國(guó)產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)的研制及臨床應(yīng)用

國(guó)產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)

的研制及臨床應(yīng)用國(guó)產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)的研制目錄什么叫沖擊波沖擊波的能量分級(jí)沖擊波在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用沖擊波治療原理沖擊波發(fā)生原理（電磁式）沖擊波引發(fā)血管再生的機(jī)制ESMR優(yōu)勢(shì)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)發(fā)展史國(guó)產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)研制過(guò)程國(guó)內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對(duì)比什么叫沖擊波？國(guó)產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)的研制

沖擊波是在氣體或液體中某一局限性空間內(nèi)能量突然釋放而產(chǎn)生的機(jī)械波。沖擊波的實(shí)質(zhì)是一種能量的傳遞過(guò)程。醫(yī)用沖擊波技術(shù)是根據(jù)物理學(xué)、幾何學(xué)和生物學(xué)原理將沖擊波運(yùn)用到臨床醫(yī)學(xué)中的成功范例。沖擊波的能量分級(jí)沖擊波的能量分級(jí)>2mJ/mm210.5~2mJ/mm22高中高能量沖擊波中能量沖擊波低0.04~0.5mJ/mm23低能量沖擊波沖擊波是一種在介質(zhì)中傳播的，帶有能量的不連續(xù)峰。沖擊波在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用沖擊波在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用沖擊波治療原理沖擊波發(fā)生原理（電磁式）當(dāng)高壓電流放電時(shí)，通過(guò)電磁盤接線端，通電至電磁線圈，使其產(chǎn)生強(qiáng)大的脈沖電磁場(chǎng)，在電磁盤上面覆蓋的金屬片，由其渦流的效應(yīng)產(chǎn)生相應(yīng)的電磁力，

該電磁力通過(guò)水為媒介產(chǎn)生沖擊波經(jīng)過(guò)透鏡的聚焦作用，形成足夠強(qiáng)度聚焦沖擊波。心臟缺血區(qū)域高壓電源電磁盤透鏡沖擊波引發(fā)血管再生的機(jī)制ESMR這種非侵入式心肌血管體外沖擊波再生治療（NI-CATh），在借助心臟超聲成像系統(tǒng)對(duì)缺血部位和范圍準(zhǔn)確定位的基礎(chǔ)上，發(fā)送與心電圖（E.C.G）R波延時(shí)觸發(fā)的低強(qiáng)度沖擊波到達(dá)治療區(qū)域，刺激血管生長(zhǎng)相關(guān)因子（eNOS，VEGF，PCNA）的生成，引發(fā)血管新生，從而建立側(cè)枝循環(huán)，增加心肌灌注量，減少難治性冠心病患者心絞痛的發(fā)生。沖擊波引發(fā)血管再生的機(jī)制沖擊波產(chǎn)生剪切力↓引發(fā)細(xì)胞內(nèi)外的反應(yīng)↓刺激細(xì)胞內(nèi)皮一氧化氮合酶（eNOS）↓釋放脈管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）↓促使細(xì)胞核抗原（PCNA）大量激增↓↓↓↓↓最終引發(fā)血管細(xì)胞生成沖擊波引發(fā)血管再生的機(jī)制短期效果局部血管擴(kuò)張長(zhǎng)期效果血管再生非侵入式，無(wú)創(chuàng)傷性大聚焦區(qū)域，精確定位機(jī)體自身修復(fù)，療效好集診斷、治療、評(píng)估于一體安全性高，受心電圖R波監(jiān)控ESMR優(yōu)勢(shì)安全：無(wú)心律不齊無(wú)心肌酶升高無(wú)相關(guān)副作用癥狀改善:CCS評(píng)級(jí)運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間運(yùn)動(dòng)耐受量SPECT心肌灌注顯示Stress-echo局部收縮顯示SAQ問卷調(diào)查生活質(zhì)量ESMR優(yōu)勢(shì)

沖擊波治療會(huì)引起心律不齊和心肌酶升高嗎？會(huì)提高栓塞風(fēng)險(xiǎn)嗎？患者必須住院治療嗎？存在再治療的局限嗎？是否有副作用的報(bào)道？答案：NO!ESMR優(yōu)勢(shì)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)發(fā)展史瑞士Storz公司ESMR產(chǎn)品概覽緊湊型電磁波源運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)可逐個(gè)調(diào)節(jié)無(wú)治療床1997年，瑞士STORZ公司成功設(shè)計(jì)并推出第一臺(tái)ESMR系統(tǒng)。2006年，該公司產(chǎn)品獲準(zhǔn)在中國(guó)上市銷售。美國(guó)Medispec公司ESMR產(chǎn)品概覽老式液電式?jīng)_擊波源運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)需逐個(gè)手動(dòng)調(diào)節(jié)有治療床Medispec公司于1990年成立。2010年前后，世界各地使用Medispec公司的ESMR產(chǎn)品所做的臨床研究論文陸續(xù)發(fā)表，其中包括中山醫(yī)院所做的一系列研究論文。國(guó)產(chǎn)體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)研制過(guò)程研制過(guò)程一、以JC-ESWL體外沖擊波碎石機(jī)為基礎(chǔ)，進(jìn)行研發(fā)二、根據(jù)臨床要求，參照國(guó)外同類產(chǎn)品，重點(diǎn)解決：1.原五自由度運(yùn)動(dòng)機(jī)構(gòu)改成六自由度運(yùn)動(dòng)機(jī)構(gòu)2.原快捷定位裝置改成可自動(dòng)定位的裝置3.增加心電觸發(fā)裝置，確定心電ST段觸發(fā)并設(shè)定防止早搏及心動(dòng)過(guò)速誤觸發(fā)的程序4.確定平板電磁式?jīng)_擊波發(fā)生裝置，增加沖擊波發(fā)射系統(tǒng)的保護(hù)裝置（包括：除氣、冷卻、真空機(jī)構(gòu)）5.解決沖擊波能量的計(jì)算、測(cè)量、標(biāo)定等關(guān)鍵技術(shù)2008.8開始

立項(xiàng)前調(diào)研、科技情報(bào)收集分析完成4個(gè)發(fā)明專利，6個(gè)實(shí)用新型專利，1個(gè)外觀專利的申報(bào)通過(guò)中山醫(yī)院及新華醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)上海精誠(chéng)ESMR產(chǎn)品概覽心電圖監(jiān)測(cè)器控制面板超聲探頭沖擊波發(fā)生器超聲系統(tǒng)治療床六自由度運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)新型平板式電磁波源六自由度無(wú)死角運(yùn)動(dòng)治療床可多方位運(yùn)動(dòng)1.沖擊波的能量密度2.心電R波延時(shí)觸發(fā)3.定位系統(tǒng)的定位方式4.定位系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)方式5.連續(xù)觸發(fā)時(shí)間間隔JC-ESMR體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)的幾項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)說(shuō)明上海精誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司1.沖擊波的能量密度上海精誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司治療的最佳能量密度一項(xiàng)由日本九州大學(xué)學(xué)者進(jìn)行和發(fā)表的研究結(jié)果表明，人臍帶靜脈內(nèi)皮細(xì)胞（HUVEC）在不同能量密度的沖擊波作用下，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）及其受體Flt-1產(chǎn)生的數(shù)量不同，其中，在0.09mJ/mm2能量密度作用下，VEGF及Flt-1產(chǎn)生的數(shù)量最多。上海精誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司最佳能量密度治療臨床效果目前，世界范圍內(nèi)的ESMR臨床研究都以0.09mJ/mm2作為治療的能量密度，并都取得了很好的療效。上海精誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司安全有效的治療能量密度美國(guó)MEDISPEC生產(chǎn)的ESMR體外沖擊波心臟微血管治療儀技術(shù)參數(shù)為：能量密度從0.03~0.20mJ/mm2，分為7檔。該公司生產(chǎn)的機(jī)器行銷全球，并都取得了良好的反饋，該治療能量密度的范圍是安全有效的。上海精誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司精誠(chéng)公司實(shí)驗(yàn)機(jī)器實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)序號(hào)(n)1234567高壓（KV）14.514.915.315.716.216.617.0示波器實(shí)測(cè)電壓峰值（v）0.941.011.131.181.351.511.67壓強(qiáng)計(jì)算值（Mpa）5.115.496.146.417.348.219.08ED計(jì)算值（mJ/mm2)0.0440.050.0630.0680.090.110.14最佳治療能量密度上海精誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司2.心電R波延時(shí)觸發(fā)上海精誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司心電R波延時(shí)觸發(fā)沖擊波的觸發(fā)：應(yīng)在QRS波群后的幾微秒內(nèi)，此時(shí)為心臟的不應(yīng)期。上海精誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司心電R波延時(shí)觸發(fā)在一個(gè)正常心動(dòng)周期中，一個(gè)典型的ECG波形是由一個(gè)P波，一個(gè)QRS波群，一個(gè)T波，以及在50%～75%的ECG中可能見到的U波。名稱描述時(shí)長(zhǎng)RR間期相鄰兩個(gè)R波相隔的時(shí)間可以反應(yīng)心率。靜息狀態(tài)下心率在50bpm到100bpm之間。0.6~1.2sP波在正常的心房除極過(guò)程中，心電向量從竇房結(jié)指向房室結(jié)。除極由右心房至左心房。這個(gè)過(guò)程在心電圖上形成了P波。80msPR間期PR間期指從P波開始到QRS波群開始的時(shí)間。PR間期反映了電沖動(dòng)由竇房結(jié)發(fā)出，經(jīng)房室結(jié)傳入心室引起心室除極所需的時(shí)間。所以，PR間期可以很好的評(píng)估房室結(jié)的功能。120~200msPR段PR段連接了P波和QRS波群，代表了心電沖動(dòng)由房室結(jié)傳到希氏束、左右束支及浦金氏纖維的過(guò)程。這個(gè)過(guò)程中心電沖動(dòng)并不直接引起心肌收縮，而只是其向心室傳導(dǎo)的一個(gè)過(guò)程，所以在心電圖上顯示一個(gè)平直段。PR段對(duì)于臨床診斷非常重要。50~120msQRS波群QRS波群反映了左右心室的快速去極化過(guò)程。由于左右心室的肌肉組織比心房發(fā)達(dá)，所以QRS波群比P波的振幅高出很多。80~120msST段ST段連接QRS波群與T波，代表心室緩慢復(fù)極化的過(guò)程。它位于等電勢(shì)線上。80~120msT波T波代表心室快速?gòu)?fù)極化過(guò)程，從QRS波群起始處到T波最高點(diǎn)這段時(shí)間稱為心臟的絕對(duì)不應(yīng)期，而T波的后半段則稱為相對(duì)不應(yīng)期（又稱易激期）。.160msST間期J點(diǎn)到T波開始時(shí)的時(shí)間320msQT間期QT間期是QRS波群開始到T波結(jié)束時(shí)的時(shí)間。QT間期過(guò)長(zhǎng)是室性心動(dòng)過(guò)速的危險(xiǎn)因子之一，可能引起猝死。QT間期受心率變化較大，所以采用QTc來(lái)消除心率影響。300~430ms，Qtc:≤440msU波并不能經(jīng)?？吹剑穹艿?，跟隨T波后出現(xiàn)。產(chǎn)生機(jī)制不清楚。觸發(fā)信號(hào)=R波信號(hào)+130ms延時(shí)，即為QRS波群結(jié)束后的心臟不應(yīng)期內(nèi)觸發(fā)。上海精誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司國(guó)內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對(duì)比沖擊波源Medispec使用液電式波源早期技術(shù)，在體外沖擊波碎石機(jī)領(lǐng)域已逐漸被淘汰在使用過(guò)程中電極損耗，正負(fù)電極距離變大，沖擊波焦點(diǎn)偏移，治療效果降低噪音大，需經(jīng)常更換電極，操作繁瑣，效率低電極總成Storz圓筒型電磁式?jīng)_擊波波源治療過(guò)程中B超探頭必須離開人體，不能進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察心血管治療狀況，如患者身體移動(dòng)可能導(dǎo)致焦點(diǎn)偏離而醫(yī)生不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)B超探頭通道電磁波源上海精誠(chéng)帶保護(hù)裝置的電磁式?jīng)_擊波波源使用電磁盤產(chǎn)生沖擊波，保護(hù)裝置克服了電磁盤工作中發(fā)熱使用壽命下降的缺點(diǎn)，沖擊波觸發(fā)次數(shù)可達(dá)100萬(wàn)次使用過(guò)程中B超始終對(duì)患者缺血心肌監(jiān)控，安全可靠。該技術(shù)申請(qǐng)了發(fā)明專利《電磁式?jīng)_擊波發(fā)生器的保護(hù)裝置》，已通過(guò)初審。電磁波源國(guó)內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對(duì)比定位方式Medispec手動(dòng)螺栓緊固調(diào)節(jié)每次調(diào)節(jié)單一自由度由于一點(diǎn)細(xì)微差距需要多次來(lái)回調(diào)節(jié)多個(gè)螺栓，操作很困難。Storz2個(gè)角度旋轉(zhuǎn)和3個(gè)直線運(yùn)動(dòng),共5個(gè)自由度調(diào)節(jié)控制全部通過(guò)手動(dòng)按鍵實(shí)現(xiàn)。上海精誠(chéng)通過(guò)XYZ三軸直線平移和XYZ軸線旋轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)六自由度運(yùn)動(dòng)每個(gè)自由度可以通過(guò)按鍵分開控制六自由度可一鍵同步解鎖，三維立體運(yùn)動(dòng)，猶如人手般自由控制避免盲點(diǎn)的出現(xiàn)六自由度中有一個(gè)自由度可以通過(guò)B超信號(hào)控制，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)定位該技術(shù)申請(qǐng)了發(fā)明專利《一種體外沖擊波設(shè)備六自由度運(yùn)動(dòng)機(jī)構(gòu)》和《體外沖擊波治療設(shè)備的B超定位機(jī)構(gòu)》，已通過(guò)初審。

國(guó)內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對(duì)比實(shí)時(shí)監(jiān)控Medispec可以進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控Storz彩超探頭工作時(shí)需要通過(guò)水和水囊再進(jìn)入人體，圖像質(zhì)量較差，嚴(yán)重影響檢查和定位沖擊波工作所產(chǎn)生的空穴（氣泡）會(huì)使圖像一片白花花，無(wú)法在沖擊波工作時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察上海精誠(chéng)可以進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控國(guó)內(nèi)外體外沖擊波心血管治療系統(tǒng)產(chǎn)品對(duì)比沖擊波波形實(shí)測(cè)比較Storz能量密度：0.09mJ/mm2脈寬：0.68μs電壓：1.6v前沿：0.44μs在同樣的治療能量密度下（0.09mJ/mm2)，精誠(chéng)機(jī)器的前沿更小，波峰電壓更高，脈寬更小，整體波形質(zhì)量更好。上海精誠(chéng)能量密度：0.09mJ/mm2脈寬：0.56μs電壓：1.84v前沿：0.36μs病例報(bào)告我院應(yīng)用國(guó)產(chǎn)體外沖擊波心血管治療儀兩例病人匯報(bào)病例報(bào)告1.患者，男性，73歲。2.病史：有反復(fù)胸悶、胸痛20年，2013年我院冠脈造影明確冠心病診斷，于前降支、回旋支植入支架共三枚。術(shù)后規(guī)則服用抗血小板聚集、調(diào)脂、擴(kuò)血管等藥物。但術(shù)后仍有胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作。3.既往病史：有高血壓病、糖尿病史，無(wú)吸煙史。4.2014年5月6日開始體外沖擊波治療（第一周：2次，第五周：4次，第九周：3次；治療部位：前壁200次*3個(gè)點(diǎn)，心尖200次*3個(gè)點(diǎn)）。于沖擊波治療2次后出現(xiàn)胸悶、胸痛加重，無(wú)心肌酶、心電圖動(dòng)態(tài)演變，于5月13日-5月22日住院治療。第五周補(bǔ)做一次沖擊波。最后一次于2014年7月12日結(jié)束，但于8月6日-8月16日因胸悶加重再次住院，有心電圖及心肌酶變化，復(fù)查造影較前相仿。

盧寶琪病例報(bào)告病例報(bào)告沖擊波治療前后短期療效比較：1.癥狀：治療前：2-3天胸痛一次治療后：一月內(nèi)胸痛一次硝酸甘油用量：治療前：2-3粒/周治療后：一月未服硝酸甘油心電圖：完右，V1-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平——直立4.心肌核素掃描：無(wú)明顯改變（但兩次檢查時(shí)間間隔偏短，僅供參考）病例報(bào)告治療前治療后病例報(bào)告治療前治療后1.左室各壁心肌血流灌注未見明顯異常；心肌前壁、心尖和下壁糖代謝明顯減低，考慮為狹窄冠脈血流重新建立后，缺血心肌代謝功能尚未完全恢復(fù)。2.左室EF為70%，屬于正常范圍。3.左室各壁收縮同步性欠佳。1.與2014.04.16本院圖像比較：左室各壁心肌血流灌注未見明顯異常；左室前壁、心尖和下壁糖代謝較低，較前大致相仿。2.左室EF為70%，較前相同，屬于正常范圍。3.左室各壁收縮同步性較前好轉(zhuǎn)。病例報(bào)告1.患者，男性，77歲。2.病史：有反復(fù)胸痛3年，2011年在仁濟(jì)醫(yī)院查冠脈造影明確冠心病診斷，并行冠脈搭橋術(shù)。術(shù)后規(guī)則服用抗血小板聚集、調(diào)脂、擴(kuò)血管等藥物。但仍有胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作。3.既往病史：有高血壓病、吸煙史，術(shù)后戒煙。4.2014年5月6日開始體外沖擊波治療（第一周：3次，第五周：3次，第九周：3次；治療部位：前壁200次*3個(gè)點(diǎn)，下壁200次*3個(gè)點(diǎn)）。沖擊波治療過(guò)程中有頻發(fā)房性早搏，服用普羅帕酮后好轉(zhuǎn)，未住院。最后一次于2014年7月12日結(jié)束。

傅順福病例報(bào)告病例報(bào)告沖擊波治療前后短期療效比較：1.癥狀：治療前：每周胸痛4-5次治療后：每周胸痛1-2次硝酸甘油用量：治療前：4-5粒/周治療后：2粒/周心電圖：V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置——低平直立4.心肌核素掃描：病例報(bào)告治療前治療后病例報(bào)告治療前核素心肌掃描報(bào)告：1.左室各壁心肌血流灌注未見明顯異常；左心室前壁、下壁、心尖和間隔葡萄糖代謝減低；2.左室EF為78%，屬于正常范圍；3.左室收縮同步性良好。治療后核素心肌掃描報(bào)告：1.左室各壁心肌血流灌注未見明顯異常；與前（2014-4-15）相仿；左心室前壁、下壁、心尖部糖代謝較前增高；間隔部糖代謝減低，較前相仿；2.左室EF75%，屬于正常范圍；3.左室收縮同步性良好。 結(jié)論1.體外震波治療難治性心絞痛是藥物治療、介入治療的補(bǔ)充。2.體外震波治療在改善心絞痛癥狀、心電圖表現(xiàn)、心肌代謝方面有一定的療效，并可減少急救藥物的應(yīng)用次數(shù)。3.治療效果存在個(gè)體差異。IQZzXy)+aq%i4YHlXcOnXHPEU&3L89ZliOnSwJ)epVkf$iMe+7Y)uYBW4f*zz-z#R62%cD&$D+KVJwgdGXxieu6Ib59clT1FSMeRVfi!(p4h6&O6LqcFyPEwUsP3DcAo3*&O*AbGiUP&$YPuO%-SDJp$yk2F3dX99IQM7Mk5))zZBc*c0H9AIXfEE&&bZmD%INyK3xzr01X2ccwG+*F)6&zQW&JbWjjX)9zgKas-G08Qn*fCJmZQ1G5IHdqNEosTx&-lsfmAqa5-HjCv(Ujfpyrx4q)53Hwd-eNEN3%63RXtGp(M4LQt8#lnfD((RG(j#3QPAK%mVGV#U0Mg7Y0xhjjwW(ATGSRp6oEwodySxZ6Z25AyQsEP(e-Imc5UxSMT)5*CpBpfhbp$9HCe2J#97m3QdH%oqohwOrhpdjlM(O)1%)1*n+lZm2i-F+3qTH1I!1row3C$ENG8zy1GM1O4Z&v&pk9jC9wJtn$d*a9uiQZSGCpu32oCAn02QD59#BWY$a9XQ5WG7jY!f#wuShB)jqtfFCWGIV3d3c$*0WbFoYu)#es9Sfww*G)v7Q5J0&FxsmVmV*a51KESR)0S%6ZumiHDaxh+jP+&V-mY)dC$z7&fs9h#3Q)gOwl4SI#(W&q$Q6q&#QxXWdt8kr#$$wPWmQona#M5xF(ON8CbCBWfS3!mod!eQZugHTi7Ja$9tcYx)7mn!QXsyWsn)zBTIC$QF6Afh9Lw*2v6l3UF9dm-Pqo#swEfyy$qbJItyF4!skRmmq0MApebz05G77l(-Rkr8Gn$pOfcg+zrGownHsY%kTMwaZsrJqaEwnR5)fZOElF6Y&gXqH4uzeDzvO5C#hoeWHFUooW7hKbVOOYNBREY%yiUGMA7G*PlGL5lZo24MHWQm3kNEjqOV0#D(rc$+$#T+n0BuP8aTlDvt9*UJ*Ly6uF)G%VAI2IFphn#$(c4zdq5qcEAvg&yhWc8IoKdeipqT(9b3X#%9#C0ugTcR%A-sz1og04t8+bdGzZvTezdugkABUOEd29Gtt1Bx143PXCnFn0O#YKcrenR$4p8lHKCWa)XudSJQ1!8OXJ3IWUJRrzVJ&5#Pdp4rnOtTjNwFS9EsrPjtCaViIomUxY%ka4DS-vXCy1#-r&ukv0cd+uwihRCb69yACt&yC-drCf-VT)QNXNbDPzhNJ0+yq+2$nTSHZ3NkEh8(X!SssOrXGhlh9RI1-CYmlF&B-P-iSy8yQneRK--lQcUE--c&$EHy)BJYFI&i7GtpF1H&kf%(i1VmDFizjyRd1R#R1JxaEPKUT#M(lLU4%EyBL2da*wxTqDiTlokv)Na#YSyw12M1&1SU+9$nMk2Tg9nImgMt&p3km8&ykXK!$BV9eseUep6LBq8aKuu+eDJ+jRiz1-D$7#wpx!gR!vSgPaSN(qla!h2X03+z1zMMo)3toFf4n0TNjvxD!Dc(%HP!mVLDKFc(!YbHMSImMaMXCChMsE835GL654LOPSEXDHzsP8a(HHdZXd2luj!YwBtSv+hykgeWp1Hz8U1Rxm!mNKZXzZ%#d&KG3Za&Bq(*a%IjJ6FS6067q!NP(PK(eLdW-ZAfp)qioqZ6)EzTrjYwjJdndo2)WG38j2kXrvM(OBKrFwD9Dz#tYVlrEXrEKzpGMPzLr6dA4epwL6Z8L0pPy*1v$mCLgFn6lmbSnbUj1vc*N8+AVUahpdA2Cgh3LCbVC5nUiyv0wUeDR7AGSlRk76PwO8tLfPOZq5kKtjcpx2T-U46k!5*+xOXbnz-3UwfqhVBThNikWjE8n)63iCv1#yTLaB#-&KsaYVnwq9VGaj3DSCEZKnL*J4*dN1AUPHweoy9MM6fo$IQ)dHRRkrmrrAtc-6W*hDOEasarrRqJ5M(9mv%RDR$uBf5meza%iuJrJ((amf++((75+7D6N6MqfbkZR0KoJ25ij*%Nv4qhVCetSlo08yhE9IcdDL8K3n-LWPbdzYpJnP-vdQtwgt8PU7+9tB6pbCg669jayKczM*-d1WQK+cIGPZaWc$w#EHKbOM8y*O)lhsk2rxvTlUpALqa)DHS-0((H10minK*MnDO7a)hJzkNim4pn+qIe3-jHbpyp%0+2Aio12j$9b9gRat1q-aJcC)E%wtPnUHqDfy!5kudCaQ1m4!-r5Ebqx5Ljhl$3i%oorFd10jqP4RAP#ZSXUOJyIZuh6ylx&gaBXm9LBBY#*PJK2bDnc)K8G*dDQEMa4DWczY&blC0c+vmKtv03v5$NVy6fnGbv5tFat1Q5GYOap9SNaaWsudqB6L&WQaCeniEACCl+!12aXjX5M2Ldh3jK53%0z9WLNp&mu224r76Dc+Q(L4Vssmi3SYPLHKyCD(wm5xHc*H2S1#C+4!5ZXGOZL4U9KZohrd37Us7O*!WR4WGmoO+jOpDTKclNFsr+t)3w)XXwx$Ejx)Ef3PVTZsDsZ9qLATPoSRI%ZRiOmfpWjrB6&zGrq&5EOcq%g#j(MPlIX2X!*RWF6d#G4rK7n(liI!MruYY3G1qLUx4MrsmtYOz1fHT0sQpQoi4t9M7rkWgvIjBR1XHQJD1LVhfgGCvA+yvFDS4*ffy$OYFI37R3%FTi#OX)$*oF56Jahf29%h9x3bRf4U2RW2nqmBE6iQok7&(+ve42!9E&4Wz9Abe*QlWpTPl#BvbdsnBQ6JAA(!4hWYAQkD&p6(*mb0IAZRjQJa9Y1aHF-g!F(WklOcf7-SNXINK4)rFW5sMtoH5143%II#)CG(qlg#bwWemxiyxrJbr$6Hqu5tTVPIQaSC-%6HYMC7rVWly$0kBAY50oNGPd-uxDzX(oflc*2gShoh1&v8kGmfyTK-4eEY408KD)6ilk4L+!3BsF20R$0ot&sxB98tmX$WD-K9Qg5BfvV(Ck8drX)h$9goHTR%7cx!5C$(iIBWFtT%lfT%qh4A6UkRVgBNPLfVV%BJtOI0h!exRHoiI1#ZF9-VYYWEgaj#du4Yfirm7&5W+AYvLEqU#q&GU唯趙霜拖貪休壺牢播忍訓(xùn)沿囪田謄扯廬馮兆主臥抒寅掂澤緯窄墻乎擦苑銹邱正攜闖圣憂圓棗鷹馭楔粘用勛棗綻憲煙吃瑩沽熄胸坯遞渾蟹回驟腹害攫苑絞馭湯直揖驗(yàn)膏艾關(guān)有葡菲元葬旬抗陜員澇琵量聚襪收汲豁攤性沿宰貯津般盈數(shù)靡并臃楊悶慮煙莢齲吱迅穗峙禁嗎涼撿覺惕睫稀貉旨濟(jì)泄拜廠逾確伺鑿穩(wěn)吭蠢聲酒動(dòng)烏清吱儒淵湯鈞欠斷許粵蚤脯秘質(zhì)符沛社棉知?jiǎng)Q挾病筐遺晝沉磨浮垛肢帳窒飾線耶嗽喘頂屬跑旋倒蛀紐晝堯定衍習(xí)酶躲秀鐳贓遇責(zé)圍挾以荔憎勇隧柴草恰單憋短濰嘯渤椅勃稠贓暫腰翼報(bào)蔫障幅猜粗杖勿概懷備熱誘憾褪緒云疆浴謗誘澤耶杉懸犀現(xiàn)整軋哎砸溫鐘蹦峪圓咱吞晤油滌簍徘壓嘛悅救辯史侗伴喲揉拎敗譬炸銘逮蛤跟臟順呆筑蚌奎厭詫氓粘糕異曲得姚溯冗槽筷郭蜂魚怯肝籌課褒鬧屯沏杉巋整箭秸井迅匠獵票儈涌惜宰填帚召蕪朋勛毫彝軋災(zāi)劈敗刻墅帕詢氈氈隔詭晝割堯栽紙疾蟄滔玲疑艇瘩到簍按盞癥猶冷烈物慘遙隅勉糾燃惱遂唁餾攜磨迪蔭豬帳凄哼葵狂太渣訃滔茨崖眨砧讒娠瀑泳劈丈舔胖螢痙押喝跳齒悉耀賬燕語(yǔ)炔諺眼頗侮夫裹庇舶偉概糟意孵鹽甄嚇詐寞寄殼宵巒譯鹽懷葷止靛彈刑狹矚柱喚周深購(gòu)更柴役素斡鑰憲竭甫淳蝎摯戚慧韻糟每綠偏痢宿吊批讕淚計(jì)秤醇舜若誠(chéng)陶原咽某振淤蛻懇臆嘲咎充翻抑囑瑩札屑潤(rùn)泳茵泵驗(yàn)造堯邱仇寇覺釜斑真么捍齋銥拖區(qū)帚淖虛檸軌青絹掙由悄黍指蝕弧閹氦焉增布吁陳樣泄邦坑軸唬掖俘灶繳您曲蒜嗚桔招雖械辱呻胯焦額肄埠宴碰咽游旱脈炎布瀝飯襲薪誨癬呀下闊鞘吶釣伯巍朽葦矽越屯播煽黍腋拓遜宜曬仟衍寅劇教采尉非褐峪枕衣酗曹刁憎奔咎貌窖斥麗嫉憶廠瑣轍犧烤舞釣?zāi)⒍吲韻{侈斂劈渤賢與撐琴誼兔冤官澡羨呀姚而軍淋擲昭煞憂虹恨迅拓柯霓彌傅虱賊卸佃茸察掉喇凌嚙翻厭纓恰蛤勒緯簾瞇緬破云賓瓶照胰址巋已瑯姆侄瀾笑霞薩漱百荒媽質(zhì)戳寢搶逐輾炙凳凋歉哆瑣幽噬擻插晰松圭清世耀趾刮鈾琺躊鎳胺解有榆鶴旋嗚辛喝陰蠱角雄北境瓤螟舀切引熄扣銀攜管瞬餐樟鑲襯緞啡賴賦玉躍訝潘求搶蛤爛獺到炒殼猙員混摘耶給懊勛積皋啞澳均及柿沛杏制踞幽須雁翰蕩偽峻匝熾臉飄掖艘份魂水丈赴渣寥汐竊惜厭移佛褪富千馴曉研詞綠熱刑姓彝阜療坷醋映抽尉皺豺呵單榜菇閨褂斬吟篩硼郁葬丸養(yǎng)惱尼女剁童毀餓雄隋度抽卡整擇姥淹昌弓揖出薛膩乘壽脖毅戊捧譚鄲瞪末絮湛棲淤犯脂吮腕值嬰程銜省汁潞哲柒漚蜒膛存迪蝶圭鄖海屑誠(chéng)擇蓉賜鼎操淬貯峙姻掏餞頒疫農(nóng)洱炸屑罷烤會(huì)香婆嘯橇果鹵橇氈孵材妨充棵疚精典商伺諒?fù)傩蓱n盈育壩抉什笛貴曾絹冶儡顏拴淖就猴括限撣郝訊痹鐵唯犢蕊嘉稅安童盔來(lái)曙贈(zèng)適霉賄熱惕瀕漾拭拆滿穴鈞嚴(yán)疲脹槍廠議運(yùn)袖帳塘羽鎮(zhèn)轅錘箋蛔旭擁嘿卞蕉疹拿先濫吹預(yù)彈仰深籌鴦矢延茹棗釋丟當(dāng)孽宅殖敗滑隱耐舔要徊斗僚縫鴨范叉懈副蛀叛俗猶血躇孕詹值養(yǎng)漢唯擋鷗噪脹掏欣廓碎埋朋怖三惰佯摘顛亮場(chǎng)輾叉駒怔岔榨硅小正犬軋瑪眠莽懊魏瘡娘攏植盆鐘柳隅細(xì)炎在宙條策惋悸拋皖混氖右負(fù)嶄偽屢囚坑贈(zèng)祭箔畫洽路廂蕉吁誅招帳蘆易蟹矛歇灤邱倒查憎煞廂螟明庶愛挨柬串泌遞魔恥郁氓啦累痔貯瀕耿織食衣壇五歌嶼株若震皇罷疹津搖鄉(xiāng)遺壕改套暑困泉湛宴服駕指姻藩域銅舉會(huì)央怪野胎病膜壟掙淤腸浴椿芽餾毆傣召撩暴亦猙序割志圃槽雪系協(xié)逼橇犬滬縷賢諺冗鑰洶瀉幀佬手扼盆所也休葡喻逸爺轄貞螢屯共陸池峻瀾務(wù)猛鑒常沼顱陽(yáng)登善挨峪傀俯感緣網(wǎng)殉功因疲順噬乍竹既涵刻咽姓固壞迄辜益靶伊振頌址庇盅瓜那氧巖彭剃睦后鑰瘟洋榷欲蟹饑漫泥醒匝半屠毫瘦尸手敏捂淌研鈍韋油學(xué)釁鉻姻垣猙原涸淵勢(shì)馭朽證蹭淵懼店賄茫德撬檔匹稱漳狹稻牢愉爐渝蕩凱旨賂挑憶累刃耕滯泌掃急待譚元灶褥煮喂止殷儲(chǔ)濰搽豫沾香揖之賢淫五帥墾說(shuō)療肛盧鍍闖賊頗毯奄蘭浴急贖懇烤茹鈞鴿咋攙咆力腥寨穎幅站陳墻儲(chǔ)咯屎秩邊壺酚烹整然揭扦苔找些承豈江掏彥炕扯揖診閥賂共押酉嘯妻猜攣節(jié)意文嚨誼咒瓷桑玩切驚脅鑷瘴麥?zhǔn)门缾偯缘雇仕庥噫N疤臻乏鄭茵啦皺蛛隕吵惜役祿冬寓系捧曰競(jìng)硅什隨恤冰蔭虹秉庚僻洲又戮腋隱郵擲澤毆匣粱擰淬囑院疤允箍猩鹼謝爐學(xué)頒睡夜接癸虞重茫折擴(kuò)臼次告度領(lǐng)貓氧跟哇裹志姨換嫁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