循證醫(yī)學(xué)完10.診斷試驗(yàn)及其評價(jià)55

寇長貴流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室診斷試驗(yàn)及其評價(jià)第10講1主要內(nèi)容診斷性研究的基本知識診斷性研究的主要評價(jià)指標(biāo)怎樣解決臨床問題2診斷的概念“診斷”（diagnosis）的詞義是將一個(gè)事物與另一個(gè)事物區(qū)分開來。疾病的診斷是將有病者和無病者區(qū)分開的標(biāo)準(zhǔn)。診斷性試驗(yàn)可用于：診斷疾病篩查無癥狀的病人疾病的隨訪判斷病情的嚴(yán)重性估計(jì)疾病的臨床過程及預(yù)后估計(jì)對治療的反應(yīng)測定目前對治療的反應(yīng)3例如腦腫瘤的診斷哪樣是最好的診斷方法?顱骨照片or腦血管造影or顱部CTor顱部MIR……不孕癥的檢查那一種是最佳診斷方法?輸卵管碘油造影輸卵管通液術(shù)輸卵管通氣術(shù)宮腔鏡配合腹腔鏡鏡下通液(該讓病人交四次錢呢,還是交一次費(fèi)?)4評價(jià)診斷性試驗(yàn)的臨床意義提供臨床上最好的診斷方法.提高臨床效益：早期正確診斷、早期治療增加經(jīng)濟(jì)效益：減少住院時(shí)間、節(jié)約衛(wèi)生資源開展“循證實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”的必要條件:生化檢驗(yàn)、細(xì)菌免疫、影像學(xué)、核醫(yī)學(xué)5診斷性試驗(yàn)研究的基本過程1.確定研究目的2.研究對象的選擇病例和對照應(yīng)是同期進(jìn)入研究的連續(xù)病例或按比例抽樣的隨機(jī)樣本臨床病例應(yīng)包含各種臨床亞型、易混淆、需要鑒別的疾病3.金標(biāo)準(zhǔn)的確立（參考試驗(yàn)偏倚）4.樣本量的計(jì)算5.同步盲法檢測研究對象試驗(yàn)方法標(biāo)準(zhǔn)化判斷結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)要具體（錯誤：剔除結(jié)果不明確者）重復(fù)性好6.采用ROC曲線確立臨界點(diǎn)7.計(jì)算靈敏度、特異度、約登指數(shù)、預(yù)測值、似然比等評價(jià)指標(biāo)（四格表）8.得出結(jié)論6受試者操作特性工作曲線7受試者操作特性工作曲線8診斷試驗(yàn)檢查結(jié)果診斷試驗(yàn)病人非病人合計(jì)陽性ABA+B陰性CDC+D合計(jì)A+CB+DN9預(yù)測值預(yù)測值（predictivevalue）：即指在已知試驗(yàn)結(jié)果的條件下，表明有或無該病的概率。預(yù)測值又為分陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值兩種。10預(yù)測值診斷試驗(yàn)病人非病人合計(jì)陽性ABA+B陰性CDC+D合計(jì)A+CB+DN陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue）：又稱預(yù)測陽性結(jié)果正確率，即在診斷試驗(yàn)陽性結(jié)果的人中，有該病的概率，也是真陽性占陽性結(jié)果總數(shù)和百分率。陰性預(yù)測值（negtivepredictivevalue）：又稱預(yù)測陰性結(jié)果正確率，即在診斷試驗(yàn)陰性結(jié)果的人中，無該病的概率，也是真陰性占陰性結(jié)果總數(shù)和百分率。11預(yù)測值與患病率的關(guān)系患病率（%）+PV（%）-PV（%）9995908070605040302010510.199.999.799.499.098.097.095.093.089.083.068.050.016.02.016.050.068.083.089.093.095.097.098.099.099.499.999.999.912似然比似然比（Likelihood，LR）：是同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)，即有病者中得出某一診斷結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值。陽性似然比=靈敏度/假陽性率陰性似然比=假陰性率/特異度意義：全面反映診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值，非常穩(wěn)定。診斷試驗(yàn)病人非病人合計(jì)陽性ABA+B陰性CDC+D合計(jì)A+CB+DN13似然比舉例：監(jiān)護(hù)病房CK診斷心梗(CK<80=CK-) 心梗 無心梗CK+ 215(93.48%) 16(12.31%) 231 +LR=7.6CK- 15(6.52%) 114(87.69%) 129 -LR=0.07Total 230 130 360 +LR=93.48/12.31=7.6-LR=6.52/87.69=0.0714比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響；用于估計(jì)疾病概率。更科學(xué)地描述診斷試驗(yàn)似然比的特點(diǎn)和應(yīng)用驗(yàn)前概率＝病人/(病人＋非病人)驗(yàn)前比＝驗(yàn)前概率/(1-驗(yàn)前概率)驗(yàn)前概率＝驗(yàn)前比/(1＋驗(yàn)前比)驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比 驗(yàn)后概率＝驗(yàn)后比/(1＋驗(yàn)后比) 15似然比應(yīng)用舉例某患者女性45歲，胸痛就診，患冠心病概率為多少？文獻(xiàn)資料，患病率1％若患者有典型心絞痛，其似然比=100驗(yàn)前比＝0.01/(1-0.01)＝0.01驗(yàn)后比＝0.01×100＝1驗(yàn)后概率＝1/(1+1)＝0.5＝50%若患者心電圖檢查ST段壓低2.2mm，其似然比＝11驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比＝1×11＝11驗(yàn)后概率＝11/(1＋11)＝91％16似然比應(yīng)用舉例一小孩發(fā)熱39.30C以上，并有上呼吸道感染癥狀，診為病毒感染，但WBC計(jì)數(shù)為22000。問患者患隱匿性菌血癥的概率？文獻(xiàn)提供患隱匿性菌血癥WBC資料： 靈敏度特異度似然比(+)似然比(-)>=5000 100% 7% 1.1 0>=10000 92% 43% 1.6 0.19 >=15000 65% 77% 2.8 0.45 >=20000 38% 92% 4.8 0.67 >=25000 23% 97% 7.7 0.79 17似然比應(yīng)用舉例 病人比率 非病人比率 似然比(+) <5000 0 7 0/7=0 5000-10000 8 36 8/36=0.22 10000-15000 27 34 27/34=0.79 15000-20000 27 15 27/15=1.8 20000-25000 15 5 15/5=3 >=25000 23 3 23/3=7.7 驗(yàn)前概率＝50％，驗(yàn)前比＝0.5/(1-0.5)=1驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比＝1×3＝3驗(yàn)后概率＝3/(1+3)=75%18似然比應(yīng)用19處理綜合試驗(yàn)結(jié)果驗(yàn)后比 ＝驗(yàn)前比×試驗(yàn)1似然比×試驗(yàn)2似然比20綜合試驗(yàn)結(jié)果處理舉例35歲無癥狀女性體檢發(fā)現(xiàn)運(yùn)動試驗(yàn)陽性(ST壓低>=1mm)，應(yīng)激試驗(yàn)同樣陽性，該女性患冠心病概率為多少？文獻(xiàn)資料：30-39女性冠心病概率0.3%，ST段壓低，LR1=5.9，應(yīng)激試驗(yàn)陽性LR2=5.7驗(yàn)前概率＝0.3％，驗(yàn)前比1＝3/997驗(yàn)后比1＝驗(yàn)前比1×LR1＝(3/997)×5.9＝驗(yàn)前比2驗(yàn)后比2＝驗(yàn)前比2×LR2＝驗(yàn)前比1×LR1×LR2 ＝(3/997)×5.9×55.7=0.1驗(yàn)后概率＝0.1/(1+0.1)=9%21診斷性試驗(yàn)證據(jù)的分級A級:A1.同質(zhì)性為一級(level1)的診斷性試驗(yàn)系統(tǒng)評價(jià).A2.選用的病例具有適當(dāng)?shù)牟∽V,并使用連續(xù)病例的盲法試驗(yàn),每例均有診斷性試驗(yàn)及參考標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果.B級:B1.同質(zhì)性二級或二級以上的診斷性試驗(yàn)系統(tǒng)評價(jià).B2.病譜選擇不當(dāng)或者未用連續(xù)病例作盲法對照試驗(yàn).(但每例均有參考標(biāo)準(zhǔn)和診斷試驗(yàn)對比的兩種結(jié)果).C級.具有適當(dāng)病譜的盲法對照試驗(yàn),但未采用參考標(biāo)準(zhǔn)診斷.D級.沒有獨(dú)立應(yīng)用參考標(biāo)準(zhǔn)診斷,或未采用盲法對照.E級.專家意見缺乏嚴(yán)格評價(jià)的證據(jù).如何解決臨床問題22案例案例1：78歲女性患者，腹部術(shù)后第10天出現(xiàn)急性呼吸困難和胸部疼痛不適；體檢發(fā)現(xiàn)兩肺底濕啰音，胸片示右肋膈角有少量積液，動脈血氧分壓(PaO2)為70mmHg，SaO292％；心電圖正常，通氣／血流比值(V/Q)灌注掃描結(jié)果為“中度肺栓塞(PE)可能”。案例2：25歲男性，經(jīng)過10h汽車駕駛后，出現(xiàn)急性發(fā)作性呼吸短促和胸痛，并伴有焦慮；體檢、心電圖、胸片和血糖均正常，PaCO232mmHg，PaO282mmHg，V/Q掃描結(jié)果也是“中度PE可能”。23問題根據(jù)V/Q結(jié)果能否肯定PE?這2例患者的V/Q結(jié)果究竟該如何解釋?其對PE的診斷會起多大作用?下一步該如何處理?24循證診斷的基本步驟25第1步：提出臨床問題PICO：標(biāo)準(zhǔn)化臨床問題的4個(gè)要素；P：人群（診斷過程中）；I：診斷試驗(yàn)方法C：一般來說：金標(biāo)準(zhǔn)（不同疾病不同）O：疾病如：對于患有小細(xì)胞低色素性貧血的老年女性患者，低鐵蛋白能否診斷為缺鐵性貧血？26第1步：提出臨床問題PICO：標(biāo)準(zhǔn)化臨床問題的4個(gè)要素；P：人群（診斷過程中）；I：診斷試驗(yàn)方法V/QC：一般來說：金標(biāo)準(zhǔn)（不同疾病不同）肺血管造影O：疾病PE27第2步：檢索證據(jù)28選擇數(shù)據(jù)庫：4s模型制定檢索策略：PICO和問題的類型：PE；肺血管造影；V/Q檢索結(jié)果:注意檢索結(jié)果的管理篩選問題相關(guān)的文獻(xiàn)：第3步：評價(jià)證據(jù)29內(nèi)在真實(shí)性：科學(xué)性和內(nèi)容的真實(shí)性(1)試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)進(jìn)行“盲法”比較(2)研究樣本是否包括各型病例(輕、中、重；治療、未治療)，以及個(gè)別易于混淆的病例(3)是否每個(gè)被檢者都經(jīng)過金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)檢查(4)診斷性試驗(yàn)步驟是否詳盡，實(shí)驗(yàn)的安排是否作了敘述，能否進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)結(jié)果的重要性：(1)估計(jì)疾病的驗(yàn)前概率(2)應(yīng)用似然比第3步：評價(jià)證據(jù)30臨床適用性？（該診斷性試驗(yàn)?zāi)芊裼糜谀愕牟∪耍?.該試驗(yàn)?zāi)芊裨谀愕尼t(yī)院開展？準(zhǔn)確性如何？負(fù)擔(dān)得起嗎？2.你能否比較準(zhǔn)確的估計(jì)驗(yàn)前概率？（根據(jù)臨床實(shí)踐、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)資料等進(jìn)行估計(jì)）3.驗(yàn)后概率能否改變患者的處理措施并對患者有所幫助？（能否跨過試驗(yàn)－治療閾值？病人是否愿意合作？）4.試驗(yàn)結(jié)果對病人有幫助嗎？31是否是與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較診斷性試驗(yàn)必須與金標(biāo)準(zhǔn)比較，才能確定是否可靠，金標(biāo)準(zhǔn)的選擇要根據(jù)具體臨床情況。不采用盲法，可能會影響試驗(yàn)結(jié)果的客觀性。例如，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者CT片上有肺部病變，往往能從X光片上看出以前讀片時(shí)沒有看到的陰影。除強(qiáng)調(diào)盲法外，每個(gè)受檢者都應(yīng)經(jīng)過金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)檢查。32是否是與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較PIOPED研究以肺血管造影作為金標(biāo)準(zhǔn)（目前，公認(rèn)肺血管造影是確診PE的最好方法，作為金標(biāo)準(zhǔn)是合理的）需了解診斷試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)是否分別在獨(dú)立、盲法下進(jìn)行，即檢查者彼此并不知道另一種試驗(yàn)結(jié)果。PIOPED并未明確陳述是否采用盲法但從他們努力保證試驗(yàn)的重復(fù)性和獨(dú)立進(jìn)行讀片等方法，實(shí)際上是采用了盲法（后經(jīng)與作者聯(lián)系予以確認(rèn)）該研究中，731例疑診PE的患者經(jīng)知情同意后分別進(jìn)行V／Q掃描和肺血管造影。血管造影被分為3種結(jié)果：PE確診、不能確診和否定。V／Q掃描分為4種結(jié)果：高度可能、中度可能、低度可能、正常或接近正常。3334研究樣本是否包括各型病例，以及個(gè)別易于混淆的病例選擇的研究對象應(yīng)與臨床實(shí)踐的情況相似，診斷試驗(yàn)結(jié)果才具有意義。選擇病例組時(shí)應(yīng)包括各型病例：典型和不典型的病例,早、中、晚期的病例等。例如：癌胚抗原（CEA）可以準(zhǔn)確區(qū)別晚期結(jié)腸癌或直腸癌患者與正常人，但是如果選擇較早期的結(jié)腸癌或直腸癌患者、其他癌癥患者或有胃腸疾病者為研究對象，CEA的鑒別診斷能力就明顯降低。因此，CEA已不再用于直腸、結(jié)腸癌的診斷和篩查。診斷性試驗(yàn)不能只在有病組進(jìn)行。如對腰背痛患者進(jìn)行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)許多患者有椎間盤突出，但后來對沒有腰背痛的人進(jìn)行MRI檢查，也有2/3的人有椎間盤突出。35研究樣本是否包括各型病例，以及個(gè)別易于混淆的病例選擇的研究對象應(yīng)與臨床實(shí)踐的情況相似，診斷試驗(yàn)結(jié)果才具有意義。選擇病例組時(shí)應(yīng)包括各型病例：典型和不典型的病例,早、中、晚期的病例等。例如：癌胚抗原（CEA）可以準(zhǔn)確區(qū)別晚期結(jié)腸癌或直腸癌患者與正常人，但是如果選擇較早期的結(jié)腸癌或直腸癌患者、其他癌癥患者或有胃腸疾病者為研究對象，CEA的鑒別診斷能力就明顯降低。CEA已不再用于直腸、結(jié)腸癌的診斷和篩查。診斷性試驗(yàn)不能只在有病組進(jìn)行。如對腰背痛患者進(jìn)行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)許多患者有椎間盤突出，但后來對沒有腰背痛的人進(jìn)行MRI檢查，也有2/3的人有椎間盤突出。PIOPED：納入了所有懷疑PE的患者，包括高、中、低可疑患者?；颊叩拇硇院茫艽砼R床實(shí)際情況。36是否每個(gè)被檢者都經(jīng)過金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)檢查如果用診斷性試驗(yàn)結(jié)果來決定患者是否去作金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)，則科學(xué)性就會受到很大影響；確認(rèn)性偏倚(verificationbiasorwork-upbias)：一些研究者常常將診斷試驗(yàn)結(jié)果陽性者都作金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)，而陰性者只抽一部分去作金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果列出列聯(lián)表，計(jì)算敏感度和特異度，結(jié)果就會夸大試驗(yàn)的敏感度。例如，當(dāng)懷疑患者為肺癌時(shí)，醫(yī)師很可能安排那些胸片或CT更象惡性腫瘤的患者去作介入檢查，而很少安排良性病變可能性大的患者。37是否每個(gè)被檢者都經(jīng)過金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)檢查PIOPED研究中:那些V／Q正常或接近正?；虻投瓤赡艿幕颊弑饶切呙杳黠@陽性的患者更不可能進(jìn)行肺血管造影(分別為69％和92）（因?yàn)榕R床醫(yī)師不愿讓那些V/Q正常的患者去冒血管造影的風(fēng)險(xiǎn)）文中列出了僅限于同時(shí)進(jìn)行了肺血管造影的患者，由于對其余150例沒有進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)檢查(血管造影)，我們無法判斷這些患者到底是否患?。谎芯空邔@150例(輕度或正常掃描136例；血管造影結(jié)果不肯定者l4例)采用了第二種金標(biāo)準(zhǔn)，即對每例患者隨訪觀察1年，不用肝素治療，如果其情況良好，則判斷為無PE。在1年隨訪中，無一例患者發(fā)生肺梗死(符合臨床意義的肺梗死定義)。因此可以認(rèn)為這些患者確實(shí)不存在肺梗死。38診斷試驗(yàn)的步驟是否詳盡，能否重復(fù)研究的操作步驟、儀器設(shè)備、試劑、試驗(yàn)條件等;重復(fù)性（Reproducibility）又稱精密性（Precision）或可靠性（Reliability）；如多次測定同一標(biāo)本結(jié)果接近，說明測定數(shù)值穩(wěn)定，表明儀器性能好，操作技術(shù)熟練，方法可靠。可通過實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控、人員培訓(xùn)來保證重復(fù)性。PIOPED：作者不僅提供了有關(guān)V/Q掃描結(jié)果的詳細(xì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且報(bào)告了2個(gè)獨(dú)立診斷專家的一致性，“中度PE可能”和“低度PE可能”的不一致性率較高，分別為25%和30%，他們最后求助于專家委員會進(jìn)行協(xié)調(diào)。因此，可以相信該試驗(yàn)研究結(jié)果的真實(shí)性。第3步：評價(jià)證據(jù)39內(nèi)在真實(shí)性：科學(xué)性和內(nèi)容的真實(shí)性(1)試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)進(jìn)行“盲法”比較(2)研究樣本是否包括各型病例(輕、中、重；治療、未治療)，以及個(gè)別易于混淆的病例(3)是否每個(gè)被檢者都經(jīng)過金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)檢查(4)診斷性試驗(yàn)步驟是否詳盡，實(shí)驗(yàn)的安排是否作了敘述，能否進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)結(jié)果的重要性：(1)估計(jì)疾病的驗(yàn)前概率(2)應(yīng)用似然比40是否估計(jì)了疾病的驗(yàn)前概率驗(yàn)前概率(pretestprobability)是指患者在做該項(xiàng)試驗(yàn)前或檢查前患這種病的概率。同種疾病不同患者的驗(yàn)前概率是不相同的，其對診斷可產(chǎn)生著主要影響，每一項(xiàng)病史和體征都是一項(xiàng)診斷性試驗(yàn)，或增加或降低靶疾病的概率。年輕患者所表現(xiàn)的呼吸短促、胸痛導(dǎo)致不能活動lOh，增加了PE的驗(yàn)前概率，但是年齡、缺乏基礎(chǔ)疾病、伴有焦慮情緒、體檢正常、胸片和血?dú)夥治鰺o異常等又降低了PE的驗(yàn)前概率，最后對該患者的PE診斷概率估計(jì)僅為20％；而對老年婦女的驗(yàn)前概率估計(jì)為80％。41是否估計(jì)了疾病的驗(yàn)前概率驗(yàn)前概率的估計(jì)：雖然驗(yàn)前概率大多是憑臨床醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，有時(shí)也可參考臨床流行病學(xué)資料和他人的報(bào)告；咨詢同事，看他們對同一患者驗(yàn)前概率的估計(jì)是否與自己一致，這比個(gè)人的直覺更準(zhǔn)確；當(dāng)仍然難以確定時(shí)，可估計(jì)一個(gè)高的驗(yàn)前概率和一個(gè)低的驗(yàn)前概率，看是否改變臨床的處理決策。42是否應(yīng)用似然比似然比(1ikelihoodratio，LR)表達(dá)了對某病患者進(jìn)行某項(xiàng)診斷試驗(yàn)所得到的數(shù)值范圍。案例中，無論V/Q掃描結(jié)果如何，其并不能確診肺梗死，而只能修改驗(yàn)前概率，從而產(chǎn)生新的驗(yàn)前概率。從驗(yàn)前概率到驗(yàn)后概率所產(chǎn)生的診斷變化，是由診斷性試驗(yàn)結(jié)果LR所決定的。當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果只有陰性或陽性時(shí)，LR分為陽性試驗(yàn)結(jié)果和陰性試驗(yàn)結(jié)果。過去的診斷性試驗(yàn)研究，僅報(bào)告敏感度和特異度，現(xiàn)在越來越多的診斷試驗(yàn)文獻(xiàn)報(bào)告LR。43是否應(yīng)用似然比PIOPED研究中，V/Q掃描將患者分為4個(gè)等級，從“高度可能”到“正?！薄．?dāng)資料為連續(xù)測定的變量，如用敏感度和特異度，或僅計(jì)算一個(gè)陽性LR和陰性LR，將丟失很多信息?？梢詫⑦B續(xù)變量的LR劃分為不同區(qū)間，計(jì)算多個(gè)LR，就可得到更多的信息，可選擇使用。44第3步：評價(jià)證據(jù)45臨床適用性？（該診斷性試驗(yàn)?zāi)芊裼糜谀愕牟∪耍?.該試驗(yàn)?zāi)芊裨谀愕尼t(yī)院開展？準(zhǔn)確性如何？負(fù)擔(dān)得起嗎？2.你能否比較準(zhǔn)確的估計(jì)驗(yàn)前概率？（根據(jù)臨床實(shí)踐、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)資料等進(jìn)行估計(jì)）3.驗(yàn)后概率能否改變患者的處理措施并對患者有所幫助？（能否跨過試驗(yàn)－治療閾值？病人是否愿意合作？）4.試驗(yàn)結(jié)果對病人有幫助嗎？第4步：應(yīng)用證據(jù)46臨床適用性？（該診斷性試驗(yàn)?zāi)芊裼糜谀愕牟∪耍?.該試驗(yàn)?zāi)芊裨谀愕尼t(yī)院開展？準(zhǔn)確性如何？負(fù)擔(dān)得起嗎？2.你能否比較準(zhǔn)確的估計(jì)驗(yàn)前概率？（根據(jù)臨床實(shí)踐、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)資料等進(jìn)行估計(jì)）3.驗(yàn)后概率能否改變患者的處理措施并對患者有所幫助？（能否跨過試驗(yàn)－治療閾值？病人是否愿意合作？）4.試驗(yàn)結(jié)果對病人有幫助嗎？----診斷試驗(yàn)的研究結(jié)果用于自己的患者第4步：應(yīng)用證據(jù)47是否適用于你的病人？要考慮所報(bào)道患者的文化背景、人口學(xué)特征和地理環(huán)境是否與自己所在單位患者的情況相同。隨著疾病的嚴(yán)重程度、合并癥的不同等，診斷性試驗(yàn)的結(jié)果會發(fā)生改變；如果臨床情況與文獻(xiàn)的研究場所相似，患者又滿足研究所采用的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，那么，應(yīng)該對診斷結(jié)果的使用充滿信心。PIOPED所納入的患者是北美許多大型綜合性醫(yī)院懷疑PE的代表性樣本，因此結(jié)果很適用于大多數(shù)臨床，推廣到危重患者(試驗(yàn)中已排除)和有各種禁忌情況的患者是不適合的。第4步：應(yīng)用證據(jù)48驗(yàn)后概率的結(jié)果是否改變了對患者的處理？確定了驗(yàn)前概率，了解某項(xiàng)診斷試驗(yàn)性的LR，再根據(jù)患者的檢查結(jié)果，就可計(jì)算驗(yàn)后概率，然后決定患者是否需要再作其他診斷試驗(yàn)，或隨訪，或放棄，或立即治療；在臨床決策中，對任何一個(gè)疾病，如果該疾病的診斷概率低到一定程度，臨床醫(yī)師會放棄診斷，不再進(jìn)行檢查，該數(shù)值就稱之為“檢查閾值(testthreshold)”；同樣，當(dāng)疾病的診斷概率達(dá)到或高于一數(shù)值，臨床醫(yī)師會認(rèn)為診