人工氣道管理及濕化中英文課件

人工氣道管理及濕化Artificialairwaysmanagement&Humidificationinintensivecarepatients人工氣道管理及濕化Artificialairwaysma1問題人工氣道的組成日常護理吸痰濕化問題人工氣道的組成2機械通氣的目標降低呼吸做功（theworkofbreathing）糾正危及生命的低氧血癥（life-threateninghypoxemia）或急性呼吸性酸中毒（acuteprogressiverespiratoryacidosis）機械通氣的目標降低呼吸做功（theworkofbrea3氣管插管和氣管切開氣管插管和氣管切開4人工氣道類型CombitubeLaryngealMaskAirway人工氣道類型Combitube5人工氣道管理及濕化中英文課件6人工氣道的建立指征急性呼吸道梗阻acuteairwayobstruction保護反射喪失lossofprotectivereflexes大量分泌物excessivepulmonarysecretions呼吸功能衰竭respiratoryfailureAirwaymanagementandendotrachealintubation.In:IrwinRS,CerraFB,RippeJM,editors.IrwinandRippe’sIntensiveCareMedicine.Boston:LippincottWilliamsandWilkins;1999.pp.1–15.人工氣道的建立指征急性呼吸道梗阻Airwaymanagem7氣管插管→氣管切開的時機最佳時機沒有明確定義需要考慮的因素安全性兩者的安全性相類似Earlytracheostomyforprimaryairwaymanagementinthesurgicalcriticalcaresetting.Surgery,108(4)655-659.感染誤吸組織損傷聲門損傷Preventingventilator-associatedpneumonia.TheJournalforRespiratoryCarePractitioners,53-56,108.通氣及分泌物引流的效果舒適性交流能力氣管插管＞7天顯著增加上呼吸道及聲門損傷的發(fā)生率氣管切開后7天內(nèi)監(jiān)護費用明顯下降Earlydiagnosisandtreatmentoflaryngealinjuriesfromprolongedintubationinadults.OtolaryngologyHeadandNeckSurgery,120(1),25-29.氣管插管→氣管切開的時機最佳時機沒有明確定義81989年美國胸科協(xié)會指南預(yù)期保留人工氣道＜10天，推薦氣管插管預(yù)期保留人工氣道＜21天，推薦氣管切開對不能確定者根據(jù)病情演變確定從氣管插管轉(zhuǎn)為氣管切開的明確時機并未達成共識，應(yīng)根據(jù)患者病情變化決定Consensusconferenceonartificialairwaysinpatientsreceivingmechanicalventilation.Chest1989;96:178-80.1989年美國胸科協(xié)會指南預(yù)期保留人工氣道＜10天，推薦氣管9氣囊管理高容、低壓氣囊最小封閉量（minimaloccludingvolumetechnique，MOV）氣囊壓力≤20-25mmHg（24-30cmH2O）＞30mmHg：阻斷動脈血流＞20mmHg：阻斷靜脈血流＞5mmHg：阻斷淋巴回流氣囊管理高容、低壓氣囊10人工氣道（氣管切開）的撤除導(dǎo)管的留置時間吞咽功能咳嗽功能發(fā)音能力氣囊向無氣囊導(dǎo)管的轉(zhuǎn)換人工氣道（氣管切開）的撤除導(dǎo)管的留置時間11吸痰Suctioning吸痰Suctioning12目的清除人工氣道及氣管內(nèi)分泌物保持導(dǎo)管暢通確保足夠的通氣量降低呼吸道感染危險目的清除人工氣道及氣管內(nèi)分泌物13吸痰設(shè)備吸痰包無菌吸痰管成人：14、16FG，兒童：10、12FGFrench→mm的計算吸痰管外徑不大于人工氣道內(nèi)套管內(nèi)徑的2/3。無菌手套無菌紗布容器、水或生理鹽水注射器（2ml，5ml）簡易呼吸器負壓（-80～-120mmHg）吸痰設(shè)備吸痰包14吸痰壓力成人：–100mmHg～–120mmHg兒童：–80mmHg～–100mmHg嬰兒：–60mmHg～–80mmHg吸痰壓力成人：–100mmHg～–120mmHg15注意事項（1）吸痰時間＜10～15秒心率下降達20次/分或出現(xiàn)心律失常（缺氧、迷走神經(jīng)刺激）吸痰次數(shù)不宜超過4次，兩次吸痰間應(yīng)充分給氧吸痰結(jié)束“嘆息”6～8次檢查生命體征注意事項（1）吸痰時間＜10～15秒16注意事項（2）避免氣道內(nèi)充生理鹽水，保持足夠的體液聯(lián)合給氧和鼓肺可以有效地降低低氧血癥的程度。用呼吸機給氧和鼓肺鼓肺慎用于高顱壓、心血管手術(shù)以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者注意事項（2）避免氣道內(nèi)充生理鹽水，保持足夠的體液17記錄與量化分泌物性狀的量化A：稀薄，吸痰結(jié)束后吸痰管仍然干凈；B：較粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，可被水沖掉；C：粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，不能被水沖掉；D：血性痰。分泌物量的評價：0：無痰；1：一次吸凈；2：兩次吸凈；3：三次吸凈；4：四次吸凈。記錄與量化分泌物性狀的量化18封閉式吸痰設(shè)備是否需要定時更換兩項隨機對照研究顯示VAP發(fā)生率相似Closedversusopenendotrachealsuctioning:costsandphysiologicconsequences.CritCareMed1994;22(4):658–666.Incidenceofcolonization,nosocomialpneumonia,andmortalityincriticallyillpatientsusingaTrachCareclosed-suctionsystemversusanopen-suctionsystem:prospective,randomizedstudy.CritCareMed1990;18(12):1389–1393.一項顯示開放式吸痰VAP發(fā)生率升高3.5倍Nosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients,aprospectiverandomisedevaluationoftheStericathclosedsuctioningsystem.IntensiveCareMed2000;26(7):878–882.最長使用時間67天封閉式吸痰設(shè)備是否需要定時更換兩項隨機對照研究顯示VAP發(fā)生19結(jié)論封閉式吸痰是控制VAP的重要手段不需要常規(guī)每日更換最長使用時間有待確定結(jié)論封閉式吸痰是控制VAP的重要手段20呼吸機管路呼吸機管路21是否需要定時更換？1960s呼吸設(shè)備與VAP存在相關(guān)性Thepotentialroleofinhalationtherapyequipmentinnosocomialpulmonaryinfection.JClinInvest1965;44:831–839.Nebulizationequipment:apotentialsourceofinfectioningram-negativepneumonias.AmJDisChild1966;111(4):357–360.結(jié)果呼吸機管路每日更換是否需要定時更換？1960s22Cravenetalin1982.24小時與48小時管路培養(yǎng)陽性率無明顯差異（30%vs32%）$300,000savedin20BostonteachinghospitalsContaminationofmechanicalventilatorswithtubingchangesevery24or48hours.NEnglJMed1982;306(25):1505–1509.結(jié)果呼吸機管路每48小時更換Cravenetalin1982.24小時與48小時23呼吸管路更換與VAP發(fā)生率Ventilator-associatedpneumonia呼吸管路更換與VAP發(fā)生率Ventilator-associ24隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢25隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢26結(jié)論不推薦常規(guī)定時更換管路最長應(yīng)用時間有待確定結(jié)論不推薦常規(guī)定時更換管路27濕化問題吸入氣濕化是一個易忽視然而很重要的問題濕化問題吸入氣濕化是一個易忽視然而很重要的問題28吸入氣溫度、濕度和蒸汽壓的關(guān)系GasTemperatue(℃)AbsoluteHumidity(mgH2O/L)WaterVaporPressure(PH2O)04.854.656.86.5109.49.21512.812.82017.317.52523.023.73030.431.73233.835.53437.639.83641.744.43743.946.93846.249.54051.155.14256.561.34462.568.1吸入氣溫度、濕度和蒸汽壓的關(guān)系GasTemperatueA29相對溫度的計算相對溫度的計算30人工氣道管理及濕化中英文課件31吸入氣濕化的意義正常人一天經(jīng)呼吸丟失的熱量約為1470J，丟失水量約為250mLAcomparativestudyofcondenserhumidifiers.Anaesthesia1976;31(8):1086–1093.吸入氣濕化的意義正常人一天經(jīng)呼吸丟失的熱量約為1470J，32吸入氣濕化的意義等溫飽和界（isothermicsaturationboundary，ISB）正常相當于第四到第五級支氣管亞段無濕化將對下呼吸道產(chǎn)生極大影響吸入氣濕化的意義等溫飽和界（isothermicsatur33濕化裝置無論使用哪種設(shè)備，均應(yīng)能在30℃時使吸入氣的濕度至少達到30mgH2O/L主動濕化熱加濕器（Heatedhumidifier,HH）—主動地增加吸入氣體的濕度及溫度被動濕化熱濕交換器（Heatandmoistureexchanger,HME）/人工鼻—以被動方式保存患者呼出氣的溫度及濕度，并釋放入吸入氣中。濕化裝置無論使用哪種設(shè)備，均應(yīng)能在30℃時使吸入氣的濕度至少34HME的熱濕交換效率人工鼻最大交換效率僅能保持呼出氣濕度的70%～80%。HME的熱濕交換效率人工鼻最大交換效率僅能保持呼出氣濕度的735濕化裝置的選擇存在以下情況時選用熱加濕器：原發(fā)肺部疾病，氣道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；體溫過低（≤32℃）；呼出氣潮氣量低于送氣潮氣量的70%（如大的支氣管—胸膜瘺、氣管導(dǎo)管球囊破裂或密封不全；自主呼吸分鐘通氣量過高（＞10L/min）；需要頻繁進行藥物霧化吸入。濕化裝置的選擇存在以下情況時選用熱加濕器：36濕化效果的監(jiān)測HME在HME與氣管導(dǎo)管間存在有冷凝水為濕化效果“較好”沒有冷凝水而分泌物性況及量沒有變化為濕化效果“一般”沒有冷凝水而分泌物明顯變稠為濕化效果“差”熱加濕器如有吸入氣溫度監(jiān)測應(yīng)使吸入氣溫度處于33±2℃分泌物稀薄或由粘稠轉(zhuǎn)為稀薄為濕化效果“較好”分泌物性況及量沒有變化為濕化效果“一般”分泌物明顯變稠為濕化效果“差”濕化效果的監(jiān)測HME37HME更換為熱加濕器HME常規(guī)應(yīng)用時間為5天，如5天后呼吸功能無改善應(yīng)更換為熱加濕器如患者第5天開始脫離呼吸機，更換為熱加濕器氣管切開患者可能能夠使用更長時間，這類患者是否需要更換為熱加濕器可根據(jù)臨床實際情況決定出現(xiàn)與HME相關(guān)的禁忌癥時更換為熱加濕器（見“濕化裝置的選擇”）如果分泌物變得逐漸粘稠應(yīng)更換熱加濕器HME被分泌物污染而需要更換＞3次/天HME更換為熱加濕器HME常規(guī)應(yīng)用時間為5天，如5天后呼吸功38感染控制熱加濕器更換后嚴格消毒，加水時注意清潔操作，濕化用水應(yīng)無菌更換管道回路時不需要更換自動加水系統(tǒng)，但不能在病人間交叉使用管道中的冷凝水應(yīng)視為污染物，嚴禁倒回入熱加濕器中感染控制熱加濕器更換后嚴格消毒，加水時注意清潔操作，濕化用水39血性痰分泌物粘稠或量多？體溫＜32℃HME（48小時更換）熱加濕器控制吸入氣溫度32～34℃是否疾病狀況病史、體檢是否評價分泌物量及性狀檢查病人更換＞3次/天？氣道濕化流程血性痰HME熱加濕器是否疾病狀況是否評價分泌物量及性狀更換＞40主動、被動濕化對呼吸管路更換頻率的影響主動、被動濕化對呼吸管路更換頻率的影響41結(jié)論被動型濕化VAP發(fā)生率較低存在其他并發(fā)癥（阻力、死腔量、氣道阻塞）不推薦常規(guī)應(yīng)用結(jié)論被動型濕化VAP發(fā)生率較低42被動濕化設(shè)備的更換頻率被動濕化設(shè)備的更換頻率43結(jié)論不推薦每日更換至少可用48小時甚至更長結(jié)論不推薦每日更換44人工氣道的建立是一個治療過程而非簡單的操作人工氣道的建立是一個治療過程而非簡單的操作45

護理教學(xué)查房護理教學(xué)查房46什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何47一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目48解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護理49教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容50三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：1、由護士51根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序52按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理53以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護理程序整體護理查房541評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人55以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向56整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL57護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技58四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象59五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總601、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人61四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房62教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實63教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習積極性教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時642、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（465123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目66教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：67教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：68教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢693、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效70教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）71五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準備：72（二）.確定教學(xué)目標1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/專科知識與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標73（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受741、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.臨床分析751、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強教學(xué)效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強教學(xué)效果。（五）.76

應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作呼應(yīng)教學(xué)目標，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點評學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結(jié)77老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)78對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)79謝謝！謝80人工氣道管理及濕化Artificialairwaysmanagement&Humidificationinintensivecarepatients人工氣道管理及濕化Artificialairwaysma81問題人工氣道的組成日常護理吸痰濕化問題人工氣道的組成82機械通氣的目標降低呼吸做功（theworkofbreathing）糾正危及生命的低氧血癥（life-threateninghypoxemia）或急性呼吸性酸中毒（acuteprogressiverespiratoryacidosis）機械通氣的目標降低呼吸做功（theworkofbrea83氣管插管和氣管切開氣管插管和氣管切開84人工氣道類型CombitubeLaryngealMaskAirway人工氣道類型Combitube85人工氣道管理及濕化中英文課件86人工氣道的建立指征急性呼吸道梗阻acuteairwayobstruction保護反射喪失lossofprotectivereflexes大量分泌物excessivepulmonarysecretions呼吸功能衰竭respiratoryfailureAirwaymanagementandendotrachealintubation.In:IrwinRS,CerraFB,RippeJM,editors.IrwinandRippe’sIntensiveCareMedicine.Boston:LippincottWilliamsandWilkins;1999.pp.1–15.人工氣道的建立指征急性呼吸道梗阻Airwaymanagem87氣管插管→氣管切開的時機最佳時機沒有明確定義需要考慮的因素安全性兩者的安全性相類似Earlytracheostomyforprimaryairwaymanagementinthesurgicalcriticalcaresetting.Surgery,108(4)655-659.感染誤吸組織損傷聲門損傷Preventingventilator-associatedpneumonia.TheJournalforRespiratoryCarePractitioners,53-56,108.通氣及分泌物引流的效果舒適性交流能力氣管插管＞7天顯著增加上呼吸道及聲門損傷的發(fā)生率氣管切開后7天內(nèi)監(jiān)護費用明顯下降Earlydiagnosisandtreatmentoflaryngealinjuriesfromprolongedintubationinadults.OtolaryngologyHeadandNeckSurgery,120(1),25-29.氣管插管→氣管切開的時機最佳時機沒有明確定義881989年美國胸科協(xié)會指南預(yù)期保留人工氣道＜10天，推薦氣管插管預(yù)期保留人工氣道＜21天，推薦氣管切開對不能確定者根據(jù)病情演變確定從氣管插管轉(zhuǎn)為氣管切開的明確時機并未達成共識，應(yīng)根據(jù)患者病情變化決定Consensusconferenceonartificialairwaysinpatientsreceivingmechanicalventilation.Chest1989;96:178-80.1989年美國胸科協(xié)會指南預(yù)期保留人工氣道＜10天，推薦氣管89氣囊管理高容、低壓氣囊最小封閉量（minimaloccludingvolumetechnique，MOV）氣囊壓力≤20-25mmHg（24-30cmH2O）＞30mmHg：阻斷動脈血流＞20mmHg：阻斷靜脈血流＞5mmHg：阻斷淋巴回流氣囊管理高容、低壓氣囊90人工氣道（氣管切開）的撤除導(dǎo)管的留置時間吞咽功能咳嗽功能發(fā)音能力氣囊向無氣囊導(dǎo)管的轉(zhuǎn)換人工氣道（氣管切開）的撤除導(dǎo)管的留置時間91吸痰Suctioning吸痰Suctioning92目的清除人工氣道及氣管內(nèi)分泌物保持導(dǎo)管暢通確保足夠的通氣量降低呼吸道感染危險目的清除人工氣道及氣管內(nèi)分泌物93吸痰設(shè)備吸痰包無菌吸痰管成人：14、16FG，兒童：10、12FGFrench→mm的計算吸痰管外徑不大于人工氣道內(nèi)套管內(nèi)徑的2/3。無菌手套無菌紗布容器、水或生理鹽水注射器（2ml，5ml）簡易呼吸器負壓（-80～-120mmHg）吸痰設(shè)備吸痰包94吸痰壓力成人：–100mmHg～–120mmHg兒童：–80mmHg～–100mmHg嬰兒：–60mmHg～–80mmHg吸痰壓力成人：–100mmHg～–120mmHg95注意事項（1）吸痰時間＜10～15秒心率下降達20次/分或出現(xiàn)心律失常（缺氧、迷走神經(jīng)刺激）吸痰次數(shù)不宜超過4次，兩次吸痰間應(yīng)充分給氧吸痰結(jié)束“嘆息”6～8次檢查生命體征注意事項（1）吸痰時間＜10～15秒96注意事項（2）避免氣道內(nèi)充生理鹽水，保持足夠的體液聯(lián)合給氧和鼓肺可以有效地降低低氧血癥的程度。用呼吸機給氧和鼓肺鼓肺慎用于高顱壓、心血管手術(shù)以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者注意事項（2）避免氣道內(nèi)充生理鹽水，保持足夠的體液97記錄與量化分泌物性狀的量化A：稀薄，吸痰結(jié)束后吸痰管仍然干凈；B：較粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，可被水沖掉；C：粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，不能被水沖掉；D：血性痰。分泌物量的評價：0：無痰；1：一次吸凈；2：兩次吸凈；3：三次吸凈；4：四次吸凈。記錄與量化分泌物性狀的量化98封閉式吸痰設(shè)備是否需要定時更換兩項隨機對照研究顯示VAP發(fā)生率相似Closedversusopenendotrachealsuctioning:costsandphysiologicconsequences.CritCareMed1994;22(4):658–666.Incidenceofcolonization,nosocomialpneumonia,andmortalityincriticallyillpatientsusingaTrachCareclosed-suctionsystemversusanopen-suctionsystem:prospective,randomizedstudy.CritCareMed1990;18(12):1389–1393.一項顯示開放式吸痰VAP發(fā)生率升高3.5倍Nosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients,aprospectiverandomisedevaluationoftheStericathclosedsuctioningsystem.IntensiveCareMed2000;26(7):878–882.最長使用時間67天封閉式吸痰設(shè)備是否需要定時更換兩項隨機對照研究顯示VAP發(fā)生99結(jié)論封閉式吸痰是控制VAP的重要手段不需要常規(guī)每日更換最長使用時間有待確定結(jié)論封閉式吸痰是控制VAP的重要手段100呼吸機管路呼吸機管路101是否需要定時更換？1960s呼吸設(shè)備與VAP存在相關(guān)性Thepotentialroleofinhalationtherapyequipmentinnosocomialpulmonaryinfection.JClinInvest1965;44:831–839.Nebulizationequipment:apotentialsourceofinfectioningram-negativepneumonias.AmJDisChild1966;111(4):357–360.結(jié)果呼吸機管路每日更換是否需要定時更換？1960s102Cravenetalin1982.24小時與48小時管路培養(yǎng)陽性率無明顯差異（30%vs32%）$300,000savedin20BostonteachinghospitalsContaminationofmechanicalventilatorswithtubingchangesevery24or48hours.NEnglJMed1982;306(25):1505–1509.結(jié)果呼吸機管路每48小時更換Cravenetalin1982.24小時與48小時103呼吸管路更換與VAP發(fā)生率Ventilator-associatedpneumonia呼吸管路更換與VAP發(fā)生率Ventilator-associ104隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢105隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢106結(jié)論不推薦常規(guī)定時更換管路最長應(yīng)用時間有待確定結(jié)論不推薦常規(guī)定時更換管路107濕化問題吸入氣濕化是一個易忽視然而很重要的問題濕化問題吸入氣濕化是一個易忽視然而很重要的問題108吸入氣溫度、濕度和蒸汽壓的關(guān)系GasTemperatue(℃)AbsoluteHumidity(mgH2O/L)WaterVaporPressure(PH2O)04.854.656.86.5109.49.21512.812.82017.317.52523.023.73030.431.73233.835.53437.639.83641.744.43743.946.93846.249.54051.155.14256.561.34462.568.1吸入氣溫度、濕度和蒸汽壓的關(guān)系GasTemperatueA109相對溫度的計算相對溫度的計算110人工氣道管理及濕化中英文課件111吸入氣濕化的意義正常人一天經(jīng)呼吸丟失的熱量約為1470J，丟失水量約為250mLAcomparativestudyofcondenserhumidifiers.Anaesthesia1976;31(8):1086–1093.吸入氣濕化的意義正常人一天經(jīng)呼吸丟失的熱量約為1470J，112吸入氣濕化的意義等溫飽和界（isothermicsaturationboundary，ISB）正常相當于第四到第五級支氣管亞段無濕化將對下呼吸道產(chǎn)生極大影響吸入氣濕化的意義等溫飽和界（isothermicsatur113濕化裝置無論使用哪種設(shè)備，均應(yīng)能在30℃時使吸入氣的濕度至少達到30mgH2O/L主動濕化熱加濕器（Heatedhumidifier,HH）—主動地增加吸入氣體的濕度及溫度被動濕化熱濕交換器（Heatandmoistureexchanger,HME）/人工鼻—以被動方式保存患者呼出氣的溫度及濕度，并釋放入吸入氣中。濕化裝置無論使用哪種設(shè)備，均應(yīng)能在30℃時使吸入氣的濕度至少114HME的熱濕交換效率人工鼻最大交換效率僅能保持呼出氣濕度的70%～80%。HME的熱濕交換效率人工鼻最大交換效率僅能保持呼出氣濕度的7115濕化裝置的選擇存在以下情況時選用熱加濕器：原發(fā)肺部疾病，氣道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；體溫過低（≤32℃）；呼出氣潮氣量低于送氣潮氣量的70%（如大的支氣管—胸膜瘺、氣管導(dǎo)管球囊破裂或密封不全；自主呼吸分鐘通氣量過高（＞10L/min）；需要頻繁進行藥物霧化吸入。濕化裝置的選擇存在以下情況時選用熱加濕器：116濕化效果的監(jiān)測HME在HME與氣管導(dǎo)管間存在有冷凝水為濕化效果“較好”沒有冷凝水而分泌物性況及量沒有變化為濕化效果“一般”沒有冷凝水而分泌物明顯變稠為濕化效果“差”熱加濕器如有吸入氣溫度監(jiān)測應(yīng)使吸入氣溫度處于33±2℃分泌物稀薄或由粘稠轉(zhuǎn)為稀薄為濕化效果“較好”分泌物性況及量沒有變化為濕化效果“一般”分泌物明顯變稠為濕化效果“差”濕化效果的監(jiān)測HME117HME更換為熱加濕器HME常規(guī)應(yīng)用時間為5天，如5天后呼吸功能無改善應(yīng)更換為熱加濕器如患者第5天開始脫離呼吸機，更換為熱加濕器氣管切開患者可能能夠使用更長時間，這類患者是否需要更換為熱加濕器可根據(jù)臨床實際情況決定出現(xiàn)與HME相關(guān)的禁忌癥時更換為熱加濕器（見“濕化裝置的選擇”）如果分泌物變得逐漸粘稠應(yīng)更換熱加濕器HME被分泌物污染而需要更換＞3次/天HME更換為熱加濕器HME常規(guī)應(yīng)用時間為5天，如5天后呼吸功118感染控制熱加濕器更換后嚴格消毒，加水時注意清潔操作，濕化用水應(yīng)無菌更換管道回路時不需要更換自動加水系統(tǒng)，但不能在病人間交叉使用管道中的冷凝水應(yīng)視為污染物，嚴禁倒回入熱加濕器中感染控制熱加濕器更換后嚴格消毒，加水時注意清潔操作，濕化用水119血性痰分泌物粘稠或量多？體溫＜32℃HME（48小時更換）熱加濕器控制吸入氣溫度32～34℃是否疾病狀況病史、體檢是否評價分泌物量及性狀檢查病人更換＞3次/天？氣道濕化流程血性痰HME熱加濕器是否疾病狀況是否評價分泌物量及性狀更換＞120主動、被動濕化對呼吸管路更換頻率的影響主動、被動濕化對呼吸管路更換頻率的影響121結(jié)論被動型濕化VAP發(fā)生率較低存在其他并發(fā)癥（阻力、死腔量、氣道阻塞）不推薦常規(guī)應(yīng)用結(jié)論被動型濕化VAP發(fā)生率較低122被動濕化設(shè)備的更換頻率被動濕化設(shè)備的更換頻率123結(jié)論不推薦每日更換至少可用48小時甚至更長結(jié)論不推薦每日更換124人工氣道的建立是一個治療過程而非簡單的操作人工氣道的建立是一個治療過程而非簡單的操作125

護理教學(xué)查房護理教學(xué)查房126什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何127一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目128解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護理129教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容130三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：1、由護士131根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序132按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理133以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護理程序整體護理查房1341評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人135以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向136整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL137護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技138四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象139五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總1401、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人141四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房142教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實143教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房