基于敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)患溝通能力提升策略,醫(yī)患關(guān)系論文

基于敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)患溝通能力提升策略,醫(yī)患關(guān)系論文內(nèi)容摘要：敘事醫(yī)學(xué)作為在大健康觀理念下推進(jìn)醫(yī)學(xué)人文的有效手段能夠促進(jìn)醫(yī)患之間更深程度地溝通和共情。通過分析醫(yī)患溝通匱乏和醫(yī)患溝通不力的現(xiàn)在狀況進(jìn)而闡述敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵及本質(zhì),并從加強醫(yī)護(hù)人員本身敘事能力的培養(yǎng),以敘事醫(yī)學(xué)理念貫穿患者心理護(hù)理全經(jīng)過,通過循證醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)的結(jié)合實現(xiàn)更有效的醫(yī)患溝通,讓敘事醫(yī)學(xué)成為搭建醫(yī)生與患者家屬的心靈之橋等方面具體闡述,以期敘事醫(yī)學(xué)在提升醫(yī)患溝通能力,緩解醫(yī)患沖突中發(fā)揮重要作用。本文關(guān)鍵詞語：敘事醫(yī)學(xué),醫(yī)患溝通,共情古希臘希波克拉底有一句名言:世界上有兩種東西能治病,一是藥物,二是語言[1]。在以人為中心的診療經(jīng)過中,醫(yī)生不但要做到治療與預(yù)防并重,更要從心理、社會等各方面理解與服務(wù)患者,即實現(xiàn)良好的醫(yī)患溝通。良好的醫(yī)患溝通能提升患者配合治療的程度并加深醫(yī)生了解患者病情的深度,能夠為患者帶來愈加積極的治療意識,也能夠幫助醫(yī)生更有針對性地開展醫(yī)療工作[2]。近年來,醫(yī)患溝通的研究方式方法出現(xiàn)社會語言學(xué)轉(zhuǎn)向和人文轉(zhuǎn)向,國外醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊中敘事一詞的使用頻率越來越高,以敘事為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)研究或敘事醫(yī)學(xué)的文章逐年增加,敘事醫(yī)學(xué)將在很大程度上推動醫(yī)學(xué)人文走向臨床,為緊張的醫(yī)患關(guān)系松綁,最終實現(xiàn)從醫(yī)患之間的小溝通到公眾理解醫(yī)學(xué)的大溝通[3]。1當(dāng)下醫(yī)患溝通面臨的窘境1.1醫(yī)患溝通的缺失造成醫(yī)患矛盾的增加隨著當(dāng)代醫(yī)療診斷技術(shù)的進(jìn)步,醫(yī)院由原來以醫(yī)患面對面溝通的診療方式逐步發(fā)展為應(yīng)用第三方媒介的診療。人與人的溝通溝通逐步演變成人與物的溝通,醫(yī)患雙方的感情及思想溝通日益減少,心理距離拉大,信任度降低,醫(yī)患感情漸趨淡化。醫(yī)務(wù)人員工作時間既要收治患者、介入門診和手術(shù);又要進(jìn)行教學(xué)和科研工作,負(fù)荷重、工作時間長,身心疲憊情況下經(jīng)常缺乏對患者的溝通。同時,醫(yī)患雙方由于信息不對稱和在疾病治療方面的專業(yè)化程度不同,患者對搶救措施所導(dǎo)致的不良后果,對醫(yī)療經(jīng)過中出現(xiàn)的醫(yī)療意外等不理解,以為結(jié)果的發(fā)生屬于醫(yī)療事故或錯誤過失,要求醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員承當(dāng)責(zé)任[1]。而醫(yī)方?jīng)]有很好地與患方溝通,沒有很好地履行自個的告知義務(wù),認(rèn)知的沖突引發(fā)醫(yī)療糾紛。1.2醫(yī)患溝通能力不強造成溝通的有效性不高提升醫(yī)患溝通能力是我們國家醫(yī)學(xué)人文教育的重要內(nèi)容,但我們國家醫(yī)學(xué)人文教育遠(yuǎn)落后于西方國家,醫(yī)生往往為醫(yī)學(xué)而醫(yī)學(xué)為治病而治病,忽視了對醫(yī)學(xué)生人文教育的培養(yǎng),導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員不重視對患者疾病原因及過往病史的了解。溝通中缺乏技巧與同理心,語言性硬,忽視患者及其家屬的承受能力。醫(yī)生在醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)療決策具有學(xué)科優(yōu)勢且受過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育與治療訓(xùn)練,他們在醫(yī)患關(guān)系中把握著主動權(quán),與患者溝通中往往占據(jù)優(yōu)勢,不解釋和命令式的表示出易使醫(yī)患間對醫(yī)療服務(wù)方式和內(nèi)容產(chǎn)生歧義,雙方信息不對稱造成認(rèn)知沖突,進(jìn)而產(chǎn)生信任危機。據(jù)統(tǒng)計,2018年我們國家有73.3%的醫(yī)院發(fā)生醫(yī)患糾紛,華而不實90%系溝通不當(dāng)造成。醫(yī)學(xué)人文精神的回歸使醫(yī)學(xué)的新形式由以疾病為中心轉(zhuǎn)向以患者為中心,愈加注重對患者的人文關(guān)心,這使醫(yī)患溝通比以往任何時候更顯得重要。2敘事醫(yī)學(xué):凸顯新醫(yī)學(xué)形式下一種有效醫(yī)患溝通的方式敘事醫(yī)學(xué)(NarrativeMedicine)是由美國哥倫比亞大學(xué)教授麗塔卡倫(RitaCharon)提出,主要是討論文學(xué)與醫(yī)學(xué)的關(guān)系,或者更確切地講是文學(xué)敘事能力對于醫(yī)學(xué)的積極意義[4]。麗塔卡倫以為,技術(shù)日益復(fù)雜的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是冷漠的醫(yī)學(xué),是以犧牲患者和醫(yī)生的關(guān)系為代價的醫(yī)學(xué)。醫(yī)生似乎沒有時間去考慮和理解患者所要面對的痛苦;而患者則期望醫(yī)生能夠理解和見證他們的苦難,并在這個經(jīng)過中與他們同在,醫(yī)生還希望能夠找到一種方式方法進(jìn)行自我反思,坦誠地與其他醫(yī)生議論對醫(yī)療實踐的困惑,并感悟死亡對人的意義等[5]。從這點出發(fā),她以為患者和醫(yī)生都需要一種新的醫(yī)學(xué)形式,即敘事醫(yī)學(xué)。詳細(xì)來講敘事醫(yī)學(xué)是醫(yī)者或患者把從醫(yī)經(jīng)過中正規(guī)病例之外的細(xì)枝末節(jié)、心理經(jīng)過乃至家屬的感受都記載下來,使臨床醫(yī)學(xué)愈加富有人性。它是一門具體表現(xiàn)出出共情、反思、職業(yè)操守以及醫(yī)患相互信任的醫(yī)學(xué)形式。它要求醫(yī)務(wù)工作者尊重患者的生命體驗,并耐心聆聽、讀懂患者的生命故事?，F(xiàn)代的醫(yī)學(xué)敘事具有更廣的包涵性,華而不實重要的一部分是患者對其生命故事及生命體驗的感受和敘述[5]。患者書寫的敘事內(nèi)容大體包括:對疾病的描繪敘述、對家屬溝通照顧的感染、患者為病痛所困擾的方式、與疾病做斗爭的心理和與醫(yī)護(hù)人員的溝通感悟?；颊叩臄⑹率轻t(yī)患溝通的重要環(huán)節(jié),不但具體表現(xiàn)出患者的主觀感受,更是從心理護(hù)理的角度將患者的經(jīng)歷融入診療經(jīng)過,發(fā)揮患者在疾病治療經(jīng)過中的主觀能動性,使醫(yī)生了解患者所思所想,進(jìn)而對癥下藥增進(jìn)醫(yī)患共情。2.1敘事醫(yī)學(xué)提升醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)及人文素養(yǎng)專業(yè)素養(yǎng)是醫(yī)生救治患者最基本和最詳細(xì)的實現(xiàn)方式,循證醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展為臨床醫(yī)生準(zhǔn)確診斷病因,選擇最佳治療方式方法和爭取最好效果和預(yù)后提供工具。但醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展不僅僅限于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,人文素質(zhì)是治病救人的軟實力,也是醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育不可或缺的重要內(nèi)容。我們國家人文職業(yè)醫(yī)師技能培訓(xùn)包括醫(yī)師法律法規(guī)、職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)道德、溝通能力等27個模塊,愈加注重醫(yī)生的思想道德品質(zhì)和職業(yè)道德規(guī)范的建設(shè),提高醫(yī)生對本身的職業(yè)認(rèn)知水平,改善部分醫(yī)院重效益輕醫(yī)德的不良之風(fēng)。2.2敘事醫(yī)學(xué)增進(jìn)醫(yī)患的共情能力人本主義創(chuàng)始人卡爾羅杰斯(CarlRansonRogers)提出的共情能使醫(yī)患雙方在溝通溝通經(jīng)過中深切進(jìn)入對方的主觀世界,設(shè)身處地地理解對方的感受,并對對方感情做出恰當(dāng)?shù)姆错?。醫(yī)患雙方的共情是實現(xiàn)醫(yī)患良好溝通的關(guān)鍵一步,運用經(jīng)過牽涉心理、倫理、社會等多種方式,從醫(yī)護(hù)人員對患者的情感狀況的理解和患者對醫(yī)護(hù)人員治愈方式的認(rèn)知兩方面溝通,進(jìn)而建立互信關(guān)系,解決患者身心問題,到達(dá)全面治愈疾病。敘事共情密不可分,同為與患者溝通的藝術(shù),醫(yī)護(hù)人員多一個微笑、多一份專注,多一點耐心都能有效化解患者緊張的心理情緒,讓患者敞開心扉,積極配合治療。2.3敘事醫(yī)學(xué)新方式方法:書寫平行病例精神分析學(xué)家漢斯勒瓦爾德講,寫作是一種感覺運動行為,通過這種行為,人們能夠?qū)⒎俏镔|(zhì)的想法轉(zhuǎn)化為物質(zhì)性,進(jìn)而使作者能夠?qū)⒏泄贌o法理解的東西傳達(dá)給自個和別人[6]。敘事醫(yī)學(xué)中的平行病歷是臨床工作中標(biāo)準(zhǔn)病歷之外的關(guān)于患者生活境遇的影子病歷,是病史的拓展,從疾病發(fā)生史擴(kuò)展到家族史、社會生活史、精神發(fā)育史,是以我是你的立場記錄病患故事以及自個的觀察、體悟、寫作、討論。平行病歷具有挑戰(zhàn)程式化書寫的現(xiàn)實意義,倡導(dǎo)我手寫我見,我手寫我感,我手寫我思[7]。通過個性化的書寫,要求醫(yī)生用自個的語言來見證、書寫患者的疾苦和體驗,繼而通過小組討論來交換對患者疾苦的理解和對自我診療行為的反思,加深了對患者的同情、共情和移情,由此強化以患者為中心醫(yī)者以慈善為懷治療與照顧并重等醫(yī)學(xué)職業(yè)精神,也使醫(yī)學(xué)人文有了實實在在的臨床程序和評價指標(biāo)[7]。3用敘事醫(yī)學(xué)提升醫(yī)患溝通能力的途徑醫(yī)患之間的溝通不同于一般的人際溝通,患者就診時,尤其渴望醫(yī)生護(hù)士等專業(yè)人員的關(guān)愛,而對醫(yī)護(hù)人員的語言、表情、動作姿態(tài)、行為方式更為關(guān)注、愈加敏感。這要求醫(yī)務(wù)人員必須以心換心,以情換真,站在患者的立場上考慮和處理問題。培養(yǎng)醫(yī)生精細(xì)閱讀、反思性寫作和書寫平行病歷的能力有助于培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)人文精神。3.1加強醫(yī)護(hù)人員本身敘事能力的培養(yǎng)醫(yī),仁術(shù)也。仁人君子必篤于情,篤于情則視人猶己,問其所苦,自無不到之處。敘事醫(yī)學(xué)便是從此情與仁出發(fā),使醫(yī)護(hù)人員不僅站在醫(yī)生的視角對待疾病,更是從倫理上到達(dá)對生命的重新審視。國外從2000年開場逐步重視醫(yī)學(xué)教育人文性靈的培養(yǎng),超過70%的醫(yī)學(xué)院校將敘事醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)院的核心課程。在我們國家對醫(yī)護(hù)人員能力的培養(yǎng)上,也應(yīng)借鑒西方醫(yī)學(xué)教育的課程理念,通過提升醫(yī)護(hù)人員精細(xì)閱讀的能力培養(yǎng)敘事情境能力。提升醫(yī)護(hù)人員的精細(xì)閱讀能力能夠加強醫(yī)生傾聽、解釋和回應(yīng)故事的語言表述能力,減少醫(yī)患間由于認(rèn)知信息不對稱而造成的溝通不力現(xiàn)象。通過傾聽理解疾病故事、觀摩討論醫(yī)學(xué)影視作品、閱讀經(jīng)典文學(xué)中醫(yī)療敘事的書籍來發(fā)現(xiàn)華而不實的積極因素。在敘事教學(xué)方式方法上,老師可根據(jù)實際醫(yī)療案例中的故事情節(jié),通過不同敘事視角和不可靠敘事等多樣化的敘事教學(xué)方式方法進(jìn)行角色扮演、情景模擬、案例研討,模擬患者的疾病敘事體驗,設(shè)身處地體驗患者處境,了解患者及其家屬所思所想,進(jìn)而提升醫(yī)護(hù)人員的共情能力與醫(yī)學(xué)敘事能力。3.2以敘事醫(yī)學(xué)理念貫穿患者心理護(hù)理全經(jīng)過阿瑟克萊曼在(疾痛的故事苦難、治愈與人的境況〕一書中寫道,疾痛與醫(yī)療太重要了,不能僅僅訴之于醫(yī)護(hù)人員一隅,也不能只要客觀性探尋求索一條途徑。因而,患者的敘述、疾痛的故事、敘事的醫(yī)學(xué)都應(yīng)該得到足夠重視,唯有多元、兼容的姿態(tài),才會有可愛的醫(yī)學(xué)[3]。醫(yī)生對患者心理護(hù)理經(jīng)過中,要注意溝通方式,感悟患者內(nèi)心的痛苦。注重將專業(yè)知識和臨床技能相結(jié)合,關(guān)心引導(dǎo)患者的精神生活質(zhì)量和精神狀態(tài),同患者一起制定最佳治療方案[8]。在治療經(jīng)過中,患者的敘事能夠為醫(yī)生提供全面的觀察視角,表示出了自個對生與死、醫(yī)生與患者、疾病與健康關(guān)系的最本真意識,這一經(jīng)過不但具體表現(xiàn)出患者的主觀感受,更是從心理護(hù)理的角度將患者的經(jīng)歷融入診療經(jīng)過,甚至還可能提供額外的治療選擇或醫(yī)病溝通的管道[9]。醫(yī)生通過對患者醫(yī)學(xué)敘事故事的閱讀能夠全面觀察、了解疾病的線索與框架,為診療生理疾病提供有效的心理疏導(dǎo)。臨床治療中一位患者通過肺部CT和病理檢驗被確以為惡性胸腺瘤,之后他情緒崩潰不穩(wěn)定,一度拒絕接受治療。醫(yī)生通過開放式提問從詢問患者近期的發(fā)病感受入手,鼓勵患者講述診斷病癥中的身心痛苦,引導(dǎo)患者進(jìn)行生命回首。同時,以家人、醫(yī)生和同事對患者的關(guān)心,患者對家庭、子女、事業(yè)做出的奉獻(xiàn)等積極事件和以往患者戰(zhàn)勝挫折困難等消極事件來強化生命的意義,促發(fā)患者的內(nèi)心氣力進(jìn)而接受治療。因而,蘊含交互性、文本性、語言性和醫(yī)學(xué)倫理性等特性的敘事醫(yī)學(xué)能夠給患者心理的慰藉甚至緩解疾病的苦痛。3.3通過循證醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)的結(jié)合促進(jìn)有效的醫(yī)患溝通當(dāng)下,敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展不僅限于趨向微觀定性的質(zhì)性數(shù)據(jù)分析和醫(yī)患間個體主觀價值觀的共情表示出,而更需宏觀量性數(shù)據(jù)作為最佳的科學(xué)證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)臨床決策的氣力支撐。循證醫(yī)學(xué)和敘事醫(yī)學(xué)間各種研究范式的對話能將最準(zhǔn)確研究數(shù)據(jù)、臨床實踐技能和個性化的醫(yī)患共情相結(jié)合,通過敘事的循證化與循證的敘事化兩種實踐,既給予患者醫(yī)學(xué)科學(xué)證據(jù),同時也提供醫(yī)學(xué)人文關(guān)切,從治愈有形的疾病傷痛到撫恤安慰無形的心理創(chuàng)傷兩個層面進(jìn)行雙軌制的臨床診療,促進(jìn)醫(yī)患間的有效溝通。據(jù)了解,2020年英國的大多數(shù)老年人飽受慢性病疼痛的折磨,這種慢性病疼痛受社會環(huán)境、本身免疫、運動傷害、心理等各個復(fù)雜因素的影響,不能單一地依靠循證醫(yī)學(xué)中的疼痛指數(shù)描繪敘述和測量患者的主觀感受。循證醫(yī)學(xué)中的研究證據(jù)和臨床技能與敘事醫(yī)學(xué)中患者對病情的描繪敘述相結(jié)合對于處理此類慢性病疼痛等復(fù)雜、多樣和多變的醫(yī)療數(shù)據(jù)方面有明顯的優(yōu)勢。不單獨遵循人的意愿而依靠可信證據(jù)的共同決策成為醫(yī)患有效溝通的優(yōu)良媒介。3.4讓敘事醫(yī)學(xué)成為搭建醫(yī)生與患者家屬的心靈之橋當(dāng)下的醫(yī)患溝通經(jīng)過中除對患者必要的治療和關(guān)心外,要對患者家屬給予同理心,用敘事方式多與家屬溝通溝通,積極向患者家屬了解患者過往病史并具體講解當(dāng)下病癥知識,指導(dǎo)家屬催促患者合理飲食、謹(jǐn)遵醫(yī)囑,關(guān)心陪護(hù)患者,給予患者以精神和心理上的強大支持。在患者病情變化經(jīng)過中,醫(yī)護(hù)人員要及時與家屬把握談話機會,分析病情發(fā)展后果并具體交代診治目的和治療預(yù)期效果,給予家屬必要的知情權(quán)。同時,醫(yī)護(hù)人員如能適當(dāng)使用醫(yī)用委婉語,將有效地緩解患者及家屬的恐慌,減輕對疾病前景、治療方案等的