唐氏綜合征篩查業(yè)務

關(guān)于唐氏綜合征篩查業(yè)務現(xiàn)在學習的是第一頁，共46頁產(chǎn)前篩查概況中國出生缺陷兒的情況中國每年有100萬出生缺陷兒發(fā)生,其中只有30%可以治愈或糾正全國累計有近3000萬個家庭曾生育過出生缺陷和先天殘疾兒,占全國家庭總數(shù)的1/10全國每年有約3-5萬唐氏兒(Down’s),10萬神經(jīng)管缺陷(NTD)患兒出生現(xiàn)在學習的是第二頁，共46頁產(chǎn)前篩查概況造成沉重的社會負擔和精神壓力:--此項支出每年達到300億

--每個唐氏患兒僅醫(yī)藥費支出就達25萬

--1個患兒累及7個成人關(guān)鍵在于預防:三級預防可大幅度減少出生缺陷和先天殘疾兒的發(fā)生

--1級:孕前保健

--2級:孕期保健(產(chǎn)前篩查與診斷)--3級:新生兒篩查(早發(fā)現(xiàn)早干預)現(xiàn)在學習的是第三頁，共46頁產(chǎn)前篩查概況唐氏綜合征篩查是指通過經(jīng)濟、簡便和較少創(chuàng)傷的檢測方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)懷有某些先天缺陷胎兒的高危孕婦，進而行產(chǎn)前診斷，最大限度減少異常胎兒的出生。產(chǎn)前篩查由臨床醫(yī)師,實驗室,超聲影像,流行病學家及公共衛(wèi)生專家共同參與。目前的篩查方案主要是針對發(fā)病率較高的三項遺傳缺陷：

--唐氏綜合癥(1:700)--18－三體綜合癥(1:6000~8000)--開放性神經(jīng)管缺損(1:1000~2000)現(xiàn)在學習的是第四頁，共46頁21三體綜合癥——唐氏綜合癥/先天愚型現(xiàn)在學習的是第五頁，共46頁產(chǎn)前篩查意義篩查項目對于提高出生人口素質(zhì)非常重要；需要完整的篩查程序（標準）工作程序---知情同意----篩查資料----標本采集----運輸----實驗室檢測-----結(jié)果的告知----高風險孕婦的處理----追蹤隨訪?，F(xiàn)在學習的是第六頁，共46頁產(chǎn)前篩查的目的

確定能夠最大程度享受產(chǎn)前診斷的婦女人數(shù)減少不必要的侵入性診斷的數(shù)量如果嬰兒出生后需要外科手術(shù)或治療，則可通過產(chǎn)前篩查進行預先安排現(xiàn)在學習的是第七頁，共46頁篩查對象1、孕9-13+6周、15-20+6周的所有非高危孕婦2、直接做產(chǎn)前診斷的高危孕婦：（1）預產(chǎn)期年齡≥35歲（2）曾經(jīng)生育過染色體病患兒的；（3）產(chǎn)前B超檢查懷疑胎兒可能有染色體異常的；（4）夫婦一方有染色體異常攜帶者的；（5）醫(yī)師認為有必要直接做產(chǎn)前診斷的其他情形的?，F(xiàn)在學習的是第八頁，共46頁產(chǎn)前篩查進程1970年代以孕婦的年齡作篩查(30%)1980年代1990年代早孕期超聲掃描及血清生化篩查(91%)中孕期血清生化篩查(50~70%)現(xiàn)在學習的是第九頁，共46頁母齡與21三體風險的關(guān)系母齡（指預產(chǎn)期）21三體風險<251：1500251：1350261：1300271：1200281：1100291：1000301：910311：800321：680331：570341：470351：380361：310371：240母齡（指預產(chǎn)期）21三體風險381：190391：150401：110411：85421：65431：50441：35451：30461：20471：15481：11491：8501：6現(xiàn)在學習的是第十頁，共46頁篩查相關(guān)的重要參數(shù)

兩個重要的參數(shù):檢出率DetectionRate,DR假陽性率FalsePositiveRate,FPR現(xiàn)在學習的是第十一頁，共46頁中孕期血清生化篩查年齡及孕周AFPuE3?-hCG抑制素A現(xiàn)在學習的是第十二頁，共46頁AFP

AFP是一種糖蛋白，妊娠早期由卵黃囊合成，之后由胎兒消化道和肝臟合成。通過滲透作用或經(jīng)胎盤直接進入母體循環(huán)。12周后母體血清AFP穩(wěn)步增高21三體胎兒母親血中AFP（15%）現(xiàn)在學習的是第十三頁，共46頁

uE3

unconjugatedestriol

非結(jié)合雌三醇uE3是在胎兒肝臟由硫酸脫氫表雄酮轉(zhuǎn)化為16-a-羥基硫酸脫氫表雄酮然后在胎盤轉(zhuǎn)化為uE3。懷有DS兒的孕婦血清uE3（約25%）現(xiàn)在學習的是第十四頁，共46頁HCG：(HumanChorionicGonadotropin)一種糖蛋白，由a亞單位和?亞單位組成，?亞單位決定激素的特定功能。HCG從胚胎種植開始至妊娠8周逐漸升高，8-12周是平臺期，12-18周開始下降，此后又是平臺期直至足月。21三體胎兒母親血中?-hCG?-hCG現(xiàn)在學習的是第十五頁，共46頁以上指標綜合篩查，在篩查假陽性比率5%時,能夠識別出50~70%的21三體胎兒現(xiàn)在學習的是第十六頁，共46頁早孕期篩查PAPPA?-hCGNT（頸項透明層）NB（鼻骨）現(xiàn)在學習的是第十七頁，共46頁PAPP-APAPPA來源于絨毛周圍纖維蛋白，能敏銳反映滋養(yǎng)細胞功能，隨著孕周的增大而增多。在早孕期DS母血中PAPPA表現(xiàn)為異常降低，檢測敏感期在孕8-12周?，F(xiàn)在學習的是第十八頁，共46頁唐氏綜合征篩查方式及檢出率篩查方式DS.檢出率

早孕期--------------------------------NT64–70%NT,PAPP-A,β-hCG82–87%PAPP-A,β-hCG65%

中孕期--------------------------------

二聯(lián)（AFP、β-hCG）60%三聯(lián)(AFP、β-hCG、uE3）70%四聯(lián)（AFP、β-hCG、uE3、InhibinA)81%

早中孕聯(lián)合篩查----------------------------完整整合(NT,PAPP-A,quadscreen)

94–96%血清整合(PAPP-A,quadscreen)

85–88%

現(xiàn)在學習的是第十九頁，共46頁其他改進方案--孕早期、中期整合篩查早孕期進行“PAPP-A+游離hCG?+NT”篩查，中孕期時再進行三聯(lián)篩查（ＡＦＰ＋β-ｈＣＧ＋ｕＥ３），結(jié)合早中期血清指標和NT值計算出一個總的篩查結(jié)果。優(yōu)點：提高檢出率降低假陽性：減少有創(chuàng)性手術(shù)的概率孕早期、孕中期、聯(lián)合血清學篩查的假陽率分別為：5.79%、5.10%、4.04%缺點：篩查的費用大大提高。現(xiàn)在學習的是第二十頁，共46頁其他改進方案--血清學整合篩查血清整合篩查在早孕期只篩查孕母血清中ＰＡＰＰＡ的含量而不需要測量胎兒的ＮＴ。而與完全整合篩查相比，檢出率偏低且假陽性率高；但血清學整合篩查不需要測量胎兒ＮＴ，而ＮＴ的測量過分依賴于檢查者的技術(shù)水平，因而在一些超聲診斷技術(shù)還不成熟的單位，可以用血清學整合篩查來替代完全整合篩查。現(xiàn)在學習的是第二十一頁，共46頁產(chǎn)前篩查系統(tǒng)

樣品采集獨立、專用的產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制血清儀器系統(tǒng)VICTOR2D/DELFIAXpress/AutoDELFIA產(chǎn)前篩查管理軟件應用Elipse技術(shù)的LifeCycle軟件早期PAPP-A游離hCGb中期hAFP游離hCGbuE3現(xiàn)在學習的是第二十二頁，共46頁篩查儀器AutoDELFIA現(xiàn)在學習的是第二十三頁，共46頁風險評估軟件現(xiàn)在學習的是第二十四頁，共46頁CompanyLogo金貝錄申請單信息系統(tǒng)現(xiàn)在學習的是第二十五頁，共46頁廣東省婦幼保健院在婦幼保健三級網(wǎng)絡開展唐氏綜合征篩查工作11年間(2002-2013.5),參與篩查的孕婦已有約90萬人次,優(yōu)生咨詢門診共接待高危孕婦約35000人次,隨訪接受唐篩孕婦70萬多人，其中，因唐篩高危在我院行羊膜腔穿刺做胎兒染色體核型分析30000多例，診斷出各種染色體異常約1000例?，F(xiàn)在學習的是第二十六頁，共46頁90%染色體異常胎兒是省婦幼的標本90%唐篩標本來自于基層實驗室外的因素對唐篩結(jié)果影響非常大現(xiàn)在學習的是第二十七頁，共46頁產(chǎn)前篩查的質(zhì)量控制(QualityAssurance)篩查不是普通的實驗室檢測，而是一種綜合項目該項目的各組成部分、各實施階段均需質(zhì)量保證QA

咨詢、建議、溝通

檢測：超聲和生化

軟件：風險評估

診斷：CVS或羊穿規(guī)范進行室內(nèi)質(zhì)控定期參加室間質(zhì)評確保達到一定的篩查量質(zhì)量控制不應僅局限于實驗室現(xiàn)在學習的是第二十八頁，共46頁產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制“七”環(huán)節(jié)

6高風險召回產(chǎn)前診斷7妊娠結(jié)局系統(tǒng)評估總結(jié)、分析、回饋1臨床咨詢篩查申請產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制2樣本采集儲運3實驗室檢測4風險計算、評估5篩查報告現(xiàn)在學習的是第二十九頁，共46頁篩查前咨詢

（一）血清篩查項目告知：篩查病種、時間：21-三體綜合征：孕9-13周、孕15-20周18三體綜合征：孕9-13周、孕15-20周開放性神經(jīng)管畸形：孕15-20周篩查手段、指標：孕9-13周：PAPPA；f-?HCG孕15-20周：AFP；f-?HCG；μE3現(xiàn)在學習的是第三十頁，共46頁篩查前咨詢（二）知情同意書的告知強調(diào)是篩查實驗，非診斷解釋高風險和低風險的意義交代篩查的陽性檢出率

60%的唐氏兒

85%的ONTD

（開放性神經(jīng)管缺損）患兒交代篩查的假陰性，不包括所有出生缺陷對不接受產(chǎn)前篩查的孕婦，要避免發(fā)生“未告知”糾紛，病歷有孕婦放棄篩查記錄。現(xiàn)在學習的是第三十一頁，共46頁篩查前咨詢（三）孕婦基本信息收集：（1）孕婦年齡必須準確。（2）準確的孕齡對評估胎兒21-三體風險至關(guān)重要。（3）母血清標志物濃度隨孕婦體重的變化不同，因此孕婦取血時應準確測量其空腹體重（4）篩查前，應排除雙（多）胎妊娠，多胎妊娠AFP、hCG與單胎妊娠同一孕周的檢測值不同。（5）受孕方式、1型糖尿病、吸煙等因素也需校正現(xiàn)在學習的是第三十二頁，共46頁母血清標志物濃度隨孕婦各參數(shù)的不同而改變

母血清AFP、μE3隨孕齡增加而增高，而f-?HCG隨孕齡增加而降低。孕婦體重：隨體重增加，母血清AFP、f-?HCG、μE3下降。

I型糖尿病者：母血清f-?HCG、μE3升高。吸煙者：f-?HCG降低3%；μE3降低23%；AFP升高3%現(xiàn)在學習的是第三十三頁，共46頁篩查前咨詢注意申請單填寫知情同意:要求100%

孕婦年齡不寫或?qū)戝e

孕婦基本信息不全，如體重、煙酒嗜好、糖尿病電話號碼填寫與篩查后追蹤隨訪：很多醫(yī)院醫(yī)生填醫(yī)生自己的聯(lián)系方式。

最多問題的地方：孕周錯誤

現(xiàn)在學習的是第三十四頁，共46頁篩查前咨詢注意正確的孕周至關(guān)重要目前我國多數(shù)孕周核對依靠末次月經(jīng)不能僅以末次月經(jīng)確定孕周：部分婦女的月經(jīng)周期不規(guī)則,時間長短不一；未次月經(jīng)存在嚴重的回憶偏差；有資料報道，約有15%的孕婦即使月經(jīng)周期正?；蛞?guī)律，仍會存在多于2周的誤差現(xiàn)在學習的是第三十五頁，共46頁篩查前咨詢注意如何核對孕周（一）詳細詢問病史，核對預產(chǎn)期?月經(jīng)周期/排卵期，同房時間，基礎(chǔ)體溫?確認妊娠的時間?超聲，檢查時間和測定數(shù)據(jù)早孕期：14周前（最佳8-12周）胎芽頭臀長CRL中孕期：14周后，雙頂徑BPD?要綜合分析病史與超聲檢查核對孕周?建議重視借助早孕B超檢查核對孕現(xiàn)在學習的是第三十六頁，共46頁篩查結(jié)果咨詢注意事項（一）染色體高風險孕婦，建議行羊膜腔穿刺術(shù)

NTD高風險孕婦，建議行B超產(chǎn)前診斷說明：篩查高風險，胎兒發(fā)生DS的陽性預期值為1%～4%。對于篩查高風險孕婦，在未作出明確診斷前不得隨意建議孕婦終止妊娠。對不接受產(chǎn)前診斷的高風險孕婦，要避免發(fā)生“未告知”糾紛，病歷有孕婦放棄產(chǎn)前診斷記錄?，F(xiàn)在學習的是第三十七頁，共46頁標本的采集、貯存和運輸按照無菌操作常規(guī)，用靜脈穿刺術(shù)采取孕婦靜脈血2ml-3ml，收集于真空干燥采血管中。產(chǎn)前篩查實驗室與采血點不在同一醫(yī)療機構(gòu)者，應在采血點離心分離得到血清，以血清形式運送標本。運輸過程中應保持4℃-8℃冷藏條件。血清標本在4℃-8℃溫度下保存，不應超過7d；在-20℃以下保存不應超過3個月；長期保存應在-70℃；保存過程中避免反復凍融。現(xiàn)在學習的是第三十八頁，共46頁標本的采集、貯存和運輸剔除不合格標本（包括超孕周、孕周不足9周、脂血、溶血、及標本量不足檢測量等標本），對不合格標本做好登記，及時通知孕婦到回醫(yī)院重新抽取血液。現(xiàn)在學習的是第三十九頁，共46頁篩查結(jié)果咨詢注意事項（二）如果醫(yī)生拿到一份高風險的報告單：重新核對孕周并排除雙胎妊娠。DS高風險，如果推算的孕周與之前的孕周相差7天，要按照準確的孕周再重新計算風險?，F(xiàn)在學習的是第四十頁，共46頁篩查結(jié)果咨詢注意事項（三）

孕婦年齡是篩查唐氏綜合征最古老的指標，其優(yōu)點是簡單、經(jīng)濟，但在假陽性為5%時，檢出率只有30%。所有的多指標篩查方案里中都列入了孕婦年齡。必須高危監(jiān)測、管理（孕18-24周）的胎兒系統(tǒng)超聲檢查。現(xiàn)在學習的是第四十一頁，共46頁篩查結(jié)果咨詢注意事項（四）

篩查高風險，需要再復查嗎？重復篩查沒有意義，它不象其他診斷性檢查能確定胎兒是否有問題，可以重復確認結(jié)果。如果篩查高風險