凝血系統(tǒng)功能監(jiān)測及進(jìn)展

凝血系統(tǒng)功能監(jiān)測及進(jìn)展MacfarlaneDaviesRatnoff（其中包括凝血的共同途徑XIIXI、IXVIII(IIIVII，因VX復(fù)雜手術(shù)的大量出血與外傷失血均可對病人生命造成巨大威脅。術(shù)中異常出血常伴有凝血功(PT(PPT和纖維蛋白原濃度等，常常不能直接反映凝血障礙的原因，亦達(dá)不到監(jiān)測凝血的目的。從而及時糾正凝血障礙，減少失血和輸血。常規(guī)凝血試驗(RCT)(PT(APTT(TT(FIB)、激活全血凝固時間、血小板計數(shù)等。PT測定是在被檢血漿中加入Ca2+和組織因子（組織凝血活酶），觀測血漿的凝固時間。它是反映外源系統(tǒng)凝各凝血血因子總的凝血狀況的篩選試驗，正常參考值為11~15s，當(dāng)測定3sPTAPTT測定是在受檢血漿中加入APTT（接觸因子激活劑和部分磷脂和Ca2凝固時間。本試驗是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況較敏感和常用的篩選試10sAPTTDICTT時間測定是將標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶加入受檢血漿，觀察血漿凝固時間。正常值為16~18s。延長（3s(FDP)DICFIB測定目前推薦使用Clouse（凝血酶比濁法），在受檢血漿中加入一定量凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計算FIB的含量。正常參考值2~4g/L，F(xiàn)IB增高見于糖尿病、急性心梗、休克、大手術(shù)后、妊高征及血栓前狀態(tài)。FIB減低見于DIC、原發(fā)性纖溶癥及重癥肝病等。據(jù)工作中的經(jīng)驗及臨床醫(yī)生的要求，PT、APTT、TT、FIB臨床應(yīng)用可綜合為：①凝血功能篩選試驗，使用PT、APTT、TT、FIB四個檢測項目，作為術(shù)前病人的常規(guī)檢驗。②口服抗凝藥監(jiān)控。檢查PT。③肝素治療監(jiān)控。檢查APTT、TT。④溶栓治療監(jiān)控：檢查PT、APTT、FIB。⑤DIC的實驗室檢查：篩查實驗檢查PT、APTT、PLT等項目?PLT是計數(shù)單位容積周圍血中血小板的含量，正常參考值：100~300×109/L。減少常見于原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥。PLT只是對血小板一個量的體現(xiàn)，也不能代表血小板功能，Becker等研究發(fā)現(xiàn)有些病人血小板計數(shù)低至50,000-10,000/μl仍有很好的凝血表現(xiàn)，而另外一些病人血小板計數(shù)較高但血小板功能很差。ACT但ACT不能監(jiān)測纖溶亢進(jìn)、纖維蛋白原過少和血小板功能障礙。使用抑肽酶可以延長ACT值，因此ACT凝血的實驗室檢查檢查項目正常值臨床意義凝血酶原時間(Prothrombintime，PT)11~15s（Quick）3s活化部分凝血活酶時間(Activatingpartialthromboplastintime，APTT)手工法：35~45s較正常對照值延長10sDIC凝血酶時間(Thrombim16~18s延長（超過正常對照3s）見于肝素增多或類肝素抗凝物(FDPDIC本有微小凝塊或鈣離子存在。血小板計數(shù)（Plateletcount，PLT）100~300×109/L減少常見于原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥。Sonoclot凝血和血小板功能分析儀1、Sonoclot分析儀的工作原理Sonoclot1975年由VonKaulla(0.4Sonoclot1)，然后以凝血信號的方式報告出來。隨著血液標(biāo)本的凝結(jié)，止血系統(tǒng)的機械變化改變凝血信號值在熱感曲線打印機上打印出來，即為Sonoclot2)。2、Sonoclot標(biāo)記各參數(shù)的意義及正常值范圍（圖2）T1又稱SonACT態(tài)的時間，主要與凝血因子有關(guān)，與常規(guī)的ACT85~145s。Rl15~45mm/min。R215~45mm/min。R3mm/min。Peak70~90mmTP<15min。T3反映纖維蛋白溶解，一般很難在曲線上看見，如果T3回到或低于基準(zhǔn)線(Tl)則表示存在纖維蛋白溶解亢進(jìn)。由此可見，血小板功能及數(shù)量主要反映在R2、R3、Peak、TP這一段曲線上，TP時間越短說明血小板功能越強，R2、R3越陡說明收縮越強烈。常規(guī)凝血試驗只能體現(xiàn)凝血機制的某一獨立的方面Sonoclot分析儀采用粘彈性的方法對血液樣本進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，可提供全部止血過程的精確資3、Sonoclot分析儀在臨床中的應(yīng)用鑒別高凝患者Poak等采用Sonoclot分析儀發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)64%~79(TGT79%~100%。監(jiān)測藥物對凝血功能的影響臨床上某些預(yù)防及治療用藥如阿司匹林類藥物對機體凝血功能產(chǎn)生的影響而使其應(yīng)用可能Stern等采用Sonoclot析儀對CPB術(shù)后的病人進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示雖然給予阿司匹林組R3值較不給阿司匹林組CPB監(jiān)測血小板功能，預(yù)測術(shù)后出血，指導(dǎo)輸血治療Sonoclot分析儀Sonoclot33%SonoclotChapin等研究認(rèn)為Sonoclot分析儀很適用于肝臟移植術(shù)中監(jiān)測血小板功能及凝血因子的變化。Sonoclot分析儀可廣泛應(yīng)用于臨床監(jiān)測凝血及血小板功能，鑒別出血原因，指導(dǎo)輸血治療。但它同其他任何實驗室檢查一樣，不應(yīng)將Sonoclot分析儀的結(jié)果做為診斷的唯一依據(jù)，必須與患者的具體病情及其他檢驗結(jié)果綜合考慮。凝血/血栓彈性掃描儀（Thrombelastography，TEG）凝血彈性描記儀是一種從整個動態(tài)過程來監(jiān)測凝血過程的監(jiān)測儀1948年由Harter801985年美國賓夕法尼亞州匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Kang及其同事首先將TEG用于肝移植手術(shù)指導(dǎo)術(shù)中輸血取得了良好效果，現(xiàn)已成為圍術(shù)期監(jiān)測凝血功能的重要指標(biāo)。1、TEG的工作原理溶解過程等資料。凝血彈性描記儀主要由兩個部分組成(37℃)和一支自由懸掛于張力線(0.36ml成耦聯(lián)，這種切應(yīng)力的變化和血凝塊的彈性通過與針連接產(chǎn)生效應(yīng)信息傳遞，經(jīng)放大傳至TEG2mm/min圖3、TEG樣杯的設(shè)計圖4、凝血彈性圖參數(shù)分析2、TEG參數(shù)的分析R：反應(yīng)時間（從樣本放入小杯至TEG2mm的時間，正常值范圍6~8min），纖維蛋白開始形成的時間，與凝血因子和循環(huán)抑制因子活性（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)）R值增加可能是由于凝血因子缺乏、抗凝狀態(tài)(肝素化)或嚴(yán)重的低纖維蛋白原血癥，值縮短可出現(xiàn)于高凝綜合征。K：3~6min2mm20mm因子活性、纖維蛋白原和血小板的影響。Alphaα50°~60°)：TEG掃描圖中從RK態(tài)血栓形成的速度。該值減小見于低纖維蛋白原血癥和血小板減少癥。最大幅度(MA)(正常范圍50~60mm)：TEG描記圖上的最大寬幅度，反映纖維蛋白血栓形成的絕對強度，它直接反映纖維蛋白和血小板的最大動力性質(zhì)。血小板質(zhì)或量的異常都會影響到MA值。A60：掃描圖上MA波幅后60min處的波幅(正常值范圍為MA－5mm)，測量血栓的溶解或退縮。血栓溶解指數(shù)(CLI)：A60/MA×100(%)(正常范圍>85%)，反映由于血栓溶解導(dǎo)致血凝塊完整性的消失。3、TEG的臨床適用范圍TEG有優(yōu)越的凝血監(jiān)測功能：(PTCA老年病人的血栓形成傾向；檢測血小板減少癥、凝血因子缺乏癥患者和使用肝素或香豆素后的低凝狀態(tài)；(DIC狀態(tài)下的血栓溶解情況；還可用于指導(dǎo)輸血及用于監(jiān)測試驗。因此凝血彈性掃描儀廣泛應(yīng)用于肝臟和心血管手術(shù)、重癥監(jiān)測病房、急癥和創(chuàng)傷醫(yī)療中心、血液科與臨床實驗室和產(chǎn)科等，用于監(jiān)測凝血功能。在國內(nèi)，中ft醫(yī)科大學(xué)附屬一院率先引進(jìn)TEG用來監(jiān)測肝移植術(shù)及心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中的凝血狀況18TEG810TEG17±12.9單位，而非TEG26.7±23.8(P<0.05)；兩組新鮮冰凍血漿輸注量分別是18.3±12.5單位和26.7±24.1(P<0.0520.2±11.2L31.4±19.2L(P<0.05)14.1±13.720.8±12.8(P<0.05TEGTEGTEGSonoclot分析儀與血栓彈力圖(TEG)的比較Sonoclot分析儀