診斷惡性胸腔積液金標(biāo)準(zhǔn)、治療方案及引流方式選擇

診斷惡性胸腔積液金標(biāo)準(zhǔn)、治療方案及引流方式選擇惡性胸腔積液（malignantpleuraleffusion，MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。按照積液量，可分為少量(小于500mL)、中量(500-1000mL)及大量(大于1000mL)。約10%的患者表現(xiàn)為大量胸水（胸水占一側(cè)胸腔的一半以上）。

惡性胸腔積液（MPE）常見的原因：1.轉(zhuǎn)移瘤（mstastatictumour）：大約75%來源于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等；2.胸膜間皮瘤。診斷惡性胸腔積液的金標(biāo)準(zhǔn)在胸水或胸膜活檢組織中找到惡性腫瘤細(xì)胞，但是并非所有的MPE都能找到惡性腫瘤細(xì)胞。胸腔穿刺抽液胸水檢查：絕大多數(shù)MPE為滲出液,細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主。但有極少數(shù)MPE為漏出液，腫瘤旁胸腔積液的原因通常是縱隔淋巴結(jié)受累、支氣管阻塞所致的肺膨脹不全或合并非惡性疾病等,其中部分患者合并充血性心力衰竭。1.胸水細(xì)胞學(xué)是診斷MPE最常規(guī)和簡單的方法，其診斷率與原發(fā)性腫瘤的類型及其分化程度有關(guān)，為62%-90%，取決于臨床病理醫(yī)生或者細(xì)胞室醫(yī)生的水平，在很多基層醫(yī)院，診斷率不超過20%。但是進(jìn)行多次細(xì)胞學(xué)檢查和胸腔積液離心石蠟包埋可以可提高陽性率。但是細(xì)胞學(xué)存在一定的假陽性，約3%。某些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1、糖類抗原(如CA125CA15-3CA19-9等)有助于MPE的診斷。聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物可提高其診斷率。如應(yīng)用單克隆抗體對腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行免疫組化染色及染色體分析等,有助于胸水的鑒別診斷。由于其敏感性和特異性相對較低,因此不能單憑這些方法確診。2.閉式胸膜活檢術(shù)對MPE診斷的敏感性低于細(xì)胞學(xué)檢查，其診斷率為40%-75%。如果CT發(fā)現(xiàn)胸膜異常(如間皮瘤),建議在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢術(shù)。3.內(nèi)科胸腔鏡對于診斷MPE的價值早已得到廣泛認(rèn)同，內(nèi)科胸腔鏡具有微創(chuàng)、費用低、安全等優(yōu)點，診斷明確率高達(dá)95%左右，部分假陰性，可能是因為所取得組織過小或未能準(zhǔn)確找到轉(zhuǎn)移瘤有關(guān)。惡性胸腔積液的治療方案MPE治療原則是對患者的癥狀、一般情況及預(yù)期生存時間進(jìn)行全面評估后應(yīng)盡早考慮姑息治療，最主要的目的是減輕呼吸困難，改善患者的生活質(zhì)量。治療方案選擇主要取決于患者的癥狀和體征、原發(fā)腫瘤類型以及對全身治療后患者的療效、胸水引流后肺的復(fù)張等情況。1.保守姑息治療：對于原發(fā)腫瘤明確、無呼吸困難癥狀或者肺臟無法復(fù)張的患者以及身體極度衰竭預(yù)計生存周期不足1月的患者可選擇臨床觀察，對癥處理，不建議臨床干預(yù)處理。

2.治療性胸腔穿刺術(shù)每天引流胸腔積液比隔天引流、根據(jù)癥狀引流更易于引起自發(fā)性胸膜固定，從而有利于延緩MPE的發(fā)展。治療性胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺排液后1個月內(nèi)MPE復(fù)發(fā)率較高，因此不推薦用于預(yù)期壽命超過1個月的患者。反復(fù)行治療性胸腔穿刺術(shù)可暫時緩解呼吸困難，使部分預(yù)期生存時間短、體能狀況差的患者避免住院，適用于體質(zhì)虛弱和終末期患者。

雖然結(jié)論為每天引流更好，但是極少數(shù)情況還是要依據(jù)患者的癥狀，即當(dāng)患者出現(xiàn)難以忍受的呼吸困難等癥狀時才引流效果更好。這種情況為肺腺癌轉(zhuǎn)移引起MPE的患者，因肺腺癌相關(guān)的成纖維細(xì)胞可以引起胸膜的纖維化改變，內(nèi)科胸腔鏡下可見壁層胸膜和臟層胸膜呈瓷磚樣改變，質(zhì)地堅韌，肺臟表面類似穿了一層厚厚的鎧甲。穿刺后胸水迅速增多提示需要盡快采取其他治療措施。如果胸腔穿刺后呼吸困難不緩解，則要考慮淋巴管擴(kuò)散、肺膨脹不全、心功能不全、肺栓塞及腫瘤壓迫或侵襲血管等情況。3.

肋間置管引流及胸腔注藥

對預(yù)期壽命極短的患者一般不推薦反復(fù)行胸腔穿刺術(shù)，可于肋間置入小口徑引流管引流胸水,以緩解呼吸困難癥狀。一般選擇6-14F的引流管，由于引流管細(xì)，患者耐受效果好。首次一般引流不超過600mL，但是如果控制速度緩慢一點，首日1000mL一般也不會出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫。切記速度緩慢是關(guān)鍵，大量胸腔積液的可間隔2小時引流1000mL,一定要嚴(yán)密觀察患者生命體征變化和有無不適。待胸水充分引流后，可進(jìn)行胸膜腔注入藥物：重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液、鉑類藥物、白介素-2、細(xì)胞因子（IL-2,IFNβ、IFNγ）、香菇多糖等藥物。注入后保留

4-6小時后徹底引流，部分患者可出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱等癥狀，建議對癥治療。4.胸膜固定術(shù)：胸膜固定的原理是胸膜腔內(nèi)注入硬化劑引起胸膜彌漫性炎癥反應(yīng),及局部凝血系統(tǒng)激活伴纖維蛋白沉積等,從而引起壁層和臟層胸膜粘連,最終導(dǎo)致胸膜腔消失而達(dá)到治療MPE的目的。

如果肺臟無明顯萎陷，肋間置管引流后應(yīng)行胸膜固定術(shù)以防止MPE復(fù)發(fā)。單純肋間置管引流術(shù)而不實施胸膜固定術(shù)的愚者M(jìn)PE

復(fù)發(fā)率高，故應(yīng)避免單純行肋間置管引流術(shù)。

常用藥物：醫(yī)用滑石粉（目前國內(nèi)未批準(zhǔn)應(yīng)用）、博來霉素。其他可供選擇的硬化劑還有短小棒狀桿菌、多西環(huán)素、四環(huán)素等，療效不一。

由于胸膜固定術(shù)后患者轉(zhuǎn)動體位可加重疼痛感，并且增加了管路脫離的風(fēng)險，因此胸膜腔注入硬化劑后患者不要轉(zhuǎn)動體位。

胸腔內(nèi)注射硬化劑后可短夾閉肋間引流管(1-4h)，推薦注射硬化劑

24-48h

內(nèi)拔除引流管，前提是胸部X線證實肺完全復(fù)張日MPE引流量

<150mL/d。如未達(dá)到拔管指征，應(yīng)適當(dāng)延長引流時間。5.內(nèi)科胸腔鏡下的治療：內(nèi)科胸腔鏡微創(chuàng)、局麻、費用低，近些年逐漸應(yīng)用廣泛，可進(jìn)行胸膜腔的光動力治療，胸膜腔的轉(zhuǎn)移瘤減瘤術(shù)（高頻電、氬氣消融等），同時噴灑醫(yī)用滑石粉的效果優(yōu)于經(jīng)引流管注入；內(nèi)科胸腔鏡可以清理黏連帶、分隔等，有助于肺臟復(fù)張。6.其他治療：1）全身治療，惡性胸腔積液離不開全身治療，對原發(fā)腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療等。2）外科治療：胸膜切除術(shù)是MPE的一種治療手段，但是循證醫(yī)學(xué)不足，暫不支持該項治療方法。對于MPE早期應(yīng)該盡可能留置胸管進(jìn)行充分引流，如果患者肺臟可以復(fù)張，無論從緩解呼吸困難的癥狀還是促進(jìn)胸膜自發(fā)固定都是有益的。胸膜固定可以選擇滑石粉噴灑（但目前行胸膜固定的滑石粉并未在我國獲批），其