華法林的抗凝治療-課件

華法林的抗凝治療華法林的抗凝治療

華法林是最常用的口服抗凝劑，療效確切，價格低廉，正確使用華法林，合理監(jiān)測調(diào)整劑量可以提高其安全性。2華法林是最常用的口服抗凝劑，療效確切，價格低廉精品資料3精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學(xué)方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”44作用機制華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，組織維生素K還原形式KH2的形成KH2通過維生素K依賴性凝血因子II、VII、IX、X氨基末端谷氨酸殘基的r-羧化作用使其具有生物活性，促進凝血因子結(jié)合與磷脂表面，加速凝血過程除此之外雙香豆素類藥物尚能抑制抗凝調(diào)節(jié)蛋白S和C的羧化作用5作用機制5作用機制6作用機制6藥代動力學(xué)華法林是等量消旋酸異構(gòu)體R和S的混合物口服生物利用度好，90min后血藥濃度達高峰，半衰期為36-42h在血漿中與白蛋白結(jié)合，幾乎完全通過肝臟代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排除胎兒的血藥濃度與母體相似，乳汁未檢測到華法林的存在7藥代動力學(xué)7CompanyLogo影響藥效的因素遺傳因素

?華法林相關(guān)的藥物基因多態(tài)性?華法林的先天性抵抗?凝血因子基因環(huán)境因素

藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥代動力學(xué)。因此服用華法林期間加用或停用任何藥物包括中藥時應(yīng)加強監(jiān)測INR8CompanyLogo影響藥效的因素8影響藥效的因素華法林與藥物的相互作用9影響藥效的因素華法林與藥物的相互作用9CompanyLogo影響藥效的因素常見食物維生素K的含量10CompanyLogo影響藥效的因素常見食物維生素K的含量影響藥效的因素可以影響華法林作用的疾病包括：長期腹瀉或嘔吐、乏氧狀態(tài)、化療、發(fā)熱和甲狀腺功能亢進等。最重要的是肝功能異常，慢性腎功能不全時華法林的劑量需求也會降低

11影響藥效的因素11華法林的劑量與監(jiān)測

華法林的劑量-效應(yīng)關(guān)系在不同個體有很大差異，因此必須密切監(jiān)測防止過量或劑量不足。

凝血酶原時間（prothrombintime,PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在華法林治療最初幾天內(nèi)，PT主要反映半衰期為6小時的凝血因子VII的減少。隨后，PT主要反映凝血因子X和因子II的減少。華法林抗凝強度的評價采用國際標準化比值（INR），INR是不同實驗室測定的PT經(jīng)過ISI校正后計算得到的。因此，不同實驗室測定的INR可以比較。12華法林的劑量與監(jiān)測華法林的劑量-效應(yīng)關(guān)系在不同抗栓強度

?華法林最佳的抗凝強度為INR2.0-3.0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。

?不建議低強度INR<2.0的抗凝治療。

?大規(guī)模的病例對照研究提示INR<2.0時房顫并發(fā)卒中的危險明顯增加。

?華法林的強度均為INR目標范圍2.0-3.0。13抗栓強度?華法林最佳的抗凝強度為INR2.0-3.0劑量與監(jiān)測

?因劑量不同大約口服2～7天后出現(xiàn)抗凝作用。

?人種關(guān)系，國外推薦從5mg/日開始

?中國人的初始劑量建議為3mg/日，目標INR為2.0-3.0；大于75歲的老年人、出血的高?；颊摺⒏喂δ苁軗p和充血性心力衰竭患者初始劑量應(yīng)從2mg開始每天一次口服目標INR可以調(diào)低至1.6-2.5。

14劑量與監(jiān)測?因劑量不同大約口服2～7天后出現(xiàn)抗凝作用劑量與監(jiān)測?不推薦使用初始沖擊量否則可能使蛋白C活性下降造成一過性高凝狀態(tài)甚至導(dǎo)致血栓合并癥。華法林劑量分為起始量和維持量。理論上華法林起始劑量平均為每天5mg治療4-5天后INR≥2.0。

15劑量與監(jiān)測?不推薦使用初始沖擊量否則可能使蛋白C活性下劑量與監(jiān)測

?華法林治療開始階段應(yīng)該每天監(jiān)測INR值，直到連續(xù)兩天在目標范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2-3次，持續(xù)1-2周，穩(wěn)定后監(jiān)測次數(shù)逐漸減少至4周1次?華法林的安全性和有效性取決于是否將INR維持在目標范圍內(nèi)?劑量調(diào)整時需重新監(jiān)測?因故停藥后，恢復(fù)使用的劑量為既往維持劑量

16劑量與監(jiān)測?華法林治療開始階段應(yīng)該每天監(jiān)測INR值，抗凝強度與效果和安全性INR<1.5,腦卒中↑↑INR<2.0，腦卒中↑應(yīng)維持INR2.0-3.0INR>3.0，出血事件↑INR>5.0，出血事件↑↑

17抗凝強度與效果和安全性INR<1.5,出血風險及處理TEXTTEXTTEXTTEXT18出血風險及處理TEXTTEXTTEXTTEXT18華法林的臨床應(yīng)用1.預(yù)防和治療深靜脈血拴栓塞癥（VTE）

深靜脈血栓形成和肺栓塞患者急性期治療應(yīng)采用靜脈抗凝藥物，包括普通肝素、低分子肝素或璜達肝癸鈉，并于第2天開始給予華法林重疊使用，直到INR達到目標值并穩(wěn)定2d以上。19華法林的臨床應(yīng)用1.預(yù)防和治療深靜脈血拴栓塞癥（VTE）1華法林的臨床應(yīng)用·如果VTE的發(fā)生為外科手術(shù)或一過性因素所致、推薦抗凝3個月?！な状伟l(fā)生的VTE，如果出血危險高，也建議抗凝治療3個月?！?fù)發(fā)的VTE出血危險高的患者，應(yīng)該抗凝冶療3個月；出血危險不高，應(yīng)該長期抗凝?！な状伟l(fā)生的、沒有原因的VTE，出血危險不高，應(yīng)長期抗凝?！TE合并活動性腫瘤的患者，出血危險不高，應(yīng)長期抗凝?！び醒ㄐ纬蓛A向和復(fù)發(fā)的患者抗凝治療時間也應(yīng)該延長，·所有慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTPH）患者，應(yīng)華法林終生治療20華法林的臨床應(yīng)用·如果VTE的發(fā)生為外科手術(shù)或一過性因素所致CompanyLogo華法林的臨床應(yīng)用21CompanyLogo華法林的臨床應(yīng)用21華法林的臨床應(yīng)用22華法林的臨床應(yīng)用22華法林的臨床應(yīng)用23華法林的臨床應(yīng)用23華法林的臨床應(yīng)用24華法林的臨床應(yīng)用24華法林的臨床應(yīng)用25華法林的臨床應(yīng)用25外科圍手術(shù)期的處理26外科圍手術(shù)期的處理26華法林抵抗藥代動力學(xué)抵抗和藥效動力學(xué)抵抗

遺傳性抵抗和獲得性抵抗27華法林抵抗藥代動力學(xué)抵抗和藥效動力學(xué)抵抗27藥代動力學(xué)抵抗

吸收減少：腹瀉、嘔吐、吸收障礙綜合征、合并用藥

清除增加：低蛋白血癥（血漿蛋白減少后游離型華法林濃度增加致清除加快半衰期縮短）

高脂血癥（致使維K與血脂結(jié)合率增高，維K總濃度升高）

合并藥物：巴比妥類、利福平、卡馬西平等誘導(dǎo)CYP2CP酶活性吸煙：誘導(dǎo)肝藥酶的表達，加速華法林清除遺傳變異：CYP2C9變異為*2*3DiabF,FefferS.Hereditarywarfarinresistance[J].SouthMedJ,1994,87(3):407-409.DeCurtisA,D'AdamoMC,etal.ExperimentalarterialthrombosisingeneticallyordietinducedhyperlipidemiainratsroleofvitaminK-dependentclottingfactorsandpreventionbylow-intensityoralanticogulation[J].ThrombHaemost,2001,86(6):1440-1448.28藥代動力學(xué)抵抗28藥效動力學(xué)抵抗

遺傳突變導(dǎo)致VKOR（維生素K環(huán)氧化物還原酶）活性或合成增加；VKOR與華法林親和力減弱；凝血因子合成或活性增加（長期口服炔雌醇可顯著增加凝血因子VII、VIII、IX、X）

29藥效動力學(xué)抵抗29遺傳性抵抗VKORC1基因遺傳變異；CALU（內(nèi)質(zhì)網(wǎng)伴侶蛋白的編碼基因）基因遺產(chǎn)變異；GGCX基因遺傳變異；30遺傳性抵抗30獲得性抵抗攝入維生素K增加疾病導(dǎo)致吸收障礙華法林清除增加31獲得性抵抗31ThankYou!ThankYou!華法林的抗凝治療華法林的抗凝治療

華法林是最常用的口服抗凝劑，療效確切，價格低廉，正確使用華法林，合理監(jiān)測調(diào)整劑量可以提高其安全性。34華法林是最常用的口服抗凝劑，療效確切，價格低廉精品資料35精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學(xué)方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”364作用機制華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，組織維生素K還原形式KH2的形成KH2通過維生素K依賴性凝血因子II、VII、IX、X氨基末端谷氨酸殘基的r-羧化作用使其具有生物活性，促進凝血因子結(jié)合與磷脂表面，加速凝血過程除此之外雙香豆素類藥物尚能抑制抗凝調(diào)節(jié)蛋白S和C的羧化作用37作用機制5作用機制38作用機制6藥代動力學(xué)華法林是等量消旋酸異構(gòu)體R和S的混合物口服生物利用度好，90min后血藥濃度達高峰，半衰期為36-42h在血漿中與白蛋白結(jié)合，幾乎完全通過肝臟代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排除胎兒的血藥濃度與母體相似，乳汁未檢測到華法林的存在39藥代動力學(xué)7CompanyLogo影響藥效的因素遺傳因素

?華法林相關(guān)的藥物基因多態(tài)性?華法林的先天性抵抗?凝血因子基因環(huán)境因素

藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥代動力學(xué)。因此服用華法林期間加用或停用任何藥物包括中藥時應(yīng)加強監(jiān)測INR40CompanyLogo影響藥效的因素8影響藥效的因素華法林與藥物的相互作用41影響藥效的因素華法林與藥物的相互作用9CompanyLogo影響藥效的因素常見食物維生素K的含量42CompanyLogo影響藥效的因素常見食物維生素K的含量影響藥效的因素可以影響華法林作用的疾病包括：長期腹瀉或嘔吐、乏氧狀態(tài)、化療、發(fā)熱和甲狀腺功能亢進等。最重要的是肝功能異常，慢性腎功能不全時華法林的劑量需求也會降低

43影響藥效的因素11華法林的劑量與監(jiān)測

華法林的劑量-效應(yīng)關(guān)系在不同個體有很大差異，因此必須密切監(jiān)測防止過量或劑量不足。

凝血酶原時間（prothrombintime,PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在華法林治療最初幾天內(nèi)，PT主要反映半衰期為6小時的凝血因子VII的減少。隨后，PT主要反映凝血因子X和因子II的減少。華法林抗凝強度的評價采用國際標準化比值（INR），INR是不同實驗室測定的PT經(jīng)過ISI校正后計算得到的。因此，不同實驗室測定的INR可以比較。44華法林的劑量與監(jiān)測華法林的劑量-效應(yīng)關(guān)系在不同抗栓強度

?華法林最佳的抗凝強度為INR2.0-3.0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。

?不建議低強度INR<2.0的抗凝治療。

?大規(guī)模的病例對照研究提示INR<2.0時房顫并發(fā)卒中的危險明顯增加。

?華法林的強度均為INR目標范圍2.0-3.0。45抗栓強度?華法林最佳的抗凝強度為INR2.0-3.0劑量與監(jiān)測

?因劑量不同大約口服2～7天后出現(xiàn)抗凝作用。

?人種關(guān)系，國外推薦從5mg/日開始

?中國人的初始劑量建議為3mg/日，目標INR為2.0-3.0；大于75歲的老年人、出血的高?；颊?、肝功能受損和充血性心力衰竭患者初始劑量應(yīng)從2mg開始每天一次口服目標INR可以調(diào)低至1.6-2.5。

46劑量與監(jiān)測?因劑量不同大約口服2～7天后出現(xiàn)抗凝作用劑量與監(jiān)測?不推薦使用初始沖擊量否則可能使蛋白C活性下降造成一過性高凝狀態(tài)甚至導(dǎo)致血栓合并癥。華法林劑量分為起始量和維持量。理論上華法林起始劑量平均為每天5mg治療4-5天后INR≥2.0。

47劑量與監(jiān)測?不推薦使用初始沖擊量否則可能使蛋白C活性下劑量與監(jiān)測

?華法林治療開始階段應(yīng)該每天監(jiān)測INR值，直到連續(xù)兩天在目標范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2-3次，持續(xù)1-2周，穩(wěn)定后監(jiān)測次數(shù)逐漸減少至4周1次?華法林的安全性和有效性取決于是否將INR維持在目標范圍內(nèi)?劑量調(diào)整時需重新監(jiān)測?因故停藥后，恢復(fù)使用的劑量為既往維持劑量

48劑量與監(jiān)測?華法林治療開始階段應(yīng)該每天監(jiān)測INR值，抗凝強度與效果和安全性INR<1.5,腦卒中↑↑INR<2.0，腦卒中↑應(yīng)維持INR2.0-3.0INR>3.0，出血事件↑INR>5.0，出血事件↑↑

49抗凝強度與效果和安全性INR<1.5,出血風險及處理TEXTTEXTTEXTTEXT50出血風險及處理TEXTTEXTTEXTTEXT18華法林的臨床應(yīng)用1.預(yù)防和治療深靜脈血拴栓塞癥（VTE）

深靜脈血栓形成和肺栓塞患者急性期治療應(yīng)采用靜脈抗凝藥物，包括普通肝素、低分子肝素或璜達肝癸鈉，并于第2天開始給予華法林重疊使用，直到INR達到目標值并穩(wěn)定2d以上。51華法林的臨床應(yīng)用1.預(yù)防和治療深靜脈血拴栓塞癥（VTE）1華法林的臨床應(yīng)用·如果VTE的發(fā)生為外科手術(shù)或一過性因素所致、推薦抗凝3個月?！な状伟l(fā)生的VTE，如果出血危險高，也建議抗凝治療3個月?！?fù)發(fā)的VTE出血危險高的患者，應(yīng)該抗凝冶療3個月；出血危險不高，應(yīng)該長期抗凝。·首次發(fā)生的、沒有原因的VTE，出血危險不高，應(yīng)長期抗凝。·VTE合并活動性腫瘤的患者，出血危險不高，應(yīng)長期抗凝。·有血栓形成傾向和復(fù)發(fā)的患者抗凝治療時間也應(yīng)該延長，·所有慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTPH）患者，應(yīng)華法林終生治療52華法林的臨床應(yīng)用·如果VTE的發(fā)生為外科手術(shù)或一過性因素所致CompanyLogo華法林的臨床應(yīng)用53CompanyLogo華法林的臨床應(yīng)用21華法林的臨床應(yīng)用54華法林的臨床應(yīng)用22華法林的臨床應(yīng)用55華法林的臨床應(yīng)用23華法林的臨床應(yīng)用56華法林的臨床應(yīng)用24華法林的臨床應(yīng)用57華法林的臨床應(yīng)用25外科圍手術(shù)期的處理58外科圍手術(shù)期的處理26華法林抵抗藥代動力學(xué)抵抗和藥效動力學(xué)抵抗

遺傳性抵抗和獲得性抵抗59華法林抵抗藥代動力學(xué)抵抗和藥效動力學(xué)抵抗27藥代動力學(xué)抵抗

吸收減少：腹瀉、嘔吐、吸收障礙綜合征、合并用藥

清除增加：低蛋白血癥（血漿蛋白減少后游離型華法林濃度增加致清除加快半衰期縮短）

高脂血癥（致使維K與血脂結(jié)合率增高，維K總濃度升高）

合并藥物：巴比妥