經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)護(hù)理

經(jīng)皮腎鏡術(shù)（PNL）護(hù)理

姚婭玲腎結(jié)石臨床表現(xiàn)(一)疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結(jié)石，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動(dòng)后加重;較小的結(jié)石，多引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有時(shí)患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個(gè)動(dòng)作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。(二)血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān)。(三)膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時(shí)尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛。(四)其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水、腎功不全，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。腎結(jié)石要做的檢查(一)化驗(yàn)檢查：尿液常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性;磷9酸鹽結(jié)石常為鹼性。合并感染時(shí)尿中出現(xiàn)較多的膿細(xì)胞，感染較重時(shí)，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高。(二)X線檢查：X線檢查是診斷腎及輸尿管結(jié)石的重要方法，約95%以上的尿路結(jié)石可在X線平片上顯影。（靜脈腎盂造影檢查KUB+IVP定義：經(jīng)靜脈注入造影劑，通過尿液的排泄使泌尿系顯影以達(dá)到診斷的方法）(三)其它檢查：B超在結(jié)石部位可探及密集光點(diǎn)或光團(tuán)，合并腎積水時(shí)可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。CT掃描不及X平片和尿路造影片直觀，且費(fèi)用昂貴，一般不作常規(guī)檢查。腎結(jié)石的診斷B超及X線泌尿系平片是診斷腎結(jié)石最常用的檢查方法。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)定義經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(PCNL)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石可以免除開放性手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：損傷小：切口小，出血少，手術(shù)效果肯定，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。缺點(diǎn)：器械較貴，技術(shù)精細(xì)，經(jīng)驗(yàn)要求高，手術(shù)時(shí)間較長，改開放可能。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的適應(yīng)證

1廣義的講，所有不能排出的腎結(jié)石都是用PCNL的適應(yīng)證。由于ESWL(體外沖擊波碎石術(shù))得廣泛應(yīng)用，目前PCNL主要用于不適合應(yīng)用ESWL或應(yīng)用ESWL治療效果不好的結(jié)石患者。

2鑄型結(jié)石或多發(fā)結(jié)石可以先行PCNL。3開放手術(shù)取石術(shù)后殘留結(jié)石，手術(shù)中可以留置腎造瘺管，術(shù)后經(jīng)造瘺管行取石碎石術(shù)。4孤立腎、蹄鐵形腎和移植腎結(jié)石，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以行PCNL

5第四腰椎水平以上的輸尿管結(jié)石。梗阻時(shí)間長，合并腎積水，ESWL和輸尿管鏡手術(shù)不成功者，可以考慮行PCNL

6腎結(jié)石合并腎盂輸尿管鏈接部狹窄，可以碎石取石與腎盂輸尿管鏈接部切開取石同時(shí)進(jìn)行。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的禁忌證1全身性初學(xué)疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動(dòng)期的患者。

2身體嚴(yán)重畸形，不能保持PCNL體位者

3過度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過穿刺擴(kuò)張器的長度者。

4神內(nèi)或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結(jié)核者。

5脾臟或肝臟過度重大，穿刺建立通道過程中可能引起損傷的患者。

6糖尿病或高血壓未糾正者。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥1術(shù)中出血，術(shù)中出血影響操作時(shí)，可以暫停手術(shù)，封閉操作鞘，使用止血藥物，必要時(shí)輸血，10~20min后再進(jìn)行手術(shù)。如果出血不能停止，應(yīng)該終止手術(shù)，留置腎造瘺管，并夾閉30~60min，待二期再行PCNL。

2腎集合系統(tǒng)損傷腎盂和腎盞的粘膜損傷一般不嚴(yán)重，出血多能自行停止。再腎穿刺擴(kuò)張時(shí)，注意寧淺勿深，碎石時(shí)要視野清晰，與粘膜始終保持一定的距離。腎盞結(jié)石不易暴露時(shí)，不必勉強(qiáng)，以免損傷盞頸血管。碎輸尿管結(jié)石時(shí)，注意不要暴力進(jìn)入輸尿管，可以沿輸尿管導(dǎo)管逐漸進(jìn)入，以免損傷輸尿管。

3術(shù)中寒戰(zhàn)由于結(jié)石合并感染、灌注液壓力高造成細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液，引起菌血癥或者毒血癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)。注意術(shù)中應(yīng)用抗生素，灌洗液壓力不要過大，注意出水通暢，定期取出腎鏡放水，一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)，可以靜脈推注10~20mg地塞米松，注意灌洗液的加溫和手術(shù)室保暖。

4術(shù)中鄰近臟器損傷術(shù)中胸膜損傷可能與穿刺點(diǎn)選擇過高有關(guān)，穿刺時(shí)注意不要過高，再呼氣未屏氣后進(jìn)針，能夠減少胸膜損傷的機(jī)會(huì)，如果出現(xiàn)液氣胸，需要放置胸腔閉式引流。肝、脾和結(jié)腸損傷的機(jī)會(huì)不大，數(shù)千注意有無肝脾大，手術(shù)操作時(shí)注意穿刺和擴(kuò)張不要太深，必要時(shí)輔以X線或B超等檢查，避免肝脾結(jié)腸的損傷，一旦出現(xiàn)損傷，須進(jìn)行開放手術(shù)。

5術(shù)后出血少量出血多數(shù)是由于輸尿管導(dǎo)管和腎造瘺管刺激或術(shù)中的輕微損傷造成的，無須處理。大量出血可能是由于假性動(dòng)脈瘺或動(dòng)靜脈瘤形成，應(yīng)及早行放射介入做高選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血。

6腎盂輸尿管連接部狹窄手術(shù)中如果損傷腎盂輸尿管連接部，術(shù)后可能引起狹窄，如果出現(xiàn)損傷，應(yīng)留置雙J管，定期復(fù)查，如果出現(xiàn)狹窄，可以行腎盂輸尿管內(nèi)切開。

術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理

由于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，患者對此手術(shù)缺乏認(rèn)識，常存在懷疑、恐懼等心理。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的文化程度，通過文字資料、圖片等多種途徑與患者交流，耐心向患者講解手術(shù)方式、優(yōu)越性、安全性、預(yù)期效果，強(qiáng)調(diào)該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，同時(shí)向其介紹手術(shù)醫(yī)生，并由已接受該項(xiàng)技術(shù)治療已康復(fù)的患者做現(xiàn)身說法，消除患者對手術(shù)恐懼感，增強(qiáng)其對手術(shù)成功的信心，從而積極配合治療與護(hù)理，特別緊張的病人可以建議醫(yī)生晚上給病人服用安眠藥，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)治療。

術(shù)前護(hù)理

2.體位訓(xùn)練

患者在手術(shù)過程中分別采取截石位和俯臥位，指導(dǎo)患者練習(xí)這兩種體位，特別是俯臥位的適應(yīng)性訓(xùn)練。由于復(fù)雜性結(jié)石取石時(shí)間較長，需1～3h，所以，可以先從30min開始訓(xùn)練，再延至45min、1h、2h、3h。

術(shù)前護(hù)理

3.常規(guī)準(zhǔn)備

1).檢查血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、出凝血時(shí)間，血糖化驗(yàn)及胸片、心電圖，了解重要器官功能，掌握手術(shù)指征；2).常規(guī)行B超檢查、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查，必要時(shí)行逆行插管造影檢查明確結(jié)石部位，結(jié)石造成尿路梗阻的程度，結(jié)石以上積水程度及腎臟功能狀況等；3).了解患者是否服用阿司匹林等抗凝藥，若有應(yīng)在術(shù)前2周停藥；對有吸煙史的老年患者做肺功能檢查；高血壓、糖尿病病人應(yīng)將血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)。4).對有吸煙喝酒習(xí)慣的勸其戒煙戒酒，并指導(dǎo)深呼吸、咳嗽、排痰功能鍛煉；5).做好備皮、皮試等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，做好皮膚及腸道準(zhǔn)備；腎結(jié)石泌尿內(nèi)腔鏡-輸尿管鏡經(jīng)皮腎鏡碎石示意圖經(jīng)皮腎鏡碎石示意圖經(jīng)皮腎鏡后置引流管

術(shù)后護(hù)理全麻或者持續(xù)硬膜外麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)密觀察生命體征:術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征變化，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，囑病人臥床休息24h-48h，第3天可根據(jù)患者情況可給予床上活動(dòng)，半臥位、翻身等，在鍛煉過程中，應(yīng)根據(jù)患者病情、性質(zhì)、適應(yīng)能力循序漸進(jìn)，以患者不感到疲勞和疼痛為適度。密切觀察腎造瘺處敷料、腎造瘺管及留置尿管引流液的顏色、性狀、量，如發(fā)現(xiàn)引流液顏色鮮紅、量多，則考慮腎內(nèi)出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

術(shù)后護(hù)理1.一般護(hù)理

術(shù)后24～48h注意生命體征的改變，尤其是血壓的波動(dòng)，警惕出血的發(fā)生；術(shù)后平臥6h后可側(cè)臥或半臥位，以利于引流。術(shù)后絕對臥床3d，無明顯出血即可適當(dāng)下床活動(dòng)，若有出血，延長臥床時(shí)間。協(xié)助患者采取舒適體位，可做適當(dāng)?shù)拇采线\(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者有效咳嗽及深呼吸，防止術(shù)后臥床引起肺部感染。臥床時(shí)應(yīng)保持皮膚及床單干燥、清潔，每2h翻身一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。密切觀察患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑以減輕疼痛，一般術(shù)后6h內(nèi)給予鎮(zhèn)痛劑可極大地減少術(shù)后整個(gè)過程的疼痛。

術(shù)后護(hù)理2.引流管護(hù)理

①導(dǎo)尿管的護(hù)理：妥善固定:保持引流通暢，每天更換引流袋一次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。引流袋位置不可高于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。持續(xù)開放尿管以減輕膀胱內(nèi)壓力，減少膀胱內(nèi)尿液反流至腎盂引起腰部不適以及麻醉后引起的排尿困難。術(shù)后定時(shí)擠捏尿管，有利于小血塊的排出，防止尿管堵塞。每天嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色及性狀，出現(xiàn)血尿或尿量≤40ml/h，應(yīng)及時(shí)處理。保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，每日用碘伏棉球清潔尿道外口2次。術(shù)后5-7天拔管，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量在2000ml以上，除日間飲水外，每夜加飲1次水效果較好。成人每24h尿量應(yīng)大于2000ml，以達(dá)到自行沖洗尿道的目的。有尿意即排，勿憋尿。拔管前練習(xí)膀胱收縮功能。術(shù)后護(hù)理③造瘺管的護(hù)理：一般術(shù)后2—4h，開放腎造瘺管，如引流液色鮮紅，尿量正常，予夾住造瘺管2h再開放，并及時(shí)與醫(yī)生溝通。保持引流通暢，腎盂造瘺者，不常規(guī)沖洗，以免引起腎感染，需沖洗造瘺管時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行或協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行保持造瘺口周圍清潔與干燥，尿液浸濕傷口及時(shí)更換敷料術(shù)后護(hù)理造瘺管如有血塊堵塞不需重新更換造瘺管或取出血凝塊，血塊常在1—2d內(nèi)自行溶解，術(shù)后2—3d尿色轉(zhuǎn)清，體溫正常，予夾管24h，患者無腹脹腰脹等不適才拔管，腎造瘺管拔除后，造瘺口用無菌凡士林紗塊填塞，取健側(cè)臥位1d術(shù)后護(hù)理保持通暢:腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，使腎內(nèi)積聚較多的血液并凝固，形成壓迫性止血狀態(tài)。開放腎造瘺管后，應(yīng)密切注意引流液的顏色、性狀和量，定時(shí)擠壓，發(fā)現(xiàn)引流不暢時(shí)，在嚴(yán)格無菌操作下用生理鹽水沖洗管道，但壓力宜低，每次沖洗量不超過10ml。妥善固定:將腎造瘺管妥善固定于床旁，嚴(yán)防脫落，指導(dǎo)病人變更體位時(shí)注意保護(hù)腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉。觀察腎造瘺管處敷料情況，如有滲濕應(yīng)及時(shí)更換。如無腰痛、發(fā)熱等癥狀，于術(shù)后6-7d復(fù)查腹部平片，無殘余結(jié)石即可拔管。術(shù)后護(hù)理④有效固定腎造瘺管及留置導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者翻身前先將各引流管留出一定長度，然后再轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。下床或活動(dòng)時(shí)，將各引流袋放置低于引流口，防止尿液反流。術(shù)后護(hù)理3.腎造瘺口的護(hù)理

造瘺口敷料滲液明顯時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，換藥應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，并注意保暖，防止感冒引起咳嗽致造瘺口疼痛。腎造瘺管拆除后，造瘺口用無菌凡士林紗塊堵塞，患者取健側(cè)臥位。

術(shù)后護(hù)理

4.并發(fā)癥護(hù)理

①出血：術(shù)后出血是PCNL最常見并發(fā)癥。輕微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致；出血多時(shí)主要表現(xiàn)為血壓低、脈搏快、腎造瘺管引流出鮮紅色的血液量多，應(yīng)密切觀察生命體征，觀察造瘺管及導(dǎo)尿管引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口滲液、滲血情況，必要時(shí)可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高，形成壓迫止血狀態(tài)，達(dá)到止血目的。②感染：遵醫(yī)囑使用敏感抗生素3～5d，囑患者多飲水，以達(dá)到自身沖洗的目的，同時(shí)保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，保持留置導(dǎo)尿管及造瘺管的通暢，如導(dǎo)尿管阻塞予0.9％生理鹽水沖洗，腎造瘺管阻塞應(yīng)在嚴(yán)格無菌低壓狀態(tài)下沖洗，防止引流液倒流。術(shù)后護(hù)理③周圍臟器損傷：胸膜損傷：術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況，有無胸痛、腹肌緊張，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。腸管穿孔、腹膜后血腫、多因穿刺損傷，術(shù)后注意觀察腹部體征，有無腹痛、反跳痛、腹肌緊張等，本組無腸管孔穿、腹膜后血腫發(fā)生。4.尿外滲：主要表現(xiàn)為腰部脹痛不適，腎造瘺管引流量減少，腎周圍漏尿，伴有發(fā)熱。尿瘺多為腎造瘺管及尿管引流不暢所致，因此，護(hù)理上要注意:①術(shù)后注意保持腎造瘺管引流通暢；②注意觀察腎周圍有無腫脹，敷料有無滲濕、患者有無腰部脹痛等癥狀，警惕尿外滲導(dǎo)致胸膜炎的發(fā)生。術(shù)后護(hù)理5.雙J管移位：術(shù)后放置雙J管可充分引流腎盂尿液，使腎積水得以緩解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出現(xiàn)膀胱刺激征、腰痛等癥狀，護(hù)理上要耐心向患者解釋出現(xiàn)不適的原因、留置雙J管的意義及重要性，囑患者多飲水，定時(shí)排尿，增加排尿次數(shù)，避免膀胱內(nèi)壓過高，可減輕不適感；同時(shí)不宜過早、過劇烈活動(dòng)，防止雙J管移位。

術(shù)后護(hù)理

5.飲食指導(dǎo)

術(shù)后6h可進(jìn)流質(zhì)飲食，避免甜食及脹氣食物。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，增加尿量，以促進(jìn)碎石的排出，起到內(nèi)沖洗的作用，減少感染的機(jī)會(huì)。術(shù)后3天多食新鮮且營養(yǎng)豐富的含粗纖維的蔬菜及水果，保持大便通暢。大便困難時(shí)勿用力，宜用緩瀉劑，以免引起血尿。

三、出院指導(dǎo)

囑患者注意休息，2個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，每3個(gè)月內(nèi)門診復(fù)查一次B超，檢查有無結(jié)石復(fù)發(fā)；注意多飲水，以增加尿量，降低尿中溶質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，每日尿量保持在2000ml以上，不憋尿，定時(shí)排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。根據(jù)結(jié)石