2022-2023年臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(內(nèi)科)考前模擬押題密卷一（有答案）試卷號1

2022-2023年臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(內(nèi)科)考前模擬押題密卷一（有答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.視診

正確答案:視診是醫(yī)生用視覺來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的檢查方法，分為全貌視診和局部視診。

1．全貌視診觀察全身情況，如發(fā)育、營養(yǎng)、意識、面容、體位、步態(tài)等。

2．局部視診觀察局部皮膚、黏膜、舌苔、頭頸、胸廓、心尖搏動、腹形、四肢、肌肉、骨骼關(guān)節(jié)外形等。2.醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋篲___、____、____、____、____、____、____和____。

正確答案:護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、病?；虿≈?、隔離腫瘤（種類）、飲食及體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量和用法3.腹部

正確答案:受檢者取仰臥位，雙下肢屈曲，雙上肢放于軀干兩側(cè)，充分暴露腹部，上至乳頭（女性蓋住乳房）下至恥骨聯(lián)合上緣。腹部檢查的順序?yàn)橐暋⒙?、叩、觸。記錄時(shí)仍按視、觸、叩、聽。

（一）腹部體表標(biāo)志及分區(qū)

1．體表標(biāo)志前面的體表標(biāo)志有胸骨的劍突、肋弓下緣、髂前上棘、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶等；后背有第12肋骨、肋脊角等。

2．腹部分區(qū)腹部分區(qū)有四區(qū)法及九區(qū)法，四區(qū)法是以臍為中心劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為左、右上腹及左、右下腹四區(qū)。九區(qū)法是用2條水平線和2條垂直線將腹部分為9個(gè)區(qū)。上面的水平線為兩側(cè)第10肋骨下緣的連線；下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘的連線；左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上所做的垂直線。9個(gè)區(qū)為右上腹（右季肋部）、上腹部、左上腹（左季肋部）、右側(cè)腹（右腰部）、中腹部（臍部）、左側(cè)腹（左腰部）、右下腹（右髂部）、下腹部、左下腹（左髂部）。

（二）視診

1．腹部外形觀察受檢者腹部外形，注意腹部是否對稱，有無隆起或凹陷等。正常人腹部平坦，兩側(cè)對稱，小兒和體胖者腹部飽滿。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆見于腹腔積液、胃腸脹氣、巨大腹塊、氣腹等。腹部局限性膨隆，見于腹內(nèi)有增大的臟器腫瘤、炎性包塊、局部積液或局部腸曲脹氣等。全腹凹陷多見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等。局部凹陷多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。

2．呼吸運(yùn)動觀察受檢者腹式呼吸，即腹壁隨呼吸而上下起伏，注意有無減弱或消失。正常時(shí)男性及兒童以腹式呼吸為主，女性則以胸式呼吸為主。腹膜炎、大量腹水或巨大腹塊等可使腹式呼吸減弱或消失。

3．腹壁皮膚觀察受檢者腹部皮膚有無皮疹、色素、條紋、瘢痕等。皮疹見于發(fā)疹性高熱疾病。左腰部呈藍(lán)色，可見于急性出血性胰腺炎。臍周圍發(fā)藍(lán)為腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多為外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡。

4．腹壁靜脈觀察受檢者腹壁靜脈有無曲張。腹壁靜脈曲張最常見于門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有助于判定靜脈阻塞部位。門靜脈高壓而形成的腹壁靜脈曲張，血流方向與正常相同，即臍以下往下流，臍以上往上流；下腔靜脈梗阻所致的腹壁靜脈曲張，是臍以下也往上流；上腔靜脈梗阻時(shí)，臍以上也是自上往下流。檢查血流方向的方法：選擇一段沒有屬支的靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后將一只手指沿著靜脈緊壓而向外移動，將靜脈中的血液擠出，到一定距離后放松這一手指，另一指仍緊壓靜脈，如果這一段擠空的靜脈很快充盈，血流方向是從放松的手指一端流向緊壓的手指一端。正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在消瘦和膚色較白的人，隱約可見。

5．蠕動波觀察受檢者腹部有無胃腸蠕動波。正常人腹部一般看不到胃腸蠕動波，但在腹壁菲薄多產(chǎn)婦或極度消瘦者，偶可看到胃腸蠕動波。在胃腸道梗阻時(shí)，可出現(xiàn)胃、腸蠕動波或胃、腸型。

6．上腹部搏動觀察受檢者上腹部有無搏動。上腹部搏動大多由主動脈腹部搏動傳導(dǎo)所致，可見于正常人較瘦者。有時(shí)見于右心室肥大、主動脈腹部或其分支的動脈瘤病人。

（三）聽診

1．腸鳴音聽診器放于臍附近聽診至少1min，如未聽到腸鳴音則應(yīng)延長至聽到腸鳴音或5min。正常人腸鳴音每分鐘4～5次，若每分鐘達(dá)10次以上，為腸鳴音亢進(jìn)；持續(xù)3～5min才聽到1次或仍聽不到腸鳴音，則為腸鳴音減弱或消失。

(1)腸鳴音亢進(jìn)：見于急性腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí)，腸鳴音響亮，高亢，見于機(jī)械性腸梗阻。如腸梗阻持續(xù)帝在，則腸鳴音減弱。

(2)腸鳴音減弱或消失：見于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥引起的腸麻痹。

2．血管雜音將聽診器體件置于腹壁上，全面聽診各區(qū)，尤其注意左右上腹部、中腹部臍周圍及其左右上方、下腹部聽診有無血管雜音。正常人腹部無血管雜音，但在妊娠5個(gè)月以上的孕婦，臍下左或右方可聽到胎心音。病理性血管雜音有動脈性和靜脈性雜音。動脈性雜音：腹中部的收縮期血管雜音（噴射性雜音）常常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。腎動脈狹窄可在臍左右處聽到收縮期血管雜音。左葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈時(shí)，在包塊部位可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的“嗡鳴“聲，無收縮期與舒張期性質(zhì)，常常出現(xiàn)在臍周或上腹部。肝硬化伴有門靜脈高壓病人，有時(shí)在臍的附近或在胸骨劍突下部聽到一種連續(xù)的靜脈“嗡鳴“聲，壓迫脾臟時(shí)，此音加強(qiáng)。

3．搔彈音在腹部聽診搔彈音的改變可協(xié)助測定肝下緣和微量腹水。

(1)肝下緣的測定：檢查者將聽診器體件置于受檢者劍突下的肝左葉上，用左手示指與中指按之，左手拇指端則按在右鎖骨中線與右肋緣的交點(diǎn)，作為標(biāo)志。右手掌面向上，環(huán)指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向上用勁，示指則往下緊擦過中指，以示指端彈擊腹壁，彈擊沿右鎖骨中線肋緣下自上而下反復(fù)用力均勻地進(jìn)行。當(dāng)彈擊進(jìn)行至下面有肝存在之腹壁表面時(shí)，則可聽到響亮而近耳的“嘭、嘭“聲，當(dāng)離開肝而彈擊到鄰近臟器時(shí)，則叩診音迅速轉(zhuǎn)為低弱而遠(yuǎn)且音色不同的“啪、啪“聲。此聲音轉(zhuǎn)變之處即肝下緣所在。為了確定肝左葉下緣，可用聽搔法檢查輔助。受檢者仰臥，檢查者用左手將聽診器體件放于前正中線上，估計(jì)在肝下緣與臍之間，自聽診器體件上緣起，用右手示指指端沿前正中線，由下向上輕輕搔刮腹壁，當(dāng)搔刮至某一點(diǎn)時(shí)，聽診音突然變低，此點(diǎn)深處即為肝左葉的下緣。

(2)微量腹水的測定：受檢者取肘膝位數(shù)分鐘，使腹水積聚于腹內(nèi)最低處的臍區(qū)，將膜式聽診器體件放在此處的皮膚表面，檢查者用手指輕彈側(cè)腹部并靜聽其聲音。用同一強(qiáng)度在同一處重復(fù)輕彈，體件則向遠(yuǎn)側(cè)移動，當(dāng)聲音突然變響時(shí)，體件所在處即為腹水邊緣。用聽彈法檢查可鑒定出少至120ml的游離腹水。

（四）叩診

1．腹部叩診從左下腹開始，逆時(shí)針方向，由下而上，從左到右，順序叩診全腹（4個(gè)象限）。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位均為鼓音?/p>

2．肝及膽囊叩診

(1)肝上界：沿右鎖骨中線，由肺部清音區(qū)（一般為第2、3肋間）開始向下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肝上界，又稱肝相對濁音界；再繼續(xù)向下叩，濁音變?yōu)閷?shí)音時(shí)為肝絕對濁音界。

(2)肝下界：由腹部鼓音區(qū)從臍平面開始沿右鎖骨中線或前正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。正常情況下右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間的距離為9～11cm。

(3)肝、膽囊叩擊痛：檢查者以左手掌平放于受檢者肝區(qū)、膽囊區(qū)，右手半握拳輕叩左手背，受檢者若感疼痛，稱叩擊痛。正常人肝和膽囊均無叩擊痛。

(4)肝濁音區(qū)擴(kuò)大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音區(qū)縮小見于暴發(fā)性肝炎、急性或亞急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等；肝濁音區(qū)消失代之以鼓音者，多由于急性胃腸穿孔所致，也可見于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后、間位結(jié)腸；肝濁音界上移見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下移見于慢性肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。

(5)肝叩擊痛對于診斷肝炎、肝膿腫有一定意義。膽囊叩擊痛為膽囊炎的重要體征。

3．胃泡鼓音區(qū)（Traube鼓音區(qū)）在左前胸下部，叩診呈鼓音（一般可在左鎖骨中線上垂直叩診，再水平叩至腋后線）呈半月形，上界為左肺下緣，相當(dāng)于左鎖骨中線與第6肋骨交點(diǎn)水平；右界為肝左緣；左界為脾，相當(dāng)于左腋中線稍后的第9～11肋骨之間；下界為左季肋緣。正常人胃泡鼓音區(qū)應(yīng)該存在（飽餐后縮小或消失），其大小因胃內(nèi)含氣量的多少而異。此區(qū)明顯縮小見于心包積液、左側(cè)胸腔積液、肝左葉大、中重度脾大等。

4．脾叩診脾叩診常用以發(fā)現(xiàn)未突出于季肋緣下的脾大，或進(jìn)一步核實(shí)脾觸診結(jié)果；也用于當(dāng)受檢者不能滿意地配合觸診時(shí)。

(1)由左側(cè)腋中線與腋后線之間的第8肋間開始向下叩，由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為脾上界，由濁音轉(zhuǎn)為鼓音時(shí)，為脾下界。

(2)再由上下界間的濁音區(qū)沿肋間向前和向后叩，向前出現(xiàn)鼓音時(shí)，即為胃泡鼓音區(qū)毗鄰的脾前緣；向后出現(xiàn)清音時(shí)，即為脾后緣。

(3)正常脾濁音區(qū)的前界為左腋中線（或稍前，但不超過腋前線），后界為腋后線、上界為第9肋骨，下界為第11肋骨，橫寬4～7cm。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見于脾大，脾濁音區(qū)縮小或消失見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。

5.腎臟叩診受檢者取坐位或側(cè)臥位。檢查者左手掌平放于受檢者的腎區(qū)（即肋脊點(diǎn)），右手握拳，用輕到中度強(qiáng)度的力量叩擊左手背。檢查有無叩擊痛。以同樣方法檢查另一側(cè)。

正常人腎區(qū)無叩擊痛。在腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。

6．膀胱叩診一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音，用以了解膀胱充盈度。

膀胱空虛時(shí)因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。在女性妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等，在該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。排尿或?qū)蚝髲?fù)查，即能明確。

7．腹水的叩診

(1)移動性濁音的叩診：①先從臍部開始，沿臍平面向左側(cè)叩診，直達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋?，叩診板指固定（不離開皮膚），囑受檢者向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無變化。②然后向右側(cè)移動叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑受檢者向左側(cè)臥位，再次叩診，聽取音調(diào)之改變。③如仰臥位左側(cè)腹部或右側(cè)臥位之濁音區(qū)隨體位變動而變動的現(xiàn)象，稱為移動性濁音。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，則可查得移動性濁音。

(2)如果腹水量少，用以上檢查方法不能查出時(shí)，可讓受檢者取肘膝位，使臍部處于最低位，叩診臍部，如該部由仰臥位的鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹水的可能；也可囑受檢者站立，如下腹部積有液體而呈濁音，液體的上界呈一水平線，在此水平線上為浮動的腸曲，叩之則呈鼓音。

（五）觸診

受檢者取仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲并稍分開，微張口做腹式呼吸，使腹肌松弛，防止緊張a檢查腹部包塊時(shí)可用肘膝位；檢查肝、脾時(shí)還可取左或右側(cè)臥位；檢查腎時(shí)可取坐位或立位。腹部觸診時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①先淺后深，即先進(jìn)行淺部觸診（右手四指并攏，平置于腹壁，手指壓下腹壁約1cm深度），檢查腹壁緊張度、有無壓痛、包塊、腫大的臟器等，后進(jìn)行深部觸診（右手手指掌面的前半部分壓向腹壁下壓至<2cm深度，同時(shí)前后滑動）了解深部病變，如包塊等及臟器情況；②先健后患，即先從健康的無病痛部位開始，逐漸移向病痛部位；③如無明確病痛部位時(shí)，一般先從左下腹開始逆時(shí)針方向，由下而上，先左后右進(jìn)行淺部觸診全腹（4個(gè)象限），然后以同樣順序深部觸診全腹（4個(gè)象限）。

1．腹壁緊張度用淺部觸診法，先健后患或從左下腹開始逆時(shí)針方向順序觸診全腹，檢查有無腹壁緊張，正常人腹壁柔軟。彌漫性腹壁緊張常見于胃腸道穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎，此時(shí)腹壁除明顯緊張外，且常常強(qiáng)直，稱為板狀腹。在結(jié)核性腹膜炎時(shí)，全腹緊張，觸診如揉面感。局限性腹壁緊張見于某一臟器的炎癥。此外，腹腔容量增大時(shí)，如脹氣、腹水等，腹壁的緊張度也有所增高。

2．壓痛及反跳痛①壓痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐漸深壓而發(fā)生疼痛稱為壓痛。注意鑒別壓痛是來自腹壁還是腹腔內(nèi)，明確壓痛部位及壓痛點(diǎn)。②反跳痛：出現(xiàn)壓痛后，手指于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，若疼痛加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。檢查時(shí)注意詢問或觀察受檢者表情。

正常人腹部無壓痛、反跳痛。出現(xiàn)壓痛的部位，常常即為病變所在，多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變所引起。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。

3．腹部包塊多采用深部滑行觸診法。觸診包塊時(shí)應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度與鄰近的關(guān)系等。正常人腹部無病理性包塊。腹部包塊多由腫大的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等所形成。

4．液波震顫

(1)檢查者一手掌面貼于受檢者一側(cè)腹壁。

(2)另一手的手指并攏屈曲，用指端拍擊對側(cè)腹部。

(3)為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可請受檢者自己（或另一人）將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，阻止其傳導(dǎo)，再拍擊對側(cè)腹部。如貼于腹壁的手掌有液體沖擊之感為液波震顫。正常人無液波震顫。腹腔內(nèi)有大量腹水(3000～4000ml)時(shí)，可有液波震顫。

5．振水音

(1)檢查者將聽診器體件放于受檢者上腹部或?qū)⒍鷾惤颂帲缓笥蒙詮澢氖种冈谑軝z者上腹部做連續(xù)迅速的沖擊動作，如能聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊的聲音，即為振水音。

(2)也可用兩手左右搖晃受檢者上腹部，將耳湊近聽取。

(3)正常人若進(jìn)食較多的液體后可出現(xiàn)振水音。但如在空腹或飯后6～8h或以上，仍有振水音，則表示胃內(nèi)有液體潴留，見于幽門梗阻、胃擴(kuò)張等。

6．肝觸診

(1)先教會受檢者用腹式呼吸2～3次。

(2)左手掌自受檢者右腰部的后方（相當(dāng)于第11、12肋骨與其稍下的部位），向前托起肝臟，左手拇指固定于右肋緣。

(3)在右鎖骨中線上，右手掌平放于受檢者右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，示指與中指的指端指向肋緣，也可使示指的橈側(cè)緣對著肋緣。從髂前上棘連線水平，右腹直肌的外側(cè)開始，自下而上，逐漸向右季肋緣移動。囑受檢者進(jìn)行緩慢而自然的腹式呼吸動作，觸診的手應(yīng)與呼吸運(yùn)動密切配合。吸氣時(shí)腹壁隆起，觸診的手應(yīng)隨腹壁被動抬起，但不離開腹壁，此時(shí)隨著吸氣下移的肝下緣就可碰到右手手指。呼氣時(shí)，腹壁松弛下陷，觸診的手及時(shí)向深部加壓，此時(shí)為再一次觸及肝下緣的有利時(shí)機(jī)。每個(gè)部位觸2～3次，每次移動不超過1cm。

(4)在前正中線上，以上述方法從臍平面開始，自下而上向劍突下觸診肝左葉。

(5)觸及肝時(shí)應(yīng)注意其大小、質(zhì)地（質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬）、表面形態(tài)、邊緣、壓痛、搏動等。正常成人肝一般觸不到，少數(shù)正常人當(dāng)深吸氣時(shí)在肋弓下緣可觸及肝下緣，但在1cm以內(nèi)；在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)。質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛。肝下緣的記錄方法：在右鎖骨中線及前正中線上分別記錄肝下緣至右肋下緣及劍突下（腹上角頂端為起點(diǎn)）的距離，常常以厘米表示。

(6)急性肝炎時(shí)，肝可輕度增大，表面光滑，邊緣鈍，質(zhì)稍韌，有充實(shí)感及壓痛。慢性肝炎時(shí)，肝大較急性肝炎明顯，質(zhì)較韌或稍硬，壓痛較輕。肝淤血時(shí)，肝可明顯增大，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)韌，也有壓痛，但肝頸靜脈回流征陽性。脂肪肝所致的肝大，表面光滑，質(zhì)軟或稍韌，無壓痛。肝硬化的早期肝常腫大，晚期則縮小，質(zhì)較硬，邊緣銳利，表面可能觸到小結(jié)節(jié)，無壓痛。肝癌時(shí)肝明顯增大，質(zhì)硬如石，表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣不整，壓痛明顯。

7．肝頸靜脈回流征受檢者取半臥位（頭墊一枕；如有頸靜脈怒張者，應(yīng)將床頭抬高30°～45°，使頸靜脈怒張水平位于頸根部）。

(1)用右手掌按壓受檢者右上腹約10s。

(2)觀察受檢者頸靜脈怒張程度：如有頸靜脈明顯擴(kuò)張或頸靜脈充盈更為明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性，見于右心功能不全或滲出性及縮窄性心包炎病人。正常人頸靜脈不擴(kuò)張，或施壓之初輕度擴(kuò)張，但迅速下降至正常水平。

8．膽囊觸診

(1)膽囊觸診手法與肝相同，置右手在受檢者右鎖骨中線上（大約相當(dāng)于腹直肌外緣）肋緣下或肝下界之下，觸診膽囊。正常人膽囊不能觸及。膽囊腫大的常見原因?yàn)槟懣偣茏枞?，如炎癥、結(jié)石或胰頭癌等所致。

(2)膽囊觸痛檢查法（Murphy征）：①檢查者以左手掌平放于受檢者的右肋緣以上部位，左手大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處（膽囊點(diǎn)），左手其余四指與肋骨垂直交叉。②以大拇指用力按壓腹壁，然后囑受檢者做深吸氣。③觀察受檢者有無因痛而突然屏氣或痛苦表情。

在吸氣過程中因膽囊碰及按壓之左手拇指發(fā)生疼痛而突然中斷吸氣動作，此現(xiàn)象稱為Murphy征陽性。又稱為膽囊觸痛征陽性，見于急性膽囊炎。只有壓痛而無吸氣動作中斷或停止，不能稱為Murphy征陽性，只能稱膽囊壓痛。正常人Murpby征陰性。

9．脾觸診

(1)檢查者左手自受檢者前方繞過，手掌置于受檢者左腰部第7～10肋處，試將其脾臟從后向前托起。

(2)右手掌平放于腹部，與左側(cè)肋弓垂直，自臍平面向上逐漸移向肋弓。

(3)右手手指末端稍微彎曲輕輕壓向腹部深處，并隨受檢者的腹式呼吸運(yùn)動，逐漸由下向上接近左肋弓，有節(jié)奏地進(jìn)行觸診。右手被動抬起，但不離開腹壁。

(4)每個(gè)部位觸2～3次，每次移動不超過1cm。

(5)輕度脾大而仰臥位不易觸及時(shí)，可改為右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝進(jìn)行觸診，方法同上。

(6)觸及脾時(shí)須注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面情況，有無壓痛等。正常人肋下不能觸及脾。脾大分為輕度、中度、高度，深吸氣時(shí)脾在左鎖骨中線，肋下不超過3cm者為輕度腫大；自3cm至臍水平線為中度大；超過臍水平線以下則為高度大。

(7)脾大的測量法：中度以上的脾大一般需測量3條線，以厘米表示其大小。①“1“線又稱甲乙線，測量左鎖骨中線與左肋弓交叉點(diǎn)至脾下緣間的距離。②“2“線又名甲丙線，測量左鎖骨中線與左肋弓交叉點(diǎn)到最遠(yuǎn)脾尖之間的距離。③“3“線又名丁戊線，表示脾右緣到前正中線間的距離。若脾向右增大，超過前正中線，測量脾右緣到前正中線間的最大距離，以“+“表示；若增大未超過前正中線，則測量脾右緣至前正中線間最短距離，用“-“表示。輕度脾大僅測量“1“線。

(8)脾輕度增大見于早期肝硬化、傷寒、斑疹傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和全身性紅斑狼瘡等，一般質(zhì)地柔軟；中度增大見于晚期肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性黃疸和惡性淋巴瘤等，質(zhì)地一般較硬；高度增大，脾表面平滑者，見于慢性粒細(xì)胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化等，脾表面不平滑，有結(jié)節(jié)者常見于淋巴肉瘤。表面有囊性腫物者，見于脾囊腫。脾壓痛見于脾膿腫、脾梗死。

10.腎觸診

(1)觸診左腎時(shí)，檢查者左手自受檢者前方繞過，托住其左側(cè)后腰部，右手在左鎖骨中線上臍水平開始，逐漸向上移動進(jìn)行觸診。隨受檢者的腹式呼吸運(yùn)動將微彎的右手指末端逐漸壓向腹腔深部，直抵后腹壁，同時(shí)左手將后腹壁推向前方，當(dāng)兩手相互配合觸診即可觸及腎。

(2)觸診右腎時(shí)，左手掌托住受檢者右側(cè)后腰部，右手以上述方法進(jìn)行觸診。

(3)若臥位未觸到腎可立位（倚床而立）或坐位檢查，手法與臥位觸診相同。

(4)正常人一般不能觸及腎，但體瘦者有時(shí)可觸及右腎下極。觸診腎時(shí)要注意其大小、形狀、硬度、表面狀態(tài)、敏感性、移動度等。腎大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。

(5)泌尿系疾病壓痛點(diǎn)檢查：當(dāng)腎和尿路有炎癥或其他疾病時(shí)，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)。檢查者可采用深壓觸診法，分別進(jìn)行檢查：①季肋點(diǎn)（左、右）在第10肋前端。檢查者將右手示指、中指指端置于左季肋點(diǎn)逐漸深壓以檢查有無壓痛，然后以同樣方法檢查右側(cè)季肋點(diǎn)。②上輸尿管點(diǎn)（左、右）在臍水平線腹直肌外緣。檢查方法同上。③中輸尿管點(diǎn)（左、右）在兩髂前上棘連線與通過恥骨結(jié)節(jié)所做垂直線的交點(diǎn)。檢查方法同上。④肋脊點(diǎn)（左、右）在第12肋骨與脊柱的夾角頂點(diǎn)。受檢者取坐位，檢查者以雙手拇指分別置于左、右肋脊點(diǎn)用力按壓檢查有無壓痛。⑤肋腰點(diǎn)（左、右）在第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)。檢查方法同④。

(6)正常時(shí)上述部位無壓痛。腎盂腎炎、腎膿腫或腎結(jié)核等，在肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)常有壓痛。輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥時(shí)，可于上輸尿管點(diǎn)或中輸尿管點(diǎn)出現(xiàn)壓痛。4.骨髓活檢術(shù)的適應(yīng)證有哪些？

正確答案:答：骨髓活檢術(shù)的適應(yīng)證有：骨髓穿刺結(jié)果可疑，需進(jìn)一步確診者。骨髓纖維化或骨髓硬化。再生障礙性貧血、MDS、低增生性白血病、各種惡性腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移以及淋巴瘤的骨髓浸潤等的診斷和鑒別診斷，或需要免疫組織化學(xué)染色時(shí)。5.簡述過敏原激發(fā)試驗(yàn)的優(yōu)缺點(diǎn)。

正確答案:答：激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性較高，可用于對已進(jìn)行過的體外試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。對物理因素的過敏反應(yīng)，激發(fā)試驗(yàn)是唯一的診斷方法。缺點(diǎn)是操作較繁瑣，有引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。6.哪些情況下需要考慮測定肺彌散功能？

正確答案:答：①原因不明低氧血癥的診斷與鑒別診斷。②彌散性肺間質(zhì)病的診斷、鑒別診斷與病情評價(jià)。③結(jié)締組織疾病肺病變的診斷與病情評價(jià)。④肺氣腫的診斷與病情評價(jià)。⑤彌散性肺血管病變。7.簡述皮內(nèi)試驗(yàn)的結(jié)果的判定。

正確答案:答：注射后15～20分鐘觀察結(jié)果?！?”陰性：試驗(yàn)部位無反應(yīng)，或僅出現(xiàn)與陰性對照試驗(yàn)類似的小丘疹或紅暈?！?”陽性：試驗(yàn)部位出現(xiàn)直徑>5mm的風(fēng)團(tuán)、紅暈，部分患者可于皮試部位出現(xiàn)偽足甚至全身反應(yīng)。8.洗胃術(shù)

正確答案:(一)目的

1.解毒。

2.減輕胃黏膜水腫，解除梗阻。

3.為某些手術(shù)做準(zhǔn)備。

(二)用品

洗胃包、洗胃盆、漏斗洗胃管或粗胃管、壓舌板、治療碗、治療盤、液體石蠟、彎盤、紙巾、膠布、棉簽、治療巾、橡皮圍裙、注射器、量杯、開口器、舌鉗、聽診器、檢驗(yàn)標(biāo)本容器。洗胃溶液：生理鹽水、溫開水等，按需要備10000～20000ml，溫度25～38℃。

(三)操作方法

1.插胃管

(1)插胃管方法見本章胃插管術(shù)。

(2)證實(shí)在胃內(nèi)后，即可洗胃。

2.洗胃法

(1)漏斗洗胃法：

①將漏斗放置低于胃部的位置，擠壓橡皮球，抽盡胃內(nèi)容物，必要時(shí)留標(biāo)本送檢驗(yàn)。

②抬高漏斗距口腔30～50cm，徐徐倒入洗胃液300～500ml。當(dāng)漏斗內(nèi)尚有少量溶液時(shí)，迅速將漏斗倒轉(zhuǎn)并低于胃部水平以下，利用虹吸作用引出胃內(nèi)液體，使其流入污水桶。如引流不暢時(shí)，可擠壓橡皮球加壓吸引。

③胃內(nèi)溶液流完后，再抬高漏斗注入溶液，如此反復(fù)灌洗，直至流出液與灌洗液相同為止。

(2)注洗器或注射器洗胃法：

①用注洗器或注射器清洗胃管吸盡胃內(nèi)容物后，注入洗胃液200ml左右。

②再抽出棄去，反復(fù)沖洗，直至洗凈為止。

(3)自動洗胃機(jī)洗胃法：

①將配好的洗胃液置清潔溶液桶(瓶)內(nèi)，將洗胃機(jī)上的藥液管一端放入溶液桶內(nèi)以下。出水管的一端放入污水桶內(nèi)，胃管的一端和患者洗胃管相連。調(diào)節(jié)藥量流速。

②接通電源后，按“手吸“鍵，吸出胃內(nèi)容物，再按“自動“鍵，機(jī)器開始對胃進(jìn)行自動沖洗，待沖洗干凈后，按“停機(jī)“鍵。

③洗畢，反折胃管迅速拔出。幫助患者漱口，洗臉，整理用物。

(四)注意事項(xiàng)

1.吞入腐蝕性毒物，新近上消化道出血，食管或賁門狹窄或梗阻，主動脈弓瘤患者，均禁忌洗胃；

2.當(dāng)中毒物性質(zhì)不明時(shí)，應(yīng)抽出胃內(nèi)容物送驗(yàn)，洗胃液可用溫開水或等滲鹽水，待毒物性質(zhì)明確后，再采用對抗劑洗胃；

3.每次灌入量不能過多，以300～500ml為限，以避免不良反應(yīng)出現(xiàn)；

4.洗胃過程中，如有阻礙、疼痛、流出液有較多鮮血或出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)立即停止洗胃；洗胃過程中隨時(shí)觀察患者呼吸，血壓，脈搏的變化，并做好詳細(xì)的記錄。

(五)質(zhì)量要求

1.患者體位正確。

2.插胃管時(shí)操作熟練、正確。

3.熟練掌握各種洗胃方法。

4.熟悉注意事項(xiàng)。9.恥骨上膀胱穿刺及引流術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1.急性尿潴留導(dǎo)尿未成功者。

2.需膀胱造口引流者。

3.經(jīng)穿刺采取膀胱尿液做檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。

4.小兒、年老體弱不宜導(dǎo)尿者。

(二)操作方法

1.穿刺前，膀胱內(nèi)必須有一定量的尿液。

2.下腹部皮膚消毒，在恥骨聯(lián)合上緣一橫指正中部位局麻。

3.選好穿刺點(diǎn)，以穿刺針向后下方傾斜刺入膀胱腔內(nèi)。拔出針芯，即有尿液溢出，將尿液抽盡并送檢。

4.過分膨脹的膀胱，抽盡尿液宜緩慢，以免膀胱內(nèi)壓減低過速而出血，或誘發(fā)休克。

5.如用套管針穿刺做恥骨上膀胱造口者，在上述穿刺點(diǎn)行局麻后先做一皮膚切口，將套管針刺入膀胱，拔出針芯，再將導(dǎo)管經(jīng)套管送入膀胱，觀察引流通暢后，拔出套管，妥善固定引流導(dǎo)管。

6.對曾經(jīng)做過膀胱手術(shù)的患者需特別慎重，以防穿入腹腔傷及腸管。

(三)質(zhì)量要求

1.熟悉適應(yīng)證。

2.穿刺部位選擇正確。

3.消毒、無菌操作正確、規(guī)范。

4.穿刺操作方法正確。10.動脈切開術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1.重度休克需行動脈輸血者。

2.施行特殊檢查(如心血管檢查、造影術(shù)、體外循環(huán)等)。

3.需直接監(jiān)測動脈壓者。

(二)禁忌證

動脈周圍皮膚有炎癥。動脈血管栓塞或有出血傾向者。

(三)用品

無菌靜脈切開包，清潔盤及常規(guī)消毒用品，輸液器材。

(四)方法(以橈動脈為例)

1.患者仰臥，術(shù)側(cè)上肢外展外旋，局部消毒、鋪巾和麻醉。

2.于腕部沿橈動脈長徑做一長2～3cm直切口或橫切口。用小彎止血鉗分離出橈動脈。

3.若行動脈輸血，可將針頭直接刺入動脈。然后加壓輸血。

4.若行導(dǎo)管插入者，則在動脈下穿過細(xì)絲線2根，用1根先結(jié)扎動脈遠(yuǎn)側(cè)，暫不剪斷絲線，留做牽引用。

5.牽引遠(yuǎn)側(cè)絲線將動脈提起，再用近側(cè)絲線提起動脈，在其遠(yuǎn)側(cè)將動脈剪一小口，迅速插入導(dǎo)管，結(jié)扎近側(cè)絲線，固定導(dǎo)管。接上輸液裝置，即可開始輸液、輸血。

6.剪去多余絲線，縫合皮膚切口。

7.輸液完畢后。拔除穿刺針或?qū)Ч堋用}切開者。盡量將切口縫合修補(bǔ)或予結(jié)扎?？p合皮膚切口，覆蓋無菌紗布，以繃帶加壓包扎。

(五)注意事項(xiàng)

1.切口不可太深，以免損傷血管，切口盡量選擇左側(cè)。

2.分離動脈時(shí)勿將靜脈誤認(rèn)為動脈，勿損傷橈神經(jīng)。

3.切勿向動脈內(nèi)注入去甲腎上腺素等血管收縮藥，因?yàn)闀饎用}痙攣、肢體壞死等。

4.術(shù)畢，應(yīng)盡量行動脈血管切口修補(bǔ)術(shù)，以免導(dǎo)致肢體缺血壞死。

(六)質(zhì)量要求

1.熟悉適應(yīng)證。

2.消毒、鋪洞巾、局部麻醉，無菌操作正確、規(guī)范。

3.置管操作方法正確。

4.輸液完畢后處理正確。

5.熟悉注意事項(xiàng)。11.心電圖單個(gè)心動周期由哪幾部分組成？各代表哪種意義？

正確答案:答：心電圖單個(gè)心動周期由P波、PR段、QRS波、ST段及T波組成。P波為心房的除極波；QRS波為心室的除極波；ST段反映心室的緩慢復(fù)極過程，T波為心室的快速復(fù)極波；PR間期代表從心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間；QT間期代表心室除極和復(fù)極的總時(shí)間。12.長期醫(yī)囑的有效時(shí)間____h以上，醫(yī)師注明____時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在____h以內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在____時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)：僅在____h內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則____。長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑），有效時(shí)間在____h以上，經(jīng)治醫(yī)師注明____時(shí)間后方失效。

正確答案:24、停止、24、指定、12、失效、24、停止13.穿脫隔離衣

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1.備齊操作用物。

2.操作者衣帽整齊，戴口罩，取下手表，卷袖過肘(冬季卷過前臂中部即可)并行清潔洗手。

(二)操作方法

1.穿隔離衣

(1)手持衣領(lǐng)取下隔離衣(衣領(lǐng)及隔離衣內(nèi)面為清潔面)，清潔面向自己，將衣領(lǐng)兩端向外折齊，露出肩袖內(nèi)口。

(2)右手持衣領(lǐng)，左手伸入袖內(nèi)，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。換左手持衣領(lǐng)，右手伸入袖內(nèi)，舉手將袖抖上，勿使觸及面部。

(3)兩手持衣領(lǐng)，由領(lǐng)中央順著邊緣至領(lǐng)后將領(lǐng)扣扣好，再扣肩扣、袖扣。

(4)解開腰帶活結(jié)，將隔離衣一邊(約腰下5cm處)漸向前拉，見到邊緣則捏住，同法捏住另一側(cè)邊緣(注意手不觸及衣內(nèi)面)，雙手在背后將邊緣對齊，向一側(cè)折疊，以一手按住折疊處，另一手將腰帶拉至背后，壓住折疊處，將腰帶在背后交叉，回到前面打一活結(jié)，注意勿使折疊處松散。

2.脫隔離衣

(1)解開腰帶，在前面打一活結(jié)。

(2)解開袖口，在肘部將部分衣袖塞入袖內(nèi)，然后消毒雙手(在20%碘伏溶液中浸泡5min，然后肥皂洗手，在流水中沖洗3次)。

(3)解開領(lǐng)扣，一手伸入另一側(cè)衣袖內(nèi)，拉下衣袖過手(遮住手)，再用衣袖遮住的手握住另

一衣袖的外面將袖拉下，兩手轉(zhuǎn)換漸從袖管中退出。

(4)一手持衣領(lǐng)，整理隔離衣，掛在衣鉤上(在半污染區(qū)，清潔面向外；若掛在污染區(qū)，則污染面向外)。不再穿的隔離衣，脫下后清潔面向外，卷好投入污物袋中。

(三)注意事項(xiàng)

1.隔離衣長短要合適，須全部遮蓋工作服，有破洞不可使用。

2.已使用過的隔離衣，其正面為污染面，衣里及衣領(lǐng)為清潔面，穿脫時(shí)不得互相接觸，以保持清潔面不受污染。

3.穿隔離衣后不得進(jìn)入清潔區(qū)。

4.隔離衣每天更換，如有潮濕或污染，應(yīng)立即更換。

(四)質(zhì)量要求

1.取、開、穿隔離衣方法正確。

2.操作順序、方法正確、流暢，無污染。

3.洗手正確，刷手時(shí)隔離衣未被濺濕。

4.脫隔離衣方法正確，處置得當(dāng)。14.腰椎穿刺術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1.用物準(zhǔn)備

清潔盤、腰椎穿刺包、無菌試管若干、乙醇燈、火柴，注射用藥(按需準(zhǔn)備)。

2.患者準(zhǔn)備

囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床邊垂直，頭前屈，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手用一手幫助挽頭，另一手挽雙下肢腘窩處，并用力抱緊，使脊柱盡量后凸，增寬椎間隙，以利進(jìn)針。

3.醫(yī)師準(zhǔn)備

熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1.常選用兩髂后上棘連線與后正中線交會處(相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙)作為穿刺點(diǎn)，也可在上一個(gè)或下一個(gè)腰椎棘突間隙進(jìn)行。

2.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾，局部麻醉，達(dá)椎間韌帶。

3.穿刺。用左手拇指及示指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上緩慢進(jìn)針。成人進(jìn)針深度4～6cm，兒童2～4cm。如觸及骨質(zhì)，將針頭后退少許，并稍偏向頭部方向推進(jìn)。穿過黃韌帶，及硬脊膜時(shí)有突然落空感，此時(shí)緩慢拔出針芯即有腦脊液流出。

4.立即快速接上測壓管測壓。可見腦脊液在測壓管內(nèi)上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄此時(shí)的壓力值，即為初壓。正常腦脊液壓力為70～180mmHO或每分鐘40～50滴。若做Queckenstedt試驗(yàn)，了解蛛網(wǎng)膜下隙有無阻塞，在測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高1倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原來水平，稱梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下隙通暢。若壓迫頸靜脈后腦脊液壓力不升高，為梗阻試驗(yàn)陽性，示蛛網(wǎng)膜下隙完全阻塞。若壓迫后壓力緩慢上升，松開后又緩慢下降，示不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗(yàn)。

5.移去測壓管，收集腦脊液2～5ml，送常規(guī)、生化、免疫學(xué)檢驗(yàn)，必要時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。

6.收集腦脊液完畢，插入針芯后一起拔出穿刺針，針孔處消毒后，蓋上無菌紗布并用膠布固定。

7.術(shù)后患者去枕平臥或俯臥4～6h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。

(三)注意事項(xiàng)

1.疑有顱內(nèi)壓增高者除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下隙出血外，宜在腰穿前做必要檢查，如顱腦CT、MRI。

2.患者如不安、躁動和不能合作可在鎮(zhèn)靜藥或麻醉下進(jìn)行穿刺。

3.穿刺中應(yīng)注意觀察患者神志、脈搏、呼吸、面色等，如有異常，應(yīng)立即停止操作，予以處理。如有瞳孔散大、呼吸節(jié)律改變、意識不清等腦疝癥狀，立即停止放液，并做相應(yīng)處理。

4.無菌操作及消毒應(yīng)嚴(yán)格，以免造成人為顱腔及脊髓腔內(nèi)感染。

5.腰椎穿刺后，尤對顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后12～24h，應(yīng)注意其神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔等變化。

6.椎管內(nèi)注藥時(shí)先放液，再注藥，應(yīng)注意藥物劑量及濃度，并不斷用腦脊液稀釋，等量交換，速度宜慢，以減少顱壓波動及藥物刺激。

(四)質(zhì)量要求

1.患者體位正確。

2.穿刺部位選擇正確。

3.消毒、鋪巾、無菌操作、局部麻醉操作正確、規(guī)范。

4.穿刺操作正確、規(guī)范。

5.術(shù)畢處理及指導(dǎo)患者術(shù)后體位正確。

6.熟悉腰椎穿刺術(shù)注意事項(xiàng)。15.問題類型

正確答案:1．一般問題常用于問診的開始，用一般的問話獲得某一方面的資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。如：“你今天來，有哪里不舒服？“或者“請告訴我你的一般健康狀況吧?！按@得一些信息后，再側(cè)重地追問一些具體問題。

2．特殊問題用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。如“你何時(shí)開始腹痛呢？““你腹痛有多久了？““你的疼痛是銳痛還是鈍痛？“提示特殊問題要求獲得的信息更有針對性。

為了系統(tǒng)有效地獲得準(zhǔn)確的資料，詢問者應(yīng)遵循從一般到特殊的提問進(jìn)程。以下是從一般到特殊提問的各種例子。

詢問者：“請你告訴我你哪里不舒服“（一般提問）

病人：“近兩周，我的胃一直在痛，就在這兒（指痛的地方），在肚臍的上方?！?/p>

詢問者：“請告訴我，你痛的情況。“（一般提問）

病人：“哦，太糟了?！?/p>

詢問者：“疼痛像什么樣？“（直接提問）

病人：“燒灼樣“。

詢問者：“痛在深處還是在表面？“（直接選擇提問）

病人：“相當(dāng)深。“

詢問者：“痛的部位有變動嗎？“（直接提問）

病人：“不“。

詢問者：“哪些情況使疼痛更厲害？“（直接提問）

病人：“吃飯后疼痛加重?！?/p>

詢問者：“哪些情況使疼痛減輕？“（直接提問）

病人：“空肚子時(shí)“。

開始提問時(shí)，應(yīng)避免用直接或選擇性問題，這樣會限制病人交流信息的范圍，使獲取必要的資料變得困難費(fèi)時(shí)。16.問診的對象

正確答案:盡量直接詢問病人。對危重病人或意識障礙的病人可由發(fā)病時(shí)在場者及了解病情的人代訴。對小兒患者則主要詢問其父母。17.吸氧術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1.用物氧氣裝置1套(氧氣筒、扳鉗、氧氣表、濕化瓶)、鼻導(dǎo)管、棉簽、膠布、氧氣面罩、漏斗、治療碗(內(nèi)盛冷開水)等。

2.檢查氧氣筒上是否標(biāo)有“有氧“或“空“標(biāo)志。

3.體位患者取半臥位或坐位。

(二)操作方法

1.裝表

(1)打開總開關(guān)清潔氣門，迅速關(guān)好總開關(guān)。

(2)接氧氣表并用扳手旋緊。

(3)橡膠管連接氧氣表及濕化瓶。

(4)檢查給氧裝置：

①關(guān)流量表小開關(guān)；

②開總開關(guān)；

③開流量表小開關(guān)；

④用水檢查氧氣流出是否通暢；

⑤關(guān)流量表小開關(guān)。

2.給氧

(1)鼻導(dǎo)管法：

①攜用物至病床處，查對并向患者解釋；

②用濕棉簽清潔鼻腔；

③將鼻導(dǎo)管濕潤后，自鼻孔輕輕插入鼻咽部，長度約為鼻翼至耳垂的長度；

④將鼻導(dǎo)管用膠布固定于鼻翼及面頰部；

⑤按需調(diào)節(jié)流量連接鼻導(dǎo)管。

(2)口罩法：

①同鼻導(dǎo)管法；

②以漏斗代替鼻導(dǎo)管，連接橡膠管，調(diào)節(jié)好流量，將漏斗置于病人口鼻處，距離皮膚約為3cm，用繃帶適當(dāng)固定。

(3)面罩法：

①攜用物至患者床邊，向患者及家屬解釋，以取得配合；

②檢查各部功能是否良好；

③放置面罩，使之與患者面部密合，以松緊帶固定；

④調(diào)節(jié)流量，將氧氣接于氧氣進(jìn)孔上。

(4)鼻塞法：

①同鼻導(dǎo)管法；

②擦凈鼻腔，將鼻塞塞入鼻孔內(nèi)，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔為宜；

③調(diào)節(jié)好流量，連接鼻塞。

3.記錄用氧時(shí)間及流量

4.停氧

(1)拔去鼻導(dǎo)管(鼻塞)或撤去口罩、面罩，擦凈口鼻部。

(2)關(guān)流量表小開關(guān)→關(guān)氧氣表總開關(guān)→開流量表小開關(guān)放出余氣→關(guān)好。

(3)記錄停氧時(shí)間。

(4)整理床單位及用物，洗手。

(三)注意事項(xiàng)

1.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，切實(shí)做好防火、防油、防震、防熱。

2.治療過程中，保持導(dǎo)管和呼吸道通暢，經(jīng)常觀察患者缺氧情況有無改善、氧氣裝置有無漏氣。

3.用氧時(shí)防止損傷肺組織，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用，調(diào)節(jié)流量時(shí)，應(yīng)先分離導(dǎo)管或移動面罩后進(jìn)行。停用時(shí)先拔管再關(guān)氧氣開關(guān)。

4.持續(xù)用氧者，應(yīng)每8～12h更換一次鼻導(dǎo)管，并更換鼻孔插入。

5.氧氣筒內(nèi)氧氣切勿用盡，至少保留5kg/cm[~2.gif]，以防再充氣時(shí)引起爆炸。

6.氧氣簡要有標(biāo)志，注明“滿“或“空“字，以便使用時(shí)鑒別。

(四)質(zhì)量要求

1.操作熟練，動作迅速。

2.符合操作規(guī)程，認(rèn)真檢查。

3.根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧量。18.通常檢查

正確答案:一般檢查的內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、發(fā)育與營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容表情、體位姿勢、步態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)等。受檢者取坐位或仰臥位。

（一）全身狀態(tài)檢查

1．體溫

(1)口測法：將消毒過的體溫計(jì)置于舌下，緊閉口唇，不用口腔呼吸，測量5min后讀數(shù)。

正常值為36.3～37.2℃。

(2)肛測法：受檢者取側(cè)臥位，將肛門體溫計(jì)頭部涂以潤滑劑，徐徐插入肛門，深達(dá)肛門體溫計(jì)一半為止。測量5min后讀數(shù)。正常值為36.5～37.7℃。

(3)腋測法：將體溫計(jì)置于腋窩深部，上臂將體溫計(jì)夾緊，測量5min后讀數(shù)。正常值為36～37℃。

體溫高于正常稱為發(fā)熱，發(fā)熱的臨床分度如下，37.3～38℃為低熱，38.1～39℃為中度發(fā)熱，39.1～41℃為高熱，41℃以上為超高熱。體溫低于正常稱體溫過低，見于休克、慢性消耗性疾病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下等。

2．脈搏用示指、中指和無名指的指腹平放于橈動脈近手腕處，進(jìn)行觸診，至少30s，以30s脈搏數(shù)乘以2即為脈率。注意脈搏的頻率和節(jié)律。在某些情況下不能檢查橈動脈時(shí)，可檢查顳動脈、耳前動脈、頸動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈等。

正常成人脈搏60～100／min，節(jié)律整齊，強(qiáng)度相等。脈率大于100/min，即為脈搏增快，病理情況下見于甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、心力衰竭、貧血、休克等。脈率<60/min，為脈搏減慢，常見于顱內(nèi)壓增高，阻塞性黃疸、高血壓、二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等。脈率與心率不一致’脈率少于不齊，見于過早搏動、心房顫動等。不整脈見于竇性心律不齊、過早搏動、心房顫動等。交替脈、奇脈、水沖脈、脈搏緊張度、動脈壁的情況見血管檢查。

3．呼吸觀察受檢者胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算1次。計(jì)數(shù)呼吸30s，乘以2為呼吸頻率。注意頻率，節(jié)律和深度。正常成人呼吸12～20/min，節(jié)律均勻，深淺適宜。呼吸頻率超過20/min，稱呼吸增快，可見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、心功能不全；呼吸頻率低于12/min，稱為呼吸減慢，見于呼吸中樞受抑制，如藥物中毒（巴比妥、嗎啡等）或顱內(nèi)壓增高等；呼吸深度受限，見于呼吸肌麻痹、較嚴(yán)重的腹水等，以及肺氣腫，胸膜炎、胸腔積液、氣胸等；呼吸加深，稱為Kussmaul呼吸。見于糖尿病酮中毒、尿毒癥時(shí)的酸中毒等；潮式呼吸多發(fā)生于顱內(nèi)壓增高（如腦膜炎、腦出血、腦炎、腦腫瘤等）、中毒（如巴比妥類）及其他臨危疾?。婚g停呼吸臨床意義與潮式呼吸大致相同，15min嚴(yán)重，常常在呼吸完全停止前發(fā)生；雙吸氣主要顱內(nèi)壓增高和腦疝前期。

4．血壓

(1)測量前囑受檢者安靜休息15min。測量時(shí)取坐位或仰臥位。

(2)受檢者手臂（一般以右上肢為準(zhǔn)）裸露伸直并外展45°，掌心向上，肘部置于心臟同一水平（坐位平第4肋軟骨，仰臥位與腋中線同一水平）。

(3)2將3壓計(jì)氣袖展平，驅(qū)盡袖帶內(nèi)的氣體，氣袖中部對著肱動脈，縛于上臂，氣袖下緣距肘窩線2～3cm，不可過緊或過松，以恰能放進(jìn)一手指為宜。開啟水銀槽開關(guān)。

(4)檢查者左手指于肘窩上肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)觸及肱動脈搏動后，將聽診器體件置于搏動處（不要接觸氣袖，更不能塞在氣袖下），準(zhǔn)備聽診，右手握氣球關(guān)閉氣閥以適當(dāng)速度向氣袖內(nèi)打氣（打氣前，壓力計(jì)讀數(shù)為0，即氣袖內(nèi)空氣全部排出），邊打氣邊聽診，待肱動脈搏動消失，再升高20～30mmHg后，緩慢放氣，使汞柱徐徐下降（以每秒2mm為宜）。

(5)注意音響的變化及注視汞柱上的刻度，從無聲至聽到第一聲響，此時(shí)汞柱所指刻度為收縮壓讀數(shù)，繼續(xù)放氣，汞柱降至聲音消失時(shí)所示壓力值為舒張壓。同樣方法再測定1次，取2次測定的平均值為血壓值。

(6)測量后，排盡袖帶內(nèi)余氣，關(guān)閉氣門，整理袖帶，放回盒內(nèi)。將血壓計(jì)向水銀槽傾斜45°同時(shí)關(guān)閉水銀槽開關(guān)。

(7)記錄血壓結(jié)果。

正常人血壓變動范圍較大，并隨年齡增長而升高。正常血壓：收縮壓<120mmHg，舒張壓<80mmHg。正常血壓高值：收縮壓120～139mmHg，舒張壓80～89mmHg。

正常成人脈壓（收縮壓與舒張壓之差）為30～40mmHg。

成人血壓收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，稱為高血壓；血壓值在上述正常值與高血壓之間者，稱為臨界性高血壓。血壓低于90/60mmHg者稱為低血壓。高血壓常見于原發(fā)性高血壓病、腎疾病、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、顱內(nèi)壓增高等。低血壓常見于休克、心肌梗死、心功能不全、急性心臟壓塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。脈壓增大常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓病、主動脈粥樣硬化、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。脈壓減小常見于低血壓、心包積液、縮窄性心包炎、嚴(yán)重的二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、重度心功能不全等。

5．發(fā)育通過觀察受檢者的年齡、智力和體格成長狀態(tài)之間的關(guān)系來判斷發(fā)育正常與否。

成人正常的指標(biāo)為：胸圍約等于身高的一半；兩上肢展開的長度約等于身高，坐高等于下肢長度，體重(kg)=身高(cm)-100。年齡與智力，體格成長狀態(tài)關(guān)系均衡即為發(fā)育正常。

6．營養(yǎng)通過觀察受檢者皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)狀態(tài)分3等。

(1)良好：黏膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實(shí)，指甲、毛發(fā)潤澤。

(2)不良：皮膚黏膜干燥，彈性減低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，指甲粗糙有條紋或凹陷，毛發(fā)稀疏，無光澤。

(3)中等：介于兩者之間。

營養(yǎng)不良多見于攝食不足、消化吸收不良，或消耗過多等。肥胖常見于單純性肥胖或繼發(fā)于某些內(nèi)分泌疾病等。

7．意識狀態(tài)一般多用問診檢查，通過對話，來了解病人思維、反應(yīng)、情感活動、定向力等，同時(shí)還要做痛覺試驗(yàn)、瞳孔反射、角膜反射、肌腱反射等以測定意識障礙的程度。

(1)嗜睡：是最輕的意識障礙，病人處于病理的睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或語言喚醒，醒后能回答問題，但反應(yīng)較遲鈍，回答問題簡單而緩慢。停止刺激后可再入睡。

(2)意識模糊：是較嗜睡更進(jìn)一步的意識障礙，定向力部分或完全障礙，思維和語言不連貫，可有錯(cuò)覺與幻覺、躁動不安、譫語或精神錯(cuò)亂。

(3)昏睡：是一種較嚴(yán)重地意識障礙。病人處于熟睡狀態(tài)，接近于人事不省，難于喚醒。在強(qiáng)刺激下喚醒后很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問。

(4)昏迷：是最嚴(yán)重的意識障礙。①淺昏迷：意識大部喪失，無自主運(yùn)動，對光、聲音刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或防御反應(yīng)但不能喚醒。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射等均存在。②中度昏迷：對周圍刺激無反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。③深昏迷：意識全部喪失，各種反射均消失。偶有深反射亢進(jìn)或出現(xiàn)病理反射。機(jī)體僅能維持呼吸與血循環(huán)功能。

(5)譫妄：是一種以興奮性增高為主的意識障礙，臨床主要表現(xiàn)為意識模糊，定向力障礙，錯(cuò)覺與幻覺，躁動不安及語言錯(cuò)亂等。正常人意識清晰，反應(yīng)敏銳精確，思維活動正常，語言清晰、準(zhǔn)確，表達(dá)能力機(jī)敏。

8．面容與表情觀察受檢者有無痛苦表情，急、慢性面容，甲亢面容、二尖瓣面容等特征性面容與表情。健康人表情自如，神態(tài)安怡，無病容表現(xiàn)。

9．體位觀察受檢者身體所處的狀態(tài)。

(1)自動體位：身體活動自如，不受限制。

(2)被動體位：受檢者不能自己調(diào)整或變換肢體的位置。

(3)強(qiáng)迫體位：受檢者為了減輕疾病的痛苦，被迫采取某種體位。

被動體位見于極度衰弱或意識喪失的病人。常見的強(qiáng)迫體位有：①強(qiáng)迫仰臥位，見于急性腹膜炎等；②強(qiáng)迫俯臥位，常見于脊柱疾病；③強(qiáng)迫側(cè)臥位，見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液；④強(qiáng)迫坐位，見于心肺功能不全的病人；⑤強(qiáng)迫蹲位，見于發(fā)紺型先天性心臟??；⑥輾轉(zhuǎn)體位，見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腸絞痛等；⑦角弓反張位，見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。

10.步態(tài)囑受檢者走動，觀察其走動時(shí)的姿態(tài)。注意有無異常步態(tài)：①醉酒步態(tài)，見于小腦疾患，酒精中毒或巴比妥中毒；②慌張步態(tài)，見于震顫性麻痹；③跨閾步態(tài)，見于腓總神經(jīng)麻痹；④共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，見于脊髓癆病人；⑤健康人步態(tài)穩(wěn)健。

（二）皮膚

1．顏色觀察受檢者皮膚的顏色，最好在自然光線下進(jìn)行。注意有無蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染，以及色素沉著或脫失等改變。皮膚黏膜蒼白可由貧血或末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足引起。發(fā)紅可見于發(fā)熱性疾病以及阿托品、一氧化碳中毒等。發(fā)紺主要為單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致。黃染主要見于黃疸。色素沉著，常見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、黑熱病、瘧疾、晚期肝硬化、惡病質(zhì)或癌病等。色素脫失常見的有白癜、白斑和白化癥。

2．濕度與出汗觀察受檢者皮膚濕度與出汗的情況。正常皮膚的濕度與自主神經(jīng)功能有關(guān)。正常人自主神經(jīng)功能常有明顯差異，有的人皮膚比較濕潤，有的比較干燥。

3．彈性用示指和拇指在受檢者手背或上臂內(nèi)側(cè)部位將皮膚捏起，然后放松，以觀察皮膚彈性程度。正常人于松手后皺褶立即平復(fù)，彈性減弱時(shí)皺褶平復(fù)慢，見于長期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水的病人。

4．皮疹觀察受檢者的皮膚有無皮疹。若有皮疹注意詢問并觀察其出現(xiàn)與消退的時(shí)間、發(fā)展順序、分布、形態(tài)、大小顏色以及壓之是否退色，平坦或隆起，有無瘙癢、脫屑等。

5．皮膚脫屑觀察受檢者皮膚有無脫屑。正常人皮膚表層不斷角化和更新，可有皮膚脫屑，但由于數(shù)量很少，不易察覺。大量皮膚脫屑為疾病的表現(xiàn)。

6．紫癜觀察受檢者皮膚有無紫癜。皮膚或黏膜下出血，壓之不退色，直徑小于2mm者常稱為出血點(diǎn)；直徑3～5mm者為紫癜；直徑5mm以上者常稱為瘀斑；片狀出血并伴有局部皮膚隆起稱為血腫。皮膚黏膜出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害的疾病等。

7．蜘蛛痣檢查時(shí)用指尖或以火柴棍壓迫蜘蛛痣的中心（即中央小動脈干部），其輻射狀小血管網(wǎng)即退色，壓力解除后又復(fù)出現(xiàn)。蜘蛛痣出現(xiàn)的部位多在上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處。常見于急、慢性肝炎或肝硬化時(shí)。

8．水腫常用視診或觸診檢查，觀察眼瞼、眶下、踝部或脛骨前等部位。觸診用拇指深壓皮膚至少5s。以手指加壓出現(xiàn)局部組織凹陷，為凹陷性水腫；雖有組織腫脹，但指壓無凹陷為黏液性水腫或象皮腫。根據(jù)水腫程度及范圍分輕、中、重3度。

(1)輕度：僅見于眼瞼，眶下軟組織，脛骨前、踝部皮下組織、指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。

(2)中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。

(3)重度：全身組織嚴(yán)重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。

9．瘢痕觀察受檢者皮膚有無外傷、感染、手術(shù)后所遺留的瘢痕（皮膚傷病愈合的新生結(jié)締組織增生的斑塊）。

10.毛發(fā)觀察受檢者毛發(fā)顏色、分布、疏密程度與脫落的形式。病理性毛發(fā)脫落常見的原因有：脂溢性皮炎、斑禿、腸傷寒、甲狀腺功能及腺垂體功能減退等。毛發(fā)異常增多常見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或長期使用腎上腺皮質(zhì)激素。

（三）淺表淋巴結(jié)

1．檢查部位及順序耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上，腹股溝、腘窩。

2．檢查方法被檢查部位的皮膚和肌肉盡量松弛，檢查者以示指和中指的指腹緊貼被檢查部位進(jìn)行滑動觸診，即輕輕加壓，并做柔和、緩慢的滑動及旋轉(zhuǎn)動作，滑動是指皮膚與其皮下結(jié)構(gòu)之間滑動，而不是手指與皮膚之間滑動。

(1)耳前淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳前區(qū)（耳屏前方）同時(shí)觸診。

(2)耳后淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳后區(qū)（乳突表面、胸鎖乳突肌止點(diǎn)處）同時(shí)觸診。

(3)枕后淋巴結(jié)：雙手同時(shí)置于枕部觸診（斜方肌起點(diǎn)與胸鎖乳突肌止點(diǎn)之間）。

(4)頜下淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低，檢查者雙手分別置于兩側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)（下頜角與頦部之中間），以屈曲的手指同時(shí)觸診兩側(cè)頜下淋巴結(jié)。

(5)頦下淋巴結(jié)：以右手屈曲的手指置于頦下中線處觸診。

(6)頸前、頸后淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)，檢查者雙手同時(shí)或先以右手檢查左側(cè)，然后左手檢查右側(cè)，觸診兩側(cè)頸前淋巴結(jié)（位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處）、頸后淋巴結(jié)（位于斜方肌前緣）。

(7)鎖骨上淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍向前屈，稍聳肩，再放松，檢查者以左手觸受檢者右側(cè)，右手觸左側(cè)，同時(shí)檢查兩側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)（位于胸鎖乳突肌與鎖骨之間的交角處）。

(8)腋窩5群淋巴結(jié)：①檢查者以左手抬高受檢者左上肢，右手置于其腋窩頂部，再將受檢者手放下，觸診尖群；②然后手指掌面轉(zhuǎn)向腋前壁觸診前群；③轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，輕輕向下滑動觸診內(nèi)側(cè)群；④再次將受檢者上肢抬高，將手重新置于腋窩頂部，然后手指掌面轉(zhuǎn)向后方觸診后群；⑤轉(zhuǎn)向肱骨，沿肱骨內(nèi)側(cè)面向下滑動觸診外側(cè)群；⑥以右手抬高受檢者右上肢，左手以同樣方法檢查右側(cè)腋窩淋巴結(jié)。

(9)滑車上淋巴結(jié)：檢查者左手扶托受檢者左前臂使肘關(guān)節(jié)屈曲，看清肱二、三頭肌之間的肌溝，右手示指、中指和無名指從上臂后方伸至肌溝內(nèi)自上而下觸摸。同樣以右手扶托受檢者右前臂，以左手示指、中指、環(huán)指進(jìn)行觸摸（滑車上淋巴結(jié)約位于肱骨內(nèi)上髁上3～4cm處）。

(10)腹股溝淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)腹股溝區(qū)同時(shí)觸診。沿腹股溝韌帶下方排列的橫組和沿大隱靜脈排列的縱組。

(11)腘窩淋巴結(jié)：囑受檢者雙下肢屈曲，檢查者雙手分別置于兩側(cè)腘窩處同時(shí)觸診。

3．檢查內(nèi)容各部位淋巴結(jié)大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、粘連融合情況，局部皮膚有無紅腫、瘢痕及潰瘍或瘺管等。正常各部位表淺淋巴結(jié)很小，直徑多在0.2～0.5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，也無壓痛。局部淋巴結(jié)腫大的原因有：非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全身性淋巴結(jié)腫大的原因，可見于急、慢性淋巴腺炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，鏈霉素過敏反應(yīng)等。19.重要性和基本要求

正確答案:（一）重要性

其重要性是：①正確診斷疾病和決定治療方案的重要依據(jù)，是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功；②醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，是衡量醫(yī)療水平的重要資料；③進(jìn)行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料；④病人的健康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料；⑤處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等級的重要法律依據(jù)。

（二）基本要求和注意事項(xiàng)

1．必須具備三性

(1)真實(shí)性：如實(shí)反映病情。以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書寫病歷。

(2)系統(tǒng)性：主要癥狀按正規(guī)要求收集，并注意描述有意義的陰性病史及體征。

(3)完整性：各項(xiàng)資料均按序收集。

2．必須及時(shí)完成各項(xiàng)病歷書寫。

3．符合統(tǒng)一規(guī)格。

4．疾病診斷和手術(shù)名稱及編號依人民衛(wèi)生出版社出版的《國際疾病分類》為準(zhǔn)，所用譯名暫以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)，尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。

5．度量衡單位須用國家統(tǒng)一規(guī)定的公制名稱；簡化字按已公布《簡化字總表》使用；藥物名稱一律用中文，英文或拉丁文，不得用化學(xué)分子式表示。

6．任何記錄均應(yīng)注明年、月、日，必要時(shí)注明時(shí)刻，時(shí)間按24h順序計(jì)。

7．醫(yī)師書寫各項(xiàng)病歷告一段落時(shí)，應(yīng)簽署本人全名，上級醫(yī)師用紅筆審閱并簽名，修改6處以上者應(yīng)重新抄寫，切忌剪貼或涂改。

8．每張用紙均需填寫患者姓名、住院號、性別及用紙次序頁數(shù)。入院記錄、入院病歷及病程記錄分別編排頁碼。

9．各種檢查單應(yīng)排齊貼好。

10.各項(xiàng)記錄內(nèi)容應(yīng)充實(shí)完整，文詞簡潔確切，通順易懂，各種記錄除另有規(guī)定者外，一律用藍(lán)黑墨水筆書寫，要求字體端正清楚。20.動態(tài)血壓監(jiān)測在評價(jià)高血壓靶器官損害時(shí)的常用指標(biāo)有哪些？

正確答案:答：①血壓晝夜節(jié)律減弱或消失，夜間血壓下降百分率小于10%;②血壓變異性增大；③動態(tài)血壓及動態(tài)脈壓均值增高；④血壓負(fù)荷值，即收縮壓和舒張壓讀數(shù)分別超過正常范圍的次數(shù)的百分比>40%。21.常規(guī)機(jī)械通氣中呼吸機(jī)的使用

正確答案:(一)適應(yīng)證

1.嚴(yán)重通氣不足。各種原因(腦炎、鎮(zhèn)靜藥過量、腦血管意外、腦外傷，神經(jīng)肌肉疾患：頸椎骨折并高位截癱、脊髓灰質(zhì)炎、吉蘭-巴雷綜合征、傳染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力等)引起的急、慢性呼吸衰竭。

2.嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、內(nèi)科治療無效的急性肺水腫、嚴(yán)重的肺部感染。

3.嚴(yán)重的呼吸功能消耗，如藥物治療無效的重及危重的支氣管哮喘、心胸外科手術(shù)等。

4.生理學(xué)指標(biāo)的顯著改變也常作為常規(guī)機(jī)械通氣的適應(yīng)證。但包括以上適應(yīng)證在內(nèi)，均不機(jī)械套用，應(yīng)該根據(jù)臨床情況靈活掌握。下表供參考。

(二)禁忌證

1.未經(jīng)引流排氣的張力性氣胸、縱隔氣腫、大量胸腔積液。

2.巨大的肺大泡或肺囊腫。

3.活動性大咯血(已有呼吸衰竭或窒息表現(xiàn)者除外)。

4.低血壓(未經(jīng)治療之前)。

5.食管-氣管瘺等。當(dāng)必須維持呼吸以拯救生命時(shí)，禁忌證應(yīng)是相對的。

(三)準(zhǔn)備工作

1.檢查呼吸機(jī)管道間的銜接是否嚴(yán)密，各附件是否齊全，接頭是否緊密，送氣或呼氣管道是否通暢。

2.檢查氧氣壓力是否達(dá)標(biāo)(氧氣壓力大于10kg/cm[~2.gif])，有無漏氣，濕化瓶是否清潔，是否在濕化瓶中按量加入無菌蒸餾水(占總?cè)莘e的1/3～2/3)，加溫濕化器工作是否正常。

3.檢查電源及地線是否正常連接，開關(guān)打開后是否正常通電。

(四)操作方法

1.將減壓表與醫(yī)用氧氣瓶緊密連接，然后將呼吸機(jī)的氧氣輸入管道與減壓表連接，將減壓表調(diào)到需要的壓力刻度，通常為0.4～0.6kPa。如有中央管道供氧系統(tǒng)，可將呼吸機(jī)的氧氣輸入管直接插入，則無須調(diào)整壓力。

2.連接好呼吸機(jī)的吸氣及呼氣管道回路、濕化瓶、Y形管及模擬肺。

3.接通電源，依次打開空氣壓縮機(jī)、呼吸機(jī)及加溫濕化器開關(guān)。

4.選擇通氣模式。根據(jù)病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、間歇強(qiáng)制指令通氣+壓力支持通氣，確定是否加用呼氣末正壓等。

(1)控制通氣：適用于重癥呼吸衰竭的搶救。通氣中，病人的呼吸頻率、通氣量、氣道壓力將完全由呼吸機(jī)自行控制。

(2)輔助通氣：適用于輕癥或重癥病人的恢復(fù)期。在自發(fā)呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)補(bǔ)充自主呼吸通氣量的不足。

(3)呼氣末正壓通氣：適用于急性呼吸窘迫綜合征及肺水腫等。呼吸機(jī)在吸氣時(shí)將氣體壓入肺泡腔，至呼氣終末時(shí)仍保持氣道及肺泡腔的壓力不低于預(yù)定正壓水平。當(dāng)今呼吸機(jī)的模式已非傳統(tǒng)意義上的控制與輔助了，而是始終從患者的需求出發(fā)，將控制通氣與輔助通氣盡可能完美地結(jié)合起來。因此，模式的選擇也不可機(jī)械套用。

5.呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)。

(1)通氣量：潮氣量(tidalvolume，TV)一般6～15ml/kg。

(2)每分鐘通氣量(minuteventilation，MV)：6～10L/min或3.5～4.5L/(min·m[~2.gif])。

(3)通氣頻率(frequency，f)：12～20/min。若需用SIMV，則按需調(diào)節(jié)SIMV次數(shù)。

(4)吸/呼比(inspirationtimeorexpirationtimeratio，I/E)正常1：1.5～2；限制性通氣功能障礙1：1.5；阻塞性通氣功能障礙1：2；吸氣末暫停頓時(shí)間(pasuetime)最長不超過呼吸周期的20%。

(5)最大吸氣壓力(maximalinspiratorypressure，MIP)：正?；蚍尾∽冚p者為15～20cmHO；肺病變中度者為20～25cmHO；肺病變重度者為25～30cmHO；肺廣泛纖維化、肺水腫、ARDS者為40～50cmHO。

(6)呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure，PEEP)：3～8cmHO，通常小于20cmHO。

(7)吸入氣氧濃度(fractionalconcentrationofOininspiredgas，F(xiàn)iO)：慢性阻塞性肺部疾患為30%～35%(低濃度氧)；缺氧而二氧化碳潴留為40%～60%(中濃度氧)；一氧化碳中毒、心源性休克為>60%(高濃度氧)?；蚋鶕?jù)通氣后血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整，應(yīng)盡量滿足PaO≥60mmHg，pH在7.35～7.45。原則上，應(yīng)盡可能降低吸入氣氧濃度，但不低于30%。

(8)吸氣流速及波形選擇：吸氣峰流速為40～80L/min，通常≥60L/min；波形有方形、減速、加速、正弦波等，正弦波形最為常用。

(9)觸發(fā)靈敏度：一般預(yù)調(diào)-2cmHO，使用PEEP時(shí)，為PEEP下2cmHO。流量觸發(fā)時(shí)，設(shè)為5L/min。

(10)吸入氣的溫濕度：有效耗水量一濕/霧化器內(nèi)的耗水量一沉積于管道的水量，成人有效耗水量大于10ml/h：氣管內(nèi)滴液量1.5～2.0ml/15min。濕化器溫度：32～34℃。

(11)窒息通氣頻率：16～20/min。

6.報(bào)警限的設(shè)置，包括工作壓力、每分鐘通氣量、氧濃度等。

(1)每分鐘通氣量報(bào)警限：分別設(shè)置在每分鐘通氣量或平均每分通氣量的上下20%～30%。

(2)氣道壓力報(bào)警上限：為高于患者實(shí)際氣道峰值壓力10～15cmHO，通常最高限不高于40cmHO。

(3)吸入氣氧濃度上下限：為預(yù)置濃度上、下10%～20%。

(4)窒息報(bào)警(Apnea)：通常設(shè)為15～20s。如呼吸機(jī)15s未感應(yīng)到呼吸動作時(shí)，除聲光報(bào)警外，還將按窒息通氣頻率強(qiáng)制通氣，這是一種對患者的保護(hù)設(shè)置。

7.呼吸與患者氣道連接的方式的選擇。包括密封口罩、氣管插管、氣管套管3種方式。

①面罩適用于神志清楚合作者短期或間斷應(yīng)用，一般為1～2h；

②氣管插管適用于半昏迷、昏迷的病人；

③氣管套管適用于長期做機(jī)械通氣的病人。

8.最后將Y形管與人工氣道緊密連接，呼吸機(jī)的機(jī)械通氣即開始，并立即聽診雙肺呼吸音是否對稱，呼吸音強(qiáng)弱是否適當(dāng)，且密切觀察生命體征的變化。

9.停機(jī)順序：關(guān)閉呼吸機(jī)-關(guān)閉壓縮機(jī)-關(guān)閉氧氣源-關(guān)閉并拔除電源插頭。

(五)注意事項(xiàng)

1.嚴(yán)密觀察患者胸廓活動度、有無人機(jī)對抗、生命體征、呼吸機(jī)及氣道的密閉性、患者原發(fā)病的處理情況等。

2.加強(qiáng)氣道濕化及保持呼吸道的通暢，有分泌物時(shí)要及時(shí)吸出。

3.檢查呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整參數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正呼吸機(jī)的故障。

(六)質(zhì)量要求

1.能夠連接呼吸機(jī)的各個(gè)部件。

2.注意保持氣道通暢，并注意呼吸機(jī)與氣道連接的密閉性。

3.能夠根據(jù)患者病情需要選擇恰當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)參數(shù)及通氣模式。

4.能夠根據(jù)病情需要選擇建立人工氣道的方式，并正確連接。22.支氣管舒張和支氣管激發(fā)試驗(yàn)的測定有何臨床意義？

正確答案:答：支氣管舒張測定的臨床意義：①診斷哮喘：如達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)，說明支氣管狹窄的可逆程度較大，支持哮喘診斷。②指導(dǎo)用藥：可以通過本試驗(yàn)了解和比較支氣管擴(kuò)張劑的療效。支氣管激發(fā)試驗(yàn)測定的臨床意義：協(xié)助哮喘的診斷：①對癥狀不典型或未達(dá)到預(yù)期療效，臨床難以確診的哮喘患者，該試驗(yàn)提供客觀的診斷依據(jù)。②鑒別原因不明的咳嗽、呼吸困難、喘鳴、胸悶、胸部緊縮感的患者是否有哮喘存在。③觀察已知哮喘患者的氣道反應(yīng)性變化和治療效果。產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性的其他原因：除哮喘外，還有許多原因可導(dǎo)致受檢者的氣道反應(yīng)性增高，如近期呼吸道病毒感染和吸入刺激性氣體等。23.肝膿腫穿刺術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

抽膿以治療肝膿腫或協(xié)助病因診斷。

(二)禁忌證

有出血傾向和凝血異常者，疑為肝包蟲病者。

(三)用品

清潔盤、肝穿刺包、腹帶1條、小沙袋1只、無菌手套、玻片、試管、培養(yǎng)瓶等按需要準(zhǔn)備。

(四)操作方法

1.術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解有無出血傾向，并測出血、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間，如有異常應(yīng)暫緩施行，待糾正后再行穿刺。送血型及必要時(shí)交叉配合并備血。

2.應(yīng)向患者解釋穿刺目的，預(yù)先訓(xùn)練患者屏息動作，以配合操作。有咳嗽或不安者，術(shù)前1h給可待因或地西泮。

3.術(shù)前應(yīng)行超聲檢查，明確膿腫的位置、大小、范圍，以確定穿刺部位、穿刺方向和深度。

4.患者平臥，肩外展，屈肘，手置枕后以張大肋間，腰下鋪放腹帶。局部常規(guī)消毒、鋪巾，用1%利多卡因行浸潤麻醉。

5.穿刺針?biāo)ㄟB接短膠管，用血管鉗夾閉。先將穿刺針刺至皮下，囑患者屏息，然后將穿刺針按超聲定位方向及深度刺入肝臟膿腔，刺到膿腔后，患者可淺表呼吸。連接50ml注射器，去夾抽吸，助手持鉗協(xié)助。若未抽得膿液，囑患者屏氣，將針退至皮下，讓患者呼吸片刻，再按上法于屏息時(shí)更換方向進(jìn)行穿刺抽吸，一般3次為限。抽到膿液應(yīng)盡量抽盡，再用抗生素反復(fù)沖洗膿腔3～4次。診斷性肝穿刺可用不帶短膠管的穿刺針，接以10ml注射器，參照上法進(jìn)行穿刺。

6.穿刺完畢，拔出針頭，穿刺處應(yīng)緊壓片刻以防出血，再裹緊腹帶，局部可壓以小沙袋。

(五)注意事項(xiàng)

1.一定要在患者屏息的情況下進(jìn)行穿刺或拔針，切忌針頭在肝內(nèi)轉(zhuǎn)換方向，以免撕裂肝組織導(dǎo)致大出血。穿刺深度一般以不超過6～8cm為妥。

2.當(dāng)注射器抽滿膿液須卸下時(shí)，應(yīng)先夾閉膠管，以防注射器卸下后空氣竄入。

3.術(shù)后應(yīng)密切觀察有無腹痛或內(nèi)出血征象，必要時(shí)緊急輸血，并外科會診。

4.穿刺所得液體，可根據(jù)需要送檢。

5.為治療需要，可向膿腔注入抗阿米巴藥物及抗生素等。

(六)質(zhì)量要求

1.熟悉適應(yīng)證。

2.穿刺部位選擇正確。

3.消毒、鋪巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

4.穿刺針進(jìn)入、膿液抽吸正確。

5.熟悉注意事項(xiàng)。24.血?dú)夥治鲋谐Ｓ玫呐袛嗟脱跹Y的參數(shù)有哪些？

正確答案:答：血?dú)夥治鲋谐Ｓ玫呐袛嗟脱跹Y的參數(shù)：①氧分壓(PO2)：是指血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。動脈血氧分壓(PaO2)正常值10.7～13.3kPa(80～100mmHg)，其正常值隨肴年齡增加而下降，預(yù)計(jì)PaO2值(mmHg)=100mmHg-0.33×年齡（歲）±5mmHg。靜脈血氧分壓(PO2)正常值5.33kPa(40mmHg)。聯(lián)合應(yīng)用動脈血氧分壓和動脈血二氧化碳分壓可判斷呼吸衰竭。②血氧飽和度(SO2)：足指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量與全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧含量之比(%)。動脈血氧飽和度以SaO2表示，正常范圍為95%～99%，動脈血氧飽和度與動脈m氧分壓之間的關(guān)系即是氧離解曲線。③氧合指數(shù)：氧合指數(shù)=PaO2/FiO2，正常值為53.3-66.7kPa(400～500mmHg)。25.手指血糖監(jiān)測的意義？

正確答案:答：用于糖尿病病人血糖的評估，根據(jù)血糖監(jiān)測的結(jié)果，調(diào)整降糖藥物、胰島素治療方案；還可用于及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。26.胸腔閉式引流術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1.急性膿胸。

2.胸外傷、肺及其他胸腔大手術(shù)后。

3.張力性氣胸。

(二)禁忌證

1.結(jié)核性膿胸。

2.有出血傾向和凝血異常者。

(三)用品

全套水封瓶裝置、瓶座1個(gè)、胸腔閉式引流包、手套、清潔盤、治療盤(碘酒、酒精、棉簽、膠布、局部麻醉藥等)，若胸腔內(nèi)注射藥物，需同時(shí)作準(zhǔn)備。

(四)操作方法

1.患者取斜坡臥位。手術(shù)部位根據(jù)體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁上做標(biāo)記。

2.常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局部麻醉。

3.先用注射器做胸膜腔穿刺，以確定最低引流部位。做皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必要時(shí)切開)，最后分開肋間肌進(jìn)入胸膜腔(壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉劑)，置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長度一般不超過4～5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。

(五)注意事項(xiàng)

1.術(shù)后靜臥。保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)。逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。

2.每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。

3.如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物做常規(guī)檢驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗(yàn)。如為張力性氣胸，可于患側(cè)鎖骨中線第2肋間、腋前線或腋中線第4或第5肋間處置管。

4.定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。

(六)質(zhì)量要求

1.熟悉胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證。

2.患者體位擺放正確。

3.引流前穿刺確定最低引流位置。

4.引流管伸入胸腔之長度及固定正確。27.外生殖器、肛門、直腸

正確答案:外生殖器、肛門和直腸的檢查是全面體格檢查的一部分，對臨床診斷具有重要意義。由于環(huán)境條件因素或病人對此項(xiàng)檢查缺乏認(rèn)識，體檢時(shí)往往被省略，以致造成延誤診斷的后果。因此，對有指征的病人應(yīng)說明檢查的目的、方法和重要性，務(wù)求做到全面檢查。女性外生殖器必要時(shí)請婦產(chǎn)科檢查。

（一）男性生殖器

1．陰莖

(1)包皮：檢查有無包莖或包皮過長。成人包皮不應(yīng)掩蓋尿道口，上翻后可露出陰莖頭。如包皮上翻后不能露出尿道口或陰莖頭稱包莖。包皮長過陰莖頭但上翻后能露出尿道口和陰莖頭，稱包皮過長。

(2)陰莖頭與冠狀溝：觀察有無硬結(jié)，潰瘍等。正常陰莖頭與冠狀溝紅潤光滑。如有硬結(jié)并伴有暗紅色潰瘍、易出血者應(yīng)懷疑陰莖癌，晚期融合后呈菜花狀。冠狀溝處如發(fā)現(xiàn)單個(gè)橢圓形硬質(zhì)潰瘍稱為下疳，愈后遺留瘢痕，見于梅毒。

(3)尿道口：檢查者以中指和環(huán)指挾持陰莖，用拇指和示指將尿道口分開，檢查有無發(fā)紅、分泌物、狹窄等。正常尿道口黏膜紅潤、清潔、無分泌物黏附。尿道口發(fā)紅、附著有分泌物并有尿道觸痛，見于尿道炎。如有狹窄，見于先天性畸形或炎癥后粘連。

(4)陰莖大?。赫３扇岁幥o7～10cm，陰莖過小，見于性腺功能減退；兒童外生殖器呈成人型，見于腎上腺皮質(zhì)腫瘤。

2．陰囊受檢者取立位，兩腿稍分開，檢查者將兩手拇指放在受檢者陰囊前面，其余四指放在陰囊后面，雙手同時(shí)觸診，以資對比。

(1)陰囊：有無水腫。如有水腫可為全身水腫的一部分，也可由局部因素引起，如炎癥、過敏反應(yīng)、下腔靜脈阻塞等。

(2)精索：有無擠壓痛，串珠樣腫脹、硬結(jié)、精索靜脈曲張等。正