醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)與傳染病防治工作檢查與評價(87p)

醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督一科王革生2012.4醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)與傳染病防治工作檢查與評價總體思路：1、對醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)與傳染病防治工作進行綜合評價，實施精細(xì)化管理；2、對醫(yī)療機構(gòu)進行衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法檢查，提高衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法效率與水平；3、具體實施《湖南省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理暫行辦法》；4、總分1000分，依法執(zhí)業(yè)部分500分，傳染病防治部分500分；某一單項需要扣分的，扣完該單項為止；4、制定依據(jù)：醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范性文件；4、不斷完善，不斷改進，為醫(yī)療機構(gòu)實施量化分級管理打下基礎(chǔ)。法律

中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國母嬰保健法中華人民共和國獻血法中華人民共和國人口與計劃生育法行政法規(guī)

★醫(yī)療機構(gòu)管理條例★醫(yī)療廢物管理條例血液制品管理條例★鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例★中華人民共和國傳染病防治法實施辦法★突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例★病原微生物實驗室生物安全管理條例疫苗流通和預(yù)防接種管理條例★護士條例人體器官移植條例艾滋病防治條例醫(yī)療事故處理條例行政法規(guī)

★中華人民共和國母嬰保健法實施辦法計劃生育技術(shù)服務(wù)管理條例麻醉藥品管理辦法醫(yī)療用毒性藥品管理辦法精神藥品管理辦法放射性藥品管理辦法中藥品種保護條例醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例中華人民共和國藥品管理法實施條例中華人民共和國中醫(yī)藥條例衛(wèi)生部規(guī)章★醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則計劃生育技術(shù)服務(wù)管理條例實施細(xì)則計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理辦法中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法★醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法★處方管理辦法臺灣地區(qū)醫(yī)師在大陸短期行醫(yī)管理規(guī)定醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法預(yù)防性健康檢查管理辦法★消毒管理辦法★醫(yī)院感染管理辦法★突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法★醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法性病防治管理辦法★醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）生物制品管理規(guī)定★醫(yī)療廣告管理辦法★醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法★醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法人類精子庫管理辦法人類輔助生殖技術(shù)管理辦法醫(yī)療氣功管理暫行規(guī)定★互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)管理辦法大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理暫行辦法醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范

★WS310.1-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：第1部分：管理規(guī)范★WS310.2-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心

第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范★WS310.3-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心

第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)★WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范★WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范★WS/T313-2009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范★消毒技術(shù)規(guī)范★內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范★醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范★臨床輸血技術(shù)規(guī)范★醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范一、依法執(zhí)業(yè)部分500分醫(yī)療機構(gòu)160分衛(wèi)生技術(shù)人員140分處方與病歷50分醫(yī)療廣告與互聯(lián)網(wǎng)信息50分臨床用血50分實驗室生物安全50分

1、醫(yī)療機構(gòu)：160分

（1）、持有效《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》在規(guī)定時間內(nèi)校驗；醫(yī)療機構(gòu)名稱不得買賣、出借，未經(jīng)核準(zhǔn)機關(guān)批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)讓；醫(yī)療機構(gòu)不得將業(yè)務(wù)用房、科室出租、外包給其它單位（個人）從事診療活動。20分評分標(biāo)準(zhǔn)：有任何一種違規(guī)行為直接扣20分?！铩夺t(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行）》一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分準(zhǔn)確界定醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可校驗期及有效期《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第十一條“單位或者個人設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)按照以下規(guī)定提出設(shè)置申請：（一）不設(shè)床位或者床位不滿100張的醫(yī)療機構(gòu)，向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政部門申請；（二）床位在100張以上的醫(yī)療機構(gòu)和?？漆t(yī)院按照省級人民政府衛(wèi)生行政部門的規(guī)定申請。第二十二條床位不滿100張的醫(yī)療機構(gòu)，其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》每年校驗1次；床位在100張以上的醫(yī)療機構(gòu)，其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》每3年校驗1次。校驗由原登記機關(guān)辦理?！薄夺t(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行）》第六條達(dá)到校驗期的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)申請校驗。醫(yī)療機構(gòu)的校驗期為：（一）床位在100張以上的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院以及?？漆t(yī)院、療養(yǎng)院、康復(fù)醫(yī)院、婦幼保健院、急救中心、臨床檢驗中心和?？萍膊》乐螜C構(gòu)校驗期為3年；（二）其他醫(yī)療機構(gòu)校驗期為1年；（三）中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)校驗期為1年；（四）暫緩校驗后再次校驗合格醫(yī)療機構(gòu)的校驗期為1年。校驗期決定有效期衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期限問題的批復(fù)（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔1999〕第66號）：“湖南省衛(wèi)生廳：你廳《關(guān)于明確醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期限的請示》收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)答復(fù)如下：一、衛(wèi)生部統(tǒng)一印制的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本要求注明的有效期限是指《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本的有效使用期限。二、根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)的校驗期分為1年和3年兩種，而《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本可用于5次校驗結(jié)果的登記。因此，一般情況下，《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本的有效使用期限可依據(jù)持證醫(yī)療機構(gòu)校驗的不同，分別定為5年或15年。地方性法規(guī)對有效期另有規(guī)定的，按地方性法規(guī)辦理。三、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和副本的有效期限起止日期應(yīng)保持一致。醫(yī)療機構(gòu)辦理變更登記，需要換發(fā)新的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的，新證的有效期起止日期為變更登記日期，截止日期仍與副本規(guī)定的一致?！迸鷱?fù)明確強調(diào)在地方性法規(guī)沒有規(guī)定時，醫(yī)療機構(gòu)校驗期決定《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期。省級衛(wèi)生行政部門決定設(shè)置審批權(quán)限的，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可校驗期3年，《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期15年；縣級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)設(shè)置審批的其它醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可校驗期1年，《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期5年；中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)校驗期為1年，《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期5年?！夺t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期只有5年與15年兩種由于醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置審批權(quán)限歸屬的不同，決定了醫(yī)療機構(gòu)，校驗期分為3年和1年兩種，據(jù)此決定了《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期只有5年和15年兩種，并無其它情形規(guī)定，所以現(xiàn)在有的地方為了所謂的“加強監(jiān)管”，以為只要在5年或15年以下即為合法，制定的諸如3年、1年等有效期限，均不符合法律法規(guī)的規(guī)定。1、醫(yī)療機構(gòu)：160分（2）、醫(yī)療機構(gòu)將《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時間和收費標(biāo)準(zhǔn)懸掛于明顯處所或統(tǒng)一懸掛；醫(yī)療機構(gòu)的地點、使用名稱(醫(yī)療機構(gòu)的印章、銀行帳戶、牌匾、醫(yī)療文件中使用的名稱、使用兩個以上名稱的應(yīng)當(dāng)與第一名稱相同)等與核準(zhǔn)登記的內(nèi)容一致。10分評分標(biāo)準(zhǔn)：有一項目未懸掛扣5分，不一致扣5分。一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分1、醫(yī)療機構(gòu)：160分（3）、醫(yī)療機構(gòu)的名稱命名應(yīng)由識別名稱和通用名稱依次組成，符合規(guī)定的要求；醫(yī)療機構(gòu)變更名稱、地址、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人、所有制形式、服務(wù)對象、服務(wù)方式、注冊資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）的，必須及時向登記機關(guān)申請辦理變更登記。10分評分標(biāo)準(zhǔn)：不符合要求的，每項扣5分；有一項未辦理變更登記扣5分。一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分醫(yī)療機構(gòu)的名稱命名符合規(guī)定的要求：（1）醫(yī)療機構(gòu)的通用名稱、識別名符合規(guī)定；（2）名稱必須名副其實，必須與醫(yī)療機構(gòu)類別或者診療科目相適應(yīng)；（3）各級地方人民政府設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)的識別名稱中應(yīng)當(dāng)含有省、市、縣、區(qū)、街道、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村等行政區(qū)劃名稱，其他醫(yī)療機構(gòu)的識別名稱中不得含有行政區(qū)劃名稱；（4）國家機關(guān)、企業(yè)和事業(yè)單位、社會團體或者個人設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)的名稱中應(yīng)當(dāng)含有設(shè)置單位名稱或者個人的姓名；（5）不得含有禁止使用的名稱，名稱含有“中心”字樣使用符合規(guī)定要求。1、醫(yī)療機構(gòu)：160分（4）、醫(yī)療機構(gòu)、母嬰保健技術(shù)服務(wù)機構(gòu)不得出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件；不得雇傭“醫(yī)托”等不正當(dāng)行為。20分評分標(biāo)準(zhǔn)：出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件扣10分；雇傭“醫(yī)托”等扣10分。（5）、從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的機構(gòu)持有有效《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，禁止超范圍開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)。20分評分標(biāo)準(zhǔn)：無證扣20分，超范圍扣10分。一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分1、醫(yī)療機構(gòu)：160分（6）、醫(yī)療機構(gòu)工作人員上崗工作，佩帶有本人姓名、職務(wù)或職稱的標(biāo)牌。10分評分標(biāo)準(zhǔn)：未佩戴扣10分，佩戴不規(guī)范扣5分。（7）、醫(yī)療機構(gòu)必須按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動；未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自開展和擴大醫(yī)療美容診療范圍。20分評分標(biāo)準(zhǔn)：診療活動超出登記范圍每項扣10分。一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分

1、醫(yī)療機構(gòu)：160分（8)、大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)取得《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》；購置的大型醫(yī)用設(shè)備必須具有國家頒發(fā)的生產(chǎn)或進口注冊證；大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員（包括醫(yī)生、操作人員、工程技術(shù)人員等）要接受崗位培訓(xùn)，取得相應(yīng)的上崗資質(zhì)。10分評分標(biāo)準(zhǔn)：未取得扣10分，操作人員無上崗資質(zhì)扣10分?！铩洞笮歪t(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》（2004年12月31日公布，2005年3月1日施行）一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分甲類：衛(wèi)生部乙類：省級衛(wèi)生行政部門甲類大型醫(yī)用設(shè)備的配置，由醫(yī)療機構(gòu)按屬地化原則向所在地衛(wèi)生行政部門提出申請，逐級上報，經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核后報國務(wù)院衛(wèi)生行政部門審批；乙類大型醫(yī)用設(shè)備的配置，由醫(yī)療機構(gòu)按屬地化原則向所在地衛(wèi)生行政部門提出申請，逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門審批

1、醫(yī)療機構(gòu)：160分（9)、醫(yī)療機構(gòu)從事人類輔助生殖技術(shù)、人體器官移植等特殊診療科目，取得有效批準(zhǔn)證書；設(shè)置人類精子庫的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)持有效的《人類精子庫批準(zhǔn)證書》。10分評分標(biāo)準(zhǔn)：任一項未取得批準(zhǔn)扣10分。★《人體器官移植條例》、《人類精子庫管理辦法》、《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分1、醫(yī)療機構(gòu)：160分（10)、未經(jīng)許可，單位內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)不得擅自向社會開放；未取得《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》，不得擅自配置和使用醫(yī)療治療用制劑；不得使用未經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、消毒劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療用品或者假劣、過期失效藥品。20分評分標(biāo)準(zhǔn)：任一項不合要求扣10分。一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分

2、衛(wèi)生技術(shù)人員：140分（1）、醫(yī)療機構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作或使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事執(zhí)業(yè)注冊范圍外的衛(wèi)生技術(shù)工作。20分

評分標(biāo)準(zhǔn)：有非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作，扣20分。

（2）、醫(yī)師持《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上崗，實習(xí)期或試用期醫(yī)生必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下工作。20分

評分標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)一人不合要求扣10分，扣完為止。

一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分2、衛(wèi)生技術(shù)人員：140分（3）、調(diào)入醫(yī)師及時辦理變更注冊手續(xù)，無未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊而從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動情況；醫(yī)師嚴(yán)格按照所注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，無跨類別、跨專業(yè)執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。20分

評分標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)1人未變更注冊扣5分，扣完為止；發(fā)現(xiàn)1人超范圍執(zhí)業(yè)扣5分，扣完為止。

一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分2、衛(wèi)生技術(shù)人員：140分（4）、從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》、《家庭接生員技術(shù)合格證書》等相關(guān)合格證書；嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要采用技術(shù)手段進行胎兒性別鑒定。10分

評分標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)一人無相關(guān)合格證書扣5分，扣完為止；發(fā)現(xiàn)非法進行胎兒性別鑒定扣10分。一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分

2、衛(wèi)生技術(shù)人員：140分（5）、負(fù)責(zé)實施醫(yī)療美容項目的主診醫(yī)師具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)過醫(yī)療美容專業(yè)培訓(xùn)或者進修合格，或者已經(jīng)從事醫(yī)療美容臨床工作1年以上。

10分

評分標(biāo)準(zhǔn)：無資格扣10分，未培訓(xùn)扣5分。★《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分

2、衛(wèi)生技術(shù)人員：140分（6）、醫(yī)生外出會診必須經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)；醫(yī)療機構(gòu)及其人員未經(jīng)備案，不得擅自組織義診活動，或者利用義診、會診、普查等活動，以牟利為目的，推銷藥品、器械、保健品等。20分

評分標(biāo)準(zhǔn)：未批準(zhǔn)扣10分；未備案扣5分，非法推銷扣10分。★《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分2、衛(wèi)生技術(shù)人員：140分（7）、醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應(yīng)遵守技術(shù)操作規(guī)范；醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應(yīng)關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者隱私；醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械。

20分

評分標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)1人不符合技術(shù)規(guī)范扣5分，發(fā)現(xiàn)泄漏患者隱私，扣5分，發(fā)現(xiàn)使用未批準(zhǔn)藥品、消毒藥劑及器械等扣10分。一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分2、衛(wèi)生技術(shù)人員：140分（8）、護士持《護士執(zhí)業(yè)證書》上崗，在教學(xué)、綜合醫(yī)院進行護理臨床實習(xí)的人員應(yīng)當(dāng)在護士指導(dǎo)下開展有關(guān)工作；從事醫(yī)療美容護理工作的人員具有《護士執(zhí)業(yè)證書》，還應(yīng)具有2年以上護理工作經(jīng)歷，經(jīng)過醫(yī)療美容專業(yè)培訓(xùn)或者進修合格，或者已經(jīng)從事醫(yī)療美容護理工作6個月以上。10分評分標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)1人單獨執(zhí)業(yè)或者不符合要求扣5分，扣完為止。一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分

2、衛(wèi)生技術(shù)人員：140分（9）、護士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定；護士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛護患者，保護患者的隱私。10分

評分標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)有不符合規(guī)定，扣5分；發(fā)現(xiàn)泄漏患者隱私，扣5分。一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分

3、處方與病歷：50分（1）、處方的標(biāo)準(zhǔn)、格式、印制、書寫符合《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。5分

評分標(biāo)準(zhǔn)：不符合有關(guān)規(guī)定的扣5分 。（2）、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為具有普通處方、麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)的醫(yī)師建立簽名/簽章留樣冊，并在業(yè)務(wù)主管部門和藥學(xué)部門備案。5分

評分標(biāo)準(zhǔn)：未簽名留樣或者專用簽章備案，擅自開具處方扣5分；未建立簽名/簽章留樣冊，未備案的扣5分。一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分3、處方與病歷：50分（3）、醫(yī)師開具的處方的劑量與用量符合規(guī)定，未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。10分

評分標(biāo)準(zhǔn)：任何一項超過規(guī)定用量與劑量的扣5分；未取得處方權(quán)開具處方扣10分，扣完為止。 （4）、未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。5分 評分標(biāo)準(zhǔn)：未取得資格而從事處方調(diào)劑工作的扣5分。一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分3、處方與病歷：50分（5）、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。5分 評分標(biāo)準(zhǔn)：未按各類處方保存期限保存處方的扣5分。 一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分3、處方與病歷：50分（6）、麻醉藥品和第一類精神藥品的使用單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立專庫或者專柜儲存，應(yīng)當(dāng)配備專人負(fù)責(zé)管理工作，建立專用賬冊。專庫應(yīng)當(dāng)設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報警裝置；專柜應(yīng)當(dāng)使用保險柜。專庫和專柜應(yīng)當(dāng)實行雙人雙鎖管理。專用賬冊的保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于5年。10分

評分標(biāo)準(zhǔn)：任何一項不符合規(guī)定扣5分，扣完為止。

一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分3、處方與病歷：50分（7）、

病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷應(yīng)按規(guī)定進行保存。10分

評分標(biāo)準(zhǔn)：簽名不合規(guī)定扣5分，病歷未按規(guī)定保存扣5分?！铩恫v書寫基本規(guī)范》一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分

4、醫(yī)療廣告與互聯(lián)網(wǎng)信息：50分（1）、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)取得省級衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門發(fā)給的《醫(yī)療廣告審查證明》發(fā)布醫(yī)療廣告。醫(yī)療機構(gòu)不得以內(nèi)部科室名義發(fā)布醫(yī)療廣告。20分

評分標(biāo)準(zhǔn)：未取得《醫(yī)療廣告審查證明》發(fā)布廣告扣20分；以內(nèi)部科室名義發(fā)布廣告扣10分。

（2）、醫(yī)療廣告內(nèi)容符合國家規(guī)定；醫(yī)療廣告的表現(xiàn)形式，不得含有國家規(guī)定不允許含有的8種情形。10 分評分標(biāo)準(zhǔn)：廣告內(nèi)容僅限于國家規(guī)定的8項，有一項不符扣5分?！铩夺t(yī)療廣告管理辦法》、《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)管理辦法》一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分

醫(yī)療廣告的表現(xiàn)形式，不得含有國家規(guī)定不允許含有的8種情形：（1）、涉及醫(yī)療技術(shù)、診療方法、疾病名稱、藥物的；（2）、保證治愈或者隱含保證治愈的；（3）、宣傳治愈率、有效率等診療效果的；（4）、淫穢、迷信、荒誕的；（5）、貶低他人的；（6）、利用患者、衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)學(xué)教育科研機構(gòu)及人員以及其他社會社團、組織的名義、形象作證明的；（7）、使用解放軍和武警部隊名義的；（8）、法律、行政法規(guī)規(guī)定禁止的其他情形。4、醫(yī)療廣告與互聯(lián)網(wǎng)信息：50分（3）、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)只能提供醫(yī)療衛(wèi)生信息咨詢服務(wù)，不得從事網(wǎng)上診斷和治療活動。10分

評分標(biāo)準(zhǔn)：從事網(wǎng)上診斷和治療活動的扣10分。

（4）、任何經(jīng)營性或非經(jīng)營性醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站以及登載醫(yī)療衛(wèi)生信息的網(wǎng)站在向國務(wù)院信息產(chǎn)業(yè)主管部門或省、自治區(qū)、直轄市電信管理機構(gòu)申請辦理經(jīng)營許可證或辦理備案手續(xù)之前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)同級衛(wèi)生行政部門審核同意。10分

評分標(biāo)準(zhǔn)：未經(jīng)同級衛(wèi)生行政部門審核同意扣10分。一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分

5、臨床用血：50分（1）、成立醫(yī)院臨床輸血管理委員會、并履行工作職責(zé)；二級以上醫(yī)院設(shè)立輸血科（血庫）。輸血科（血庫）建立了臨床用血管理制度、用血審批制度、執(zhí)行情況檢查及通報制度。 10分

評分標(biāo)準(zhǔn)：未成立醫(yī)院臨床輸血管理委員會，二級以上醫(yī)院未設(shè)立輸血科（血庫）扣5分；無制度扣5分。 （2）、臨床用血來自縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給，醫(yī)療機構(gòu)不得使用原料血漿。 10分評分標(biāo)準(zhǔn)：不符合規(guī)定扣10分?！铩夺t(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分5、臨床用血：50分（3）、輸血科（血庫）要認(rèn)真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年；血液出入庫數(shù)量吻合。10分評分標(biāo)準(zhǔn)：登記不全，每少填一項（次）扣5分；血液出入庫數(shù)量不相符扣5分 （4）、血液儲存溫度符合國家有關(guān)規(guī)定，專用冰箱溫度記錄符合要求；A、B、O、AB血型分別貯于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識；貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁有其他物品，每周消毒一次，冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次。10分評分標(biāo)準(zhǔn)：任一不符合要求扣5分，扣完為止。一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分5、臨床用血：50分（5）、血液發(fā)出后，受血者和供血者血樣保存在2-6℃冰箱，至少7天；輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。10分

評分標(biāo)準(zhǔn)：7天以下扣5分；輸血完醫(yī)護人員未將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，扣5分。一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分

6、實驗室與生物安全：50分（1）、建立生物安全管理組織并明確職責(zé)，有人員培訓(xùn)考核制度、人員健康監(jiān)護制度、生物安全檢查制度、生物安全責(zé)任制度、消毒和生物樣本安全保管和檔案管理制度、實驗室突發(fā)事件報告制度。5分評分標(biāo)準(zhǔn)：無組織、無制度或者制度不全扣5分。（2）、BSL-1、BSL-2實驗室取得備案證明。10分評分標(biāo)準(zhǔn)：未取得扣10分?！铩恫≡⑸飳嶒炇疑锇踩芾項l例》一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分6、實驗室與生物安全：50分（3）、

二級以上實驗室入口設(shè)置國際通生物危險標(biāo)志和生物安全實驗室設(shè)制標(biāo)志；實驗室操作人員應(yīng)有安全防護用品。

10分

評分標(biāo)準(zhǔn)：無標(biāo)志扣5分，無安全防護用品扣5分。（4）、菌（毒）種管理：確定2名以上保管人員負(fù)責(zé)茵（毒）種管理，設(shè)置庫（柜）單獨保藏菌（毒）種，并實行雙鎖管理；領(lǐng)用和發(fā)放菌（毒）種應(yīng)由科室管理人員批準(zhǔn)。

5分

評分標(biāo)準(zhǔn)：不符合要求扣5分。一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分6、實驗室與生物安全：50分（5）、實驗室內(nèi)不得有過期試劑；實驗室廢棄培養(yǎng)基、血液、體液等在運出實驗室前先消毒滅菌后再按醫(yī)療廢物收集處理。10分

評分標(biāo)準(zhǔn)：有過期試劑扣5分，未消毒滅菌或未按醫(yī)療廢物收集處理扣5分。一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分6、實驗室與生物安全：50分（6）、設(shè)施和設(shè)備要求：BSL-1實驗室：每個實驗室出口處應(yīng)設(shè)洗手池；實驗室門口處應(yīng)設(shè)掛衣裝置，個人衣服與實驗室工作服分開設(shè)置；應(yīng)有適當(dāng)?shù)南驹O(shè)備。BSL-2實驗室：滿足BSL-1實驗室要求，還應(yīng)：實驗室門應(yīng)帶鎖并可自動關(guān)閉，實驗室的門應(yīng)有可視窗；實驗室內(nèi)應(yīng)使用專門的工作服；實驗室所在的建筑物內(nèi)應(yīng)配備高壓蒸汽滅菌器，并按期檢查和驗證；實驗室內(nèi)應(yīng)當(dāng)配備生物安全柜；應(yīng)通風(fēng)，如使用自然通風(fēng)，窗戶應(yīng)有防蟲紗窗。10分

評分標(biāo)準(zhǔn)：有一項不符合要求扣5分，扣完為止。一、依法執(zhí)業(yè)部分：500分二、傳染病防治部分500分傳染病疫情報告35醫(yī)院感染管理和消毒45感染性疾病科80消毒供應(yīng)中心105血透室30手術(shù)室40口腔科40內(nèi)鏡室45醫(yī)療廢物與醫(yī)院污水處理80二、傳染病防治部分500分傳染病疫情報告35（一）設(shè)立與設(shè)置：確定專門部門和專門人員承擔(dān)傳染病疫情報告工作。

10 記分標(biāo)準(zhǔn)：部門與人員各5分

(二)工作制度：疫情報告制度；門診工作日志制度；預(yù)檢分診制度；消毒和隔離工作制度；醫(yī)療廢物管理制度

10 記分標(biāo)準(zhǔn)：每一制度2分▲《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》二、傳染病防治部分500分傳染病疫情報告35(三)工作記錄：151、傳染病疫情登記簿是否登記完整，疫情登記核對是否符合規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時限。2、《傳染病報告卡》管理是否規(guī)范；(1)網(wǎng)絡(luò)直報醫(yī)療機構(gòu)，《傳染病報告卡》及傳染病報告記錄是否保存3年；(2)非網(wǎng)絡(luò)直報醫(yī)療機構(gòu)，保留登記備案3年，傳染病報告卡是否由收卡單位保存；3、是否有疫情報告自查記錄；4、是否有具體獎懲記錄；5、是否有年度培訓(xùn)工作計劃、培訓(xùn)的工作記錄、參加人員、培訓(xùn)資料。

記分標(biāo)準(zhǔn)：每一條3分二、傳染病防治部分500分醫(yī)院感染管理和消毒45(一)設(shè)立與設(shè)置：

15 1、建立醫(yī)院感染管理委員會；2.100張床以上醫(yī)院獨立設(shè)置醫(yī)院感染管理部門，100張以下醫(yī)院指定分管醫(yī)院感染管理部門，其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有專（兼）職感染管理人員；3.設(shè)立消毒管理組織，做到有崗、有人、有制度、有職責(zé)。記分標(biāo)準(zhǔn)：每一條3分▲《醫(yī)院感染管理辦法》二、傳染病防治部分500分醫(yī)院感染管理和消毒45（二）工作制度：

101、使用的各種注射、穿刺、采血器具“一人一用一滅菌”；2、醫(yī)療機構(gòu)的環(huán)境、物品符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定；3、醫(yī)療機構(gòu)運送傳染病病人及其污染物品的車輛、工具隨時進行消毒處理；4、對醫(yī)療衛(wèi)生人員進行消毒技術(shù)與消毒知識培訓(xùn)，考核其掌握消毒隔離知識和執(zhí)行消毒隔離制度的情況；5、建立消毒劑、消毒器械索證與驗收、購進與領(lǐng)用登記、存放等制度。

記分標(biāo)準(zhǔn)：每一條2分

二、傳染病防治500分醫(yī)院感染管理和消毒45（三）工作記錄

201、執(zhí)行國家消毒隔離有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作；2、每種消毒劑與每臺（件）消毒器械的索證記錄齊全；3、消毒劑、消毒器械購進與領(lǐng)用分別登記造冊；4、大型消毒器械進行定期維護與校驗記錄；5、無過期消毒劑與消毒器械。

記分標(biāo)準(zhǔn)：每一條4分▲《消毒管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》二、傳染病防治部分500分感染性疾病科80(一)設(shè)立與設(shè)置：101、二級以上綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立感染性疾病科；2、感染性疾病科的設(shè)置相對獨立；3、感染性疾病科的內(nèi)部診室分區(qū)、人流、物流通道要合理，區(qū)域要有明確的標(biāo)識與標(biāo)志；4、感染性疾病病房建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施符合國家有關(guān)規(guī)定；5、三級綜合醫(yī)院感染性疾病科門診設(shè)置了處置室和搶救室。

記分標(biāo)準(zhǔn)：每一條2分

二、傳染病防治部分500分感染性疾病科80(二)工作制度：101、傳染病防治知識的培訓(xùn)制度2、預(yù)檢分診制度3、應(yīng)急處理預(yù)案4、醫(yī)務(wù)人員防護工作制度5、醫(yī)療廢物處置工作制度

記分標(biāo)準(zhǔn)：每一制度2分

二、傳染病防治部分500分感染性疾病科80（三）工作記錄：201、保護傳染病病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個人隱私的有關(guān)信息、資料；2、對法定傳染病病人或者疑似傳染病病人采取隔離控制措施的場所、設(shè)施設(shè)備以及使用記錄；3、對被傳染病病原體污染的場所、物品以及對醫(yī)療廢物實施消毒或者無害化處置的記錄；4、醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層包裝物及時密封；5、接受疾病預(yù)防控制機構(gòu)對傳染病預(yù)防工作的指導(dǎo)、考核，配合開展流行病學(xué)調(diào)查的記錄。

記分標(biāo)準(zhǔn)：每一條4分

二、傳染病防治部分500分感染性疾病科80(四)發(fā)熱門診：201、獨立設(shè)區(qū)、有明顯標(biāo)識、通風(fēng)良好；2、專用診室(包括備用診室)、專用治療室、專用隔離觀察室、專用檢驗室、專用放射檢查室、專用藥房(或藥柜)、獨立衛(wèi)生間、專用門診日志登記、專用醫(yī)療設(shè)備物資(固定或移動式X線機、檢驗設(shè)備、搶救藥品、消毒藥械)；3、專用發(fā)熱門診日志登記項目符合要求，配備必要的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施防護用品：防護服、防護口罩、防護眼鏡或面罩、隔離衣、手套、鞋套等；4、室內(nèi)配備消毒設(shè)施，消毒劑與消毒器械的使用符合要求；5、醫(yī)療廢物按規(guī)定分類處置，使用雙層包裝物并及時密封。記分標(biāo)準(zhǔn)：每一項目4分二、傳染病防治500分感染性疾病科80(五)腸道門診：201、獨立設(shè)區(qū)、有明顯標(biāo)識；2、專用診療室、專用觀察室、專用藥房、專用衛(wèi)生問、專(兼)職人員(醫(yī)、護、檢驗)、專用醫(yī)療設(shè)備與物資(聽診器、血壓計、體溫計、搶救藥品、消毒藥械)、專用門診日志登記本，專用腸道門診日志登記本的登記項目齊全，按規(guī)定開放，重點地區(qū)根據(jù)需要應(yīng)常年開設(shè)，做到人員與時間固定；3、配備了必要的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施防護用品，包括防護服、防護口罩、防護眼鏡或面罩、隔離衣、手套、鞋套等，室內(nèi)配備符合要求的手消毒設(shè)施、設(shè)備、物資；4、對腹瀉病人做到“逢瀉必登，逢疑必檢”，病人排泄物進行消毒，消毒劑與消毒器械的使用符合要求；5、醫(yī)療廢物按規(guī)定分類處置，使用雙層包裝物并及時密封。

記分標(biāo)準(zhǔn)：每一項目4分

二、傳染病防治部分500分消毒供應(yīng)中心

105（一）設(shè)置：

15 1、應(yīng)設(shè)置消毒供應(yīng)中心集中管理方式對所有消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品負(fù)責(zé)回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)；2、根據(jù)工作量及各崗位需求，科學(xué)、合理配置具有執(zhí)業(yè)資格的護士、消毒員和其他工作人員；3、專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。記分標(biāo)準(zhǔn)：每一條3分二、傳染病防治部分500分消毒供應(yīng)中心105(二)工作制度：101、物品洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測、物資管理等崗位責(zé)任制度；2、制定消毒滅菌程序，有消毒物品與設(shè)備的消毒效果監(jiān)測制度；3、原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品的質(zhì)量驗收審核制度，熱原反應(yīng)原因追查制度與熱原反應(yīng)發(fā)生情況月報制度，壓力蒸氣、氣體滅菌器等消毒滅菌設(shè)備的定期校驗管理制度；4、工作人員消毒滅菌相關(guān)知識培訓(xùn)制度；5、滅菌物品召回制度。

記分標(biāo)準(zhǔn)：每一類制度2分二、傳染病防治500分消毒供應(yīng)中心105(三)建筑與設(shè)施：301、消毒供應(yīng)中心宜接近手術(shù)室、產(chǎn)房和臨床科室，或與手術(shù)室有物品直接傳遞專用通道，消毒供應(yīng)中心不宜設(shè)在地下室或半地下室；2.建筑布局應(yīng)分輔助區(qū)域和工作區(qū)域；輔助區(qū)域包括：工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等；工作區(qū)域：去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)（含獨立的敷料制備或包裝間）和無菌物品存放區(qū)；工作區(qū)域劃分符合基本原則：物品由污到潔，不交叉、不逆流；空氣流向由潔到污；去污區(qū)保持相對負(fù)壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對正壓；去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間應(yīng)設(shè)潔、污物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶），緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，采用非手觸式水龍頭開關(guān)；無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池；檢查、包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間應(yīng)采用封閉式設(shè)計；污水應(yīng)集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)；二、傳染病防治部分500分消毒供應(yīng)中心105(三)建筑與設(shè)施：303、合理配置清洗消毒設(shè)備及設(shè)施，并符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)配有污物回收器具、分類臺、手工清洗設(shè)備、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)的清洗用品等，宜配備機械清洗消毒設(shè)備；4、滅菌設(shè)備及設(shè)施：應(yīng)配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝、卸載設(shè)備等，根據(jù)需要配備滅菌蒸汽發(fā)生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置；各類滅菌設(shè)備應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)有設(shè)備的輔助設(shè)備；二、傳染病防治部分500分消毒供應(yīng)中心105(三)建筑與設(shè)施：305、儲存、發(fā)放設(shè)備：應(yīng)配備無菌物品存放設(shè)施及運送工具等；6、防護用品：包括圓帽、口罩、隔離衣或放水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡、面罩等，去污區(qū)應(yīng)配置洗眼裝置；7、消毒劑：應(yīng)選擇衛(wèi)生部頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的安全、低毒、高效的消毒劑；8、包裝材料：包括硬質(zhì)容器、一次性醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋、紙袋、紡織品、無紡布等應(yīng)符合GB/T19633的要求；9、消毒滅菌監(jiān)測材料應(yīng)有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi)使用；10、自制測試標(biāo)準(zhǔn)包應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)要求。

記分標(biāo)準(zhǔn)：每一條3分二、傳染病防治部分500分消毒供應(yīng)中心105(四)消毒工作：151、工作人員有必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等；2、物品消毒的方法符合要求；使用的消毒藥劑及濃度符合要求；3、使用的壓力蒸氣與氣體滅菌器等設(shè)備完好；新滅菌器以及新包裝容器、擺放方式、排氣方式的特殊滅菌工藝經(jīng)過生物監(jiān)測合格后使用；4、滅菌合格物品有專室專柜存放，物品的滅菌標(biāo)志，滅菌日期，失效期標(biāo)識符合要求；5、醫(yī)療廢物進行分類收集、處理符合要求。記分標(biāo)準(zhǔn)：每一條3分二、傳染病防治500分消毒供應(yīng)中心105（五）清洗消毒及滅菌效果消毒監(jiān)測要求：151、定期對清潔劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料等進行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果符合要求；2、定期對監(jiān)測材料進行質(zhì)量檢查；3、清洗質(zhì)量的監(jiān)測。

記分標(biāo)準(zhǔn)：每一條5分二、傳染病防治部分500分消毒供應(yīng)中心105(六)工作記錄：201、有工作人員培訓(xùn)記錄；2、醫(yī)院使用消毒劑時，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等記錄；3、有消毒藥劑化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測、污染監(jiān)測；4、物品消毒滅菌效果監(jiān)測記錄；有壓力蒸氣滅菌器每天的B--D試驗、滅菌器每鍋的工藝監(jiān)測，每包的化學(xué)監(jiān)測，每月的生物監(jiān)測記錄；有新滅菌器以及新包裝容器、擺放方式、排氣方式的特殊滅菌工藝的使用前合格生物監(jiān)測記錄；

二、傳染病防治500分消毒供應(yīng)中心105(六)工作記錄：205、有污染物品回收與無菌物品發(fā)送記錄；6、定期對清潔劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料等進行質(zhì)量檢查的記錄；7、定期對監(jiān)測材料進行質(zhì)量檢查的記錄；8、設(shè)備的維護與保養(yǎng)記錄；9、對設(shè)備的檢測與驗證記錄；器械、器具和物品清洗質(zhì)量監(jiān)測的日常監(jiān)測和定期抽查記錄；10、清洗消毒器質(zhì)量監(jiān)測的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測記錄。記分標(biāo)準(zhǔn)：每一條2分

二、傳染病防治部分500分血透室30（一）、消毒隔離：101、每日進行有效的空氣消毒，每月進行空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌培養(yǎng)；2、定期對水處理機和供水管路進行消毒沖洗，對透析機根據(jù)使用說明書進行消毒；3、醫(yī)務(wù)人員進入清潔區(qū)，應(yīng)穿戴工作服、戴口罩、帽子，換工作鞋；4、對明確有傳染性的乙肝、丙肝及其他傳染病人應(yīng)隔離透析；5、乙肝、丙肝患者應(yīng)分區(qū)，使用專機。記分標(biāo)準(zhǔn)：每一項目2分▲《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》

二、傳染病防治500分血透室30（二）、傳染病管理：101、初次血透病人進行乙肝、丙肝、艾滋病的檢查并定期進行復(fù)查，建立血透機病人登記及管理制度；2、乙肝、丙肝患者使用過血液透析機器在復(fù)用時應(yīng)與其他患者分別存放并記錄。

記分標(biāo)準(zhǔn)：每一項目5分

（三）、復(fù)用管理：101、用于復(fù)用透析機與管道沖洗和配置消毒的水應(yīng)使用反滲水；2、必須保證消毒劑的濃度與消毒、滅菌時間，嚴(yán)格遵守不得違規(guī)重復(fù)使用一次性血液凈化耗材。

記分標(biāo)準(zhǔn)：每一項目5分

二、傳染病防治部分500分手術(shù)室401、手術(shù)室潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)之間設(shè)立緩沖室或傳遞窗；2、各級別潔凈手術(shù)室的空氣與物表監(jiān)測達(dá)到《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB50333—2002的要求；3、室內(nèi)定期進行醫(yī)療環(huán)境監(jiān)測(空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手)，監(jiān)測結(jié)果符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB15982—1995的要求；4、潔凈手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)禁采用普通的風(fēng)機盤管機組或空調(diào)器；▲《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》二、傳染病防治部分500分手術(shù)室405、使用的手術(shù)治療器械、敷料達(dá)到消毒滅菌要求，定期進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒滅菌效果監(jiān)測符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB15982—1995的要求；6、室內(nèi)使用的一次性耗材、消毒劑與消毒器械等符合要求，無過期物品；手術(shù)使用的沖洗液體、消毒液或潤滑劑等達(dá)到滅菌要求；7、無菌物品和無菌敷料專門管理專室存放，室內(nèi)待用無菌物品有無注明滅菌日期，在有效期內(nèi)；8、醫(yī)療廢物按照規(guī)定分類收集，建立了交送登記簽名。記分標(biāo)準(zhǔn)：每一條5分二、傳染病防治500分口腔科40(一)工作制度：10建立了消毒管理的有關(guān)責(zé)任制；器械消毒、個人防護等知識培訓(xùn)制度；有各類口腔診療器械、敷料的消毒與滅菌制度，有各類口腔修復(fù)、正畸模型等物品的消毒制度；有牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施的消毒制度；有各類口腔診療器械、敷料的消毒與滅菌效果監(jiān)測制度。

記分標(biāo)準(zhǔn)：每一項目2分▲《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》二、傳染病防治部分500分口腔科40(二)診療工作：101、診療區(qū)域和器械清洗、消毒區(qū)域分開；所有診療器械達(dá)到“一人一用一消毒或滅菌”要求；2、醫(yī)務(wù)人員進行口腔診療操作時，有戴口罩、帽子和護目鏡等防護物品；每治療一個病人更換一副手套并洗手或者手消毒。

記分標(biāo)準(zhǔn)：每一條5分

二、傳染病防治500分口腔科40(三)診療器械滅菌與消毒：201、口腔診療器械消毒前經(jīng)流動水、采用手工刷洗或清洗設(shè)備徹底清洗；牙科手機和耐濕熱、需要滅菌的口腔診療器械首選壓力蒸汽滅菌的方法進行滅菌；2、醫(yī)療器械定期進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒滅菌效果監(jiān)測符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB15982一1995；3、新滅菌設(shè)備和維修后的設(shè)備在生物監(jiān)測合格后投入使用，滅菌設(shè)備定期進行生物監(jiān)測；4、使用的一次性耗材、消毒劑與消毒器械符合要求，無菌物品和無菌敷料專門管理，室內(nèi)待用無菌物品有無注明滅菌日期；5、醫(yī)療廢物按照規(guī)范分類收集，有交送登記記錄，登記內(nèi)容齊全。記分標(biāo)準(zhǔn)：每一條4分

二、傳染病防治部分500分內(nèi)鏡室45(一)工作制度：5有內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒滅菌工作制度；

記分標(biāo)準(zhǔn)：有制度5分(二)診療工作201、設(shè)立病人候診室(區(qū))、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等，每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米；2、內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分開進行，分設(shè)單獨的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好；▲《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》二、傳染病防治500分內(nèi)鏡室453、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進行；上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作不能分室進行的，應(yīng)當(dāng)分時間段進行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開；4、滅菌類內(nèi)鏡室與消毒類內(nèi)鏡室的診療達(dá)到《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB50333—2002“標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室”與“一般潔凈手術(shù)室”要求，按照手術(shù)區(qū)域要求管理；5、內(nèi)鏡及附件的數(shù)量與接診病人數(shù)相適應(yīng)，做到“一人一用一消毒或滅菌”；傳染病人與特殊感染患者所使用后的器械專門處理，使用的醫(yī)療用品符合要求。

記分標(biāo)準(zhǔn)：每一條4分二、傳染病防治部分500分內(nèi)鏡室45(三)消毒滅菌工作要求201、工作人員有必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等；2、每種消毒劑(多酶洗液、2％堿性戊二醛、75％乙醇)與每臺（件）消毒器械符合要求，其索證資料是否齊全；3、禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗；4、清洗紗布一次性使用，清洗刷一用一消毒，多酶洗液每清洗1條內(nèi)鏡后更換；二、傳染病防治部分500分內(nèi)鏡室45(三)消毒滅菌工作要求205、內(nèi)鏡清洗消毒進行登記，登記內(nèi)容完整，包括：就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項；6、式內(nèi)鏡、硬式內(nèi)鏡的消毒與滅菌程序符合要求；7．每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒；8.使用的消毒劑濃度每日定時監(jiān)測并做好記錄，快速滅菌設(shè)備定期進行生物監(jiān)測；9．無菌物品和無菌敷料專門管理，室內(nèi)待用無菌物品有無注明滅菌日期；10、無過期消毒劑。

記分標(biāo)準(zhǔn)：每一條2分二、傳染病防治500分醫(yī)療廢物與醫(yī)院污水處理80（一）管理組織：

10 1、設(shè)置監(jiān)控部門，負(fù)責(zé)檢查、督促、落實本單位醫(yī)療廢物、醫(yī)療污水的管理工作；2、設(shè)置專兼職人員,負(fù)責(zé)檢查、督促、落實本單位醫(yī)療廢物、醫(yī)療污水的管理工作。記分標(biāo)準(zhǔn)：每一條5分▲《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》

二、傳染病防治500分醫(yī)療廢物與醫(yī)院污水處理80（二）管理制度：101、醫(yī)療廢物管理責(zé)任制度、醫(yī)院污水處理制度、醫(yī)療廢物分類收集規(guī)定；2、醫(yī)療廢物貯存地點工作制度；3、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運送醫(yī)療廢物的規(guī)定和醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢物集中處置單位的交接、登記規(guī)定；4、醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存過程中工作人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護、培訓(xùn)與健康檢查規(guī)定；5、醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故應(yīng)急處置方案。記分標(biāo)準(zhǔn)：每一條2分二、傳染病防治部分500分醫(yī)療廢物與醫(yī)院污水處理80（三）醫(yī)療廢物分類收集、登記、內(nèi)部轉(zhuǎn)運：201、醫(yī)療廢物應(yīng)在產(chǎn)生科室進行分類收集，根