住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地申報(bào)表

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地申報(bào)表醫(yī)院名稱（蓋章）醫(yī)院負(fù)責(zé)人職能部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話E-mail：申請日期國家衛(wèi)生計(jì)生委監(jiān)制填表說明住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的申報(bào)和認(rèn)定以培訓(xùn)基地為單位，同時(shí)應(yīng)包括符合條件的專業(yè)科室。培訓(xùn)基地申報(bào)專業(yè)目錄詳見表1。申請表填寫要求（1）申請表中凡要求填寫的收治病人數(shù)、床位使用率、門急診工作量等，均按照本院上一年度工作報(bào)表如實(shí)填寫。（2）表2-1培訓(xùn)基地（醫(yī)院）基本情況：聯(lián)系人為主管院長或主管部門住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作負(fù)責(zé)人。（3）表2-2培訓(xùn)制度建設(shè)：應(yīng)填寫院級、主管培訓(xùn)部門、專業(yè)科室三級機(jī)構(gòu)。（4）表2-3醫(yī)院科室設(shè)置：應(yīng)包括醫(yī)院所設(shè)置的臨床科室和醫(yī)技科室等。（5）表3-2疾病和臨床基本技能種類及數(shù)量：應(yīng)按照上一年度疾病統(tǒng)計(jì)報(bào)表如實(shí)填寫。（6）表4-2專業(yè)基地負(fù)責(zé)人情況：指專業(yè)科室主要負(fù)責(zé)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作的現(xiàn)任科主任，并按表中內(nèi)容認(rèn)真填寫。（7）表5填寫自評報(bào)告：應(yīng)涵蓋專業(yè)基地簡介、師資隊(duì)伍、教學(xué)、科研狀況等評估標(biāo)準(zhǔn)的全部內(nèi)容。并經(jīng)過醫(yī)院審核、蓋章后有效。（8）表格填寫不夠的均可另附頁。填寫申報(bào)表內(nèi)容，應(yīng)屬實(shí)、詳盡、不漏項(xiàng)。5.協(xié)同醫(yī)院基本情況：請?zhí)顚懛饷妗⒈?-1、表3-1、表3-2、表3-3、表4-1、表4-2、表6。6.擬作為全科、預(yù)防醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)基地協(xié)同單位的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，需對照相應(yīng)專業(yè)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要求，附頁填寫相關(guān)內(nèi)容。

表1申報(bào)專業(yè)目錄專業(yè)名稱專業(yè)代碼專業(yè)方向?qū)I(yè)名稱專業(yè)代碼專業(yè)方向代碼內(nèi)科0010耳鼻咽喉科0140兒科0020麻醉科0150急診科0030臨床病理科0160皮膚科0040檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科0170精神科0050放射科0180神經(jīng)內(nèi)科0060放射腫瘤科0190全科0070核醫(yī)學(xué)科0200康復(fù)醫(yī)學(xué)科0080超聲醫(yī)學(xué)科0210外科0090醫(yī)學(xué)遺傳科0220夕卜科（神經(jīng)外科方向）0091預(yù)防醫(yī)學(xué)科0230夕卜科（胸心外科方向）0092口腔全科0240夕卜科（泌尿外科方向）0093口腔內(nèi)科0250夕卜科（整形外科方向）0094口腔頜面外科0260骨科0100口腔修復(fù)科0270兒外科0110口腔正畸科0280婦產(chǎn)科0120口腔病理科0290眼科0130口腔頜面影像科0300表表2-專業(yè)基地基本情況表2?診療疾病范圍：年收治病人數(shù)：（人次）年門診量：（人次）疾病種類年診治例數(shù)臨床技能年完成例數(shù)

3?醫(yī)療設(shè)備儀器：設(shè)備儀器名稱數(shù)量（臺(tái)）表4-1專業(yè)基地師資基本情況表1.指導(dǎo)醫(yī)師情況表4-2專業(yè)基地師資基本情況表2.專業(yè)基地負(fù)責(zé)人情況姓名性別年齡學(xué)歷學(xué)位職稱職務(wù)擔(dān)任導(dǎo)師□碩士導(dǎo)師□博士導(dǎo)師□其他工作簡歷教學(xué)簡歷近3年內(nèi)獲得的?。ㄊ校┘壖耙陨峡蒲小⒔虒W(xué)等成果獎(jiǎng)名稱、級別及獲獎(jiǎng)年度本人曾開展過哪些相關(guān)的研究和發(fā)表過哪些相關(guān)、相近的文章目前承擔(dān)哪些地、市級及以上本專業(yè)領(lǐng)域的臨床科研項(xiàng)目，是否為獨(dú)立的科研任務(wù)，科研經(jīng)費(fèi)多少本人曾開展過哪些與住院醫(yī)師相關(guān)的培訓(xùn)表5住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地自評報(bào)告（可另附頁）自評報(bào)告內(nèi)容包括：①培訓(xùn)基地簡介：如床位數(shù)、專業(yè)設(shè)置、年收治病人、門急診量等；②師資隊(duì)伍情況；③教學(xué)、科研狀況，包括學(xué)員培訓(xùn)管理工作情況、培訓(xùn)考核情況、醫(yī)師資格考試通過情況、培訓(xùn)制度建設(shè)情況等；④以往培訓(xùn)工作情況；⑤如需聯(lián)合其他醫(yī)院申報(bào)，請?jiān)敿?xì)說明理由。已對以上填報(bào)內(nèi)容的真實(shí)和準(zhǔn)確性進(jìn)行審核。申報(bào)專業(yè)基地負(fù)責(zé)人簽字:表表6主管部門審查、認(rèn)定與審核意見培訓(xùn)基地（醫(yī)院）審查意見（應(yīng)針對每個(gè)申報(bào)的專業(yè)基地情況分別詳細(xì)說明，可另附頁）主管院長簽字：法人代表簽字：（蓋章）年月日省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門論證及認(rèn)定意見（應(yīng)針對每個(gè)申報(bào)的培訓(xùn)基地及其每個(gè)專業(yè)基地的情況分別詳細(xì)說明，作出認(rèn)定結(jié)論，如同