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斷路作業(yè)通知單編號申請單位作業(yè)單位斷路時間年月日時至年月日時斷路原因斷路地段示意圖：審批部門負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日接收單位負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日高處安全作業(yè)證（正面）編號申請單位申請人作業(yè)時間自年月日時分至年月日時分止作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度作業(yè)類別作業(yè)單位作業(yè)人危害辨識：安全措施（執(zhí)行背面）：作業(yè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人：監(jiān)護(hù)人職責(zé)檢查安全措施是否安全落實到位，并做好監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)人簽字：年月日時分作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日時分審核部門意見簽字：簽字：簽字：審核部門意見簽字：簽字：簽字：完工驗收人簽字：年月日時分高處安全作業(yè)證（背面）序號安全措施打√1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶，安全帶要高掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋6作業(yè)人員佩戴：A、過濾式防毒面面或口罩；B、空氣呼吸器7現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施9梯子、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固12采光不足、夜間作業(yè)有充足的

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