三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀與應(yīng)對

三級綜合醫(yī)院評審解讀與準(zhǔn)備

內(nèi)容一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的解讀二、湖南省衛(wèi)生廳考評的辦法三、質(zhì)量與安全管理工具的理解四、各科室或各部門怎樣準(zhǔn)備五、資料員的職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)解讀（一）

湖南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo).

12第三章患者安全34第一章堅持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進5第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進6第六章醫(yī)院管理7日常統(tǒng)計學(xué)評價第一章至第六章共73節(jié)378條640款標(biāo)準(zhǔn)，用于實地評審,并作醫(yī)院自我評價與改進用;各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。日常統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)：

1、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（七個方面）：資源配置、工作負荷、治療質(zhì)量、工作效益、患者負擔(dān)、資產(chǎn)運營、科研成果

2、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)：

1)、住院重點十八種疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院例數(shù)、平均住院日及平均住院費用

2)、住院重點18種手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院例數(shù)、平均住院日及平均住院費用、麻醉指標(biāo)（6項）

3)、手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（8項）3、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（8個）4、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（8項）5、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（5個）6、醫(yī)院感染控制質(zhì)量檢監(jiān)測指標(biāo)（4項）以上監(jiān)測指標(biāo)70%以上是從病案首頁獲取的，所以規(guī)范、真實的填寫病案首頁是很重要的。標(biāo)準(zhǔn)解讀（二）（一）基本標(biāo)準(zhǔn):適用于所有三級綜合醫(yī)院。（二）核心條款:為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，帶有★標(biāo)志。（三）可選項目:主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。評審表述方式評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批的項目，或同意不設(shè)置的項目判定原則判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

C合格檔

B良好檔A優(yōu)秀檔A檔B檔C檔持續(xù)改進ABc落實、考核基本要求持續(xù)改進意義例如：護理單元有專科護理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。【Ｃ】1．各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)?！荆隆糠稀癈”，并在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善?！荆痢糠稀癇”，并1．?？谱o理落實好。2．對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護理常規(guī)補充和完善。

標(biāo)準(zhǔn)解讀（四）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果條款的制定,遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,制定計劃/制度Ｄ即do，實施，收集資料和分析Ｃ即check，檢查、評估實施結(jié)果Ａ即action，持續(xù)進行改進通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。標(biāo)準(zhǔn)解讀（五）評審標(biāo)準(zhǔn)（六）

第一章至第六章評審結(jié)果評審結(jié)果項目類別C級B級A級甲等≥90%

≥60%

≥20%

乙等≥80%≥50%≥10%評審方式表達結(jié)果

核心條款

醫(yī)院等級C級

B級A級甲等醫(yī)院≥100%

≥70%≥20%乙等醫(yī)院≥100%≥60%≥10%評審標(biāo)準(zhǔn)（七）圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效體現(xiàn)以病人為中心體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念；體現(xiàn)全面質(zhì)量安全持續(xù)改進的過程；關(guān)注醫(yī)院管理的系統(tǒng)改進；考核醫(yī)院的整體服務(wù)能力與水平；

.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念

診療知情同意；

實驗知情同意；

投訴管理；

患者參與醫(yī)療安全；2．6．1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度；2.醫(yī)院制定的病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知書文本。3.職能部門的檢查記錄、工作總結(jié)與整改效果評估報告?！驹L談?wù){(diào)查】詢問3名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護、技各1人），了解其對患者權(quán)益、知情告知等方面要求的知曉度，知曉率100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！驹L談?wù){(diào)查】隨機在2個臨床科室，共詢問4名患者或家屬，測試對病情、診斷、醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療措施等方面的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查】隨機抽取4份住院10天以上的在架住院病歷，查看相關(guān)告知是否落實，病程記錄中是否有相關(guān)告知內(nèi)容記錄，符合率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院在保障患者及家屬對病情、診斷、醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療措施等方面有知情權(quán)與選擇權(quán)等方面所做的工作，所取得的成效。

突出質(zhì)量管理、患者安全：

質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上；

患者安全獨立成章；

鼓勵不良事件無責(zé)報告；突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：

機構(gòu)準(zhǔn)入；

人員準(zhǔn)入；

技術(shù)準(zhǔn)入；

裝備準(zhǔn)入；

各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范強調(diào)每一項工作必須有明確的執(zhí)行流程：有制度有方案有培訓(xùn)有實施有檢查有改進

有落實

實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變：

1，在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量效益型

2，在管理模式上

由粗放管理型轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)化精細管理

3，在投資方向上

由設(shè)施硬件建設(shè)轉(zhuǎn)變?yōu)檐浖?nèi)涵的建設(shè)

達到三個提高：

1，提高效率：通過資源縱向流動

提高工作服務(wù)體系整體績效

2，提高質(zhì)量：通過建設(shè)全面質(zhì)量管理體系

提高質(zhì)量管理水平

3，提高待遇：通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇

調(diào)動積極性三個提高：評審標(biāo)準(zhǔn)（七）如何進行醫(yī)院評審？

醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

醫(yī)院周期性評審：

包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。

醫(yī)院評審周期是多少？

醫(yī)院評審周期為4年。新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。評審不合格對醫(yī)院等級的影響:——整改后再次評審，結(jié)論為乙等或不合格。

——再次評審不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級別。堅持實事求是：

以評促建以評促改評建結(jié)合目標(biāo)安全上更有保障質(zhì)量上更加提升成本上更為合理效率上更加提高服務(wù)上更為改善湖南省衛(wèi)生計生委的具體考評辦法評審程序：1、提前準(zhǔn)入項目：信息化建設(shè)、“三基”理論考試、廉潔風(fēng)險防控。2、綜合組檢查：基本是C條款的要求。3、只有在上述條件都符合要求后才有其他4個組來醫(yī)院進行現(xiàn)場檢查，主要是驗收B和A條款。

基本方法：追蹤法

個案追蹤:以病人在醫(yī)院就診路線為主線，跨科室、多部門、多環(huán)節(jié)、多流程，涉及范圍較廣。主要是考察醫(yī)院服務(wù)的連貫性、部門之間的交接、醫(yī)院制定的制度與流程的依從性、職能部門的監(jiān)管與評價。

系統(tǒng)追蹤:以職能管理系統(tǒng)為主線，如：院感、藥學(xué)、投訴管理、醫(yī)療糾紛管理、病理等等。個案追蹤系統(tǒng)追蹤妥善處理醫(yī)療安全不良事件：

有無醫(yī)療安全不良事件的報告制度與流程。醫(yī)務(wù)人員的知曉情況各科室、職能部門的登記本職能部門的處理意見醫(yī)院有無激勵措施，并核查獎勵的憑證考評辦法（一）

查閱資料查閱資料跟蹤核實現(xiàn)場核查訪談?wù){(diào)查模擬演練考試考核

查閱資料主要類別：規(guī)章制度、方案、實施辦法、職責(zé)、計劃、總結(jié)、評估報告、證照等。核查要求：1.標(biāo)準(zhǔn)所要求的相關(guān)類別；

2.現(xiàn)場核查所需要提供的；

3.各類別之間有關(guān)聯(lián)性的；

查閱資料

時限要求：1.原則上為本評審年度內(nèi)；2.檢查記錄、評價報告、效果評估以現(xiàn)有的資料3.補以往記錄、總結(jié)的情形視為不合格；4.病歷、臺賬、分析統(tǒng)計報表等資料時限為近三年。

跟蹤核實的重點醫(yī)療護理工作規(guī)章制度是否落實；醫(yī)療護理的效果是否符合患者需求；醫(yī)院各部門之間交接環(huán)節(jié)的銜接風(fēng)險；醫(yī)務(wù)人員與患者配合及協(xié)調(diào)情況；醫(yī)療護理過程中的潛在問題和風(fēng)險。

醫(yī)院提供案例作為追蹤的對象

2.2.3.2門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理【A】:從醫(yī)院提供的案例中，跟蹤醫(yī)院如何啟動預(yù)案，相關(guān)部門能按預(yù)案要求積極響應(yīng)，協(xié)調(diào)配合，達到預(yù)期效果。從職能部門的檢查記錄、科室的總結(jié)中抽取事件作為追蹤對象。

3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方【B】：從職能部門的檢查記錄中抽取1個案例，核查其改進的情況，評價改進的效果。隨機從現(xiàn)場抽取追蹤對象。

4.6.8.1科室質(zhì)量與安全管理小組履職情況【B】：隨機聽取1個臨床科室每月對手術(shù)風(fēng)險評估、質(zhì)量管理、防范并發(fā)癥等方面所做的工作、取得的成效。

跟蹤核實的形式現(xiàn)場核查的重點核查資料所涉及的相關(guān)規(guī)章制度的落實情況；核查標(biāo)準(zhǔn)要求相關(guān)人員應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容（如崗位職責(zé)、核心制度、預(yù)案流程等）；核查有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行情況；核查職能科室檢查、督查的效果。

現(xiàn)場核查的形式“橫向核查”：按部門作抽樣調(diào)查。

4.5.4.1【B】有院內(nèi)會診管理制度與流程。隨機抽取2例重癥與疑難病例，評價院內(nèi)多科會診的組織、溝通情況，以及會診是否符合有關(guān)規(guī)定要求?！翱v向核查”：按診療全過程作抽樣調(diào)查。如針對門診，從患者門診掛號開始到離開醫(yī)院，整個就診過程中醫(yī)師看病、開檢查單、抽血、化驗檢查、醫(yī)技科室檢查、取藥和收費的等候時間和服務(wù)質(zhì)量。

4.6.4.2【A】多部門協(xié)調(diào)機制有效，保障急診手術(shù)及時與安全?，F(xiàn)場查看考核當(dāng)日至少1例急診手術(shù)病例，評價整個流程中各部門（急診室、入院辦理手續(xù)、病房、手術(shù)室、麻醉科)協(xié)調(diào)配合的情況。

現(xiàn)場核查以查找問題和亮點為基本方式：看/問/查/追

看到什么問什么

聽到什么查什么

查到什么追什么

現(xiàn)場核查指標(biāo)按設(shè)計路線，確定每個點所要評價的指標(biāo)（以患者安全為代表）：

3.1.1.1要求對就診患者施行唯一標(biāo)識管理：現(xiàn)場核查：1、隨機抽取20份病歷，核對使用的標(biāo)識是否統(tǒng)一。2、現(xiàn)場查看10名患者（門診5名、住院5名）身份識別標(biāo)識，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%

3.1.2.1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時使用2項核對患者身份。

現(xiàn)場核查：1、

操作前現(xiàn)場查看10名醫(yī)務(wù)人員核對患者身份的方法2、核查科室對落實查對制度的自查記錄。3、核查職能部門的檢查及督促整改記錄。

現(xiàn)場核查具體內(nèi)容病歷審閱

死亡病歷

壓瘡

腦血管病新生兒

臨床路徑單病種管理病種病歷

>30天住院病歷內(nèi)科病歷（重點學(xué)科/非重點學(xué)科）外科病歷（重點學(xué)科/非重點學(xué)科）高質(zhì)耗材使用病例病歷在架病歷合理用藥溝通告知走廊病房護士站治療室搶救室換藥室設(shè)備間污物間倉庫醫(yī)生辦公室邊看·邊問·邊聽·邊記收集數(shù)據(jù)·找問題現(xiàn)場核查路線（病房）檢驗科現(xiàn)場核查科室質(zhì)量管理體系文件資料；科室質(zhì)量控制體系（標(biāo)本—質(zhì)控—結(jié)果—報告單）；實施危急值報告管理設(shè)備維護與管理倉庫（危險品）中物品存貯與管理冰箱（樣品）管理污物污水處理與院感管理科室與臨床、職能部門的溝通人員結(jié)構(gòu)與崗位培訓(xùn)天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風(fēng)口電梯（安檢表示）、時鐘（準(zhǔn)確？）、呼叫面板垃圾桶防火通道門（24小時燈）、所有門（閉門器）消防設(shè)施、緊急按鈕、安全出口標(biāo)識配電箱打掃衛(wèi)生車（拖把、抹布、消毒液）禁煙標(biāo)志平車和輪椅位置，氧氣設(shè)備現(xiàn)場核查具體內(nèi)容（醫(yī)院管理查病區(qū)）現(xiàn)場考核心肺復(fù)蘇洗手穿脫隔離衣?lián)Q藥/外固定應(yīng)急演練等凡是要求掌握的都可能現(xiàn)場考核訪談?wù){(diào)查訪談的對象為醫(yī)護技人員、患者或家屬、醫(yī)院高層及職能部門人員；按照標(biāo)準(zhǔn)所要求的內(nèi)容，以命題問答為主；從管理角度，評價相關(guān)人員針對所提問題的了解程度；從有關(guān)人員的答案中判斷所開展相關(guān)工作的效果。訪談?wù){(diào)查的內(nèi)容1.4.1.1【B】相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程：詢問職能部門有關(guān)管理人員（2名），測試處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案與工作流程，以及組織、協(xié)調(diào)醫(yī)療救護餓相關(guān)要求，知曉率100%。3.2.3.1【B】信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示：詢問3名醫(yī)務(wù)人員是否知曉（醫(yī)生、護士，醫(yī)技各一名）對危急值報告制度及相關(guān)流程的知曉率100%。4.1.2.1【B】各委員會人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會功能。約談院長和部分管理委員會的人員（每個委員會1人），就所承擔(dān)相關(guān)工作的職責(zé)與行使相應(yīng)權(quán)利的情況進行訪談，并進行測評，知曉率100%。模擬演練

根據(jù)醫(yī)院擬定的應(yīng)急預(yù)案，抽取其中一部分內(nèi)容，設(shè)計場景，模擬啟動應(yīng)急預(yù)案，評價預(yù)案（方案）的可行性、檢驗應(yīng)急指揮、部門的協(xié)調(diào)等等。

模擬演練設(shè)計群體食物中毒事件(>20人)1.4.2.1條款

現(xiàn)場:門診大廳方法:帶相應(yīng)預(yù)案到現(xiàn)場,按預(yù)案內(nèi)容檢驗.

評價:1.4.2.1符合“A”，并有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析(查以往記錄)。現(xiàn)場評價:對應(yīng)急指揮、部門協(xié)調(diào)、人員配置、后勤保障等方面響應(yīng)情況進行評價，符合率≥95%。有新聞發(fā)言人制度、新聞發(fā)言人及職責(zé)?？荚嚳己嗽焊欣碚摽荚嚕?.20.2.1【C】抽取在崗人員醫(yī)、護、技人員各20名采取人機對話的方式，進行醫(yī)院感染相關(guān)理論知識考試90%≤合格率≤95%（合格分為80分）。介入治療專業(yè)知識：4.21.2.2【B】抽取科室工作人員6名（醫(yī)、護、技各2名），考核介入治療專業(yè)技術(shù)知識，合格率≥90%。放射人員心肺復(fù)蘇：4.25.6.2【C】【A】4名放射診療人員（醫(yī)師、物理師、技師、護士各1名）進行心肺復(fù)蘇基本技能考核。應(yīng)急技能考核：1.4.4.1【B】抽取醫(yī)、護、技人員各1名，考核相關(guān)應(yīng)急技能與防災(zāi)技能（如穿脫隔離衣、外傷肢體包扎、滅火器的使用等）。預(yù)防壓瘡技能：3.8.2.1【B】抽取2名護士演示預(yù)防壓瘡的護理操作規(guī)范?，F(xiàn)場急救：4.18.1.3【B】抽取3名工作人員（醫(yī)、護、技各1名），考核現(xiàn)場急救操作。急診崗位操作考核：4.8.5.2【A】抽取在急診在崗醫(yī)、護人員各1名，分別考核1種基本操作技能（含設(shè)備操作考核）?；炯寄懿僮骺己耍?.9.3.1【A】醫(yī)、護各1名，考核其技能操作（醫(yī)生抽考心肺復(fù)蘇術(shù)、人工氣道建立與管理技術(shù)、深靜脈及動脈置管技術(shù)、纖維支氣管鏡等技術(shù)其中1項，護士抽考心肺復(fù)蘇術(shù)、人工呼吸機故障緊急處理技術(shù)、心電監(jiān)測及除顫技術(shù)中的1項）。檢驗操作技能考核：4.16.7.5【A】隨機抽取3名檢驗專業(yè)人員（高、中、初各1名），各抽取1個檢驗項目，考核操作的規(guī)范性。三、質(zhì)量與安全管理及管理工具的理解構(gòu)建質(zhì)量與安全管理組織（強調(diào)院科兩級管理）

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

各相關(guān)質(zhì)量與安全管理委員會

質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組建立質(zhì)量與安全管理體系

建立完善的制度建設(shè)及執(zhí)行體系建立教育培訓(xùn)體系建立評估與考核體系

質(zhì)量改進的科學(xué)管理工具運用質(zhì)量管理工具和方法開展CQI(持續(xù)質(zhì)量改進)PDCA品管圈（QCC）根本原因分析法（RCA）PDCA質(zhì)量持續(xù)改進環(huán)圖PDCA循環(huán)的特點完整性、統(tǒng)一性、連續(xù)性大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)相互聯(lián)系，相互促進不斷循環(huán)、不斷提高、持續(xù)改進

品管圈

就是由相同、相近或互補的人員組成數(shù)人小團體（又稱QCC小組），科室質(zhì)量管理小組即為一品管圈，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，用質(zhì)量管理方法，來解決所有問題。它是一種比較活潑的質(zhì)量管理形式。品管圈的特點是參加人員強調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員、員工三結(jié)合，以增強發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。科室質(zhì)量與安全管理小組（QCC）強調(diào)過程與結(jié)果并重：最后結(jié)果是你實施過程必然得到的，而不是事先計劃的。強調(diào)數(shù)據(jù)的支持強調(diào)職能部門的監(jiān)管與自我改進根本原因分析法（RCA）常用于調(diào)查解決醫(yī)院發(fā)生的不良事件或特殊事件，用逐步找出問題的根本原因（主要因果關(guān)系）并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表面現(xiàn)象。處理過程：包括確定根本原因，找出解決辦法，制定預(yù)防措施。所謂根本原因，就是導(dǎo)致問題發(fā)生的最基本的原因，因為引起問題的原因通常有很多，包括環(huán)境條件、人為因素、系統(tǒng)不完善、或者流程因素等等，通過科學(xué)分析，有可能發(fā)現(xiàn)不止一個根源性原因。根本原因分析法最常用的方法是：提問為什么會發(fā)生當(dāng)前情況，并對可能的答案進行記錄，再逐一對每個答案再問一個為什么，并記錄下原因。這種方法通過反復(fù)問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。找到根本原因后，就要進行下一個步驟：改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。根本原因分析的目標(biāo)關(guān)鍵在于找出原因與結(jié)果的關(guān)系。要盯住直接原因，反復(fù)問：是什么情況讓這種問題發(fā)生？為什么會發(fā)生這些事情？做錯了什么？與什么事情相關(guān)（流程、資源）？什么可以防止不發(fā)生？一直追溯原因至能找到從根本上解決問題方案為止。系統(tǒng)問題是領(lǐng)導(dǎo)問題，領(lǐng)導(dǎo)問題是否有決心解決。四、各科室或各部門怎樣準(zhǔn)備？臨床科室、醫(yī)技科室：一、具體做法：1、科室成員必須分工，責(zé)任落實到人，每個成員吃透自已的所負責(zé)范圍的標(biāo)準(zhǔn)，并將相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)科室其他人員，按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2、對照標(biāo)準(zhǔn)科室進行自查，總結(jié)，對不能達標(biāo)的屬于科室問題的，予以分析原因，提出整改措施，在科室內(nèi)解決，屬于醫(yī)院問題，提交相關(guān)職能部門，由職能部門解決。3、建立科室的管理資料目錄（各專業(yè)的診療指南、操作規(guī)范、及科室的基礎(chǔ)管理資料等）。

4、規(guī)范開展日常工作，實施痕跡管理（質(zhì)量管理小組的活動記錄、核心制度的落實記錄本以及各種培訓(xùn)記錄、會議記錄及照片等等）。5、配合各部門組織的各種培訓(xùn)與演練，科內(nèi)也要組織相關(guān)的培訓(xùn)。6、配合主管部門的各種督導(dǎo)檢查，認(rèn)真自檢和整改。二、病歷的準(zhǔn)備：

住院在架病歷、出院病歷、門急診病歷。三、理論、技能的培訓(xùn)考試：

“三基”理論與操作考試（心肺復(fù)蘇、插管等等）、搶救設(shè)備的使用（除顫儀、呼吸機、洗胃機等等）、核心制度、崗位職責(zé)、相關(guān)的法律法規(guī)等等。急診科、麻醉科、ICU、感染科、中醫(yī)科、康復(fù)科、疼痛科、營養(yǎng)科、新生兒科、血透室及介入診療等十一個臨床科室及醫(yī)技科室，均有單獨的評審標(biāo)準(zhǔn)，除上述要求