現(xiàn)代研究溫病的常用治法

關(guān)于現(xiàn)代研究溫病的常用治法第一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日一、解表法

溫病初期多表現(xiàn)為表證，所以解表法是溫病初期主要治法。在溫病中較常用的是泄衛(wèi)透表法，此法的作用是開泄腠理、疏解表邪、透疹外達(dá)。泄衛(wèi)透表法又可分為如下幾種：疏風(fēng)泄熱法，代表方劑如銀翹散、桑菊飲；透表清暑法，代表方劑如新加香薷飲；宣表化濕法，代表方劑如藿樸夏苓湯；疏表潤燥法，代表方劑如桑杏湯。第二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

運(yùn)用泄衛(wèi)透表法時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①對(duì)溫病邪在衛(wèi)表者，一般忌用辛溫發(fā)汗法，重在疏解透表。②在溫病初起時(shí)，如屬里熱外發(fā)而無表證者，不可用本法。③對(duì)溫病表證的治療，雖主以辛涼，但也應(yīng)注意不可過于寒涼，以防涼遏不解。④使用本法應(yīng)中病即止，避免過汗傷津。第三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日1、解表法的發(fā)展概況

解表法是中醫(yī)治療疾病較早使用的一種治法，在中醫(yī)學(xué)兩千多年的發(fā)展歷史中有著較大的變化。早在《內(nèi)經(jīng)》中，提出了對(duì)表證的治療方法主要是發(fā)汗法，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所說：“其在表者，汗而發(fā)之。”因而直到如今，解表法還稱為“汗法”。第四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日由于有發(fā)汗作用的方藥一般都具辛溫之性，所以當(dāng)時(shí)所用的解表法后世稱之為辛溫解表法，東漢張仲景《傷寒論》中治療傷寒邪在太陽的表證時(shí)，所用的麻黃湯、桂枝湯等都屬辛溫解表法之例，方中以麻黃、桂枝等辛溫解表藥作為主藥，有發(fā)汗祛邪的作用。但在《傷寒論》中還有在辛溫解表法中配合寒涼之品的方劑，如治療風(fēng)寒表實(shí)證，并有里熱的大青龍湯，即以麻黃、桂枝等辛溫解表藥與石膏辛寒之品相伍，有發(fā)汗解表、清熱除煩之功。第五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

到了晉代《肘后方》中以辛溫解表與寒涼清熱藥并用，治療熱性病邪在表者，又有了一些新的方劑，如葛根解肌湯治療傷寒一、二日，藥用葛根、芍藥、麻黃、大青葉、甘草、黃芩、石膏、桂、大棗等。并且還有一批由解表藥與清熱解毒藥相配伍的方劑，如黑奴丸(又名水解丸)，該方由麻黃、大黃、黃芩、芒硝、釜底墨等組成，治療傷寒五、六日，胸中大熱，口噤者。第六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日而在《千金要方》中，這類方劑就更多了。如在卷九治肝腑臟溫病陰陽毒，頸背雙筋牽，先寒后熱，腰強(qiáng)急縮，目中生花，方中用桂心、香豉、柴胡等配合大青、梔子、石膏；治肺腑臟溫病陰陽毒熱暴氣斑點(diǎn)方中用蔥須、豉、生葛、升麻等配合大青、石膏、梔子等；葛根龍膽湯治傷寒三四日不差，身體煩毒而熱，用葛根、升麻、桂心、麻黃等配合大青、龍膽、石膏、黃芩等。這些都是以解表藥與清熱藥相配伍的方劑，由此也可看到，當(dāng)時(shí)在運(yùn)用解表藥的同時(shí)就已注意到祛除邪熱的重要性。當(dāng)然，在當(dāng)時(shí)這種用法有部分是針對(duì)表里同病的病證而設(shè)的。第七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日到宋代，對(duì)治療表證佐以寒涼這一認(rèn)識(shí)又有了進(jìn)一步的發(fā)展，如朱肱在《類證活人書》中提出了在江淮地區(qū)用桂枝湯時(shí)在春末及夏至以前，應(yīng)加用黃芩，而在夏至以后，則宜加入石膏、知母，這就表明當(dāng)時(shí)在辛溫解表方藥的運(yùn)用方面，正在尋求新的實(shí)破。特別是宋代醫(yī)家韓祗和在《傷寒微旨論》中明確提出表證有各種不同的類型，其治療方法各異：“邪氣在表，陰氣獨(dú)有余，可投消陰助陽發(fā)表藥治之?！奔匆孕翜貫橹?。但另一情況是“邪氣在表，陽氣獨(dú)有余，可投消陽助陰藥以解表”。顯然，這后者屬表熱之證，故用藥在柴胡、豆豉、升麻等解表藥中加入石膏等寒涼清熱藥。韓氏的這一論述在解表法的發(fā)展上有重大的意義。第八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日金元時(shí)代，由于以劉河間為代表的“寒涼派”的崛起，強(qiáng)調(diào)“六經(jīng)傳受自淺至深，皆是熱證”，把《肘后方》《千金要方》中以辛溫解表藥與寒涼清熱藥并用之法提高到理論的高度來認(rèn)識(shí)。明確提出了熱性病初起不可純投辛溫之劑，對(duì)邪熱在表者，常用滑石、石膏、蔥白、豆豉等以辛涼疏泄、開發(fā)郁熱，并創(chuàng)防風(fēng)通圣散、雙解散等方，說明對(duì)熱性病的治療更注重寒涼清熱藥物的運(yùn)用。第九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日而在張子和《儒門事親》中，又明確提出了汗法不僅辛溫解表一法：“世俗止知惟溫?zé)嵴邽楹顾?，豈知寒涼亦能汗也”。并提出了有辛涼和辛溫兩法：“南陲（chui）之地多熱，宜辛涼之劑解之；朔方之地多寒，宜辛溫之劑解之；午未之月多暑，宜辛涼解之。子丑之月多凍，宜辛溫解之。少壯氣實(shí)之人宜辛涼解之，老耆（qi）氣衰之人宜辛溫解之……”。這為后世的解表法分為辛溫、辛涼打下了基礎(chǔ)。第十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日而在明代由王履提出了溫病的病理特點(diǎn)是里熱外發(fā)，即使有表證，也多屬里熱郁表所致，因而與傷寒是完全不同的兩類疾病。因而王氏提出對(duì)溫病的治療，除用辛涼之法外，主張：“法當(dāng)清里熱為主，佐以清表之法，亦有里熱清而表自解者。”王氏的這一觀點(diǎn)對(duì)于認(rèn)識(shí)表證的實(shí)質(zhì)和解表法的作用機(jī)理有很大的啟發(fā)，王氏的貢獻(xiàn)及對(duì)后世的影響是十分巨大的。

第十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

總的來說，從《傷寒論》以后，對(duì)表證的治療，是以辛溫解表為主。但到宋金元以至明代，逐漸出現(xiàn)了一些用寒涼藥物治療表證的方劑，而且對(duì)表證和解表法的認(rèn)識(shí)也有了新的見解，從而在治療表證方面出現(xiàn)了一個(gè)較大的飛躍。第十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日到了清代，隨著溫病學(xué)的趨于成熟，對(duì)表證的認(rèn)識(shí)又進(jìn)一步出現(xiàn)了新的變化。第十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中對(duì)風(fēng)溫、溫?zé)岬炔〉闹委?，多用牛蒡子、薄荷、桑葉、連翹、山梔等藥。該書中明確指出：“上焦藥用辛涼，中焦藥用苦辛寒，下焦藥用咸寒?！逼湫翛鏊紊辖怪C，即是指邪犯肺衛(wèi)。第十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日而吳鞠通的《溫病條辨》更進(jìn)一步創(chuàng)銀翹散、桑菊飲等辛涼解表之方。實(shí)際上，所謂辛涼解表，其主要的特點(diǎn)是使用藥性寒涼、具有疏表、清熱作用的藥物，而其中有一些藥物在邪入氣分甚至入營血分后仍然可以使用，如銀花、連翹等。也可以說，辛涼解表法已打破了傳統(tǒng)解表藥的用藥范圍，這是治療表證的一個(gè)重要突破。第十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

然而明清時(shí)期的溫病學(xué)家對(duì)表證的處理并非只有辛涼解表一法，而往往還善用辛溫之品，或辛溫與寒涼清熱藥并用。隨著溫病學(xué)的形成，還出現(xiàn)了針對(duì)感受暑濕又受外寒而設(shè)的透表清暑法、針對(duì)濕熱病邪初犯所致濕熱困遏肌表而設(shè)的宣表化濕法、針對(duì)燥熱之邪初犯肺衛(wèi)而設(shè)的疏表潤燥法等。

第十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日還有一些醫(yī)家如楊栗山，在劉河間、王履有關(guān)“里熱怫郁”的理論基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)溫病傳變的自里達(dá)外，把宣、清、下諸法熔為一爐，制定了升降散等方，從而從多方面豐富了解表法的內(nèi)容。而在近代，這一治療思想又有了進(jìn)一步的發(fā)展。如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》在談及麻黃湯的運(yùn)用時(shí)，提出對(duì)傷寒無汗者要加知母，以解其內(nèi)陷之里熱。第十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日從歷代醫(yī)家對(duì)解表法作用認(rèn)識(shí)的發(fā)展來看，大體上是從強(qiáng)調(diào)發(fā)汗到強(qiáng)調(diào)泄熱，這樣就形成了解表泄熱這一治法的概念，對(duì)表證治療的指導(dǎo)思想發(fā)生了一些變化，而在用藥上則從單純的辛溫到辛溫與寒涼的配合，或主用辛涼，或強(qiáng)調(diào)解表與清熱解毒的配合等。第十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日2、解表法的作用機(jī)理（1）發(fā)汗作用：在解表法中有許多方藥具有發(fā)汗作用，而一般來說，辛溫解表方藥的發(fā)汗作用較強(qiáng)。如麻黃水溶性提取物的發(fā)汗作用在一定范圍內(nèi)呈劑量依賴性發(fā)汗作用，而麻黃堿在灌胃或靜脈注射時(shí)，也有促進(jìn)發(fā)汗的作用。桂枝在配合麻黃后，因能擴(kuò)張末梢血管、促進(jìn)皮膚表面的血液循環(huán)，而可增強(qiáng)麻黃的發(fā)汗作用。薄荷也可通過興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、促進(jìn)汗腺分泌而有發(fā)汗作用。實(shí)驗(yàn)也表明，桂枝湯對(duì)大鼠有明顯的發(fā)汗作用，并有明顯的量效關(guān)系，而相比之下，銀翹散的發(fā)汗作用要弱得多。第十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日（2）解熱作用：解表方藥絕大多數(shù)具有不同程度的解熱作用，一般表現(xiàn)在能使發(fā)熱動(dòng)物的體溫下降，有的藥物，如大劑量的柴胡皂甙、麻黃揮發(fā)油及其主要成分松油醇、興安升麻、荊芥油、桂枝及桂皮油、葛根、藁本等，還能使動(dòng)物的正常體溫下降。然而，中藥的解熱作用機(jī)理較復(fù)雜，其可能是通過抗感染、抗炎、減輕病損等作用來發(fā)揮解熱的效果。第二十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日（3）鎮(zhèn)靜作用：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，解表藥中有近半數(shù)具有鎮(zhèn)靜作用，如桂枝中含的桂皮醛、生姜油、生姜酚及姜烯酮等，都能顯著抑制小鼠的自主活動(dòng)，對(duì)抗甲基苯丙氨所引起的運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)，延長環(huán)己巴比妥鈉的催眠作用時(shí)間等，表現(xiàn)了鎮(zhèn)靜的藥理作用。而柴胡、荊芥、防風(fēng)、藁本、紫蘇、木賊等，與巴比妥類藥物有協(xié)同作用。桂枝湯也具有一定的鎮(zhèn)靜作用，如通過對(duì)戊巴比妥鈉閾下劑量實(shí)驗(yàn)表明，本方能延長睡眠時(shí)間，并有明顯的量效關(guān)系。另有實(shí)驗(yàn)表明，本方能顯著抑制小鼠的自發(fā)活動(dòng)，增強(qiáng)異戊巴比妥的麻醉效果。第二十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

（4）鎮(zhèn)痛作用：藥理實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，大多數(shù)解表藥有鎮(zhèn)痛作用。如柴胡皂甙、白芷煎劑和醚提取物及水提取物、細(xì)辛揮發(fā)油、荊芥、羌活、蔓荊子、生姜、防風(fēng)、藁本、辛夷、蒼耳子等都具有一定的鎮(zhèn)痛作用。其機(jī)理有些可能是中樞性的，如防風(fēng)的鎮(zhèn)痛部位與嗎啡相似等。第二十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日（5）抗炎、調(diào)節(jié)免疫作用：解表藥多數(shù)具有一定的抗炎作用。如柴胡對(duì)多種炎癥模型具有抑制作用，它如麻黃、防風(fēng)、升麻、荊芥、生姜、羌活、辛夷、蒼耳子、蔓荊子等也有抗炎的作用。其機(jī)理可能與增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能、抑制組織胺等過敏介質(zhì)釋放等多方面。許多解表藥具有明顯的抗過敏作用，如麻黃可通過興奮β-受體而抑制組織胺過敏介質(zhì)的釋放。荊芥油具有抗慢反應(yīng)物質(zhì)和抗被動(dòng)皮膚過敏反應(yīng)的作用。紫蘇、辛夷、防風(fēng)、羌活等具有抗組胺、抗慢反應(yīng)物質(zhì)、抗遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)性作用。當(dāng)然，這些抗過敏作用與其調(diào)節(jié)免疫作用有關(guān)。第二十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

（6）抗病原微生物作用：實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，許多解表藥兼具抗菌和抗病毒作用，如麻黃、桂枝、紫蘇、柴胡、防風(fēng)、薄荷、藁本、香薷、辛夷、蔓荊子等。另外，荊芥、生姜、羌活、蔥白、蒼耳子、升麻、桑葉、木賊等具有不同程度的抗菌作用。第二十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日（7）其它作用：解表藥另外還有一些藥理作用，如麻黃中含的偽麻黃堿具有利尿作用，而麻黃和麻黃堿均有興奮心臟、收縮血管和升高血壓的作用。麻黃堿對(duì)支氣管平滑肌和松弛和解痙作用，所以能治咳喘。桂枝具有抗凝和抑制血小板聚集的作用，而桂枝湯對(duì)呼吸系統(tǒng)也表現(xiàn)出一定的作用，如有報(bào)道，本方可使氨水引起的小鼠咳嗽潛伏期明顯延長，咳嗽次數(shù)明顯減少，提示本方有止咳、祛痰作用，但無擴(kuò)張小鼠支氣管及抗支氣管收縮劑的作用，所以不能平喘。荊芥具有平喘、祛痰和止血等作用。第二十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日生姜也具有抗血小板聚集、抗氧化、止吐、促進(jìn)胃液分泌等作用。紫蘇也有止血、止吐、止咳平喘化痰、抗凝血等作用。羌活還有抗急性心肌缺血、抗心律失常、抗癲癇等作用。解表藥的其它作用還有許多，可見，解表法的方藥除了用于表證的治療，還廣泛用于多種病證。第二十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日2、解表法在現(xiàn)代臨床上的應(yīng)用

解表法在溫病臨床上有較廣泛的應(yīng)用。如桂枝湯不僅為《傷寒論》之第一方，在《溫病條辨》中也列為首方，其在臨床上運(yùn)用相當(dāng)廣泛，加減變化形成許多新的方劑，治療的病證極多。第二十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日如有報(bào)道用桂枝湯加黃芪臨床加減治療流感取效，有報(bào)道用本方加黃芪、白芥子、防風(fēng)為主方，辨證加減，治療流感95例，平均3天治愈。但按本方性味，所治之證當(dāng)為風(fēng)寒性質(zhì)者，對(duì)風(fēng)寒偏重者，還可加荊芥、防風(fēng)等，如兼夾濕邪，可加入蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉、茯苓等。有報(bào)道，用本方加黃芪治療小兒感冒體弱者有效。對(duì)一些過敏性疾病，如頑固性哮喘、過敏性鼻炎等，也有用本方取效者。其他，用本方治療各種發(fā)熱病證的報(bào)道也較多，一般強(qiáng)調(diào)要見到營衛(wèi)不和的表現(xiàn)時(shí)方可用之。臨床上還有報(bào)道用本方治療夏日腹瀉、自汗、頭汗、半身出汗、黃汗、痹證、凍瘡等。第二十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日銀翹散的研究

銀翹散是溫病學(xué)中治療風(fēng)熱在表的代表方，臨床上廣泛用于治療上感、流感、急性扁桃體炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等疾病的初起階段，取得了較好的效果。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)銀翹散具有:解熱發(fā)汗、抗炎、抗菌、抗病毒、鎮(zhèn)痛、抗過敏及免疫作用。第二十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日(1)傳染性疾病:朱氏綜述了近年銀翹散治療流感現(xiàn)狀，用銀翹散治療流感有完整記錄的45例，治療結(jié)果表明，絕大多數(shù)病人均在2天內(nèi)退熱，隨之癥狀減輕而痊愈。長春醫(yī)學(xué)院傳染病教研室用銀翹散、麻杏石甘湯及阿司匹林治療流感130例，其中銀翹散組50例，患者在服藥后體溫迅速下降，自覺癥狀顯著減輕，約在2-3天內(nèi)出院。第三十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日(2)感染性疾病:銀翹散在呼吸道感染中運(yùn)用最為常見。范氏用銀翹散合白虎湯加減治療感冒發(fā)熱689例，結(jié)果痊愈683例，好轉(zhuǎn)4例，無效2例。彭氏等以銀翹散治療20例風(fēng)熱感冒，分為兩組進(jìn)行觀察，一組為原方飲片組，共50例。另一組為原方粗末組，共1150例，結(jié)果以飲片煎劑稍優(yōu)。第三十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

銀翹散用于肺部炎癥的治療療效亦較滿意。朱氏對(duì)銀翹散治療肺炎現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，用銀翹散加黃芩、桑白皮、知母、杏仁治療小兒肺炎25例，結(jié)果全部病例在3-5天內(nèi)痊愈。王氏以銀翹散合麻杏石甘湯加減治療小兒支原體肺炎30例，結(jié)果兩組在退熱、止咳、肺部體征消失、X線吸收好轉(zhuǎn)時(shí)間和療程均相近，無顯著差異(P>0.05)。第三十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日(3)婦科疾病:李氏用銀翹散加減制成合劑用于溶血性鏈球菌所致的產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎6例，收到較好療效。朱氏報(bào)道有用銀翹散去甘草、淡竹葉，加黑山梔、細(xì)生地治療產(chǎn)褥感染，應(yīng)用抗生素?zé)o效者2例，服4-5劑后痊愈。第三十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日(4)其他疾病:朱氏綜合近年銀翹散在皮膚科運(yùn)用現(xiàn)狀，用銀翹散加減治療上部瘡瘍和皮膚病38例，結(jié)果服藥2-10天后均治愈。用銀翹散治療多種眼病，取得較好療效，治一色素膜炎患者，服用銀翹散4劑后，刺激癥狀消失，服60余劑后余癥均減或消失。第三十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

總之，銀翹散臨床運(yùn)用十分廣泛，在眾多病證的治療中，取得較為顯著的療效。但在科研設(shè)計(jì)，臨床觀察等方面研究尚有待于進(jìn)一步深入。第三十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

藥物劑型研究:由于銀翹散丸劑、片劑、煎劑有時(shí)療效欠佳，人們從各個(gè)角度對(duì)劑型進(jìn)行研究探討，有報(bào)道將銀翹散制成口服液，方中含揮發(fā)油成分藥物以蒸餾法提取，其他藥物經(jīng)水煮濃縮、沉淀、過濾等提取，可從根本上解決丸劑分解遲緩的問題，避免揮發(fā)成分的損失。如何尋求較好的劑型來保證足夠的治療藥量和服用后如何快速利用吸收是今后需加以重視研究的課題之一。第三十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日桑菊飲的研究1、桑菊飲也是重要的辛涼解表方，有報(bào)道用本方治療麻疹在疹前或透疹時(shí)喘急之危候。如屬表實(shí)怫郁，身熱無汗，點(diǎn)出不快者，宜用桑菊飲去菊花，加麻黃、生石膏、前胡。第三十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日2、有報(bào)道用本方治療流行性乙型腦炎邪在衛(wèi)分，有汗不解者，可先用辛涼透邪，后用解毒之法。方用桑菊飲加牛蒡、銀花，若熱盛則可加石膏。3、本方更多是用于治療上呼吸道感染，對(duì)于以咳嗽、痰稠口干、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)者，用本方有較好的效果，第三十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日1、王某，男，24歲，學(xué)生，2004年4月9日初診。昨日活動(dòng)后汗出當(dāng)風(fēng)，今晨起發(fā)熱惡寒（體溫38.7℃）伴見頭痛，咽痛、口渴，輕微咳嗽無痰。舌苔薄白，舌尖紅，脈浮數(shù)。

醫(yī)案分析第三十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日醫(yī)案分析證型分析：患者發(fā)熱惡寒，頭痛，咽痛，口渴，輕微咳嗽無痰，舌苔薄白，舌尖紅，脈浮數(shù)，證屬風(fēng)熱犯于肺衛(wèi)，立法處方：證屬風(fēng)熱犯于肺衛(wèi)，治宜辛涼解表，宣肺泄熱。方劑：銀翹散銀花12連翹12杏仁10牛蒡子10桔梗10蘆根10玄參10竹葉10豆豉6荊芥穗6薄荷6甘草6第四十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日2、王某，女，35歲，農(nóng)民，2006年7月4日就診，自訴：兩天前外出受暑，當(dāng)晚納涼感寒，昨日高熱畏冷，頭痛、胸悶、煩躁不安，口渴欲飲，小便短赤，舌紅苔薄黃稍膩，脈浮濡數(shù)，查體：體溫39.8℃，X線胸透（一），血檢：白細(xì)胞5.2×109。第四十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日感暑受寒，暑熱內(nèi)伏，復(fù)為寒閉——祛暑解表，清熱化濕——新加香薷飲第四十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

二、清熱法

由于邪熱亢盛是溫病的基本病理變化，所以清熱法在溫病的治療中占有特殊重要的地位。清熱法是以寒涼性質(zhì)的藥物清除邪熱的一種治法，又稱為“清法”。其中包括了傳統(tǒng)所說的清熱解毒、清熱瀉火、辛寒清熱、輕清宣氣、清熱涼血等法。第四十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日1、清熱法的發(fā)展概說

清熱法早在《內(nèi)經(jīng)》中就是一個(gè)治病的重要方法。在《素問·至真要大論》中提出了“熱者寒之，溫者清之”的治療原則；對(duì)于因陰虛而導(dǎo)致發(fā)熱的治療，又提出了“諸寒之而熱者取之陰”的治療原則，即對(duì)陰虛發(fā)熱者如投用寒涼清熱藥不效，就應(yīng)通過滋養(yǎng)陰液來解除內(nèi)熱，在《史記》中記載了倉公用火齊湯（按周魁《溫癥指歸》釋，火齊湯即是三黃湯，即黃連、黃芩、黃柏）治療熱病。第四十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日在張仲景的《傷寒論》中，清熱法也有較為廣泛的運(yùn)用。該書中創(chuàng)制了若干清熱方劑，如白虎湯、梔豉湯、竹葉石膏湯、瀉心湯、黃芩湯、葛根芩連湯、白頭翁湯、黃連阿膠湯等。這些方劑也是后世治療溫病的常用方。第四十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日至唐代孫思邈《千金要方》中，治療溫?zé)岵〉那鍩岱接钟辛诵碌陌l(fā)展。這些發(fā)展主要表現(xiàn)在：一是重視清熱解毒法的選用，在清熱方中用了許多《傷寒論》中未曾用過的藥物，如大青葉、龍膽草、玄參、苦參、犀角、羚羊角等；二是該書中創(chuàng)制了治療血分熱盛的犀角地黃湯、搶救溫?zé)岵「邿嵘窕璇d厥的紫雪丹等。第四十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日到金元時(shí)期，清熱法又有了新的進(jìn)展，特別是被稱為是寒涼派開山祖的劉河間，基于“六氣皆從火化”和“六經(jīng)傳受皆是熱證”的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)治療外感溫?zé)岵‘?dāng)使用寒涼清熱方藥，其所創(chuàng)制的防風(fēng)通圣散、雙解散等方，即是以寒涼清泄里熱藥物為主。第四十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日到明清時(shí)代溫病學(xué)形成后，清熱法的運(yùn)用更臻完善，對(duì)于溫病各個(gè)階段的不同里熱證候，都有相應(yīng)的清熱方藥，如上焦氣分熱盛者主以清宣，肺胃熱盛者主以辛寒，熱入營分者則主以清營泄熱，熱入血分即投以涼血解毒，邪熱久留于陰分則宜滋陰透熱等。在此同時(shí)，又把清熱法用于清心開竅、清熱息風(fēng)、清化濕熱等方面，從而使溫病治療中清熱一法的理法方藥俱備。這些理論和經(jīng)驗(yàn)，為現(xiàn)代運(yùn)用清熱法和開展清熱法作用機(jī)理的研究奠定了基礎(chǔ)。第四十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日2、清熱法的作用機(jī)理研究

（1）對(duì)病原微生物的作用病原微生物是引起人體感染性疾病的主要外在因素，也是發(fā)熱的主要原因之一，清熱方藥往往對(duì)病原微生物有一定的作用。現(xiàn)代大量的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，許多清熱方藥具有廣譜的抗病原體活性。第四十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)證明，清熱藥中具有較顯著抗病毒活性的中藥有黃柏、大黃、虎杖、貫眾、連翹、紫草、大青葉、牛黃、蒲公英、銀花等。也有報(bào)道，銀翹散、荊防敗毒散、藿香正氣散、玉樞丹等復(fù)方對(duì)流感病毒有抑制作用；白虎湯能降低感染乙腦病毒幼鼠的死亡率。第五十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

在抗菌作用方面，許多清熱方藥在體外實(shí)驗(yàn)中也表現(xiàn)了明顯的廣譜抑菌或殺菌作用，如從黃連、黃柏、三顆針等藥中分離的小檗堿、小檗胺等，大黃中所含的大黃酸、大黃素和蘆薈大黃素等，紫草中所含的萘醌類化合物，白頭翁中所含的原白頭翁素，魚腥草所含的癸酰乙醛，連翹所含的連翹酚，金龜蓮所含的慶四素及慶四甙，秦皮所含的秦皮乙素，虎杖中所含的白藜蘆醇等等。此外，清熱方藥對(duì)其他病原體也有一定的抑殺作用，如千里光中所含的氫醌對(duì)鉤端螺旋體的最低抑制濃度為1：25～50萬，大黃素則為1：6.4萬，小檗堿為1：12.6萬。大蒜油對(duì)多種深部致病性霉素的最低抑制濃度為１微克／毫升。青蒿素則有很強(qiáng)的抗瘧作用等。第五十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

（2）抗毒作用微生物毒素包括外毒素、內(nèi)毒素和其他的一些毒性產(chǎn)物，是溫邪的組成部分，也是溫邪致病力的主要表現(xiàn)。毒素對(duì)人體的影響主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是可造成機(jī)體功能紊亂和組織損害，甚則可因感染中毒癥而導(dǎo)致機(jī)體死亡；二是毒素可以損害機(jī)體的抗感染防御機(jī)制，從而使人體的抵抗力明顯下降，又進(jìn)一步加重了感染的嚴(yán)重程度。而現(xiàn)代許多實(shí)驗(yàn)證實(shí)，一些清熱方藥對(duì)病原體產(chǎn)生的毒素有一定的對(duì)抗或中和作用。具體表現(xiàn)在：可抑制毒素的生成，或使毒素減毒、滅活；可對(duì)抗毒素對(duì)機(jī)體的損害，對(duì)機(jī)體發(fā)揮有效的保護(hù)作用；可加速毒素在體內(nèi)的廓清。第五十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

（3）對(duì)免疫功能的作用免疫系統(tǒng)功能是人體抗感染最重要的防御機(jī)制，直接影響到疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)表明，清熱方藥對(duì)人體免疫系統(tǒng)有較為廣泛的影響，從而在對(duì)提高人體抗感染免疫能力及減輕變態(tài)反應(yīng)等方面發(fā)揮重要作用。第五十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

現(xiàn)代研究表明，清熱方藥能明顯提高人體的非特異性免疫功能，具體表現(xiàn)在：一些清熱方藥可增高外周血白細(xì)胞數(shù)，增強(qiáng)多形核白細(xì)胞的吞噬能力，如生地、玄參、虎杖、水牛角等，都可提升外周血白細(xì)胞；黃連、小檗堿、黃芩、梔子、銀花、大青葉、穿心蓮、野菊花、白花蛇舌草等，均可在體內(nèi)或體外加強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬能力。第五十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日（4）對(duì)發(fā)熱的影響清熱法的直接效果主要是表現(xiàn)在退熱、解熱作用方面。清熱方藥的運(yùn)用十分廣泛，幾乎對(duì)感染全過程的發(fā)熱都要選擇相應(yīng)的解熱方藥。第五十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)證實(shí)，許多清熱方藥都具有解熱作用，如石膏、知母、黃連、黃芩、梔子、大青葉、銀花、連翹、蘆根、玄參、紫草、丹皮、苦參、穿心蓮、犀角、羚羊角、牛黃、野菊花、大黃、白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯、紫雪丹、葛根黃連湯、復(fù)方連翹注射液、清膽注射液、清熱解毒注射液等。但這些方藥的解熱作用不僅限于對(duì)發(fā)熱、散熱機(jī)制的調(diào)整，還包括了對(duì)病原體及其毒素等外熱原生成的抑制和對(duì)抗，并對(duì)內(nèi)熱原生成、前列腺素合成的及體溫調(diào)定點(diǎn)上移等方面也有抑制作用，因而其退熱效果較穩(wěn)定，作用較平和，較少出現(xiàn)副作用。第五十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

（5）對(duì)炎癥過程的影響炎癥過程是感染性疾病的主要病理表現(xiàn)之一。炎癥反應(yīng)是機(jī)體的重要防御反應(yīng)之一：早期炎癥反應(yīng)時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，血中補(bǔ)體等調(diào)理因子在感染局部漏出，發(fā)揮殺菌、中和病毒等作用；中期的炎癥反應(yīng)，白細(xì)胞游走，吞噬細(xì)胞從血管內(nèi)皮向游出，發(fā)揮消滅病原體的作用；晚期的炎癥反應(yīng)則表現(xiàn)為組織的增生修復(fù)。然而，炎癥反應(yīng)過程，則可引起許多癥狀和痛苦，并對(duì)機(jī)體造成損害。第五十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

清熱方藥對(duì)炎癥的各個(gè)階段均有一定的影響，表現(xiàn)出良好的抗炎作用。如對(duì)于炎癥的早期階段，銀花、連翹、射干、蚤休、大青葉、穿心蓮、黃連、黃柏、黃芩、紫草、龍膽草、牛黃、丹皮、秦皮、大蒜、魚腥草等中藥，以及龍膽瀉肝湯、清膽注射液、清熱解毒注射液等復(fù)方，均可抑制多種致炎因子導(dǎo)致的毛細(xì)血通透性增強(qiáng)、抑制滲出和水腫的發(fā)展，有助于炎癥的消退。第五十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日（6）對(duì)垂體腎上腺皮質(zhì)功能的影響腎上腺皮質(zhì)功能是機(jī)體非特異性抵抗力的重要生理基礎(chǔ)之一，在機(jī)體的抗感染能力方面有著至關(guān)重要的作用，對(duì)于感染的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸也有重要的意義。第五十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

清熱方藥對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的影響主要有兩途徑：一是通過興奮垂體前葉或其以上部位而引起腎上腺皮質(zhì)活躍；二是影響腎上腺皮損激素的代謝滅活。如穿心蓮、山豆根、大蒜、小檗堿、黃連、秦皮、白花蛇舌草、犀角、養(yǎng)陰清肺湯、清熱解毒液等，均有興奮腎上腺皮質(zhì)功能的作用，并證實(shí)穿心蓮、清氣解毒液等可通過神經(jīng)體液途徑而使腎上腺皮質(zhì)功能活躍，作用點(diǎn)在皮質(zhì)下中椎。實(shí)驗(yàn)又發(fā)現(xiàn)，生地、知母等還可拮抗外源性激素對(duì)神經(jīng)體液途徑的反饋性抑制，并能延續(xù)肝臟對(duì)皮質(zhì)激素的分解代謝。第六十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日（7）對(duì)微循環(huán)及血凝的影響在感染過程中，多伴有局部血液循環(huán)及血凝狀態(tài)的改變，特別在急性炎癥反應(yīng)中，由于病變的刺激，必然引起微循環(huán)異常反應(yīng)，同時(shí)造成血凝增高，又進(jìn)一步影響微循環(huán)，這樣勢必妨礙人體發(fā)揮正常的抗感染作用。所以對(duì)感染病證的治療，特別是當(dāng)出現(xiàn)DＩＣ病理改變時(shí)，具有重要的意義。第六十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)證實(shí)，野菊花、金薺麥及其存放成分與黃烷醇及抑制血小板聚集，黃芩有抑制血小板聚集及穩(wěn)定細(xì)胞膜等作用，所以可防治內(nèi)毒素所引起的大鼠實(shí)驗(yàn)性ＤＩＣ。第六十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日（8）抗休克作用感染性休克是感染病證導(dǎo)致死亡的重要原因。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，一些清熱方藥有一定的抗休克作用。如清膽注射液對(duì)貓的內(nèi)毒素休克有升壓穩(wěn)壓作用，這一作用與其改善心功能、增加冠脈流量、改善微循環(huán)、對(duì)抗去甲腎上腺素所致的血管痙攣等作用亦有密切關(guān)系。銀花及其復(fù)方制劑對(duì)綠膿桿菌內(nèi)毒素休克也有明顯的保護(hù)作用。六神丸、消炎解毒丸、黃連解毒湯等均可降低內(nèi)毒素所致的小鼠休克死亡率。當(dāng)然，清熱方藥的抗休克作用是其多種作用的綜合，而不僅是對(duì)血壓的影響。第六十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日（9）其他作用清熱方藥在治療機(jī)體感染中的作用還有其他一些方面。如連翹、黃芩、梔子、蒲公英、黃連解毒湯等具有保肝作用；茵陳、大黃、梔子、黃連、清熱注射液（柴胡、黃芩、大黃、茵陳、龍膽草、銀花）等有利膽作用；八正散、龍膽瀉肝湯、清熱注射液等有利尿作用；犀角、牛黃、生地等有強(qiáng)心作用；牛黃、羚羊角、梔子、芍藥、丹皮、紫雪丹有鎮(zhèn)靜抗驚作用等。還有一些清熱方藥兼有鎮(zhèn)咳、化痰、平喘、擴(kuò)張冠脈、提高心肌抗缺氧性損傷等作用。第六十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日2、清熱法在現(xiàn)代臨床上的運(yùn)用

清熱法在現(xiàn)代臨床上，廣泛運(yùn)用于各種急性傳染病、感染性疾病和其他多種熱性病。其中療效較好的如流行性乙型腦炎、流行性出血熱、流感、病毒性心肌炎、急性或暴發(fā)型肝炎、病毒性肺炎、大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、肺膿瘍、急性菌痢、腸傷寒、急性闌尾炎、急性膽道感染、急性泌尿系感染等。第六十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日特別是結(jié)合劑型改革，研制了一批治療高熱的清熱藥，如沖劑中有青羌沖劑（大青葉、連翹、太子參、羌活、川芎）治療上呼吸道感染，小兒清熱沖劑（連翹、黃芩、大青葉、生甘草）治療小兒上呼吸道感染，芒果葉沖劑（芒果葉提取芒果甙后的母液）治療流行性感冒高熱等；第六十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日合劑中有清熱飲（薄荷、蒲公英、紫花地丁、魚腥草、鴨跖草、陳皮）和風(fēng)熱合劑（黃芩、柴胡、羌活、板藍(lán)根、蒲公英）治療風(fēng)熱型感冒；糖漿劑中有熱毒清（銀花、大青葉、荊芥、薄荷、桔梗、藿香、神曲、蟬衣、蘆根、甘草）治療小兒外感發(fā)熱等；注射液中有清熱解毒針（虎杖、腫節(jié)風(fēng)、敗醬草、魚腥草）治療各種細(xì)菌感染性疾病，清溫靈注射液（水牛角、珍珠粉、板藍(lán)根、黃芩、梔子、銀花、豬脫氧膽酸等）治療各種上呼吸道感染等等。第六十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日白虎湯的研究白虎湯出自張仲景《傷寒論》，由石膏、知母、甘草、粳米四味藥物組成，具有清熱瀉火、除煩生津的功能，是治療陽明胃熱津傷之主要方劑，后世溫病學(xué)家以其作為清氣分熱的主方，該方藥味簡練，組方嚴(yán)密，可廣泛運(yùn)用于外感熱病及某些內(nèi)傷雜病及陽明氣分熱盛之證。近年來，臨床工作者對(duì)該方臨床運(yùn)用及試驗(yàn)研究等進(jìn)行了深入的探討。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)該方具有明顯的解熱、抑菌、抗炎、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫、抗痛風(fēng)、降低血糖和降脂的作用第六十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日(1)傳染性疾病:白虎湯在傳染病的治療中應(yīng)用較廣泛，如流行性乙型腦炎、麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒等。靳氏治療病毒性腦炎用白虎湯加黃連、生大黃、黨參、丹參、淡竹葉水煎內(nèi)服，患者3劑服盡，頭疼輕、熱勢減。再守方調(diào)服8劑，諸證皆除。安氏用白虎湯治療流行性出血熱47例，若皮下瘀斑、血小板減少加牡丹皮，低血壓加生脈散，蛋白尿加萆薢、金櫻子。同時(shí)配合西藥利巴韋林(病毒唑)、地塞米松(氟美松)等治療，總有效率達(dá)97.9%。江氏治療鉤端螺旋體病23例用白虎湯加減水煎服，同時(shí)服用六一散。結(jié)果12例5天內(nèi)治愈，9例7-9天治愈，2例治愈時(shí)間超過10天，平均療程8天。體溫恢復(fù)正常時(shí)間平均為18小時(shí)，舌苔恢復(fù)正常均為6天。第六十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

徐氏以加味白虎湯為主治療恙蟲立克次體所致的斑疹傷寒，日2劑，煎服，并用雙黃連3.6g加入5%葡萄糖液500mL靜脈滴注，7日為1療程;血象偏高用穿琥寧160m1加入5%葡萄糖鹽水500m1，靜脈滴注，日1次;高熱、昏迷用清開靈80m1，加入5%葡萄糖鹽水500m1，靜脈滴注，日2次。結(jié)果全部治愈，療效十分滿意。第七十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日(2)感染性疾病:

范氏用白虎湯合銀翹散治療感冒發(fā)熱689例，日1劑，水煎3次，分3次口服，重者日2劑，2h服1次，結(jié)果:痊愈683例，好轉(zhuǎn)4例，無效2例。徐氏采用白虎湯加桂枝、白芍等治療外感高熱癥86例，并與對(duì)照組92例用復(fù)方氨基比林對(duì)癥治療比較，2組均以7天為一療程。結(jié)果經(jīng)1個(gè)療程治療，治療組和對(duì)照組總有效率分別為80%,85%。黃氏采用白虎湯去粳米加太子參、花粉等，治療腫瘤性發(fā)熱30例，對(duì)照組30例用吲哚美辛(消炎痛)栓塞入肛門退熱。2組均以2周為一療程。結(jié)果治療組總有效率83.300，對(duì)照組總有效率63.4%(P<0.01)。退熱時(shí)間治療組與對(duì)照組比較(P<0.01)。孫氏等用白虎湯去甘草、粳米，加杏仁、金銀花等治療急性感染性高熱38例，總有效率達(dá)100%。第七十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日(3)在其他各科的應(yīng)用:治療糖尿病、精神病食欲亢進(jìn)、老年性癡呆、關(guān)節(jié)炎、銀屑病、燒傷、紅斑皮膚病、夏季皮炎等均有較好療效。總之，白虎湯原方及其加減方常用于急性傳染及感染性、新陳代謝性、關(guān)節(jié)性疾病的治療，對(duì)一些老年性疾病也有明顯的療效，表明白虎湯具有“古方新用”及“異病同治”的潛能，其醫(yī)療價(jià)值有待新一步開發(fā)。第七十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日醫(yī)案分析男，49歲，以發(fā)熱寒戰(zhàn)伴咽痛，咳嗽，咳吐白色粘痰6天為主訴入院，3天前門診查血常規(guī)示W(wǎng)BC10.2×109/L，胸片示：右中下肺野見一大片密度不均勻的高密度影，診斷為“右下肺炎”，曾予抗生素等治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，入院治療，查體：體溫39.8℃，急性熱病面容，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，右下肺呼吸音粗，予抗生素及臨時(shí)使用“氨基比林”、“乙醇”擦浴，體溫未見明顯下降，患者口渴，大汗出，脈滑數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄黃而干。第七十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日證型分析：患者高熱、汗出，煩渴，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而干，脈滑數(shù)，證屬陽明氣分熱盛，熱盛津傷。治法處方：證屬陽明氣分熱盛，治宜清熱生津，方用白虎湯加味淡竹葉15生石膏100麥冬30蘆根30牛蒡子15桔梗5甘草5金銀花15連翹10第七十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日三、攻下法

攻下法是溫病的治療大法之一，清末醫(yī)家柳金詒指出：“胃為五臟六腑之海，位居中土，最善容納，邪熱入胃則不復(fù)他傳，故溫?zé)岵峤Y(jié)胃腑，得攻下而解毒十居六七?！睆?qiáng)調(diào)了溫病中用攻下法的重要意義。攻下法也是祛除邪熱的主要手段之一，如果清熱法是祛邪無形邪熱的方法的話，攻下法就是祛除有形邪熱的主要方法。由于攻下法療效顯著，正成為中醫(yī)治法中研究較為集中的方法之一。第七十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日１、攻下法的發(fā)展概況

攻下法在《內(nèi)經(jīng)》中已作為外感熱病的主要治法。如《素問·熱論》所說熱病“已滿三日者，可泄而已”，即是指熱病在里熱亢盛后，應(yīng)以攻下泄熱法為主。在《傷寒論》中，攻下法的運(yùn)用已達(dá)到了很高的水平，該書不僅較為深刻地論述了攻下法的使用宜忌，還制定了許多攻下方劑，如大、小、調(diào)胃三承氣湯、大陷胸湯、十棗湯、桃核承氣湯等，為后世運(yùn)用攻下法治療外感熱性病奠定了基礎(chǔ)。第七十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日到金元時(shí)代的張子和，尤以擅長運(yùn)用汗、吐、下而聞名于世，被稱為“攻下派”的開山祖。張子和認(rèn)為下法即補(bǔ)法：“《內(nèi)經(jīng)》之所謂下者，乃所謂補(bǔ)也?！谎a(bǔ)之中為真補(bǔ)存焉?！睂?duì)下法的作用作了深刻的分析。第七十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日而最善于用攻下法治療溫?zé)岵〉尼t(yī)象當(dāng)首推吳又可。吳氏在《溫疫論》中提出，對(duì)溫?zé)岵∵\(yùn)用攻下“非專為結(jié)類而設(shè)”，而主要是為了祛除邪熱，因而認(rèn)為“邪為本，熱為標(biāo)，結(jié)類又其標(biāo)也”，是“邪熱致燥結(jié)，非燥結(jié)而致邪熱”。吳氏對(duì)于攻下法的使用提出了“易拘于不厭遲”、“邪未盡可頻下”、“一竅通諸竅，皆通”等，系列論點(diǎn)，對(duì)于豐富攻下法的理論作出了重要的貢獻(xiàn)。此外，吳氏還在《傷寒論》之承氣湯的基礎(chǔ)上制訂了滋陰攻下的承氣養(yǎng)榮湯、扶正攻下病貴龍湯等方，為后世攻補(bǔ)兼施法的運(yùn)用提供了范例。第七十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日清代葉天士在《溫?zé)嵴摗分?，?duì)于溫?zé)岱e滯阻于腸道時(shí)使用攻下法的特點(diǎn)進(jìn)行了闡述，指出“溫邪內(nèi)搏，下之宣輕”，“濕溫病大便為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。”其后，吳鞠通在《溫病條辨》中對(duì)攻下法在溫病中的運(yùn)用作了全面的總結(jié)，并在前人的基礎(chǔ)上又創(chuàng)制了新加黃龍湯、宣白承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯、護(hù)胃承氣湯等攻下方，進(jìn)一步擴(kuò)大了攻下法的應(yīng)用范圍。自此，攻下法在溫病的治療中更臻完備。第七十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日2．攻下法的作用機(jī)理研究

攻下法與單純的瀉法并不相同，其作用機(jī)理比較復(fù)雜，大致有以下幾個(gè)方面：（1）瀉下通便作用：攻下方藥多能增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)推進(jìn)功能，可通導(dǎo)大便，而能否瀉下往往與療效有直接的關(guān)系，一般在通下后，全身癥狀多可隨之好轉(zhuǎn)。但不同的攻下方藥，其作用為機(jī)制有所區(qū)別。第八十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

如大黃可興奮大腸蠕動(dòng)。大黃中含多種瀉下成分，其中以番瀉甙類作用最強(qiáng)，番瀉甙進(jìn)入腸道后被腸道細(xì)菌之β糖苷酶分解，經(jīng)單葡萄糖甙后進(jìn)一步水妥為甙元，并經(jīng)異構(gòu)化再經(jīng)腸道茵黃素酶的作用還原裂級(jí)為大黃酶蒽酮，成為主要的化學(xué)成分。芒硝則為容積性瀉藥，主要作用于小腸引起腸管擴(kuò)張，積存液體增多。而番瀉葉、芫花、巴豆、牽牛、甘遂等又屬于刺激性水瀉藥。大承氣湯可顯著促進(jìn)腸道的推進(jìn)功能，其作用是降低小腸張力而恢復(fù)收縮幅度，故對(duì)處于高度緊張狀態(tài)的腸道梗阻可恢復(fù)其蠕動(dòng)，促使排便。第八十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日（2）利膽保肝作用：攻下方藥對(duì)于膽汁泌泄有重要的作用，而膽道炎癥、胰腺炎的發(fā)生與管腔內(nèi)固形異物、膽汗的質(zhì)地及流量、奧狄氏括約肌狀態(tài)等因素有密切關(guān)系，因而通過促進(jìn)膽汗泌泄，疏通腸道，每可增加膽汁流量，降低固形物含量，松弛奧狄氏括約肌。這一作用一方面是由于瀉下時(shí)消化道蠕動(dòng)亢進(jìn)的同時(shí)可反射性地促進(jìn)膽汁分泌和膽囊收縮，另一方面是由于一些攻下方藥可直接有利膽作用。如大黃既可促進(jìn)膽汁分泌，又可松緩?qiáng)W狄氏括約?。幻⑾跄艽龠M(jìn)膽囊收縮，促進(jìn)膽汁排吐。第八十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日（3）改善腸道缺血腸道缺血往往是急性感染性疾病發(fā)展到較為嚴(yán)重階段所出現(xiàn)的病理變化，而腸道缺血后又可對(duì)病情發(fā)展起到重要的作用，研究表明，腸道缺血可能是許多休克的產(chǎn)生及惡化的重要原因。因而改善腸道的血液運(yùn)行，解除其缺血缺氧狀況，對(duì)于控制病情發(fā)展、防治休克有重要的意義。實(shí)驗(yàn)證明，大承氣湯能明顯增加腸血流量、改善腸管血運(yùn)狀態(tài)、增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，而腸道血液運(yùn)行的改善也有助于全身血循環(huán)的恢復(fù)。第八十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日（4）抗病原體作用攻下藥中的大黃有顯著的抗病原體作用，其主要有效成分為大黃酸、大黃素、蘆薈大黃素等游離蒽醌類物質(zhì)，對(duì)多種致病菌，如白色葡萄球菌、鏈球菌、枯草桿菌、白喉?xiàng)U菌、志賀氏痢疾桿菌、鉤端螺旋體等都有較強(qiáng)的抑殺作用。大黃與黃連、黃柏等清熱解毒藥合用時(shí)，其抗菌作用還可大大提高，提示清下并用對(duì)于病原體為直接的治療作用。大黃還有較強(qiáng)的抗病毒作用，并對(duì)多種致病性真菌、阿米巴原蟲、滴蟲等都有一定的抑制作用。此外蘆薈等瀉下藥也有較好的抗病原體作用。第八十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日（5）抗炎作用對(duì)于感染中的炎癥過程，下法方藥具有廣泛的作用。如能對(duì)抗多種致炎物及炎癥介質(zhì)所引起的炎癥早期的毛細(xì)血管通透性增高、滲出和水腫，大黃、芒硝、大黃牡丹皮湯、桃仁承氣湯等即具此作用。有報(bào)道，對(duì)于小鼠全葡菌性腹膜炎，大承氣湯能抑制滲出過程，增強(qiáng)吸收過程。近年有報(bào)道從大黃中分離得林德霉素，具有與阿斯匹林相似的抗炎鎮(zhèn)痛作用。以化瘀通腑分對(duì)犬的實(shí)驗(yàn)性膽汁性胰腺炎治療表明，其可抑制胰腺注入自體膽汁所致的胰腺腫脹、充血、變硬、其細(xì)胞浸潤、出血及壞死抑制膿腫的形成，并可使升高的淀粉酶、白細(xì)胞和補(bǔ)體迅速下降。第八十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日（6）解熱作用在臨床上，高熱不解者，往往可以通過瀉下而很快地解熱。現(xiàn)代研究證實(shí)，瀉下方藥中的大黃確具有良好的通熱效果。實(shí)驗(yàn)表明，家兔投用大黃粉攻下后，注射內(nèi)毒素所引起的發(fā)熱幅度持續(xù)及時(shí)間明顯低于不用藥的對(duì)照組，而且腦脊液中ＰＧＥ的含量也顯著降低，提示大黃可直接作用于發(fā)熱介質(zhì)。還有報(bào)道，清膽湯、清解液等都有直接抑制內(nèi)毒素、酵母等所致的實(shí)驗(yàn)性發(fā)熱作用。對(duì)瀉熱湯加退熱作用機(jī)理提示，其退熱是由于擴(kuò)張外周血管，增加散熱，并降低腦室灌流液中ＰＧＥ水平。當(dāng)然，瀉下方藥和解熱作用與其可減少或消除腸源性內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)、抗內(nèi)毒素、抑制細(xì)菌生長及其產(chǎn)毒、清潔腸道等其他作用有密切關(guān)系。第八十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日（7）對(duì)免疫功能的影響攻下方藥的免疫藥理活性在其臨床療效上有重要的意義。如生大黃能增加中性白細(xì)胞比例，提高外周血白細(xì)胞對(duì)金葡菌的吞噬能力；并可提高小鼠腹腔炎性細(xì)胞的吞噬活性，提高血中溶菌酶含量及血清總補(bǔ)體水平，促進(jìn)人體干擾素的產(chǎn)生。這些藥理作用對(duì)其抗感染顯然是有重要意義的。蘆薈也有促進(jìn)吞噬細(xì)胞的功能。第八十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日（8）對(duì)腎功能衰竭的影響許多感染性疾病危重狀態(tài)下可出現(xiàn)急性腎功能衰竭，是造成死亡的重要原因?，F(xiàn)代報(bào)導(dǎo)較多的是流行性缺血熱發(fā)生的急性腎衰多采用通腑瀉下法奏效。實(shí)驗(yàn)證明，大黃可通過抑制機(jī)體蛋白質(zhì)分解，提高氨對(duì)酰胺的生成的利用繼而使尿素氮含量降低。實(shí)驗(yàn)提示，大黃、芒硝為主的復(fù)方在攻下通腑后可減輕腎周圍疏松組織水腫，使腎血流量相對(duì)增加，改善腎組織缺血缺氧，從而可以促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。此外，瀉下方藥使用后，其瀉下作用也可通過腸道部分而暫時(shí)代替腎臟的排泄功能，以增加血中尿素、肌酐、鉀等的腎補(bǔ)清除率。另一方面，攻下方藥對(duì)腸道內(nèi)細(xì)菌的抑殺作用和峻瀉之對(duì)腸道的清排作用，均可能大為減少已泌入腸道的氮質(zhì)的分解和重吸收，使腸道的清排更迅速、更完全。第八十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日（9）止血作用大黃等攻下方藥的上血作用業(yè)已得到臨床與實(shí)驗(yàn)的證實(shí)。對(duì)大黃的研究表明，其可使血液粘度升高，紅細(xì)胞聚集性增加，微血管血流減速，大黃尚能縮短出血時(shí)間、血凝時(shí)間和血漿復(fù)鈣時(shí)間，增加纖維蛋白原，縮短血小板及纖維蛋白的血栓形成時(shí)間，并可提高血管緊張性與收縮性力，增加其自發(fā)節(jié)律等。以上結(jié)果顯示了大黃的止血效果有著較為復(fù)雜的藥理基礎(chǔ)。第八十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日3．攻下法在現(xiàn)代臨床上運(yùn)用

攻下法在現(xiàn)代臨床上用以治療急性溫?zé)岵∩胁粔驈V泛，這與現(xiàn)代臨床上適合于攻下法的危重病征發(fā)生率已無為減少有關(guān)。但仍有一些病證運(yùn)用攻下法取得了較好的療效，如急性胰腺炎、急性膽道感染、暴發(fā)型肝炎、急性細(xì)菌性痢疾及暴發(fā)型菌痢、乙腦、流行性出血熱、肺炎、感染中毒性休克等病證運(yùn)用攻下法都取得了較好的療效。第九十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日如北京友誼醫(yī)院用瀉熱湯（大黃、芒硝、玄參、甘草）治療急性肺炎，以其突擊瀉熱、扭轉(zhuǎn)病情，取得較好療效。對(duì)急性胰腺炎的治療，也十分強(qiáng)調(diào)通下的重要性，常用方藥如承氣湯、大柴胡湯、生大黃、番瀉葉等，瀉下之后，腹痛嘔吐又很快減輕，主張應(yīng)及早應(yīng)用。第九十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日在流行性出血熱的治療中，用大黃、番瀉葉、大承氣湯加桃仁、丹皮、丹參、赤芍等通腑瀉下方藥治療高熱、尿閉如危重癥，有顯著療效，并強(qiáng)調(diào)“早用”，隨著排便，病人的腹脹、腹痛明顯好轉(zhuǎn)，尿量增加。第九十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日對(duì)重癥肝炎、肝昏迷的治療，常用大黃、承氣湯或牛黃承氣湯之類通腑逐瘀利膽。天津一中心醫(yī)院用大承氣湯合清瘟敗毒飲治療有腑實(shí)證的感染性休克36例，有效率達(dá)92.6％。第九十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日承氣湯方的研究

瀉下熱結(jié)、祛邪外達(dá)，是外感熱病中祛邪的重要途徑之一。承氣湯方因其藥力峻猛，力專效宏，常能立起沉病，作用顯著，因而，被廣泛用于外感熱病危急病證的治療并收到較好效果。目前的研究，仍以急腹癥的治療、流行性出血熱的急性腎衰竭以及肺部急性感染等方面為主。第九十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日(1)急性膽道感染:臨床在治療急性膽道感染中，王氏根據(jù)其病理基礎(chǔ)主要為“熱、毒、癖、閉”，主要病機(jī)為熱毒熾盛，彌漫侵害全身臟腑組織，血脈疲阻，氣機(jī)郁閉，腑氣不通，而以清熱解毒，化疲通腑為法，自擬解毒化疲湯(由小承氣湯加味而成)，采用口服與灌腸雙管齊下進(jìn)行治療共47例，設(shè)立對(duì)照組41例(以抗生素為主治療)，結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組療效基本相同(P>0.05)，在體溫恢復(fù)正常的時(shí)間上，中藥組較對(duì)照組明顯縮短，中藥組的各項(xiàng)指標(biāo)改善亦較對(duì)照組為優(yōu)。其認(rèn)為中藥有直接清除血漿內(nèi)毒素和保護(hù)器官、調(diào)節(jié)免疫能力的作用，因而取效明顯。第九十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

(2)流行性出血熱:承氣湯方在流行性出血熱的治療中運(yùn)用廣泛，流行性出血熱少尿期多有不同程度的急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿或尿閉、代謝紊亂、尿毒癥等一組危重綜合征，為導(dǎo)致死亡的原因之一，治療較為棘手。中醫(yī)認(rèn)為其主要病機(jī)為瘀熱水毒雍阻下焦，并有不同程度的陰津或津氣耗傷。周氏據(jù)此采用瀉下通癖，兼以滋陰利水的治法，結(jié)果治療組顯效率為88.6%，總有效率為96%，兩組比較有顯著差異(P<0.01)。在腎功能恢復(fù)、免疫功能改善、血液流變異常恢復(fù)正常時(shí)間、微循環(huán)障礙恢復(fù)正常時(shí)間、用藥后期情況等方面，均以承氣湯治療組為優(yōu)。第九十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

徐氏以通腑泄熱灌腸液(增液承氣湯加鮮茅根、車前子、通草、知母、黃柏)灌腸治療急性腎衰49例，結(jié)果有效率為87.8%。兩組相比較以治療組療效為好。陳氏根據(jù)“急下存陰”之理論，采用加味桃核承氣湯治療重癥出血熱急性腎衰21例，痊愈20例，死亡1例。馮氏根據(jù)乙型腦炎熱盛陽明，內(nèi)陷心營的病機(jī)，以牛黃承氣湯為主，分別加減治療，結(jié)合對(duì)癥處理，結(jié)果治愈率為92.5%。第九十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日(3)急性肺部感染:肺與大腸相表里，病則互為影響。如肺炎的患者常可出現(xiàn)腹?jié)M、喘促、便秘等癥，治療上根據(jù)兩者的關(guān)系，病在上取其下，采用通腑泄熱，或宣上通下，雙管齊下的方法，常有較好療效。杜氏在治療肺炎高熱時(shí)，宗《溫病條辨》之宣白承氣湯，常能收到一劑便通熱減，三劑熱平，咳輕痰少，一周左右痊愈的療效。對(duì)于慢性咳喘急性發(fā)作，痰量多者，亦用宣白承氣湯化裁，收到較滿意療效。第九十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

史氏等治療小兒肺炎時(shí)認(rèn)為肺與大腸相表里，肺氣郁滯，失于肅降，可致大腸排泄不暢，而大腸雍塞，腑氣不利，亦可致肺失肅降，根據(jù)兩者相互影響的機(jī)制。在治小兒肺炎時(shí)，視其證候辨證，采用通腑瀉下，仿宣白承氣湯施治，獲得良效。劉氏治療小兒肺炎時(shí)，對(duì)病勢急暴兇險(xiǎn)，有里實(shí)熱象者，采用攻下療法，用大承氣湯加減，收效常較顯著，體會(huì)到肺與大腸相表里，在治療時(shí)如不“上病下取，實(shí)則瀉之，通利大腸”則不足以減輕肺氣奎塞，病情難以改善。第九十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日(4)急性胃腸感染:臨床胃腸急腹癥中，多以發(fā)熱、嘔吐、腹痛、便秘為主要表現(xiàn)，治療上常以承氣湯通里攻下進(jìn)行治療，有報(bào)道采用大承氣湯加味治療急性腸梗阻115例，結(jié)果治愈81例，解除腸梗阻癥狀與體征時(shí)間最短為5小時(shí)，最長者7天，平均2.5天，其中77.6%的患者服藥3天后癥狀解除。第一百頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日李氏以通腑解毒湯(桃仁承氣湯加味而成)，直腸點(diǎn)滴治療潰瘍病穿孔56例，結(jié)果治療當(dāng)晚或次晨即排氣排便，繼之腹痛減輕，體溫下降。臨床腹膜刺激征消失時(shí)間3-7天，平均4.1天，體溫恢復(fù)時(shí)間1-5天，平均2.9天。另外，承氣湯方配合用于急腹癥術(shù)后的治療亦有顯著的效果。王氏報(bào)道以大承氣湯煎服治療腸梗阻術(shù)后腸麻痹者，可使腸管由靜態(tài)變?yōu)閯?dòng)態(tài)，有效地消除腸麻痹所致的腸脹氣。第一百零一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日醫(yī)案分析李子，十九歲，傷寒九日，醫(yī)作陰證治之，予附子理中丸數(shù)服，其證增劇，脈沉數(shù)得六、七至，夜呼叫不絕，全不得睡，又喜飲冷水，且三日不見大便。第一百零二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日證型分析：患者患外感病，誤用熱藥，證見腹痛嚎叫，夜不得臥，大便數(shù)日不行，口渴喜冷飲，舌紅苔黃燥，脈沉數(shù)一息六、七至，證屬陽明腑實(shí)。治法處方：證屬陽明腑實(shí)，治宜通腑泄熱，方用調(diào)味承氣湯酒煨大黃20芒硝15炙甘草6第一百零三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日三、祛濕法

由于溫病中有一大類是屬于濕熱性質(zhì)的，而即使是溫?zé)嵝缘臏夭。餐鎶A有濕邪，所以祛濕法是治療溫病的一個(gè)重要方法。而在溫病中較常用的是祛濕解熱法，本法的主要作用是宣通氣機(jī)、運(yùn)脾和胃、通利水道以化濕泄?jié)帷ｌ顫窠鉄岱ù笾路譃橐韵聨追N：宣氣化濕法，代表方劑如三仁湯。燥濕泄熱法，代表方劑如王氏連樸飲。分利濕邪法，代表方劑如茯苓皮湯。第一百零四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

運(yùn)用祛濕清熱法時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①應(yīng)權(quán)衡濕與熱的偏輕偏重，所用祛濕、清熱之品有所側(cè)重。②如濕邪已化燥，即不可再盲目使用祛濕之品，以免助熱傷陰。③素體陰液虧虛者應(yīng)慎用，以免更傷陰液。④對(duì)溫病中出現(xiàn)的小便不利，應(yīng)區(qū)別不同情況而施治：如屬氣化不利而濕邪內(nèi)阻，致水濕不能外出者，主以宣化氣機(jī)以利濕；如屬陰液消耗而小便不利者，應(yīng)主以清熱養(yǎng)陰，而不能濫用分利水濕之法。第一百零五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日1、祛濕法的發(fā)展概況

對(duì)于濕邪致病早在《內(nèi)經(jīng)》中已有較系統(tǒng)的論述。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中論及濕與脾、肉、口的關(guān)系時(shí)說：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾，在色為黃……，在竅為口，在味為甘，在志為思，思傷脾……。”并把“濕”作為外感病病因的六淫之一，指出了“土濕受邪，脾病生焉”。在病機(jī)上提出了“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“諸頸項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，在對(duì)濕的治療方面，提出了“淡味滲泄”之法，并在《素問·至真要大論》具體論述說：“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之，濕上甚而熱，治以苦溫，佐以苦甘，以汗為故而止。”《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)濕為患的治療原則和大法，一直為后世后遵循。第一百零六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日從《難經(jīng)》中把“濕溫”作為廣義傷寒之一，對(duì)濕邪致病在外感熱病中的重要性有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，王叔和在《脈經(jīng)》中論述了濕溫的病因和證治：“常傷于濕，因而中，濕熱相搏，則發(fā)濕溫”，其主癥為“病苦兩脛逆冷，腹?jié)M叉胸，頭目痛，苦妄言”，其治療原則為“治在足太陰，不可發(fā)汗，汗出必不能言，耳聾，不知痛所在”。并在《活人書》中提出以白虎加蒼術(shù)湯為治療濕溫的主方。第一百零七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日在第一部外感熱病專著《傷寒論》中，對(duì)濕邪的治療有淡滲利水的五苓散、豬苓湯，清熱利濕退黃的茵陳蒿湯，溫化水濕的苓桂術(shù)甘湯，溫陽化水的真武湯等。該書中的半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，創(chuàng)苦辛開降法，為后世治療濕熱蘊(yùn)阻中焦證開了先河。第一百零八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日其后，古代醫(yī)家進(jìn)一步明確，濕邪有自外而入者，也有自里而生者，如《醫(yī)學(xué)正傳·濕證》中說：“夫濕之為病，所感不同，有從外感而得之者，有從內(nèi)傷而得之者。若居處卑濕之地，與夫道途沖斥風(fēng)雨，或動(dòng)作辛苦之人，汗沾衣裳，皆濕從外感者也?；蝽э嬀茲{，多食柑橘瓜果之類，皆濕從內(nèi)傷者”。對(duì)濕邪所致的外感病，古代醫(yī)家提出了各種治療方法。如劉河間在《內(nèi)經(jīng)》“淡滲”基礎(chǔ)上，提出“治濕不利小便，非其治也”。在宋金元時(shí)代，燥濕和芳香化濕法較為多用，如《局方》中的平胃散和藿香正氣散等。第一百零九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日到清末吳又可《溫疫論》中，對(duì)邪伏膜原證所用的達(dá)原飲，雖屬和解之劑，但也可看作是祛化濕熱穢濁的方劑。在清代，隨著對(duì)濕邪認(rèn)識(shí)的深入，對(duì)濕邪致病的理論闡述和治療方法更為豐富，并成為溫病學(xué)的重要組成部分，也是溫病學(xué)成熟的一個(gè)重要標(biāo)志。在葉天士《溫?zé)嵴摗分?，提出?duì)濕邪與溫邪相合者，應(yīng)“或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。并對(duì)濕邪“上蒙下流”的致病特性及其相應(yīng)治法、濕邪在體內(nèi)的從熱而化或從濕而化、濕邪留于少陽三焦、濕邪與積滯阻于腸道、濕熱陷入營血等都有系統(tǒng)的論述，從而極大豐富了溫病學(xué)的內(nèi)容。第一百一十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日而薛生白《濕熱病篇》為論述濕熱病的第一部專著，該書對(duì)濕熱病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、濕熱之邪在衛(wèi)表、氣分、營血分及后期陰傷的病證，作了系統(tǒng)論述，對(duì)各種濕熱病證提出了具體的診斷和治療方藥。薛氏又按濕熱在上、中、下三焦的不同病證提出了辨治方法，即后世所說的“濕熱三焦辨證”，與衛(wèi)氣營血辨治系統(tǒng)結(jié)合，奠定了濕熱病證的證治體系。第一百一十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日《溫病條辨》中，對(duì)濕溫及其它濕熱性溫病的治療多遵葉天士之法，并明確提出了濕熱為患“非若寒邪之一汗而解，溫?zé)嶂粵黾赐恕保瑥?qiáng)調(diào)凡濕與熱相合的病證，其治療必須兼治其濕。其后，溫病學(xué)家對(duì)濕邪為病的治療，從淡滲利濕、芳香化濕、苦溫燥濕、清熱化濕等方面都有所發(fā)展，創(chuàng)立了不少有效方劑，使祛濕法成為溫病學(xué)中一個(gè)較具特色的治療方法。第一百一十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日2、祛濕法的作用機(jī)理現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，祛濕法的方藥的藥理作用較復(fù)雜，主要有這下幾方面。（1）調(diào)整胃腸功能：芳香化濕藥多含有揮發(fā)油，口服后能刺激胃腸粘膜反射性地增強(qiáng)胃腸的蠕動(dòng)，促進(jìn)消化，并驅(qū)除胃腸中的積氣，所以可用于消化不良引起的腹部脹氣和腸絞痛。這些藥并能增加消化液的分泌，促進(jìn)消化和增進(jìn)食欲。如蒼術(shù)的100%煎劑，按0.5~1.0ml/30ml濃度可使離體兔小腸張力下降；蒼術(shù)濃度為3.3×10-2g時(shí)，對(duì)腎上腺素引起的兔腸肌松弛有明顯的促進(jìn)振幅恢復(fù)的作用。第一百一十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日（2）抗病原微生物：實(shí)驗(yàn)提示，蒼術(shù)制劑在進(jìn)行煙熏時(shí)，可對(duì)流感病毒、腮腺病毒等多種病毒有滅活作用，對(duì)口腔支原體、肺炎支原體、肺炎球菌、乙型溶血性鏈球菌A群、黃曲霉菌等有殺滅作用。體外實(shí)驗(yàn)證明，厚樸煎劑（1：5~1：320）對(duì)多種細(xì)菌顯示抗菌作用，其作用強(qiáng)于黃連、黃芩、大黃等中藥，而且不因加熱而被破壞。其對(duì)多種霉菌也有抑制作用。第一百一十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

（3）抗?jié)冏饔茫簩?shí)驗(yàn)表明，蒼術(shù)的50%甲醇提取物具有抗?jié)冏饔?。?00mg/kg給大鼠灌胃，對(duì)幽門結(jié)扎型、組織胺型、阿斯匹林型、應(yīng)激型胃潰瘍都有一定的抗?jié)冏饔?，表明其?duì)各種實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍有預(yù)防作用。第一百一十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

（4）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用：蒼術(shù)提取物蒼術(shù)醇和β-桉葉醇，按500mg/kg劑量灌胃，30分鐘小鼠可出現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)靜作用，自發(fā)活動(dòng)減少。二者混合物有劑量依存性的抗痙攣?zhàn)饔?，說明蒼術(shù)提取物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用。第一百一十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日（5）其它作用：實(shí)驗(yàn)表明，用蒼術(shù)浸膏對(duì)家兔作皮下注射，有降血糖作用。蒼術(shù)甙對(duì)小鼠、大鼠、兔、犬等都有降血糖的作用，認(rèn)為是促進(jìn)糖酵解之故。另外，蒼術(shù)的水提取物（ARWE）對(duì)小鼠灌胃也有降血糖的作用，并能使胰島素水平升高，提高血清淀粉酶活力。第一百一十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日3、祛濕法的現(xiàn)代臨床應(yīng)用芳香化濕法在現(xiàn)代臨床上有較廣泛的應(yīng)用，如藿香正氣散多用于外感寒濕之邪，或外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯的病證，治療腸胃型流感、急性胃腸炎，每有較好的療效。如有用本方治療非特異性急性腸炎，一般用藥第二天即見效。還有用本方治療蕁麻疹而取效的報(bào)道。第一百一十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日三仁湯具芳香流氣化濕之效，現(xiàn)代臨床上被作為治療腸傷寒的主方，有的提出，腸傷寒只要不出現(xiàn)變證，可以自始至終用本方加減治療。此外，本方還可以用以治療腎盂腎炎、小兒急性腎炎等報(bào)道。第一百一十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日甘露消毒丹除了在治療腸傷寒中常用外，還用于治療感冒發(fā)熱、急慢性黃疸型肝炎、膽囊炎、急性胃腸炎、慢性濕熱胃炎、鉤端螺旋體病黃疸、小兒鵝口瘡、慢性子宮內(nèi)膜炎等，有報(bào)道用本方治療艾滋病濕熱穢濁較甚者。第一百二十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日以上三方都是以芳香化濕法為主治療濕邪為病者。比較而言：藿香正氣散主要用于濕未明顯化熱者；三仁湯主要治療濕邪已開始化熱，但熱象不著者；甘露消毒丹主要用于濕熱有化毒之勢者；連樸飲則屬辛苦溫與苦寒合用者，即苦辛開降之劑，主要用于腸傷寒、急性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾等病的治療，適合于濕邪已明顯化熱，濕熱俱盛者。至于藿樸夏苓湯，在臨床上有用于感冒、傷寒并發(fā)肝功能損害、水腫、黃疸等。第一百二十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

至于茵陳蒿湯，則成為治療濕熱黃疸的主方，被廣泛用于治療黃疸型肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石、鉤端螺旋體病黃疸等病證屬濕熱性質(zhì)者。其它，有用本方治療蠶豆病黃疸、小兒膽汁粘稠癥而取效者。第一百二十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日在淡滲利水劑中，五苓散在臨床上多用于治療各種腎炎水腫、特發(fā)性水腫、急性腸炎、尿潴留、腦積水、結(jié)核性胸水、內(nèi)耳性眩暈等病證。豬苓湯則多用于治療兼見陰虛的小便不利病證，如用于各種急慢性的泌尿系統(tǒng)感染性疾病、腎炎，也有用于流行性出血熱少尿期的治療。第一百二十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日甘露消毒丹的研究

甘露消毒丹為《溫?zé)峤?jīng)緯》中方，具有清化濕熱、解毒、宣通氣機(jī)等功用，是治療濕溫時(shí)疫、邪在氣分、濕熱并重病證的著名方劑，由飛滑石、黃芩、茵陳、蕾香、連翹、石葛蒲、白豆蔻、薄荷、木通、射干、川貝母等藥組成。其治療的病癥大多屬于濕熱證，涵蓋了溫病(以濕熱病、暑熱病、溫?zé)釆A濕病為主)及與其相關(guān)的臨床各科疾病。現(xiàn)代臨床廣泛用于治療急性傳染科、內(nèi)科、婦科、兒科、泌尿科、五官科、皮膚科等疾病，尤其治療胃腸病、肝膽疾病等屬于中焦?jié)駸岵∽C范圍之內(nèi)的疾病，具有較好的療效。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)甘露消毒丹具有抗菌、抗炎、解毒、利膽、保肝等多種作用。第一百二十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日(1)傳染性疾病:1)急慢性肝炎:宋氏用本方治療急性黃疽型肝炎38例，治愈率為91.8%0，總有效率98%。葉氏等用本方加減治療病毒性淤膽型肝炎42例，總有效率97.60o。于氏等用本方加減治療急性病毒性肝炎63例，總療程2-5.5個(gè)月，肝功能及各項(xiàng)化驗(yàn)連續(xù)3次均正常，臨床癥狀消失者60例。第一百二十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日2)傷寒:鄭氏用本方去貝母，加黃連、蘇葉、姜半夏，治療1例傷寒，3劑后，發(fā)熱消退，病情顯著好轉(zhuǎn)，1周治愈。郭氏用本方加味配合西藥治療傷寒35例，患者的退熱時(shí)間、血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短。第一百二十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日3)鉤端螺旋體病、出血熱:金氏報(bào)道1例鉤端螺旋體病合并急性腎衰竭，經(jīng)用青霉素、激素及對(duì)癥治療8小時(shí)仍無效的病人。以本方加減，1劑后解小便800mL,3劑諸癥消失，小便正常。第一百二十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日4)腮腺炎、流行性腦炎:白氏用本方加牛蒡子、七葉一枝花、制大黃、僵蠶，外用仙人掌去刺切薄片外貼患處，3劑熱退腫消。王氏用本方治療散發(fā)性腦炎16例，治愈13例(能恢復(fù)正常生活)，好轉(zhuǎn)3例。第一百二十八頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日(2)內(nèi)科疾病:1)外感發(fā)熱:楊氏報(bào)道78例外感發(fā)熱，體溫37.5-40℃，服用本方1劑，體溫降至正?；蚪?℃以上者43例，總有效率94.8%。

2)呼吸系統(tǒng)疾病:陸氏用本方治療肺系感染證屬濕熱痰濁，郁結(jié)肺氣68例，10天為一療程，總有效率為97.1%。此外，中醫(yī)藥管理局把本方列為防治非典型肺炎的指導(dǎo)性用藥，用于非典型肺炎中期濕熱蘊(yùn)毒證者。第一百二十九頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日3)消化系統(tǒng)疾病:葛氏報(bào)66例濕熱型胃炎，以本方隨癥加減，4個(gè)月為一療程，結(jié)果總有效率91%。

4)泌尿系統(tǒng)疾病:朱氏報(bào)道1例慢性腎炎，經(jīng)中西藥治療半年后尿蛋白仍陽性的濕熱患者，以本方加減7劑，癥減，繼進(jìn)25劑，癥狀消失，尿蛋白陰性。第一百三十頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日5)心臟疾病:段氏報(bào)道1例頻發(fā)性期前收縮2年余，經(jīng)用多種抗心律失常藥及中藥調(diào)治無效的濕重于熱的患者，用本方加味18劑后，癥狀基本消失，再服10劑，心電圖復(fù)查正常。

6)神經(jīng)系統(tǒng)疾病:孟氏報(bào)道1例口眼向左歪斜的濕熱面癱，經(jīng)針灸及中藥治療未能緩解，而以本方加減10余劑治愈。蔡氏以本方加減治療1例眩暈3個(gè)月的患者，服藥4劑后，眩暈、胸悶明顯減輕，黃厚膩苔明顯減退，繼服4劑，諸癥消失。第一百三十一頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日(3)婦科疾病:劉氏等報(bào)道1例產(chǎn)褥熱兼濕熱者，以本方加減，3劑熱退惡露顯減，8劑病愈。孟氏報(bào)道1例行經(jīng)40余日，經(jīng)中西藥治療仍不止的崩漏，為濕熱所引起，以本方加減1劑，出血減少，3劑血止，繼服6劑病愈。第一百三十二頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日(4)兒科疾病:夏氏用本方生粗末煎服治療小兒急性傳染性肝炎26例，服藥3一4天后，鞏膜黃染即退，黃疽指數(shù)恢復(fù)正常。程氏用本方治療小兒時(shí)疫感冒120例，總有效率100%。高氏以本方加減治療小兒鵝口瘡23例，均治愈，療程最長4天，短者2天，總有效率100%。第一百三十三頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日(5)五官科疾病:

常氏分別報(bào)道了急性化膿性中耳炎1例，以本方去射干，加柴胡、龍膽草，服6劑后，流膿明顯減輕，而改服龍膽瀉肝丸半月而愈;

田氏以本方加減分別治療4例病毒性角膜潰瘍、化膿性角膜炎、中央性視網(wǎng)膜炎、急性虹膜睫狀體炎，皆屬濕熱引起者，均獲痊愈。第一百三十四頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日(6)皮膚科疾病:賀氏報(bào)道1例濕疹患者，多處濕疹糜爛，經(jīng)西藥久治不效，用本方加減，2劑大效，繼進(jìn)10劑病愈。畢氏報(bào)道10例手足口病患者，有發(fā)熱，口腔潰瘍，手足有如米粒大小疤疹，用本方化裁治療，全部治愈。第一百三十五頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日

綜上所述，甘露消毒丹的臨床應(yīng)用頗為廣泛，經(jīng)過歷代醫(yī)家對(duì)此方進(jìn)行研究和臨床實(shí)踐，在臨床上不拘泥于古方限制，靈活加減運(yùn)用，使甘露消毒丹從臨證祛濕之劑，發(fā)展為可治療內(nèi)、外、婦、兒、五官、傳染等各科疾病之方，在這些疾病過程中出現(xiàn)濕熱之性、毒邪內(nèi)蘊(yùn)者，根據(jù)具體情況可用本方加減，充分體現(xiàn)了異病同治的原則。第一百三十六頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日李某，男，71歲，2000年5月12日就診。4月某日因洗頭受涼，病發(fā)熱惡寒如瘧狀，一直按感冒治療，注射青、鏈霉素半月，熱仍不解。又服中藥解表劑，辛溫、辛涼皆嘗用，病無起色?，F(xiàn)已發(fā)熱25天，體溫38.5℃，并伴有惡寒。身重，頭目不清，口渴不欲飲，脘悶不饑，體檢及輔助檢查并無異常發(fā)現(xiàn)。舌苔白膩，脈濡。醫(yī)案分析第一百三十七頁，共一百八十一頁，2022年，8月28日醫(yī)案分析證型分析：患者發(fā)熱伴有惡寒，身重，頭