入院病人病情評(píng)估表格及再評(píng)估表格

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住院患者病情評(píng)估表

科室床號(hào)住院號(hào)姓名性別年齡職業(yè)民族一初步診療住院時(shí)間般住院方式：□步行□輪椅□平車(chē)□背入第次住院資病史采集、體檢：□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□深造醫(yī)師料聯(lián)系人電話與患者關(guān)系態(tài)度：□關(guān)懷□不關(guān)懷□過(guò)于關(guān)懷□無(wú)人照料病情簡(jiǎn)介（或主訴）：過(guò)敏史：□無(wú)□有：基手術(shù)外傷、輸血史：□無(wú)□有：個(gè)人特別喜好：□無(wú)□有：本家族遺傳及傳患病史：□無(wú)□有：大小便：□正?！醍悩樱呵橐庾R(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其余自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其余況.體格檢查：TPRBPW陽(yáng)性體征：□無(wú)□有：評(píng)重要的輔助檢查：□無(wú)□有：

估

特其余陰性體征：□無(wú)□有：

風(fēng)心腦血管：□無(wú)□有：

險(xiǎn)呼吸系統(tǒng)：□無(wú)□有：

因消化系統(tǒng)：□無(wú)□有：

素泌尿系統(tǒng):□無(wú)□有：

評(píng)神經(jīng)系統(tǒng)：□無(wú)□有：

估運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：□無(wú)□有：

其余：□無(wú)□有：

不良結(jié)果及預(yù)后：

其

患者及家屬注意事項(xiàng)：

它

診療計(jì)劃:：

評(píng)估等級(jí)：□一般□病重□病危辦理結(jié)果：□收治□轉(zhuǎn)

院

護(hù)理等級(jí)：□特級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□三級(jí)護(hù)理

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采集資料時(shí)間供給資料者署名

評(píng)估醫(yī)師署名上司醫(yī)師署名

住院患者病情再評(píng)估表

患者姓名：性別：年齡：族別：住院號(hào)：床號(hào)：

由一般病例轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ匕Y病例：□否□是原由：

患者目前狀況：

意識(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其余

自主能力：□正常□全癱□截癱□偏癱□其余

體格檢查：TPRBPW

病陽(yáng)性體征：□無(wú)□有：

情

變重要的輔助檢查：□無(wú)□有：

化

時(shí)特其余陽(yáng)性體征：□無(wú)□有：

評(píng)

估觀察病情：□及時(shí)□不及時(shí)原由

緊急值辦理：□及時(shí)□不及時(shí)原由

調(diào)整頓療方案：□正確□不正確原由

上司醫(yī)師查察患者：□及時(shí)□不及時(shí)原由

履行醫(yī)囑：□及時(shí)□不及時(shí)原由

輸血：□及時(shí)□不及時(shí)原由

醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案議論溝通：□及時(shí)□不及時(shí)原由

病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：□優(yōu)異□欠佳□沒(méi)有溝通□沒(méi)法溝通□其余

對(duì)心理不堅(jiān)固患者進(jìn)行心理干預(yù)：□是□否原由：

會(huì)診：□否□是會(huì)診科室（□院內(nèi)、□院外）

轉(zhuǎn)科：□否□是□轉(zhuǎn)科、□轉(zhuǎn)院

住院超30天原由剖析：

進(jìn)一步的整頓措施：□無(wú)□有

評(píng)估等級(jí)：□一般□病重□病危