圍術期常見的異常心電圖分析

關于圍術期常見的異常心電圖分析現(xiàn)在學習的是第一頁，共26頁心電圖產(chǎn)生機理現(xiàn)在學習的是第二頁，共26頁肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸與其六軸系統(tǒng)關系現(xiàn)在學習的是第三頁，共26頁胸前導聯(lián)探查電極的位置現(xiàn)在學習的是第四頁，共26頁心臟的傳導系統(tǒng)現(xiàn)在學習的是第五頁，共26頁正常心電圖現(xiàn)在學習的是第六頁，共26頁病例分享病例1：患者女，61歲，擬全麻下行腰椎內(nèi)固定術。心電圖提示：Ⅱ、Ⅲ及aVF異常Q波，T波改變。既往無胸痛、胸悶病史，心功能Ⅰ級，心臟彩超提示：左室舒張功能減退，EF：69%。陳舊性心梗？YesorNo？手術風險評估？病例2：患者，男，71歲，擬全麻下行雙側(cè)腹股溝疝修補術。心電圖示：竇性心率不齊偶伴竇性停搏，Brugada波？T波改變。心臟彩超：室間隔及左室后壁增厚，左室舒張功能減退，輕度三尖瓣返流。無暈厥史，否認高血壓、心臟病史。有慢支及糖尿病病史多年。術前評估：此患者是否能勝任手術？需如何進行下一步處理？心臟風險現(xiàn)在學習的是第七頁，共26頁圍術期常見幾種異常心電圖及評估

竇性心律失常房性心律失常室性心律失常傳導阻滯ST-T改變心肌梗死其他：Brugada綜合征、預激綜合征等現(xiàn)在學習的是第八頁，共26頁竇性心律失常

竇性心動過緩正常竇性心率竇性心動過緩：功能性可見于老年人、運動員及迷走神經(jīng)張力過高者；病理性見于竇房結(jié)病變、顱高壓、甲減等。處理：心律﹥50次/分，無癥狀者無需治療，手術風險相對??；嚴重心動過緩建議行阿托品試驗：阿托品試驗陰性者，竇房結(jié)功能正常，術中可予適量阿托品處理；阿托品試驗陽性則進一步行心電生理檢查，必要時予安裝心臟起搏。現(xiàn)在學習的是第九頁，共26頁竇性心律不齊：主要見于青年人，與呼吸周期有關或是見于自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定者。處理：術前無癥狀可不做任何處理。竇性心動過速：功能性見于運動、精神緊張、發(fā)熱等；病理性可見于甲亢、貧血、失血過多、血容量不足、心肌炎等。處理：功能性術前不做特殊處理，若是病理性，明確病因后對因治療。竇性心動過速現(xiàn)在學習的是第十頁，共26頁竇性停搏：可見于迷走神經(jīng)張力過高或是某些藥物抑制竇房結(jié)功能。病理性主要見于竇房結(jié)變性（如病竇綜合征）或顱內(nèi)血管意外。術前評估處理：若偶發(fā)，無合并竇性心動過緩，無相關癥狀者無需特殊處理。但如果合并竇緩＜50次/分，可疑病竇綜合征者，不管有無癥狀建議做心電檢查術，明確病因后處理。竇性停搏病態(tài)竇房綜合征（sicksinussyndromeSSS）：為較嚴重一種病理性心率失常，竇房結(jié)及周圍組織發(fā)生退行性性變引起竇房結(jié)起搏功能和（或）竇房傳導功能障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和臨床癥狀的一組綜合征。處理：有癥狀者建議術前安裝心臟起搏器。現(xiàn)在學習的是第十一頁，共26頁房性心律失常房性早搏房室交界性早搏房早可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于功能性如吸煙、飲酒、咖啡等，功能性多見。處理：房早對血流動力學無明顯影響，一般不予處理。房室交界性早搏：可見于迷走神經(jīng)張力過高或竇房結(jié)病變、房室傳導阻滯。若伴嚴重竇性心動過緩，容易發(fā)展為房室交界性心律。處理：術前一般無需治療，若發(fā)展為房室交界性心律伴嚴重心動過緩建議安裝心臟起搏器。現(xiàn)在學習的是第十二頁，共26頁陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速常見于無器質(zhì)性心臟病者，可發(fā)生于不同年齡。處理：術前我們主要根據(jù)患者基礎心臟情況，既往發(fā)作時心臟的耐受情況建議臨床醫(yī)生進行相應治療。如果心功能和血壓都正常可用迷走神經(jīng)刺激法（頸動脈竇按壓及Valsalva動作）及藥物治療（如腺苷或洋地黃、β受體阻滯劑等），術中如出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速，主要是利用藥物控制心室率。房顫房顫常見于有心血管疾病的患者，如風心病、高心病、冠心病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌病等；也見于正常人，可于情緒激動、運動、大量飲酒術后等。房顫的血流動力學及臨床癥狀受心室率影響，心室率不快時，無明顯影響。處理：根據(jù)患者合并原發(fā)心臟疾病、臨床癥狀、年齡等作出相應評估。心室率快者術前應控制在60-80次/分，運動時﹤100次/分。根據(jù)具體情況可選擇洋地黃、β受體阻滯劑、胺碘酮等。慢性房顫，有栓塞的高發(fā)率者（如有過栓塞史、心瓣膜病、左房擴大、高血壓、冠心病、老年患者）應建議長期抗凝治療，預防栓塞發(fā)生。術中嚴密監(jiān)測。房撲現(xiàn)在學習的是第十三頁，共26頁室性心律失常室性早搏室性早搏可見于各種類型的心臟??；心肌缺血缺氧、麻醉、手術、藥物、電解質(zhì)紊亂等都可導致室早。處理：術前關鍵首先要明確有無基礎心臟疾病。若無器質(zhì)性心臟病，無臨床癥狀，即使是頻發(fā)室早，手術危險也相對小，可以不處理，若出現(xiàn)胸悶心悸癥狀明顯者，一般對癥處理，控制心室率。若是有心臟疾?。ㄈ缂毙孕墓?、心肌缺血等）室早往往是出現(xiàn)致命性心律失常的先兆，應予抗心律失常藥預防性處理。但對心梗后發(fā)生的室早不建議用抗心律失常藥預防性處理。此外對于一些惡性心律失常（多源性、多形性、頻發(fā)、成對出現(xiàn)、R-on-T）合并束支傳導阻滯、心衰、ST改變者術前應予高度警惕，予相應處理，避免室顫發(fā)生。室速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，最常見冠心病，尤其是有過心梗史者。其次心衰心肌病、心瓣膜病等。處理：術前明確病因及誘因轉(zhuǎn)內(nèi)科進行針對性治療。對于無器質(zhì)性心臟病非持續(xù)性無癥狀者可不予抗心律失常藥，麻醉手術風險相對?。怀掷m(xù)性室速無論有無器質(zhì)性心臟病對麻醉手術都存在風險，應治療，終止室速發(fā)作。術中如果出現(xiàn)，可予利多卡因或普羅帕酮靜滴，合并低血壓休克心衰迅速直流電復律?，F(xiàn)在學習的是第十四頁，共26頁扭轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速：為嚴重的室性心律失常，極易復發(fā)或轉(zhuǎn)為室顫和猝死。臨床表現(xiàn)為心源性暈厥或阿斯綜合征?？梢娪趪乐胤渴覀鲗ё铚?、先天性長QT綜合征、嚴重低鉀、低鎂、某些藥物作用。處理：術前若出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)性室速，建議內(nèi)科治療；先天性長QT綜合征，可選用β受體阻滯劑，基礎心室率較慢者，可安裝臨時心臟起搏器。術中去除導致QT間期的病因，停用相關藥物，靜脈滴注鎂鹽室撲及室顫為嚴重的致死性心律失常，提示心肌嚴重受損缺氧代謝失常，心臟失去排血功能，室顫為心臟停跳前征兆。處理：啟動心肺復蘇程序，非同步電除顫。現(xiàn)在學習的是第十五頁，共26頁惡性室性早搏RonT頻發(fā)室早二聯(lián)律惡性室早多見于心臟病變、心肌缺血，容易發(fā)展為惡性心律失常，應予及時處理！多源性多形性室性早搏現(xiàn)在學習的是第十六頁，共26頁

房室傳導阻滯P-R間期﹥0.20s*Ⅰ度A-VBQRS波群脫落*Ⅱ度I型A-VB(MorbizⅡ型)房室傳導阻滯可見于各種類型的心臟病及傳導系統(tǒng)本身的病變，也可見于正常人、運動員及迷走神經(jīng)張力過高者。處理：Ⅰ度A-VB及Ⅱ度I型A-VB，通常無明顯臨床癥狀，心室率不慢者，對血流動力學無明顯影響，術前無需特殊處理；Ⅱ度Ⅱ型A-VB及Ⅲ度A-VB，多數(shù)都有器質(zhì)性病變，伴有血流動力學障礙者術前建議安裝心臟起搏器。

*Ⅱ度Ⅱ型A-VB(MorbizⅡ型)*Ⅲ度A-VB傳導阻滯現(xiàn)在學習的是第十七頁，共26頁右束支傳導阻滯：可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于正常健康人。處理：若術前檢查未見器質(zhì)性心臟病，可不做任何處理束支傳導阻滯左束支傳導阻滯(LBBB)常見于器質(zhì)性病變，如冠心病、充血性心衰、急性心梗、高心病、風心病等,包括左前及左后分支阻滯，左前分支阻滯多見。急性心梗合并LBBB死亡率明顯增加，心梗中LBBB多發(fā)生于前壁心梗，

LBBB存在也增加了冠心病的死亡率。處理：完全性左束支阻滯通常不產(chǎn)生明顯的血流動力學障礙，術前主要是針對病因治療。安裝臨時心臟起搏器①交替出現(xiàn)的右束支阻滯與左束支阻滯（危險的不穩(wěn)定型束支傳導障礙）②左束支傳導阻滯伴有心力衰竭、心絞痛，暈厥等癥狀；③左束支阻滯因并發(fā)快速性心律失常需用藥治療現(xiàn)在學習的是第十八頁，共26頁ST-T的異常改變當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復極的正常進行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。心肌缺血大致可分兩種類型ECG改變：

1、缺血型T波改變:◆心內(nèi)膜下心肌缺血：T波高大直立

◆心外膜下心肌缺血：T波倒置

2、損傷型ST段改變：

◆心內(nèi)膜下心肌損傷：ST段壓低：水平型、下垂型◆心外膜下心肌損傷：（包括透壁性心肌缺血）

ST段抬高，可形成單線曲線“壞死性”改變——異常Q波現(xiàn)在學習的是第十九頁，共26頁

在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一過性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。（三）慢性冠狀動脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕。（四）判斷運動試驗的陽性結(jié)果時，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要。（五）心室肥厚及束支傳導阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進行的復極時間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變?，F(xiàn)在學習的是第二十頁，共26頁心肌梗塞的圖形演變及分期

數(shù)分鐘數(shù)小時-數(shù)周數(shù)周-數(shù)月3-6月導聯(lián)心室部位供血冠狀動脈II、III、aVF下壁右冠狀動脈或回旋支I、aVL、V5、V6側(cè)壁前降支或回旋支V1~V3前間壁前降支V3~V5前壁前降支V1~V5廣泛前壁前降支V7~V9正后壁回旋支或右冠狀動脈及冠狀動脈供血區(qū)域的關系心電圖導聯(lián)與心梗部位現(xiàn)在學習的是第二十一頁，共26頁急性前間壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗塞現(xiàn)在學習的是第二十二頁，共26頁異常Q波心電圖：異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波），即Q波增寬（>0.04s）、加深（>同一導聯(lián)1/4R波）。異常Q波=心肌梗死？心肌梗死一定有異常Q波？答案：NO!非梗死性Q波：心電圖上出現(xiàn)異常Q波，但找不到任何心梗證據(jù)，多見于青年人，且多見于下壁。其它非梗死性心臟病也可出現(xiàn)異常Q波，如心室肥厚、肺心病、預激綜合征等，心臟外的疾病如肺栓塞顱內(nèi)出血等，病因去除，病Q消失。非Q波型心肌梗死：即“心內(nèi)膜下心肌梗死”“非透壁性心肌梗死”，只出現(xiàn)ST段及T波的規(guī)律性演變過程，不出現(xiàn)異常Q波。老年人異常Q波的認識病理性Q波or非病理性Q波？病理性Q波：臨床上多有心梗病史或心梗的易患因素、器質(zhì)性心臟病及導致心臟損傷因素，急性期心肌酶及ST-T的改變;非病理性Q波：既往無心梗病史及胸痛胸悶史，常見于Ⅲ、

aVF及Ⅱ或avL、V1、V2甚至V3-V6出現(xiàn)異常Q波，在體位改變或深吸氣后可減小或消失ST段通常無異常，為位置性Q波，于心臟移位或傳導途徑異常使心肌除極方向發(fā)生改變有關。出現(xiàn)異常Q波要觀察分析異常Q波特點，進行動態(tài)分析，密切結(jié)合病史及實驗室檢查，老年人必要時進行冠脈造影現(xiàn)在學習的是第二十三頁，共26頁Brugada綜合征Brugada綜合征是一種用來描述特異性心電圖變化（右束支傳導阻滯、右胸導聯(lián)持續(xù)性ST段抬高）伴有高猝死風險的臨床癥候群。本病患者常無明顯臨床癥狀，暈厥及猝死常為首發(fā)臨床表現(xiàn)。右胸導聯(lián)出現(xiàn)Ⅰ型心電圖表現(xiàn)伴有以下一條即可確診：①有室顫或多形性室速；②45歲以下發(fā)生心臟猝死的家族史；③家族成員出現(xiàn)Ⅰ型心電圖表現(xiàn)；④電生理檢查點刺激誘發(fā)室速；⑤暈厥或夜間垂死樣呼吸史。Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型心臟發(fā)生猝死危險因子及處理危險因子：①心臟猝死病史；②男性；③無心搏驟停病史患者中自發(fā)Ⅰ型心電圖表現(xiàn)；④心電生理檢查刺激誘發(fā)出持續(xù)性心律失常；⑤藥物激發(fā)試驗陽性；⑥房顫史；⑦基因檢測陽性。處理：⒈埋藏式心臟復律除顫器（ICD）是被證實的唯一有效的方法。但術前對患者進正確評估，有癥狀者或電生理刺激可誘發(fā)室性心律失常無癥狀者，尤其Ⅰ型心電圖表現(xiàn)者⒉藥物治療：鉀離子通道阻滯劑及鈣離子通道增效劑：奎尼丁、異丙腎上腺素；⒊預防性心臟起搏治療：本病患者心律失常與心臟猝死事件多見于靜息或睡眠時出現(xiàn)，并與緩慢心律相關，預防性心臟起搏治療可能有效。