《外科護理》11章：顱腦疾病病人的護理

第十一章顱腦疾病病人的護理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護理顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機制成人顱腔是由顱骨構(gòu)成的半封閉的體腔，其容積固定不變。顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)容物對顱腔內(nèi)壁所產(chǎn)生的側(cè)壓力。顱腔內(nèi)容物包括腦組織、血液和腦脊液，三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)并使顱內(nèi)保持一定的壓力，通常以人體側(cè)臥位腰椎穿刺時測得的腦脊液的壓力來表示。成人正常顱內(nèi)壓為70~200mmH2O（0.7~2.0kPa），兒童正常顱內(nèi)壓為：50~100mmH2O（0.49~0.98kPa）。顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機制顱腔中任何一項內(nèi)容物體積和量的增加，均會導致另兩項內(nèi)容物的縮減以維持正常的顱內(nèi)壓。這種調(diào)解作用主要依靠腦脊液的增減來進行，其調(diào)解能力為10%左右。當顱內(nèi)容物增加或顱腔容積縮減超出了代償范圍時，即產(chǎn)生顱內(nèi)壓上升，當持續(xù)超過200mmH2O（1.96kPa）時，即為顱內(nèi)壓增高。這是一種威脅生命的狀況，由顱內(nèi)壓增高導致的腦疝可致病人死亡。病因

顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫等。腦積水：交通性和非交通性腦積水，造成腦脊液增多。腦水腫：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒引起腦水腫，導致顱內(nèi)壓持續(xù)增高。大片的凹陷性骨折，使顱腔變小。腦循環(huán)血容量異常：在腦血管擴張的情況下，血容量增多使顱內(nèi)壓升高。先天性畸形：如狹顱征，使顱腔容積變小。發(fā)病機制顱內(nèi)壓增高時，腦血流量減少，腦組織處于嚴重缺血缺氧的狀態(tài)。嚴重的腦缺氧會造成腦水腫，進一步加重顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)。當顱內(nèi)壓增高到一定程度時，尤其是占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間壓力不均衡，會使一部分腦組織通過生理性間隙從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，引起一系列臨床綜合征，甚至形成腦疝。疝出的腦組織壓迫腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)和生命中樞，常常危及生命。

顱內(nèi)壓增高的病理生理變化護理評估健康史身體狀況心理-社會狀況輔助檢查治療要點及反應(yīng)健康史

有無顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因。有無合并其它系統(tǒng)的疾病。有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導致顱內(nèi)壓增高的誘因。詢問癥狀出現(xiàn)的時間和病情進展情況，以及發(fā)病以來做過那些檢查和用藥等情況。身體狀況

顱內(nèi)壓增高的主要臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫，即“三主征”。頭痛是最常見的癥狀，以早晨和晚間較重，多位于前額和顳部，程度可隨顱內(nèi)壓增高而加重，當?shù)皖^、彎腰、用力、咳嗽時加重。嘔吐呈噴射狀，可伴有惡心，與進食無關(guān)，嘔吐后頭痛可有緩解。視神經(jīng)盤水腫：因視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻所致，是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征。眼底檢查可見視神經(jīng)乳頭水腫、充血、模糊不清、中央凹陷消失，視網(wǎng)膜靜脈怒張，嚴重者可見出血。進行性意識障礙和生命體征紊亂顱內(nèi)壓增高的初期可有嗜睡、反應(yīng)遲鈍等，進而出現(xiàn)昏睡、昏迷。生命體征的變化為：血壓增高，以收縮壓為主，故脈壓差加大；脈搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），這種典型的生命體征改變稱庫欣（Cushing）反應(yīng)。身體狀況

腦疝的表現(xiàn)小腦幕切跡疝

是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位，常由一側(cè)顳葉或大腦外側(cè)的占位性病變引起。在顱內(nèi)高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)進行性意識障礙、患側(cè)瞳孔暫時縮小后逐漸擴大、病變對側(cè)肢體癱瘓、生命體征紊亂、最后呼吸心跳停止。身體狀況腦疝的表現(xiàn)枕骨大孔疝

是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管的移位。病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項強直、生命體征改變顯著，而意識障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。由于延髓的呼吸中樞受壓，病人可突發(fā)呼吸、心跳驟停而死亡。身體狀況

心理-社會狀況

顱內(nèi)壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。要了解病人對疾病的認知程度和恢復信心，了解家屬對疾病的認知和心理反應(yīng)，對病人的關(guān)心程度及家庭經(jīng)濟情況。輔助檢查

腰椎穿刺直接測量顱內(nèi)壓并取腦脊液檢查，但當顱內(nèi)壓明顯增高時應(yīng)禁忌，以避免出現(xiàn)腦疝。影像學檢查Ｘ片對于診斷顱骨骨折有重要價值；頭部CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。

案例啟迪

女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。治療要點及反應(yīng)根本的治療方法是去除顱內(nèi)壓增高的病因手術(shù)去除占位性病變有腦積水者，行腦脊液分流術(shù)腦室穿刺外引流術(shù)對病因不明或暫時不能去除病因者可先采取降低顱內(nèi)壓的方法以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。限制液體入量應(yīng)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素冬眠低溫療法

護理診斷及合作性問題

急性疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。組織灌流量改變與顱內(nèi)壓增高，導致腦血流下降有關(guān)。體液不足與頻繁嘔吐和應(yīng)用脫水劑有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腦疝。護理措施健康指導

一般護理

病情觀察心理護理

配合治療一般護理體位平臥位，床頭抬高15°～30°，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。吸氧改善腦缺氧，使腦血管收縮，減輕腦水腫?？刂埔后w攝入量不能進食者，一般每天輸液不超過2000ml，保持尿量在600ml以上；控制輸液速度，防止輸液過快而加重腦水腫；注意水、電解質(zhì)、酸堿、營養(yǎng)平衡，防止紊亂。一般護理降溫對高熱病人，給予有效的降溫措施，必要時采用冬眠降溫療法。止痛對頭痛病人，適當應(yīng)用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶。鎮(zhèn)靜病人躁動時，應(yīng)尋找原因，采用適當鎮(zhèn)靜措施，切忌強制約束。保持大小便通暢病人有尿潴留和便秘時，應(yīng)導尿或協(xié)助排便。病情觀察觀察病人意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。意識

意識反應(yīng)了大腦皮層和腦干的功能狀態(tài)；評估意識障礙的程度、持續(xù)時間和演變過程，是分析病情變化的重要指標。意識障礙的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法（Glasgowcomascale，GCS）。

評定睜眼、語言及運動反應(yīng)，以三者積分來表示意識障礙輕重，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分。

格拉斯哥昏迷計分表睜眼反應(yīng)（E）得分語言反應(yīng)（V）得分運動反應(yīng)（M）得分正常睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語句不清3刺痛時躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛后屈曲3無反應(yīng)1刺痛后過伸2無反應(yīng)1最高15分，表示意識清醒；8分以下為昏迷；最低3分，腦死亡。病情觀察觀察病人意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。瞳孔對比雙側(cè)是否等大、等圓、對光反應(yīng)。生命體征

脈搏的頻率、節(jié)律及強度；血壓、脈壓差；

呼吸的頻率、幅度和類型等。病情觀察觀察病人意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。肢體功能

是否存在病變對側(cè)肢體肌力的減弱和麻痹；

是否存在雙側(cè)肢體自主活動的消失；

有無陽性病理征等。配合治療防止顱內(nèi)壓驟升的護理病人要保持安靜臥床休息，減少搬動，不要坐起，避免情緒激動；避免劇烈咳嗽和用力排便使胸、腹壓上升導致顱內(nèi)壓增高。保持呼吸道通暢；及時清除分泌物和嘔吐物；舌根后墜者要托起下頜和放置口咽通氣管；對意識不清或排痰困難者，應(yīng)配合醫(yī)生盡早施行氣管切開術(shù)?？刂瓢d癇發(fā)作：注意觀察病人有無癥狀出現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時或定期給予抗癲癇藥物，防止腦缺氧和腦水腫。案例啟迪

男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。最后的考慮是：傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。

配合治療降低顱內(nèi)壓治療的護理應(yīng)用高滲性和利尿性脫水劑增加水分的排出，減少腦組織中的水分，達到降低顱內(nèi)壓的目的。常用高滲性脫水劑例如：20%甘露醇250ml，于15~30分鐘內(nèi)靜脈滴注，每天2~3次；用藥后10~20分鐘顱內(nèi)壓開始下降，維持4~6小時；同時使用利尿劑如呋塞米（速尿）20~40mg，靜脈注射，可重復使用。注意：利尿劑可帶來電解質(zhì)紊亂；使用脫水劑要防止低顱壓，用藥期間要注意用藥反應(yīng)和效果，及時記錄。配合治療應(yīng)用激素治療的護理常用地塞米松5~10mg，每日1

~2次，靜脈注射。要注意防止高血糖、應(yīng)激性潰瘍和感染。腦疝的急救與護理保持呼吸道通暢并吸氧。快速靜脈輸入甘露醇、呋塞米（速尿）等強脫水劑和利尿劑。密切病人觀察呼吸、心跳及瞳孔的變化。緊急做好手術(shù)前準備，發(fā)生呼吸驟停者立即進行氣管插管及輔助呼吸。配合治療冬眠療法的護理當病人體溫過高，物理降溫無效時，采用此療法。常用藥物為復方氯丙嗪和冬眠合劑一號、二號等，先按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物，通過滴數(shù)來控制冬眠的深度。給予冬眠藥物半小時，機體進入睡眠狀態(tài)后，方可進行物理降溫。降溫速度以每小時下降1℃為宜，體溫降致肛溫32℃~34℃為理想。密切觀察病人意識、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)征象，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于70mmHg時，通知醫(yī)生停用藥物。冬眠的時間一般為3~5天。停止冬眠療法時，應(yīng)先停止物理降溫，再停止藥物滴入。配合治療腦室引流的護理經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引流至體外，是降低顱內(nèi)壓的重要措施。護理要點一

注意引流管的連接和位置：病人手術(shù)返回病房后，應(yīng)在嚴格無菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開口要高于側(cè)腦室平面10~15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動病人時應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。知識拓展顱內(nèi)壓監(jiān)測

顱內(nèi)壓監(jiān)測是應(yīng)用微型壓力傳感器植入顱內(nèi)直接接觸顱內(nèi)組織進行動態(tài)觀察顱內(nèi)壓的方法。其優(yōu)點是克服了傳統(tǒng)腰穿的危險，可長時間持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化。臨床上這種方法主要用于重癥顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血以及開顱手術(shù)后的重癥病人。護理要點是：確保呼吸通暢；監(jiān)測病人血壓和顱內(nèi)壓，確保腦部灌注壓力；根據(jù)顱內(nèi)壓情況進行有效降壓和穩(wěn)壓措施；保持頭部與顱內(nèi)監(jiān)測儀位置一致，防止脫落；保持頭部穿刺處清潔，防止污染；維持水電平衡，準確記錄出入量。

配合治療腦室引流的護理護理要點二

注意引流管的連接和位置：病人手術(shù)返回病房后，應(yīng)在嚴格無菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開口要高于側(cè)腦室平面10~15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動病人時應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。護理要點三

保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角及折疊；若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人的呼吸脈搏上下波動，表明引流管通暢；反之即為阻塞，要查明原因以糾正之。腦室引流管阻塞的原因放入腦室過深過長，在腦室內(nèi)折疊成角，處理方法是請醫(yī)生將引流管向外拔出少許至有腦脊液流出后重新固定。管口吸附于腦室壁,處理方法是將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開至腦脊液流出。若懷疑引流管被血凝塊或組織阻塞，可在嚴格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，但不可向內(nèi)注入生理鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖至腦室狹窄處引起腦脊液循環(huán)受阻，如若無效應(yīng)更換引流管。顱內(nèi)壓低于120~150mmH2O(1.18~1.47kPa)，引流管內(nèi)可能無腦脊液流出,證實的方法是將引流瓶(袋)降低，再觀察有無液體流出。顱內(nèi)壓監(jiān)測模式圖配合治療腦室引流的護理護理要點四

觀察并記錄腦脊液的顏色、量及形狀：正常腦脊液無色透明,手術(shù)后1~2天可略呈血性，以后變淡并轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中有較多血液或血色逐漸加深，提示腦室內(nèi)出血，要告知醫(yī)生采取措施處理。引流時間一般不超過5~7日，否則有發(fā)生顱內(nèi)感染可能。感染后的腦脊液混濁，可有絮狀物，同時病人有全身感染表現(xiàn)。護理要點五

嚴格遵守無菌操作原則，每日更換引流瓶（袋），應(yīng)先夾閉引流管以免腦脊液逆流入腦室內(nèi)。注意保持整個裝置無菌。配合治療腦室引流的護理護理要點六

拔管：開顱手術(shù)后腦室引流管一般放置3~4天，待腦水腫逐漸消失，顱內(nèi)壓開始降低時，可考慮拔管。此前應(yīng)試行抬高或夾閉引流管24小時，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀時，要及時通知醫(yī)生并降低引流瓶（袋）或開放夾閉的引流管。拔管后若傷口處有腦脊液流出，應(yīng)告知醫(yī)生處理。心理護理及時發(fā)現(xiàn)病人的行為和心理異常，幫助其消除焦慮和恐懼，改善其心理狀態(tài)。幫助病人和家屬消除因疾病帶來的對生活的疑慮和不安，接受疾病帶來的改變。健康指導介紹疾病有關(guān)的知識和治療方法，指導病人學習和掌握康復的知識和技能。顱內(nèi)壓增高的病人要防止劇烈咳嗽、便秘、提重物等使顱壓驟然增高的因素，以免發(fā)生腦疝。顱腦手術(shù)后可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能的障礙，要幫助制定康復計劃，鼓勵進行多方面的訓練，以最大程度地恢復其生活能力。

第二節(jié)顱腦損傷病人的護理一、頭皮損傷

概述

護理評估

護理診斷與合作性問題

護理措施概述頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性或皮內(nèi)發(fā)生改變，是最常見的顱腦損傷。

頭皮各層示意圖護理評估健康史頭皮損傷均由直接外力所致。應(yīng)了解病人受傷的方式和致傷物的種類，因可能合并有其它腦損傷，要詢問病人受傷后的意識情況和有無其它不適。護理評估身體狀況頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫的部位分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。皮下血腫：血腫位于皮下和帽狀腱膜之間，因受皮下纖維隔限制，血腫體積小，張力大，壓痛明顯。帽狀腱膜下血腫：位于帽狀腱膜與骨膜之間，出血彌散在疏松組織層內(nèi)，血腫易于擴散，觸診有波動感。骨膜下血腫：多由局部骨折引起，范圍局限于某一顱骨，血腫張力較高。護理評估身體狀況頭皮撕脫傷多因發(fā)辨受機械牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫所致?？梢蚴а吞弁粗律窠?jīng)源性休克。頭皮裂傷多因鈍性及銳器打擊所致，為規(guī)則或不規(guī)則裂傷，出血較多，可致失血性休克。頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷）護理評估治療要點與反應(yīng)較小的頭皮血腫一般在1~2周可自行吸收，早期可予加壓冷敷；血腫較大可在無菌操作下穿刺抽吸后加壓包扎。頭皮裂傷要在24小時內(nèi)清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷除緊急加壓包扎，防止休克外，要保留好撕脫的頭皮，爭取盡早清創(chuàng)植皮。

護理診斷及合作性問題組織完整性受損與損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染休克護理措施病情觀察要密切觀察病人血壓、脈搏、呼吸、瞳孔和神志變化；注意有無腦損傷和顱內(nèi)壓增高的發(fā)生。傷口護理要注意創(chuàng)面有無滲血，有無疼痛，保持敷料干燥清潔，保持引流通暢。預防感染按醫(yī)囑給予抗生素和破傷風抗毒素；觀察有無全身和局部感染表現(xiàn)。二、顱骨骨折病人的護理

概述

護理評估

護理診斷與合作性問題

護理措施概述顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的破壞，常合并腦損傷。按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折；按骨折是否與外界相通分為開放性和閉合性骨折；按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷性骨折。

護理評估健康史詢問病人受傷的過程，如暴力的方式、部位、大小、方向，當時有無意識障礙及口鼻流血、流液等情況，初步判斷有無腦損傷和其它損傷。護理評估身體狀況顱蓋骨折常合并有頭皮損傷。若骨折片陷入顱內(nèi)則可導致腦損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征；若引起顱內(nèi)血腫，則可出現(xiàn)顱高壓癥狀。顱底骨折常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏。按骨折的部位可分為顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。主要表現(xiàn)為皮下和粘膜下瘀血斑、腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷三個方面。

三種顱底骨折的臨床特征骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩（額底或鞍區(qū)骨折）眼眶青紫，球結(jié)膜下出血，呈熊貓眼征自鼻或口腔流出嗅神經(jīng)-嗅覺障礙視神經(jīng)-視覺減退或失明顱中窩（顳下骨折）咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自外耳道流出面神經(jīng)-周圍性面癱聽神經(jīng)-耳鳴，聽力障礙顱后窩（枕下骨折）乳突后、枕下區(qū)皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸鎖乳突肌偶有ⅨⅩⅪⅫ對顱神經(jīng)損傷護理評估輔助檢查顱骨X線片和CT檢查，可明確骨折的部位和性質(zhì)。治療要點與反應(yīng)顱蓋線性骨折一般不需特殊處理。凹陷性骨折，如有腦組織受壓或凹陷直徑大于5cm，深度達1cm者，應(yīng)予手術(shù)整復。顱底骨折腦脊液漏超過1月時，應(yīng)予手術(shù)修補硬腦膜。開放性骨折應(yīng)予抗生素預防感染。凹陷骨折清除術(shù)手術(shù)清除嵌入腦內(nèi)的碎骨片護理診斷與合作性問題

知識缺乏缺乏腦脊液外漏的護理知識感覺紊亂與相應(yīng)顱神經(jīng)損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血顱內(nèi)感染護理措施病情觀察密切觀察病人的意識、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高的癥狀和肢體活動等情況。護理措施腦脊液外漏的護理護理的重點是防止因腦脊液的逆行導致顱內(nèi)感染。具體措施有：絕對臥床休息，平臥位，將頭部抬高15°~20°,促進漏口封閉。保持外耳道、鼻腔、口腔清潔，每天2~3次清潔消毒。嚴禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴藥、沖洗；嚴禁經(jīng)鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。避免用力打噴嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止腦脊液逆流。觀察和記錄腦脊液出量。護理措施治療配合預防性應(yīng)用抗生素和破傷風抗毒素。心理護理向病人介紹病情、治療方法和注意的事項，以取得配合，消除其緊張情緒。

三、腦損傷病人的護理

概述

護理評估

護理診斷與合作性問題

護理措施概述腦損傷是指由暴力作用使腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。

病因與發(fā)病機制根據(jù)傷后腦組織與外界是否相通，分為開放性和閉合性兩類開放性腦損傷多由銳器和火器直接造成，伴有頭皮破裂、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏；閉合性腦損傷多由間接暴力或頭部接觸鈍性物體所致，腦膜完整，無腦脊液漏。根據(jù)腦損傷機制及病理改變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性腦損傷指暴力作用后立即發(fā)生的腦損傷；繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時間以后出現(xiàn)的腦受損病變，包括腦水腫和腦血腫等。護理評估健康史詳細了解病人的受傷經(jīng)過，如暴力的性質(zhì)、大小、方向及速度。了解其身體狀況，有無意識障礙及程度和持續(xù)時間，有無頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失禁和肢體癱瘓等。了解現(xiàn)場急救情況，既往健康情況。

身體狀況腦震蕩

為一過性腦功能障礙，無明顯器質(zhì)性腦組織損害。傷后立即出現(xiàn)暫短的意識障礙，一般不超過30分鐘。同時伴有面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍，清醒后大多對受傷經(jīng)過不能回憶，稱逆行性遺忘。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液無改變，頭部CT無陽性發(fā)現(xiàn)。身體狀況腦挫裂傷

為腦實質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷，二者常并存。因受傷部位不同臨床表現(xiàn)差異較大意識障礙：

為最突出的臨床表現(xiàn)，傷后立即出現(xiàn)，其程度和持續(xù)時間與腦挫裂傷的程度、范圍有關(guān)，多數(shù)在30分鐘以上。嚴重者可長期昏迷。局灶性癥狀與體征：

受傷時立即出現(xiàn)與受傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙和體征，如語言中樞受損出現(xiàn)失語，運動中樞受損出現(xiàn)對側(cè)癱瘓等。身體狀況腦挫裂傷生命體征改變：

由于腦水腫和顱高壓，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢，嚴重者呼吸、循環(huán)功能衰竭。腦膜刺激征：

合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血時，病人有劇烈頭痛、頸項強直、病理反射陽性，腦脊液檢查有紅細胞。身體狀況顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見、最危險的繼發(fā)性病變。如不及時處理，其引起的顱內(nèi)壓增高及腦疝往往可危及病人的生命。根據(jù)血腫的來源和部位分為：硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫根據(jù)血腫引起顱內(nèi)壓增高及出現(xiàn)癥狀的時間，分為：急性血腫：在3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀；亞急性血腫：在3天至3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀；慢性型血腫：在3周以上才出現(xiàn)癥狀。

顱內(nèi)血腫的部位身體狀況顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫：

出血積聚于顱骨與硬腦膜之間，與顱骨損傷有密切關(guān)系。

典型臨床表現(xiàn)是在原發(fā)性意識障礙后有一段中間清醒期，再度意識障礙，并逐漸加重。

病變發(fā)展可有顱內(nèi)壓增高和腦疝表現(xiàn)。身體狀況顱內(nèi)血腫硬腦膜下血腫：

出血積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫。多因腦挫裂傷導致腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂所致。

因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同時存在，故傷后持續(xù)性昏迷且進行性加重。

較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。身體狀況顱內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫：

發(fā)生在腦內(nèi)，常與硬腦膜下血腫共存。

臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似；

常常缺乏定位體征，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等癥狀。社會-心理狀況因腦損傷多有不同程度的意識障礙和肢體功能障礙，故病人在傷后對腦損傷及其功能的恢復有較重的心理負擔，常表現(xiàn)為焦慮、悲觀、恐懼等；病人意識和智力的障礙使家屬有同樣表現(xiàn)；此外，還要了解家庭對病人的支持程度和經(jīng)濟能力。輔助檢查X片可了解有無顱骨骨折。CT、MRI能清楚顯示腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度。

治療要點與反應(yīng)腦震蕩無需特殊治療，一般臥床休息1~2周，適當予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥處理，預后良好。腦挫裂傷的一般處理包括：臥床休息，保持呼吸道通暢，給予營養(yǎng)支持及維持水電酸堿平衡；防止腦水腫，對癥處置等。重度腦挫裂傷在顱內(nèi)壓增高明顯時應(yīng)做腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除。護理診斷及合作性問題護理診斷及合作性問題意識障礙與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。清理呼吸道無效

與意識障礙，不能有效排痰有關(guān)。體溫過高

與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與傷后進食障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、感染、外傷性癲癇、壓瘡及肌肉萎縮。護理措施急救護理妥善處理傷口單純頭皮裂傷清創(chuàng)后加壓包扎。開放性顱腦損傷應(yīng)剪短傷口周圍頭發(fā)，傷口局部不清洗、不用藥，用無菌紗布保護外露的腦組織以避免受壓。應(yīng)遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用抗生素和破傷風抗毒素。防治休克有休克征象者要查明有無其它部位的損傷和出血，如多發(fā)性骨折、內(nèi)臟破裂等，要積極補充血容量，并做好手術(shù)前準備。做好護理記錄記錄受傷經(jīng)過，初期檢查發(fā)現(xiàn)及處理經(jīng)過；生命體征、意識、瞳孔及肢體活動的變化等。一般護理體位抬高床頭15°~30°，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。昏迷病人應(yīng)采取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以利于口腔內(nèi)分泌物的排除和防止嘔吐物、分泌物誤吸。保持呼吸道通暢顱腦損傷病人有意識障礙，喪失了正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，舌后墜等可引起嚴重的呼吸道梗阻。因此，必須及時有效地清除口咽部的血塊、嘔吐物和分泌物；病人取側(cè)臥位，定時吸痰，痰液粘綢時要給予霧化吸入以稀釋痰液；必要時置口咽通氣道，或行氣管切開術(shù)和人工輔助呼吸。一般護理營養(yǎng)支持無法進食的病人應(yīng)及早采用胃腸外營養(yǎng)，從靜脈補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素等。盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)有利于病人的康復，待腸蠕動恢復后，可采用鼻胃管補充營養(yǎng)。要定期評估病人的營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖和電解質(zhì)，以及時調(diào)整營養(yǎng)供給量和配方。降溫常用方法有物理降溫，如頭部冰帽，大血管處置冰袋等。如物理降溫無效，可遵醫(yī)囑給予冬眠療法。一般護理預防并發(fā)癥昏迷病人全身抵抗力下降，容易發(fā)生多種并發(fā)癥。要加強皮膚護理，定時翻身，預防壓瘡。保持四肢關(guān)節(jié)功能位，每日做四肢活動及肌肉按摩。保持室內(nèi)溫度和濕度，保持口腔清潔，定時扣背、吸痰、保持呼吸道通暢，預防呼吸道感染。定期去除眼分泌物，應(yīng)用抗生素眼液和眼膏，防止角膜炎和角膜潰瘍；留置導尿時，要定時消毒尿道口，沖洗膀胱。防止便秘可給予緩瀉劑，禁忌高壓灌腸，以免發(fā)生顱內(nèi)壓增高。病情觀察

病情觀察是顱腦損傷病人護理的重要內(nèi)容，目的是觀察治療效果，及時發(fā)現(xiàn)和處理繼發(fā)性病變。意識狀態(tài)反映大腦皮質(zhì)和腦干的功能。意識障礙的程度可反映腦損傷的輕重，意識障礙出現(xiàn)的早晚和有無加重，是區(qū)別原發(fā)和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。病情觀察生命體征為避免病人燥動影響準確性，應(yīng)先測呼吸、脈搏，最后測血壓。顱腦損傷病人以呼吸變化最敏感和多變，若傷后血壓上升、脈搏減慢、呼吸深慢，則提示顱內(nèi)壓增高；若同時出現(xiàn)意識障礙和瞳孔的變化，則可能發(fā)生腦疝。另外，下丘腦和腦干損傷常出現(xiàn)中樞性高熱。病情觀察瞳孔其變化可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)、腦干損傷引起。觀察瞳孔的大小、形態(tài)、對光反射、眼裂大小、眼球的位置及活動情況，注意兩側(cè)對比。傷后一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢體癱瘓伴意識障礙，提示腦受壓或腦疝。傷側(cè)瞳孔先縮小后散大，伴對側(cè)肢體運動障礙，提示傷側(cè)顱內(nèi)血腫。雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提示腦干損傷或臨終表現(xiàn)。病情觀察其他有無腦脊液漏、嘔吐、劇烈頭痛和煩躁不安等癥狀，查明原因。

關(guān)鍵提示：腦水腫的護理關(guān)鍵提示：腦水腫的護理顱腦損傷時，血腦屏障通透性增高，大量水分從血管內(nèi)移致腦微血管周圍和神經(jīng)細胞間隙中，產(chǎn)生腦水腫，導致顱內(nèi)壓增高，甚至發(fā)生腦疝，危機生命。一般在傷后6~8小時開始出現(xiàn)腦水腫，2~4天達高峰，7天后開始消退。護理中要注意監(jiān)測顱內(nèi)壓和顱內(nèi)壓增高癥狀；還要注意輸液速度，每分鐘滴速為30~40滴，避免補液過快，加重腦水腫；注意將頭部抬高15°~30°。以利腦靜脈回流；應(yīng)用脫水、利尿、皮質(zhì)激素時，注意用藥時間、效果和副作用，使病人安全渡過腦水腫期。心理護理

對于在疾病恢復過程中產(chǎn)生的癥狀，給予適當?shù)慕忉尯桶参?；鼓勵指導病人樹立正確的人生觀，建立重新生活的能力及戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。健康教育

康復訓練對于腦損傷后遺留的語言、智力或運動功能障礙，要鼓勵病人盡早開始康復訓練，進行有關(guān)功能鍛煉；協(xié)助制定康復計劃，耐心指導，以改善生活自理的能力和社會適應(yīng)能力。第十一章腦室引流術(shù)及護理新課導入男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。問題1：應(yīng)給患者安置何種體位？問題2：術(shù)后第一天主要觀察什么項目？1、知識目標：識記腦室引流的適應(yīng)癥。2、能力目標：能夠識別不同顱腦疾??；能為腦室引流病人提供整體護理。3、素質(zhì)目標：逐漸建立人文關(guān)懷意識。學習目標

學習內(nèi)容概述1急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙腦室引流適應(yīng)證、禁忌癥2創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙腦室引流部位及方法3腦室引流的護理4一、概述

腦室穿刺術(shù)是指在頭顱額部鉆孔或錐孔，將硅膠引流管置于腦室額角，腦脊液或血液經(jīng)引流管流出，以緩解顱內(nèi)壓增高的應(yīng)急性手術(shù)。

常用于腦外科疾病的診斷、治療及顱內(nèi)壓的監(jiān)護。二、腦室穿刺的適應(yīng)證

1.診斷性穿刺

腦室造影采集腦脊液標本作化驗鑒別腦積水的類型2.治療性穿刺暫作腦室引流，暫時緩解顱內(nèi)壓，特別對枕大孔疝是一種急救性措施。開顱手術(shù)時或手術(shù)后用以降低顱內(nèi)壓。腦室內(nèi)注入藥物以治療顱內(nèi)感染。腦室內(nèi)有瘀血急需清除者。作腦脊液分流手術(shù)，放置各種分流導管。三、腦室穿刺的禁忌證1.穿刺部位有明顯感染者2.有大腦半球血管畸形或血供豐富的腫瘤時3.蛛網(wǎng)膜下腔出血者由于出血來源不明，為了避免穿刺損傷引起出血和致病菌組織，除了急救外，一般不作腦室穿刺4.嚴重顱內(nèi)高壓，視力低于0.1者5.廣泛性腦水腫，腦室狹小者

四、腦室穿刺的部位

1.前角穿刺2.后角穿刺3.側(cè)方穿刺

五、腦室穿刺的方法1.顱骨鉆孔穿刺法2.顱錐穿刺法3.經(jīng)眶穿刺法4.經(jīng)前囟穿刺六、腦室引流的護理目標1.保持腦室外引流通