XX醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動(dòng)檢查情況整改措施報(bào)告

XX縣人民醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動(dòng)檢查情況整改措施報(bào)告2009年1月27日-29日市衛(wèi)生局組織專家對(duì)我市二級(jí)綜合性醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”活動(dòng)開展情況進(jìn)行檢查。我院屬于14家二級(jí)醫(yī)院之列，檢查后有關(guān)專家對(duì)我院醫(yī)院管理、臨床管理、護(hù)理管理、院感管理、藥事管理、檢驗(yàn)管理、安全生產(chǎn)等七方面提出建議，經(jīng)我院相關(guān)職能科室認(rèn)真調(diào)查研究后，現(xiàn)就整改計(jì)劃匯報(bào)如下：一、醫(yī)院管理1、重樹安全目標(biāo)，建立相關(guān)制度，并做好落實(shí)工作，已經(jīng)做好實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及手術(shù)室正在實(shí)施手術(shù)核對(duì)制度。2、開展臨床醫(yī)療技術(shù)目錄梳理工作，建立第一類醫(yī)療技術(shù)管理檔案及管理。3、針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的“急救理論知識(shí)有欠缺，心肺復(fù)蘇技能掌握不到位”情況，醫(yī)務(wù)科近期積極聯(lián)系有關(guān)專家來(lái)本院再次做“心肺復(fù)蘇”講座，對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員做一次系統(tǒng)培訓(xùn)，加強(qiáng)理論知識(shí)的再?gòu)?qiáng)化。落實(shí)核心制度嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性，進(jìn)一步增強(qiáng)核心制度的知曉情況，加強(qiáng)對(duì)首診負(fù)責(zé)制措施的落實(shí)，規(guī)范查房制度和病歷文書書寫要求，仔細(xì)落實(shí)死亡病例討論制度、交接班制度、疑難病例討論制度及會(huì)診制度、術(shù)前討論制度等各種制度的實(shí)行，做到有討論、有內(nèi)容、有深度、有記錄、有簽字，進(jìn)一步完善配備輔助科室搶救設(shè)備，落實(shí)危重患者搶救制度。三、藥事管理整改措施：1、已制訂處方管理辦法實(shí)施細(xì)則。2、建議醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行處方中臨床診斷的輸入，用藥對(duì)癥，藥劑人員加強(qiáng)處方審查。3、嚴(yán)格抗生素分級(jí)管理使用，加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)38號(hào)文件的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素的預(yù)防使用規(guī)定，對(duì)變更藥品使用需提供充分的理由說(shuō)明。4、將配備專職臨床藥師，進(jìn)行部分重點(diǎn)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和藥歷。四、護(hù)理管理方面整改措施1、積極向領(lǐng)導(dǎo)建議，增加護(hù)理人員，盡量使床護(hù)比達(dá)到衛(wèi)生部要求。2、加強(qiáng)護(hù)士在職管理，特別是急診室、手術(shù)室、ICU等特殊?？瓶剖?，制訂科內(nèi)培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。3、加強(qiáng)臨床護(hù)理，落實(shí)護(hù)理措施，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，特別是I級(jí)護(hù)理病人，改善護(hù)理服務(wù)。4、加強(qiáng)護(hù)理技能培訓(xùn)，低年資護(hù)士每季一次，其他護(hù)士半年度一次，每次二項(xiàng)。第一季度已考核心電監(jiān)護(hù)儀和床邊心電圖。五、醫(yī)院感染管理方面：針對(duì)存在問題，采取如下整改措施：1.手術(shù)室的手術(shù)器械清洗無(wú)超聲清洗機(jī)，器械除銹不夠，骨科植入物滅菌效果監(jiān)測(cè)無(wú)保留。重癥監(jiān)護(hù)病房的呼吸機(jī)管路由科內(nèi)自行清洗處理不規(guī)范，這些問題都可以在消毒供應(yīng)中心改建后實(shí)施，現(xiàn)消毒供應(yīng)中心改建正在籌備中，但經(jīng)費(fèi)很大，估計(jì)需要人民幣150萬(wàn)元。2.重癥監(jiān)護(hù)病房的工作人員通道與病人通道入口處無(wú)手衛(wèi)生設(shè)施或快速手消毒劑；現(xiàn)已安裝快速手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員洗手欠規(guī)范，已加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)督。醫(yī)院對(duì)醫(yī)療廢物通道堵塞將進(jìn)行整改。六、實(shí)驗(yàn)室生物安全和質(zhì)量控制方面:1.針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的檢驗(yàn)科用房面積過小問題,我院已經(jīng)規(guī)劃?rùn)z驗(yàn)科用房方案,上報(bào)上級(jí)單位批準(zhǔn),在近期內(nèi)建設(shè)檢驗(yàn)科用房并及時(shí)搬遷,使我們的用房面積達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。2.臨床檢驗(yàn)危急值的確定和制度的落實(shí),已經(jīng)通過業(yè)務(wù)院長(zhǎng)以及醫(yī)務(wù)科組織的相關(guān)科室專家的討論,并正在實(shí)施過程中。針對(duì)安全生產(chǎn)管理方面下述問題提出如下整改意見：1.無(wú)高壓雙回路供電，值班電工無(wú)高壓操作證？由于條件跟資金等各方面有限，所以無(wú)高壓雙回路供電。值班電工現(xiàn)無(wú)高壓操作證，待下半年新電工人員到崗后，立即要求持高壓操作證上崗。2.污水處理設(shè)施已報(bào)廢，人員無(wú)操作證？老污水處理設(shè)施已報(bào)廢，新污水處理設(shè)施已到位，污水池已建好，5月份投入使用。今年七月份市里統(tǒng)一安排一批人員進(jìn)行污水處理操作證培訓(xùn)及考試。3.婦科病房消防門閉門器損壞？已查修完畢。4.中心供氧設(shè)施用房過于簡(jiǎn)陋，無(wú)人值班？正在著手改建氧氣站，將設(shè)24小時(shí)人員值班。5.門、急診消防警示、疏散標(biāo)志不明顯？已增設(shè)及改進(jìn)。6.電梯機(jī)房雜物過多？已清理所有無(wú)關(guān)雜物