以病人安全觀點(diǎn) 討論醫(yī)療管路使用

以病人安全觀點(diǎn)討論醫(yī)療管路使用

王拔群主任國泰綜合醫(yī)院品質(zhì)管理中心2009年4月25日1背景說明2管路安全人工管路的設(shè)置是急重癥加護(hù)單位內(nèi)最基本的侵入性處置，都是維護(hù)病人生命安全的重要設(shè)備人工呼吸道、輸液系統(tǒng)、鼻胃管、尿管、各種引流管等照護(hù)不慎導(dǎo)致意外，可能引發(fā)嚴(yán)重合併癥97年起列為病人安全年度目標(biāo)重要議題「提升管路安全」3常見管路意外滑落(自拔或意外)阻塞錯(cuò)接感染4TQIP管路照護(hù)

相關(guān)指標(biāo)5TQIP管路照護(hù)相關(guān)指標(biāo)千分比1a.15:內(nèi)科導(dǎo)尿管相關(guān)之泌尿路感染1a.3:內(nèi)科中心導(dǎo)管致血液感染1a.9:內(nèi)科呼吸器相關(guān)之肺炎6管路意外的後遺癥病人二度傷害改變病程延長住院病人死亡7臺灣病人安全通報(bào)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)TaiwanPatient-Safety

ReportingSystem(TPRs)82005年TPRs管路滑脫事件分析*管路事件佔(zhàn)462/4617件

(10.0%),呼吸管路

220(47.6%),CVP59件(12.8%)*自拔:意外-約為3.6倍*”自拔”多在意識”清醒”或”混亂”狀態(tài)時(shí)發(fā)生*意識狀態(tài)佳(OR=0.04,SE=0.04,p=0.007)、無陪伴者在場

(OR=0.28,SE=0.17,p=0.036)較會發(fā)生*無法迅速建立診斷,及時(shí)採取正確處理步驟為二度傷害常見原因資料來源：王拔群石崇良林仲志等臺灣病人安全通報(bào)系統(tǒng)中管路滑脫事件之分析臺灣醫(yī)學(xué)2007;11(2):194-2019臺灣病人安全通報(bào)系統(tǒng)(2007)

異常事件跌倒4,559件(27.99%)藥物3,812件(23.40%)管路2,749件(16.88%)資料來源：醫(yī)策會2007年臺灣病人安全通報(bào)系統(tǒng)年度報(bào)表10TPRs-綜合醫(yī)院管路事件種類資料來源：醫(yī)策會2007年臺灣病人安全通報(bào)系統(tǒng)年度報(bào)表11TPRs-管路事件發(fā)生於

何項(xiàng)活動(dòng)過程資料來源：醫(yī)策會2007年臺灣病人安全通報(bào)系統(tǒng)年度報(bào)表12實(shí)證醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)13ObjectivesToinvestigatetheriskfactorsandoutcomesofunplannedextubation(UE)forpatientswithassistedventilationusingevidence-basedmethodology資料來源：陳雅惠、王拔群、劉致和以實(shí)證方法探討使用人工呼吸器病人非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因子及後遺癥醫(yī)療品質(zhì)雜誌2007;2(4):60-6414文獻(xiàn)搜尋流程LiteratureSearchStrategyInclusionandExclusionCriteriaLiteratureInformationCollectionFormLiteratureSearchIncludeandExcludeLiteraturesMeta-analysis,DataSynthesisDataExtractionandStatisticsExtractionDevelopmentPublicationReportWritingEstablishMainTheme15MaterialsandMethodsDatabase:PubMedMedlineDate:1960-2005KeyWords:”unplanned”&“extubation””self”&“extubation”Supplement:“l(fā)ink”with“relatedarticles”Limit:humanEnglish16LiteratureSearchResultsArticlesdealingwithUE(n=298)Prospectivestudies(n=144)Enrollarticles(n=23),withatotalof25,308patientsExcludeExcludenon-prospectivenon-randomizedstudies(n=154)notpresentriskfactorsnoroutcomes(n=121)17VarietyofUEDensities（%）AgreatvarietyofUEdensitiesMostofenrolledarticlesaround10%(管路/人)註：共有23篇研究18RiskFactorsNo.ofArticles(N=23)Sedation11(47.83%)PatientRestraint11(47.83%)ConsciousLevel8(34.78%)ShiftWork5(21.74%)LongICUstay4(17.39%)ProlongedVentilatorUse3(13.04%)LongHospitalStay3(13.04%)Staff-PatientRatioNurseTrainingPulmonaryFunctionTubeFixation1(4.35%)1(4.35%)1(4.35%)0(0.00%)RiskFactorsofUE19Cause-effectUEDensity“Age”:Pediatricgroup>Adultgroup“Prolongedventilatoruse”:Longerventilation,easierUE“LongICUstay”:LongerICUstay,easierUE20OutcomesNo.ofArticles(N=23)Death10(43.48%)ProlongedHospitalization1(4.35%)ProlongedICUStay1(4.35%)ProlongedVentilatorUse1(4.35%)Reintubation21(91.30%)NosocomialPneumonia3(13.04%)AdditionalMedicalResourcesUtilization1(4.35%)OutcomesofUE21OutcomesComparisons

Mortality:

“Accidental”>“Deliberate”Reintubation:“Accidental”>“Deliberate”22醫(yī)療品質(zhì)”突破系列”活動(dòng)

(BTS)建議提升氣管內(nèi)管照護(hù)安全23何謂BTS?

(BreakthroughSeries)

1995年美國健康照護(hù)改善學(xué)會(InstituteofHealthcareImprovement,IHI)為了突破傳統(tǒng)個(gè)別改善成效，發(fā)展機(jī)構(gòu)間共同合作學(xué)習(xí)的模式幫助健康照護(hù)組織在品質(zhì)上「突破」改善，進(jìn)而降低醫(yī)療成本透過約6個(gè)月至15個(gè)月短期的相互學(xué)習(xí)機(jī)制，以特定主題共同進(jìn)行改善，改善模式以PDSA循環(huán)進(jìn)行

InstituteofHealthcareImprovement(2003).ThebreakthroughSeries:IHI’SCollabroatviemodelforachievingbreakthroughimprovement.RetrievedDecember4,2008,from/NR/rdonlyres/3F1925B7-6C47-48ED-AA83-C85DBABB664D/0/TheBreakthroughSeriespaper.pdf24RepeatedUseofthePDSACyclePDSAHunchesTheoriesIdeasVerySmallScaleTestFollow-upTestsWide-ScaleTestsofChangeImplementationofChangeChangesThatResultinImprovementPDSAPDSAPDSADATA25BTS活動(dòng)建議1.

加強(qiáng)各種病患評估：約束、喉嚨痛、意識狀態(tài)、自拔病史、風(fēng)險(xiǎn)係數(shù)及呼吸器脫離時(shí)機(jī)2.

制定各種標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程：包括氣管內(nèi)管固定、約束、緊急狀況處理、病人運(yùn)送等3.

加強(qiáng)臨床技術(shù)的訓(xùn)練：包括對止痛鎮(zhèn)靜藥物的認(rèn)知、插管技術(shù)、管路固定技術(shù)、約束技巧等4.

加強(qiáng)與病人、家屬溝通：以幫助處理病人的不舒適、改善病人對自拔氣管內(nèi)管危險(xiǎn)性的瞭解5.陪伴者或看護(hù)者列為管路照護(hù)衛(wèi)教對象資料來源：醫(yī)策會2008BTS

活動(dòng)報(bào)告26提昇管路安全經(jīng)濟(jì)觀27降低加護(hù)病房管路滑脫

–臺灣高榮UE圈的ROIUE率由1.55%降至0.98%(人-日)Ventilator-relatedpneumonia由

9.25%降至6.91%PainLikertscale1.8進(jìn)步至4.1分一年可替醫(yī)院節(jié)省NTD$1,900多萬元

(NTD$22,434,360降至3,307,200元)資料來源：黃偉春等。降低成人加護(hù)中心非計(jì)劃性氣管內(nèi)管滑脫率之品質(zhì)提升方案4thTaiwanForumonQualityImprovementinHealthCare.Abstract28瓶頸與趨勢29“約束”與”意識狀態(tài)”的影響Useofphysicalrestraints

(OR3.11)Nosocomialinfection(OR2.02)GlasgowComaScale>9isimportantcut-offpoint關(guān)注焦點(diǎn):鎮(zhèn)靜劑使用、疼痛評估(Ramsayscale)、約束再評議、protocolweaning資料來源：ChangLY,WangKW,ChaoYF.InfluenceofPhysicalRestraintonUnplannedExtubationofAdultIntensiveCarePatients:ACase-ControlStudyAmJCriticalCare2008;17:408-41630結(jié)論管路照護(hù)是重要但難作的病人安全課題管路意外不易”系統(tǒng)性防誤”，須靠有經(jīng)驗(yàn)的照護(hù)團(tuán)隊(duì)密切合作管路意外不僅可能造成嚴(yán)重臨床併發(fā)癥，也會增加醫(yī)療資源耗用意識混亂病人的鎮(zhèn)靜劑使用、物理性約束的必要性、疼痛評估、呼吸器脫離時(shí)機(jī)掌握是關(guān)鍵議題31參考文獻(xiàn)王大昆王拔群張燕良等氣管切開術(shù)之併發(fā)癥-多中心回溯研究臺灣耳鼻喉頭頸外科雜誌2006;41(1):19-29王拔群石崇良林仲志等臺灣病人安全通報(bào)系統(tǒng)中管路滑脫事件之分析臺灣醫(yī)學(xué)2007;11(2):194-201陳雅惠王拔群劉致和以實(shí)證方法探討使用人工呼吸器病人非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因子及後遺癥醫(yī)療品質(zhì)雜誌2008;2(4):60-64黃偉春等降低成人加護(hù)中心非計(jì)劃性氣管內(nèi)管滑脫率之品質(zhì)提升方案4thTaiwanForumonQualityImprovementinHealthCare.Abstract.

賴俊仰王拔群吳錦桐等我國人工呼吸道照護(hù)安全現(xiàn)況調(diào)查臺灣耳鼻喉頭頸外科雜誌2006;41(2):51-65醫(yī)策會2007年臺灣病人安全通報(bào)系統(tǒng)年度報(bào)表ChangLY,WangKW,ChaoYF.InfluenceofPhysicalRestrainton

UnplannedExtubationofAdultIntensiveCarePatients:ACase-ControlStudyAmJCriticalCare