急診課件：急性呼吸困難完整版

急性呼吸困難內(nèi)容概念呼吸困難術(shù)語(yǔ)呼吸困難患者的初始評(píng)估常見(jiàn)危及生命的呼吸困難鑒別診斷及病例分析體格檢查要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查救治原則概念呼吸困難（dyspnea）是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可張口呼吸鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變是一種感到呼吸費(fèi)力，不適的主觀感受。它可能由于呼吸負(fù)荷增加，氣道神經(jīng)受體刺激以及周圍或中樞化學(xué)感受器受刺激而發(fā)生。雖然許多疾病都可以引起呼吸困難其中2/3是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病導(dǎo)致呼吸困難術(shù)語(yǔ)

呼吸過(guò)速：呼吸頻率成人14-18次/分，較正常人增加，如不典型肺動(dòng)脈栓塞（只表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸增快）呼吸過(guò)度：代謝需要，分鐘通氣量大于正常高通氣量：呼吸過(guò)度，動(dòng)脈血氧正常，常有過(guò)度通氣（呼吸性堿中毒）勞累性呼吸困難：由體力活動(dòng)或勞累引起呼吸困難端坐呼吸：平臥位時(shí)發(fā)生呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難：夜間平臥時(shí)突發(fā)呼吸困難，一般與充血性心衰有關(guān)第一步是快速評(píng)估病情的嚴(yán)重程度包括病人的一般情況、心率、呼吸頻率、缺氧狀況（指末氧飽和度監(jiān)測(cè)）、意識(shí)等快速檢查病人的皮膚、黏膜顏色、皮溫，觀察口咽、頸部、肺、心臟、胸部和四肢有無(wú)異常體征呼吸困難患者的初始評(píng)估常見(jiàn)危及生命的呼吸困難

心跳呼吸驟停嚴(yán)重上氣道阻塞中毒病人出現(xiàn)意識(shí)障礙伴呼吸伴呼吸淺慢或急促?gòu)埩π詺庑卮罅空`吸，吸入性肺炎嚴(yán)重的肺水腫（ARDS、心源性肺水腫等）危重癥哮喘慢性阻塞性肺病急性加重，伴意識(shí)障礙血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急性肺動(dòng)脈栓塞重癥肺炎低氧血癥鑒別診斷及病例分析

呼吸系統(tǒng)疾病肺栓塞：在任何出現(xiàn)急性呼吸困難的患者都要考慮此診斷。反復(fù)發(fā)作的肺動(dòng)脈栓子可導(dǎo)致靜息狀態(tài)間歇性發(fā)作呼吸困難，高危人群？氣胸：可發(fā)生于創(chuàng)傷后、自發(fā)性肺氣腫肺大泡患者或健康年輕人（瘦高男性）。機(jī)械通氣者、中心靜脈穿刺后纖維支氣管鏡檢查活檢、胸穿后哮喘/慢性阻塞性肺病（COPD）誤吸：神志改變（如中毒、精神病、譫妄）或高齡、腦血管后遺癥易出現(xiàn)肺炎：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰肺部影像學(xué)滲出性改變和白細(xì)胞升高或減少。老年人或高齡患者肺炎的臨床表現(xiàn)？間質(zhì)性肺疾病：表現(xiàn)為進(jìn)行加重的呼吸困難，常由結(jié)節(jié)病、特發(fā)性肺纖維化、膠原血管病和職業(yè)性肺病引起急性呼吸窘迫綜合征急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是彌漫性肺疾病的嚴(yán)重形式，大多數(shù)病人在12-48h由于嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)發(fā)展為ARDS，肺泡-毛細(xì)血管膜損傷引起滲出性中性粒細(xì)胞炎癥水腫，導(dǎo)致嚴(yán)重氣體交換損傷和肺順應(yīng)性障礙死亡率高達(dá)38%～44%。美國(guó)每年約有74，500人死亡，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)乳腺癌或人類免疫缺陷病毒導(dǎo)致的死亡，而10年后預(yù)計(jì)患者人數(shù)達(dá)到300000人柏林定義建議取消急性肺損傷這一術(shù)語(yǔ)，并依據(jù)5cmH2OPEEP時(shí)測(cè)得的PaO2/Fio2將ARDS嚴(yán)重度分為3個(gè)水平（輕度、中度、重度）；研究顯示輕度、中度、重度ARDS的死亡率分別是27%，32%和45%，揭示這一疾病對(duì)人類健康的威脅并沒(méi)有減少心血管疾病急性心肌梗死：可能表現(xiàn)為急性呼吸困難而不是胸痛，伴肺水腫或充血性心力衰竭充血性心力衰竭：體液在肺間質(zhì)間隙積聚刺激神經(jīng)受體產(chǎn)生呼吸困難的感覺(jué)，導(dǎo)致端坐呼吸和發(fā)作性夜間呼吸困難，包括心肌缺血、高血壓、擴(kuò)張性心肌病和心臟瓣膜病心包炎/心包填塞：呼吸困難和乏力、胸部不適是常見(jiàn)癥狀。肺部惡性腫瘤患者出現(xiàn)呼吸困難需懷疑心包積液可能心律失常：呼吸困難可伴有快速性心律失常（如房顫、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速）或慢性心律失常（如完全性房室阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩）心臟瓣膜病或其他心臟病神經(jīng)肌肉疾病呼吸困難可由中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肌病、神經(jīng)病變，膈神經(jīng)和膈肌疾病，脊髓疾病或系統(tǒng)性神經(jīng)肌肉疾病引起其他器官疾病貧血、胃食管反流、甲亢毒癥、甲狀腺低功、代謝性酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒）、腎功能衰竭（尿毒癥性心包炎）、一氧化碳中毒、大量腹水、快速大量抽胸水或氣體都可以導(dǎo)致呼吸困難心因性呼吸困難過(guò)度通氣相關(guān)呼吸困難很難與器質(zhì)性疾病引起的呼吸困難進(jìn)行區(qū)別。典型的表現(xiàn)有焦慮、肢體感覺(jué)異常和頭暈只有在排除器質(zhì)性疾病時(shí)方可做出心因性呼吸困難的診斷體格檢查要點(diǎn)

生命體征：發(fā)熱可能提示感染，但肺栓塞和心肌梗死、主動(dòng)脈夾層也會(huì)出現(xiàn)。低血壓可由張力性氣胸、過(guò)敏性休克、心臟填塞、心源性休克或貧血時(shí)出血。動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)有價(jià)值的檢查肺部：是否使用輔助呼吸肌呼吸。矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)提示膈肌和呼吸肌無(wú)力。觸診氣管位置，氣管在氣胸、大量胸腔積液或肺部腫塊時(shí)可能移位。叩診可能發(fā)現(xiàn)氣胸。聽(tīng)診是否有哮鳴音、爆裂音，摩擦音和呼吸音降低或消失心臟：頸靜脈壓力升高，心尖搏動(dòng)移位，或第三心音奔馬律示心力衰竭四肢：檢查是否腫脹或深靜脈血栓的依據(jù)。同樣評(píng)估蒼白和周圍性發(fā)紺。杵狀指患有慢性肺病、發(fā)紺性心臟病細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肝硬化等神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)障礙和精神狀態(tài)不佳預(yù)示出現(xiàn)低氧血癥或提示呼吸困難的原因如膿毒癥等實(shí)驗(yàn)室檢查

血尿常規(guī)、PCT、CRP；血?dú)夥治霾≡瓕W(xué)培養(yǎng)、電解質(zhì)和肝腎功能BNP、心肌酶、甲狀腺功能檢查肺部CT（CTPA）、心電圖、肺功能、通氣/灌注掃描、心臟超聲、心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等

救治原則保證氣道通常高濃度吸氧（COPD急性加重和百草