP水平重新恢復(fù)到正常值說(shuō)明抗生素的治療持續(xù)時(shí)間已足夠。臨床癥狀改善和血培養(yǎng)陰性CRP并不是決定停止抗生素的唯一標(biāo)準(zhǔn)44CRP與新生兒敗血癥6治療效果的監(jiān)測(cè)和發(fā)現(xiàn)并CRP與新生兒敗血癥7CRP對(duì)病原菌反應(yīng)不同病原菌引起的敗血癥CRP水平變異范圍較大。1974年SabelandHanson埃希氏菌屬感染CRP升高明顯。In1993年,Pourcyrousetal.報(bào)告同樣的現(xiàn)象691例敗血癥嬰兒（0-191天），其中187例血培養(yǎng)陽(yáng)性CRP高于約10mg/l時(shí)（174）。G-菌：92%G+菌：64%CRP異常者大腸桿菌：100%B鏈球菌：92%金黃色葡萄球菌：89%。凝固酶陰性葡萄球菌CRP水平較低（23mg/l）而金黃色葡萄球菌,B群鏈球菌和大腸埃希(51–58mg/l)較高。45CRP與新生兒敗血癥7CRP對(duì)病原菌反應(yīng)45CRP在細(xì)菌感染與病毒感染的診斷和鑒別在細(xì)菌感染的急性期，CRP顯著升高。革蘭陰性感染：CRP水平最高，有時(shí)高達(dá)500mg／L。革蘭陽(yáng)性菌感染和寄生蟲(chóng)感染：引起中等程度的反應(yīng)，典型的是在100mg／L左右。在病毒感染時(shí)CRP水平正?；蜉p微升高。引起的反應(yīng)最輕，CRP正?；蜉p度增高。腺病毒及某些皰疹病毒可造成較大的組織損傷使得CRP增高，通常不超過(guò)50mg/L，極少超過(guò)100mg/L。46CRP在細(xì)菌感染與病毒感染的診斷和鑒別在細(xì)菌感染的急性期，C3.4.1CRP與新生兒敗血癥CRP鑒別污染引起的血培養(yǎng)假陽(yáng)性在174例單次培養(yǎng)的病例中48例CRP水平從發(fā)病到恢復(fù)時(shí)都保持在正常范圍內(nèi)在40例感染者（36例為G+菌，主要為D群鏈球菌、草綠色鏈球菌和

表皮葡萄球菌）未使用抗生素或未使用足夠的抗生素，這些病例臨床過(guò)程較平穩(wěn)。這些血培養(yǎng)陽(yáng)性可能是由于污染引起的假陽(yáng)性。

473.4.1CRP與新生兒敗血癥CRP鑒別污染引起的血培養(yǎng)假3.5非感染性CRP升高成人CRP改變與許多疾病有關(guān)：細(xì)菌、病毒、真菌感染燒傷、手術(shù)風(fēng)濕、腫瘤、脈管炎新生兒非感染性CRP研究雖多，尚未得到可靠的結(jié)論。最早期的研究1982年，100例非感染特護(hù)嬰中有11CRP水平高于20mg/l，其中8例嬰兒無(wú)論是否合并有并發(fā)癥(休克、胎糞吸入性肺炎、胎兒窘迫、母親發(fā)熱、PROM)沒(méi)有一個(gè)存在感染。

Forestetal.NICU,49例非感染的新生兒中有16例CRP升高在11-70mg/l之間。心室內(nèi)出血、吸入性肺炎、缺氧性腦病、呼吸性窘迫綜合癥、PROM、絨毛膜羊膜炎、短暫的呼吸急促。483.5非感染性CRP升高成人CRP改變與許多疾病有關(guān)：48非感染性CRP升高3早發(fā)性敗血癥特別是無(wú)癥狀者的鑒別診斷非常重要母親發(fā)熱和滯產(chǎn)（產(chǎn)程>24h）的產(chǎn)后24h的新生兒：CRP>12mg/l2004年，Mathaietal.[49]監(jiān)測(cè)了250例感染性和非感染性新生兒的CRP水平。出生時(shí)、24和48h時(shí)上述因素及其它母源性各父源性因素對(duì)CRP并無(wú)影響。Chiesaetal.[31]回歸分析監(jiān)測(cè)了134例嚴(yán)重感染性和非感染性新生兒的CRP水平足月新生兒<5分Apgar和PROM、PIH與CRP反應(yīng)相關(guān)。產(chǎn)程、產(chǎn)前甾類、抗生素的應(yīng)用等也有關(guān)。健康新生兒非感染狀態(tài)與CRP的關(guān)系方面的研究較少。Chiesaetal.[50]對(duì)正常新生兒組成性的正常CRP的影響因素進(jìn)行了研究。出生后24h內(nèi)，148例CRP在非感染狀態(tài)時(shí)也會(huì)升高，但這不能證明此類CRP升高可以不使用抗生素。49非感染性CRP升高3早發(fā)性敗血癥特

3.5早產(chǎn)對(duì)感染時(shí)CRP反應(yīng)的影響

CRP對(duì)早產(chǎn)兒敗血癥診斷的敏感性低于足月兒348新生兒隊(duì)列研究中，KawamuraandNishida早產(chǎn)兒：61.5%足月兒：75%NICU敗血癥早產(chǎn)兒CRP升高，中位值和峰值低于足月兒42例培養(yǎng)陽(yáng)性或可疑敗血癥的新生兒隊(duì)列研究，Doellneretal.≤34周出生的嬰兒：medianCRP0mg/l；peak15mg/l≥35周出生的嬰兒：medianCRP18mg/l；peak52mg/l.感染的新生兒，早產(chǎn)兒CRP反應(yīng)低于足月兒早產(chǎn)兒：中位值9mg/l；靈敏度53%；曲線下面積0.799；足月兒：中位值18.5mg/l；靈敏度86%；曲線下面積0.890；503.5早產(chǎn)對(duì)感染時(shí)CRP反應(yīng)的影響CRP對(duì)早產(chǎn)兒敗血3.6生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)CRP反應(yīng)的影響孕齡、出生體重與CRP的關(guān)系出生體重是影響高敏CRP獨(dú)立因素

2002年,110例非感染癥狀的出生48h內(nèi)的新生兒的隊(duì)列研究，Ishibashietal.2011年，499出生3天內(nèi)的非感染NICU住院新生兒早產(chǎn)兒0.52mg/l足月兒2mg/l)早產(chǎn)是影響CRP的獨(dú)立因素Chiesaetal.421例出生4-5天健康的新生兒早產(chǎn)兒CRP反應(yīng)短、低于足月兒。

CRP平均每周升高6%，每100g出生體重升高2.4%。513.6生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)CRP反應(yīng)的影響孕齡、出生體重與CRP的3.7生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)CRP反應(yīng)的影響出生前的生長(zhǎng)和新生兒的發(fā)育是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。孕齡對(duì)CRP有影響研究很少越來(lái)越多的研究證明早產(chǎn)和足月產(chǎn)新生兒及低體重兒的高體重兒之間CRP顯著不同。免疫系統(tǒng)器官的不成熟到成熟的發(fā)育可能是非感染新生兒和感染性新生兒CRP反應(yīng)不同的原因。新生兒CRP參考區(qū)間的評(píng)估將提高對(duì)早產(chǎn)兒疾病診斷的準(zhǔn)確性。523.7生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)CRP反應(yīng)的影響出生前的生長(zhǎng)和新生兒的發(fā)3.8CRP參考區(qū)間探討新生兒期的早期階段，許多生理和代謝與其后的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程是不同的，這些改變也影響許多實(shí)驗(yàn)室的參數(shù)的參考區(qū)間和血清動(dòng)力學(xué)。可靠的參考區(qū)間對(duì)得到有效的診斷準(zhǔn)確性是至關(guān)重要的。健康新生兒參考上限的研究較少，樣本量都較小，也應(yīng)考慮到出生不同年齡段。出生1月內(nèi)的正常新生兒CRP為5mg/l(97.5百分位)。報(bào)道16例，In1984,Guttebergetal.新生兒研究其CRP<10mg/l（隨訪到18周）68例隊(duì)列研究，F(xiàn)orestetal.12h和24h的新生兒CRP<10mg/l(95百分位的)。38例產(chǎn)后,In1992,Schouten-VanMeeterenetal.存在的不足方法學(xué)的誤差外只有部分有隨訪資料部分健康的新生兒，后期出現(xiàn)不適。533.8CRP參考區(qū)間探討新生兒期的早期階段，許多生理和

CRP參考區(qū)間探討2Cutoff1.5-20mg/lCutoff的范圍、特異性和敏感性范圍很寬。第一天的生理上限10mg/l1987年由MathersandPohlandt建立的。10年后，Benitzetal用1002例可疑早發(fā)性敗血癥對(duì)些界值進(jìn)行了驗(yàn)證，證實(shí)此界值為一合適的閾值，超過(guò)此閾值可作為是異常的CRP升高。目前大多研究者延用。54CRP參考區(qū)間探討2Cutoff54CRP參考區(qū)間探討3產(chǎn)后3天內(nèi)的動(dòng)力學(xué)出生后數(shù)天內(nèi)非感染性升高主要來(lái)自于分娩的壓力。出生24h后CRP明顯高于出生時(shí)(p<0.001)此后在三天內(nèi)CRP基本維持不變1993,K??p?andKoistinen產(chǎn)后2天內(nèi)的動(dòng)力學(xué)0h5.0mg/l24h14.0mg/l48h9.7mg/l早產(chǎn)兒和足月兒產(chǎn)后參考區(qū)間峰值早產(chǎn)兒11mg/l足月兒13mg/l2011,Chiesaetal.這個(gè)研究為一靜態(tài)的結(jié)果，不能反應(yīng)其動(dòng)態(tài)生理狀況。然而,這些研究

仍需要獨(dú)立的病例隊(duì)列研究來(lái)驗(yàn)證。55CRP參考區(qū)間探討3產(chǎn)后3天內(nèi)的CRP參考范圍中值成人和兒童0.068～8.2mg/L0.58mg/L新生兒，臍血≤0.6mg/L出生后第4天至1個(gè)月的嬰兒≤1.6mg/L分娩母親≤47mg/L參考范圍CRP參考區(qū)間探討456CRP參考范圍中值成人和兒童0.068～8.2mg/L0.CRP正常值分析5所有年齡: <6mg/L (meanbelow1mg/L)Ref.24-25

新生兒: <3.2mg/L (mean0.32mg/L)

兒童: <2.2mg/L (mean0.16mg/L)

男性: <5.2mg/L (mean0.55mg/L)

女性: <4.6mg/L (mean0.42mg/L)

吸煙者: median11.5mg/L Ref.2孕婦: <20mg/L Ref.79,82(referencesfromthebooklet:“C-reactiveproteininclinicalpractice”)57CRP正常值分析5所有年齡: <63.9CRP與新舊感染標(biāo)志

對(duì)于早發(fā)性敗血癥來(lái)說(shuō)，CRP缺陷是：診斷敏感性較低CRP在感染發(fā)生后10–12h才可發(fā)生明顯的改變.在感染級(jí)聯(lián)反應(yīng)的早期，激活的巨噬細(xì)胞釋放促炎癥因子和生長(zhǎng)因子。其中重要的因子有IL-6,IL-8,andTNF-γ583.9CRP與新舊感染標(biāo)志對(duì)于早發(fā)性敗血癥來(lái)說(shuō)，CRPCRP與新舊感染標(biāo)志2

IL-6在細(xì)菌入侵時(shí)快速升高，在敗血病癥的早期診斷敏感性高敏感性外周血80–100%臍血87–100%IL-6半衰期短血清水平很快轉(zhuǎn)為正常，甚至在感染持續(xù)存在時(shí)。ChiricoandLoda：臨床癥狀和/或培養(yǎng)陽(yáng)性的感染NICU新生兒：IL-6持續(xù)升高。Paneroetal.出生48h內(nèi)IL-6濃度為孕周依賴性的35–36WK出生的新生兒IL-6高于36-37WK出生的。Chiesaetal.59CRP與新舊感染標(biāo)志2IL-65CRP與新舊感染標(biāo)志3IL-8andTNF-γ特點(diǎn)和動(dòng)力學(xué)同IL-6IL-8為孕周依賴性的IL-8診斷效率準(zhǔn)確，敏感性為69–100%TNF-γ診斷效率比IL-6orIL-8差60CRP與新舊感染標(biāo)志3IL-8andTCRP與新舊感染標(biāo)志4PCT為一個(gè)急時(shí)相蛋白，與內(nèi)毒素作用后4h升高，6-8h達(dá)到高峰.診斷早發(fā)性敗血癥敏感性76%(68–82)特異性76%(60–87).Inarecentmeta-analysis指導(dǎo)抗生素治療--可疑早發(fā)性敗血癥新生兒72h內(nèi)及時(shí)使用抗生素的比例研究組45%對(duì)照組18%前瞻性隨機(jī)研究Stockeretal.61CRP與新舊感染標(biāo)志4PCT61CRP與新舊感染標(biāo)志5

白細(xì)胞特異表面抗原細(xì)菌或其細(xì)胞產(chǎn)物刺激使炎癥細(xì)胞激活時(shí)，可大量釋放白細(xì)胞表面抗原(分化抗原),0.05ml全血即可用于檢測(cè)CD。新生兒敗血癥最有效CD標(biāo)志：中性粒細(xì)胞的CD11b和CD64。CD11b在炎癥細(xì)胞與細(xì)菌和內(nèi)毒素接觸的幾分鐘內(nèi)CD11b表達(dá)量明顯升高。早發(fā)性敗血癥的診斷敏感性：86–100[5,59]。CD64早發(fā)性敗血癥的診斷敏感性：78-96%NPV89-97%。不足：需要復(fù)雜的儀器、標(biāo)本需要快速處理以免中性粒細(xì)胞凋亡或表面抗原減低。62CRP與新舊感染標(biāo)志5白細(xì)胞特異表面抗原CRP與新舊感染標(biāo)志6新感染標(biāo)志研究結(jié)果較好，但由于體格昂貴樣本采集合適時(shí)間的限制復(fù)雜的檢測(cè)方法TAT試驗(yàn)的可靠性研究的樣本量較小缺乏參考區(qū)間限制了大多數(shù)生物標(biāo)志的臨床應(yīng)用價(jià)值.63CRP與新舊感染標(biāo)志6新感染標(biāo)志研究結(jié)果CRP與新舊感染標(biāo)志7傳統(tǒng)的感染參數(shù)--血液學(xué)指標(biāo)如白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)常常用于新生兒感染的輔助診斷。參考區(qū)間和診斷的準(zhǔn)確性的研究結(jié)果變異范圍較大出生后72h內(nèi)，當(dāng)WBC和NC低時(shí)，感染的可能性增高,且隨年齡增加。近7萬(wàn)的癥狀和高風(fēng)險(xiǎn)的新生兒的研究：WBC和NCAUR：出生后1h：0.52and0.55;出生后4h：0.87和0.85。64CRP與新舊感染標(biāo)志7傳統(tǒng)的感染參數(shù)-CRP與新舊感染標(biāo)志83.4新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Rodwell標(biāo)準(zhǔn)）：滿足以下三條或三條以上者I/T>0.16I/M≥0.3WBC≤5或＞25*109/LNC＜7.5＞14.5*109/LI＞1.4*109/LNC退行性變血小板≤150*109/L

（I=幼稚粒細(xì)胞，M=成熟粒細(xì)胞，T=粒細(xì)胞總數(shù)）65CRP與新舊感染標(biāo)志83.4新生兒敗血癥的診斷標(biāo)CRP與新舊感染標(biāo)志8臨床診斷敗血癥：①具有敗血癥的臨床表現(xiàn)，白細(xì)胞總數(shù)20×109／L，或桿狀核細(xì)胞≥20%中性粒細(xì)胞總數(shù)。②具有易發(fā)生敗血癥的病史及臨床表現(xiàn)，C-反應(yīng)蛋白明顯增高，而無(wú)肺炎等其他可使C-反應(yīng)蛋白增高的疾患存在。幼稚/中性粒細(xì)胞比值升高與新生兒敗血癥密切相關(guān)但其對(duì)早發(fā)性感染診斷準(zhǔn)確性變異范圍也很寬

。且其結(jié)果受觀察者主觀影響，重復(fù)性差。66CRP與新舊感染標(biāo)志8臨床診斷敗血癥：6CRP與新舊感染標(biāo)志9CRP與新感染標(biāo)志的聯(lián)合作用目前，尚無(wú)一個(gè)診斷標(biāo)志物的敏感性和特異性能獨(dú)立用于臨床表現(xiàn)而決定是否停用抗生素。聯(lián)合多標(biāo)志物進(jìn)一步改善其鑒別感染的準(zhǔn)確性仍是我們努力的方向。CRP聯(lián)合一些新的標(biāo)志物如細(xì)胞因子、表面抗原分子和其它急時(shí)相反應(yīng)為感染的判斷帶來(lái)了希望。

特別是聯(lián)合早期敏感指標(biāo)PCTIL-6IL-8CD11bCD64使敏感性增加到90和100%(seetable

2).DiagnosticaccuracyofCRPincombinationwithIL-6(pg/ml),IL-8(pg/ml),PCT(ng/ml),andCD64表67CRP與新舊感染標(biāo)志9CRP與新感染標(biāo)3.10CRP應(yīng)用總結(jié)WhatIsAlreadyKnown?感染性炎癥反應(yīng)時(shí)，肝臟合成CPR延遲使其預(yù)測(cè)早發(fā)性敗血病的敏感性降低。推薦：在臨床癥狀后24–48h連續(xù)檢測(cè)CRP可明顯改善其診斷的準(zhǔn)確性。CRP監(jiān)測(cè)療效和排除感染的作用較好。在抗菌治療后24–48h，重復(fù)檢測(cè)CRP，其NPR為99%，可準(zhǔn)確地鑒別非感染的新生兒。但，臨床癥狀和診斷金標(biāo)準(zhǔn)-培養(yǎng)仍是不可替代的方法出生后3天內(nèi)，CRP生理性的升高。此動(dòng)力學(xué)變化和母親及圍產(chǎn)期因素影響健康新生兒的CRP的生理水平。此外非感染性混雜因素如胎糞吸入綜合癥和圍產(chǎn)期母親危險(xiǎn)狀態(tài)使高風(fēng)險(xiǎn)或癥狀性新生兒CRP升高，這些干擾影響CRP對(duì)敗血癥的診斷效率。683.10CRP應(yīng)用總結(jié)WhatIsAlreadyKConclusion2

WhatIsNew?許多研究證明低水平CRP動(dòng)態(tài)的改變與孕齡有關(guān)。感染時(shí)早產(chǎn)兒CRP低于足月兒。正常新生兒、癥狀和高風(fēng)險(xiǎn)兒非感染性CRP升高推薦作為抗菌素停用和繼續(xù)使用的標(biāo)志仍需要進(jìn)一步的研究。目前最常用的cutoff值是10mg/l（未考慮孕齡和新生兒年齡）因出生3天內(nèi)CRP生理性改變和孕齡對(duì)感染時(shí)CRP的影響，推薦建立動(dòng)態(tài)的參考區(qū)間。聯(lián)合其它炎癥標(biāo)志物時(shí)，CRP診斷早發(fā)性敗血癥的靈敏度高。PCTIL-6IL-869Conclusion2Conclusion3

CRP是新生兒細(xì)菌感染最有效、研究最多和最常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，盡管新的感染指標(biāo)不斷出現(xiàn)，其仍然是診斷新生兒早發(fā)性敗血癥最重要的指標(biāo)。CRP比其它新的標(biāo)志物更加安全可靠由于其性質(zhì)和局限性得到了廣泛和深入研究感染時(shí)孕齡對(duì)CRP動(dòng)力學(xué)的影響，非感染性混雜因素，以及動(dòng)態(tài)的和孕齡依賴的參考區(qū)間等仍需要進(jìn)一步的研究。70Conclusion3Conclusion4篩選試驗(yàn)—炎癥標(biāo)志物forinfectiousandinflammatorydiseases.Rapid,markedincreasesinCRPoccurwithinflammation,infection,traumaandtissuenecrosis,malignancies,andautoimmunedisorders.supportforthepresenceofaninflammatorydisease,suchasrheumatoidarthritis,polymyalgia,rheumaticaorgiant-cellarteritis.不能用于特定疾病的診斷71Conclusio

Conclusion5CRP合成的影響因素肝衰竭激素分泌不足可影響CRP的合成其它因素？有助于對(duì)病程和療效的監(jiān)測(cè)72Conclusion5C

Conclusion6兒科以下疾病中CRP的應(yīng)用為：新生兒濃毒血癥:出生3天前CRP＞10mg/L表示感染.CRP在24h內(nèi)沒(méi)有超過(guò)10mg/L，多無(wú)新生兒感染.小兒發(fā)熱:患病超過(guò)12h，CRP顯著＞40mg/L，ESR顯著＞30mm/h，應(yīng)關(guān)注為細(xì)菌性感染。腦膜炎:CRP＞20mg/L提示為細(xì)菌感染的可能；＞100mg/L時(shí)具有細(xì)菌感染診斷價(jià)值。結(jié)腦CRP在20-60mg/L。成功的治療可使CRP在一周內(nèi)降至正常。

73Conclusion

Conclusion7肺炎:CRP＞100mg/L，強(qiáng)烈提示細(xì)菌感染，如化膿性支氣管炎或肺炎;典型的病毒性肺炎不會(huì)超過(guò)50mg/L。

心血管病，在痛疼開(kāi)始后數(shù)小時(shí)內(nèi)，CRP升高，

3-4d達(dá)高峰，在CK-MB回到正常后7-10d也降至正常。74Conclusion7肺

Conclusion8胎膜早破/宮內(nèi)感染胎膜早破時(shí)，如母親CRP在產(chǎn)前6-19h超過(guò)50mg/L可作為出現(xiàn)AIS的標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)后第一天出現(xiàn)AIS的CRP將比正常分娩時(shí)高出2～3倍。CRP值升高,配合臨床體征,有助診斷盆腔炎和子宮附件炎。盆腔腫塊和子宮肌瘤通常多為陰性。75Conclusion8胎膜早Conclusion9正常人血清<10

mg/L,隨年齡輕微升高明顯升高出生第一天(>10

mg/L)懷孕期間CRP水平增高，妊娠晚期(40

mg/L)，分娩時(shí)達(dá)20mg/L輕度炎癥和病毒感染(10–40

mg/L)活動(dòng)性炎癥和細(xì)菌感染(40–200

mg/L)嚴(yán)重細(xì)菌感染和燒傷(>200

mg/L).76Conclusion7777PRRs—模式識(shí)別受體Patternrecognitionreceptors(PRRs)areaprimitivepartoftheimmunesystem.Theyareproteinsexpressedbycellsoftheinnateimmunesystemtoidentify

pathogen-associatedmolecularpatterns(PAMPs),whichareassociatedwithmicrobialpathogensorcellularstress,damage-associatedmolecularpatterns(DAMPs),whichareassociatedwithcellcomponentsreleasedduringcelldamage.becausetheyareanearlypartoftheimmunesystemtoevolve,beforeadaptiveimmunity.Theyarealsocalledpathogenrecognitionreceptors;andprimitivepatternrecognitionreceptors78PRRs—模式識(shí)別受體Patternrecognitioncomplementsystem-補(bǔ)休系統(tǒng)Thecomplementsystemhelpsor“complements”theabilityofantibodiesandphagocyticcellstoclearpathogensfromanorganism79complementsystem-補(bǔ)休系統(tǒng)Thecomp

現(xiàn)在仍有不少人將炎癥與感染相混淆。炎癥是指人體組織或器官對(duì)有害刺激或損傷所產(chǎn)生的一種防御反應(yīng)感染只是炎癥的一種，是專指細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等致病微生物引起的炎癥。而其中細(xì)菌引起的感染又只是微生物感染的一部分。炎癥發(fā)生時(shí)，可用抗炎藥物以抑制過(guò)于強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，減輕發(fā)熱疼痛癥狀，防止功能障礙等不良反應(yīng)的發(fā)生。常用的抗炎藥物有阿司匹林、消炎痛、保泰松以及糖皮質(zhì)激素，如可的松、氫化可的松、強(qiáng)的松等?？垢腥緞t是應(yīng)用抗細(xì)菌藥、抗病毒藥或抗寄生蟲(chóng)藥來(lái)對(duì)抗細(xì)菌、病毒或寄生蟲(chóng)，防止其對(duì)人體造成危害。（炎癥≠感染）80現(xiàn)在仍有不少人將炎癥與感染相混淆。（炎癥≠感染）80二、CRP與超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）由于檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，我們能夠準(zhǔn)確測(cè)定極低濃度的“C反應(yīng)蛋白（CRP）”，通常把范圍在0-8mg/L范圍內(nèi)的“C反應(yīng)蛋白”稱作為“超敏C反應(yīng)蛋白或高靈敏度CRP（hsCRP）”。一般的“C反應(yīng)蛋白（CRP）”最低檢測(cè)限<3mg/L，而“超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）”檢測(cè)則可準(zhǔn)確給出從0.15-8.0mg/L定量值。81二、CRP與超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）由于檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展CRP在婦兒疾病中的臨床應(yīng)用主講：楊紅玲82CRP在婦兒疾病中的臨床應(yīng)用主講：楊紅玲1主要內(nèi)容CRP的病理生理作用2臨床意義1CRP在婦兒疾病中的應(yīng)用3CRP在婦兒中心臨床應(yīng)用情況簡(jiǎn)介483主要內(nèi)容CRP的病理生理作用2臨床意義1CRP在婦兒疾病中的一、臨床意義臨床意義簡(jiǎn)介11.CRP的臨床意義概述2.CRP在心肌梗塞危險(xiǎn)性評(píng)估應(yīng)用3.CRP在心血管首發(fā)事件的預(yù)測(cè)應(yīng)用4.CRP與癌變84一、臨床意義臨床意義簡(jiǎn)介11.CRP1.1臨床意義概述心血管疾病CRPlevelisanindependentriskfactorforatheroscleroticdisease.PatientswithhighCRPconcentrationsaremorelikelytodevelopstroke,myocardialinfarction,andsevereperipheralvasculardisease.自身免疫性疾?。篠cleroderma（硬皮癥）,polymyositis(多肌炎),anddermatomyositis（皮肌炎)多無(wú)反應(yīng)。

SLE也不升高，但損害致漿膜炎或滑膜炎時(shí)CRP升高。感染：851.1臨床意義概述心血管疾病41.1.1RoleincardiovasculardiseaseCRP基礎(chǔ)水平較高的個(gè)體以下疾病風(fēng)險(xiǎn)升高：DiabeteshypertensioncardiovasculardiseaseCRP加劇局部缺血呈補(bǔ)體依賴的模式。食用反式脂肪與CRP的關(guān)系對(duì)700護(hù)士的研究發(fā)現(xiàn)，73%高攝入者

的CRP高于低攝入者。861.1.1Roleincardiovasculard1.2CRP在心肌梗塞危險(xiǎn)性評(píng)估應(yīng)用：C反應(yīng)蛋白含量>2.1mg/L者與<1mg/L者比較將來(lái)發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)性為后者的2.9倍；發(fā)生缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)性為后者的1.9倍；發(fā)生外周動(dòng)脈血管性疾病的危險(xiǎn)性為后者的4.1倍。超敏CRP（膠乳顆粒增強(qiáng)試驗(yàn)）檢測(cè)，正常人CRP參考范圍是≤1mg/L,多次測(cè)試CRP≥2-3mg/L提示存在動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)。871.2CRP在心肌梗塞危險(xiǎn)性評(píng)估應(yīng)用：61.2.1CRP與心肌梗塞危險(xiǎn)性評(píng)估圖解：881.2.1CRP與心肌梗塞危險(xiǎn)性評(píng)估圖解：71.3CRP在心血管首發(fā)事件的預(yù)測(cè)應(yīng)用用“hs-CRP”評(píng)估患心腦血管疾病的危險(xiǎn)性

<1.0mg/L為低危險(xiǎn)性1.0-3.0mg/L為中度危險(xiǎn)性

>3.0mg/L為高度危險(xiǎn)性>10mg/L可能存在其他感染（細(xì)菌或病毒感染）891.3CRP在心血管首發(fā)事件的預(yù)測(cè)應(yīng)用用“hs-CRP”評(píng)1.3.1CRP在心血管疾病的應(yīng)用建議建議一：用于心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估時(shí),hsCRP＜1.0mg/L為低危險(xiǎn)性；1.0-3.0mg/L為中度危險(xiǎn)性，＞3.0mg/L為高度危險(xiǎn)性。如果hsCRP＞10.0mg/L，這表明可能存在其他炎癥，應(yīng)在其他炎癥控制以后重新采集標(biāo)本檢測(cè)。建議二：由于健康人體內(nèi)的CRP水平通常＜3mg/L,因此篩查一定要使用高敏感的檢測(cè)方法（highsensitiveCRP，hsCRP)即檢測(cè)方法應(yīng)具有能檢測(cè)到≤0.3mg/L的CRP的能力?！豆跔顒?dòng)脈疾病和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物臨床檢測(cè)應(yīng)用建議》中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2006年9月第29卷第9期以上為I級(jí)建議。(I級(jí)為有充分證據(jù)并得到一致公認(rèn))901.3.1CRP在心血管疾病的應(yīng)用建議建議一：用于心血管

1.3.2CRP在心臟疾病診斷的應(yīng)用CRP可作為心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)的篩選因子。血管壁白細(xì)胞的侵入和炎癥引起動(dòng)脈損傷CRP是炎癥和感染的標(biāo)志許多原因會(huì)引起CRP的升高，所以不可作為特異性的預(yù)測(cè)因子對(duì)于不穩(wěn)定性心絞痛者高于2.4

mg/L個(gè)體其風(fēng)險(xiǎn)是低于1

mg/L個(gè)體的2倍（此不適用于普通的個(gè)體）。911.3.2CRP在心臟疾病診斷的應(yīng)用CRP可作為心臟疾病1.3.3降CRP治療動(dòng)物試驗(yàn)表明抑制CRP可安全有效地治療心梗和腦梗。他汀類藥物可降低CRP水平但隨后的研究未得出此結(jié)論.921.3.3降CRP治療動(dòng)物試驗(yàn)表明111.4Roleincancer炎癥與癌癥的關(guān)系尚不清楚，有些器官長(zhǎng)期慢性炎癥會(huì)增加癌變的風(fēng)險(xiǎn)。CRP(P<0.05)結(jié)腸癌

：2.69mg/L非結(jié)腸癌：1.97mg/L抗炎癥藥物能降低結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)931.4Roleincancer炎癥與癌癥的關(guān)系尚不清二、CRP的病理生理作用CRP的病理生理作用21.CRP的簡(jiǎn)述2.CRP的功能3CRP病理生理功能4.CRP反應(yīng)因子----致炎因子5.CRP急時(shí)相反應(yīng)時(shí)的動(dòng)力學(xué)94二、CRP的病理生理作用CRP的病理生理作用21.CRP簡(jiǎn)述1930年由Tiller和Francis首先在急性肺炎病人血液中發(fā)現(xiàn)的急性相蛋白，因其和肺炎球菌的C多糖相結(jié)合而得名。C-reactiveprotein(CRP)isaprotienfoundinthebloodCRPissynthesizedbytheliverinresponsetofactorsreleasedbyfatcells(adipocytes)riseinresponsetoinflammation951.CRP簡(jiǎn)述142.CRP的功能962.CRP的功能153.病理生理功能CRP作為抗感染的早期防御體系，在先天性免疫系統(tǒng)扮演重要角色。CRP是最早發(fā)現(xiàn)的模式識(shí)別受體(PRR）作用：1.促進(jìn)補(bǔ)體和外來(lái)細(xì)胞損傷的細(xì)胞結(jié)合

2.增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬作用，清除壞死和凋亡的細(xì)胞973.病理生理功能CRP作為抗感染的早期防御體系，在先天性免疫②①bindIL-6viatheC1Qcomplex

deadcellsdyingcellsdamagedcellssometypesofbacteriaactivatethecomplementsystem3.1促進(jìn)補(bǔ)體和外來(lái)細(xì)胞損傷的細(xì)胞結(jié)合98②①bindIL-6viatheC1Qcomplex3.2急時(shí)相反應(yīng)的形成的原因急時(shí)相反應(yīng)的形成的原因(各種急慢性炎癥狀態(tài))：Infections：bacterial,viral,orfungalDiseases：rheumaticandotherinflammatoryMalignancytissueinjuryornecrosis993.2急時(shí)相反應(yīng)的形成的原因急時(shí)相反應(yīng)的形成的原因(各種急慢4.CRP反應(yīng)因子----致炎因子1004.CRP反應(yīng)因子----致炎因子1910120出現(xiàn)急時(shí)相反應(yīng)時(shí)在急性損傷時(shí)2h內(nèi)快速升高，在24-48h內(nèi)達(dá)高峰。

在急性炎癥如感染時(shí)可升高達(dá)50,000倍。當(dāng)引起急性反應(yīng)因子消除后CRP半衰期短(18h)，迅速下降

5.CRP在急時(shí)相反應(yīng)時(shí)的動(dòng)力學(xué)102出現(xiàn)急時(shí)相反應(yīng)時(shí)5.CRP在急時(shí)相反應(yīng)時(shí)的動(dòng)力學(xué)215.1急時(shí)相反應(yīng)時(shí)CRP、纖維蛋白原、血沉和白蛋白的變化

CRP優(yōu)點(diǎn)：CRP更敏感更準(zhǔn)確反應(yīng)機(jī)體的急時(shí)相狀態(tài)。CRP半衰期短而恒定。

CRP水平與引起反應(yīng)的因子產(chǎn)生速度和嚴(yán)重性有關(guān)。在反應(yīng)的初期24h內(nèi)，ESR正常，而CRP升高。對(duì)治療的反應(yīng)，CRP恢復(fù)正常的速度快于ESR。1035.1急時(shí)相反應(yīng)時(shí)CRP、纖維蛋白原、血沉和白蛋白的變化三、CRP在婦兒疾病中的應(yīng)用CRP在婦兒疾病中的應(yīng)用31.CRP在婦女兒童疾病中的主要應(yīng)用2.CRP與胎膜早破-絨毛膜羊膜炎及早發(fā)性新生兒感染3.CRP與支氣管炎4.CRP與兒童嚴(yán)重感染5.CRP與新生兒敗血癥6.CRP的幾個(gè)影響因素7.CRP正常值與參考區(qū)間分析8.CRP與新舊感染標(biāo)志9.CRP應(yīng)用總結(jié)104三、CRP在婦兒疾病中的應(yīng)用CRP在婦兒疾病中的應(yīng)用31.3CRP在婦女兒童疾病中的主要應(yīng)用血常規(guī)+CRP檢測(cè)鑒別細(xì)菌感染和病毒感染門診兒童半數(shù)以上為上呼吸道感染、（支氣管）肺炎、氣管炎、支氣管炎、扁桃腺炎、口腔炎、咽炎、咽峽炎、急性（胃）腸炎、中耳炎、發(fā)熱查因等。住院兒童多為先天性心臟病等心血管疾病、腦炎、肺炎、顱內(nèi)感染等。新生兒感染絨毛膜羊膜炎1053CRP在婦女兒童疾病中的主要應(yīng)用血常規(guī)+CRP檢測(cè)鑒別3.1胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染胎膜早破性發(fā)生率：8%37wk前：3%37wk后：15%胎膜早破危及母子的安全：絨毛膜羊膜炎早發(fā)性新生兒感染產(chǎn)科管理的困難

新生兒病死率升高感染預(yù)測(cè)具有重要意義1063.1胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染胎膜早破性發(fā)生胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染2目前尚無(wú)PROM診療指南目前無(wú)預(yù)測(cè)早發(fā)性新生兒感染和絨毛膜羊膜炎的產(chǎn)前標(biāo)志物僅依靠PROM時(shí)的妊周治療積極主動(dòng)的處理：在PROM（≥34wk）12h內(nèi)分娩，是防止感染（早發(fā)性新生兒感染和絨毛膜羊膜炎）有效方法。107胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染2目前尚無(wú)PROM胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染3≥34wk感染性標(biāo)志物的監(jiān)測(cè)有益于鑒別不需要積極的處理的胎膜早破孕婦，從而可安全地延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，甚至到自然生產(chǎn)。早發(fā)性新生兒感染（EONI）定義為：出生后72h內(nèi)診斷的新生兒感染血培養(yǎng)陽(yáng)性或CSF培養(yǎng)陽(yáng)性伴臨床體癥?？梢傻男律鷥焊腥径x為臨床體癥和CRP≥10mg/L.最后的確診：通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)室和臨床標(biāo)志物重新評(píng)估來(lái)最后確定。108胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染3≥34wk胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染4絨毛膜羊膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦：T>37.8℃排除泌尿系、呼吸系統(tǒng)或其它局部性感染。加上以下任何二點(diǎn):子宮壓痛羊水惡臭母親心動(dòng)過(guò)快>120/min胎兒心動(dòng)過(guò)快>160/min109胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染4絨毛膜羊膜炎的診圖示一、<34weeksofgestation110圖示一、<34weeksofgestation29apredictionmodelasfollows:logit(predictedprobabilityofinfantwithEONI)=-4.047+0.055*CRP+0.013*[(WBCcount/10000)^7.6354-1.660圖示二111apredictionmodelasfollows:圖示三112圖示三31胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染圖示四

113胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染圖示四32胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染5aCRP≥5mg/L對(duì)EONI預(yù)測(cè)敏感性高常規(guī)檢測(cè)CRP可用于高風(fēng)險(xiǎn)早發(fā)性感染新生兒的篩選。監(jiān)測(cè)CRP：215孕婦(54%)采取了積極的處理，包括16例嬰兒為EONI.余184孕婦在72h內(nèi)自然分娩，僅1例發(fā)生EONI結(jié)果證明母親血清CRP是可用于判斷PROM是否進(jìn)行積極處理的可靠的方法，此對(duì)于有剖腹產(chǎn)史者、臀先露、或近足月時(shí)的PROM特別有益。CRP可用于指導(dǎo)≥34wk時(shí)的PROM處理，但仍需要隨機(jī)比對(duì)臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。114胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染5aCRP≥3.2CRP與支氣管炎支氣管炎是2歲以內(nèi)兒童的常見(jiàn)疾病75%由呼吸道病毒引起下呼吸道病毒感染是合并細(xì)菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素（33-44%，60%）如無(wú)合并細(xì)菌感染的證據(jù)，不推薦使用抗生素使用抗生素率：28-62%(美國(guó))1153.2CRP與支氣管炎支氣管炎是2歲以內(nèi)兒童的常見(jiàn)疾病34CRP與支氣管炎2

Group1(細(xì)菌培養(yǎng)+)Group2(細(xì)菌培養(yǎng)-)p

n=29n=20WBC(*109/L)13.15±4.5514.34±8.920.52CRP(mg/L)1.55±2.870.46±0.550.10CRP≥1.1mg/L可作為混合性感染的標(biāo)志

83%co-infection，17%誤判。Spe:0.90;Sen:0.34+LR:3.45;-LR:0.73

CRP≥1.1mg/L時(shí)，應(yīng)高度懷疑存在混合性感染;為避免濫用抗生素，支氣管抽吸物的細(xì)菌學(xué)檢查還是不可缺少的依據(jù)。116CRP與支氣管炎2Gro3.3CRP與兒童嚴(yán)重感染(SBI)定義：腦膜炎和肺炎Figure3.ROCcurveofCRP,PCT,s-TREM-1,CD163andHMGB1asmarkersofSBIAUC:CRP：0.81PCT：0.86CRPPCT1173.3CRP與兒童嚴(yán)重感染(SBI)定義：腦膜炎和肺炎CRP與兒童嚴(yán)重感染(SBI)2SBI常見(jiàn)病因肺炎(n=230,61%),meningitidis(n=17,4.5%),H.influenzae（n=20，4.2%)，沙門菌亞屬腸炎（2.9%)，無(wú)病原菌(26%)118CRP與兒童嚴(yán)重感染(SBI)2373.4CRP與新生兒敗血癥盡管新兒生監(jiān)護(hù)的取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，早發(fā)性敗血癥仍然是嚴(yán)重和危及生命的疾病極低體重兒的死亡率約1.5%to40%新生兒敗血癥表現(xiàn)不明顯，非特異性，難以與多種非感染疾病區(qū)分，如呼吸性窘迫綜合癥。對(duì)伴感染樣癥狀的新生兒經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療弊端藥物負(fù)作用醫(yī)源性并發(fā)癥耐藥菌珠增加1193.4CRP與新生兒敗血癥盡管新兒生監(jiān)護(hù)的取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步

CRP與新生兒敗血癥1區(qū)分新生兒感染與非感染，特別是疾病的早期階段的快速診斷試驗(yàn)的研究成為熱門敗血癥標(biāo)志物出現(xiàn)進(jìn)一步完善了臨床表現(xiàn)和風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)新生兒敗血癥的評(píng)估目前尚無(wú)任何可靠的試驗(yàn)性能達(dá)到臨床診斷要求:診斷精密度、假陰性和假陽(yáng)性。CRP是目前研究最廣泛的急時(shí)相蛋白，盡管新的感染性標(biāo)志物不斷的出現(xiàn)，CRP的方便、簡(jiǎn)單、快速和經(jīng)濟(jì)使其成為NICU首先指標(biāo)之一.新生兒血清CRP的升高代表內(nèi)源性合成的增加，因?yàn)橥ㄟ^(guò)胎盤CRP是極微量的。受到刺激后，肝臟立即開(kāi)始合成CRP，在6h內(nèi)高于5mg/l，約在48h達(dá)到高峰。120CRP與新生兒敗血癥1區(qū)分新生兒感染CRP與新生兒敗血癥2對(duì)于臨床上早發(fā)性敗血癥的診斷，敏感性比特異性更為重要,因?yàn)榉歉腥拘詪雰旱牟槐匾闹委煹暮蠊?fù)擔(dān)的并發(fā)癥少于不治療的感染性兒童。

CRP升高并不是意味著發(fā)生了敗血癥，出生后會(huì)生理性升高或非感染狀態(tài)也會(huì)升高。疾病早期CRP升高即不能診斷也不能排除感染。121CRP與新生兒敗血癥2對(duì)于臨床上早發(fā)性CRP與新生兒敗血癥3Pourcyrousetal.在起病時(shí)、12h和24h進(jìn)行動(dòng)態(tài)CRP監(jiān)測(cè)。研究對(duì)象489例，其中187例為新生兒敗血癥(血培養(yǎng)陽(yáng)性）年齡1D（60%）-191D（>1月的占13%）。敏感性(CUTOFF)起病時(shí)：55%、12h時(shí)：74%，24–48h敏感性升高。12h動(dòng)態(tài)CRP74-98%單次71-94%然而，此時(shí)，大多數(shù)新生兒是無(wú)臨床癥狀或血培養(yǎng)為陰性。122CRP與新生兒敗血癥3PourcyrousCRP與新生兒敗血癥4Benitz早發(fā)性敗血癥（血培養(yǎng)診斷）診斷敏感性隨著時(shí)間的推移升高，而特異性降低：敗血癥靈敏度特異性發(fā)生時(shí)35%(30–41)90%(88–92)發(fā)生后8–24h79%(72–86)78%(76–81)發(fā)生后8–48h89%(81–94)74%(71–77)123CRP與新生兒敗血癥4BenitCRP與新生兒敗血癥5系列監(jiān)測(cè)CRP有利于排除新生兒細(xì)菌感染Philip等在新生兒早期，未感染者啟用抗生素時(shí)24–48h內(nèi)動(dòng)態(tài)檢測(cè)CRP，其NPV99%。NPV：無(wú)病者/檢測(cè)陰性124CRP與新生兒敗血癥5系列監(jiān)測(cè)CRP有利于排CRP與新生兒敗血癥6治療效果的監(jiān)測(cè)和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵參數(shù)感染兒系列CRP檢測(cè)抗生素有效治療時(shí)

：?jiǎn)⒂每股睾螅珻RP進(jìn)一步上升，16h達(dá)峰值后連續(xù)下降。對(duì)60例早發(fā)性敗血癥的隊(duì)列研究停用抗生素的指針CRP水平重新恢復(fù)到正常值說(shuō)明抗生素的治療持續(xù)時(shí)間已足夠。臨床癥狀改善和血培養(yǎng)陰性CRP并不是決定停止抗生素的唯一標(biāo)準(zhǔn)125CRP與新生兒敗血癥6治療效果的監(jiān)測(cè)和發(fā)現(xiàn)并CRP與新生兒敗血癥7CRP對(duì)病原菌反應(yīng)不同病原菌引起的敗血癥CRP水平變異范圍較大。1974年SabelandHanson埃希氏菌屬感染CRP升高明顯。In1993年,Pourcyrousetal.報(bào)告同樣的現(xiàn)象691例敗血癥嬰兒（0-191天），其中187例血培養(yǎng)陽(yáng)性CRP高于約10mg/l時(shí)（174）。G-菌：92%G+菌：64%CRP異常者大腸桿菌：100%B鏈球菌：92%金黃色葡萄球菌：89%。凝固酶陰性葡萄球菌CRP水平較低（23mg/l）而金黃色葡萄球菌,B群鏈球菌和大腸埃希(51–58mg/l)較高。126CRP與新生兒敗血癥7CRP對(duì)病原菌反應(yīng)45CRP在細(xì)菌感染與病毒感染的診斷和鑒別在細(xì)菌感染的急性期，CRP顯著升高。革蘭陰性感染：CRP水平最高，有時(shí)高達(dá)500mg／L。