臨床常見癥狀問診呼吸困難咯血

第二章問診

第二節(jié)臨床常見病癥問診

呼吸困難、咯血上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院吳覺敏主要內(nèi)容呼吸困難1咯血2常見病癥評估－呼吸困難、咯血學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.掌握呼吸困難定義、臨床表現(xiàn)、護(hù)理評估要點(diǎn)

2.熟悉呼吸困難的相關(guān)護(hù)理診斷

3.了解呼吸困難的病因和發(fā)病機(jī)制常見病癥評估－呼吸困難、咯血定義—患者主觀上感到空氣缺乏、呼吸費(fèi)力客觀上表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動用力，呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。嚴(yán)重時(shí)：鼻翼扇動、紫紺、端坐呼吸輔助呼吸肌也參與呼吸活動

是呼吸、心血管系統(tǒng)疾病的一個(gè)重要病癥Dyspnea常見病癥評估－呼吸困難、咯血呼吸困難的發(fā)病原因〔etiology〕

呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病中毒血液病神經(jīng)精神因素常見病癥評估－呼吸困難、咯血病因1．呼吸系統(tǒng)疾病

由于呼吸系統(tǒng)疾病→肺通氣、換氣功能不良→肺活量減低、血中缺O(jiān)2與CO2〔1〕肺臟疾病—換氣障礙

－肺炎，肺淤血，肺水腫〔2〕呼吸道梗阻—通氣障礙

－慢支，哮喘；喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或梗阻常見病癥評估－呼吸困難、咯血病因1．呼吸系統(tǒng)疾病〔3〕神經(jīng)肌肉疾病

－脊髓灰質(zhì)炎后后遺癥，重癥肌無力〔4〕胸廓活動障礙－胸廓畸形，大量胸腔積液〔5〕膈肌運(yùn)動受限

－高度鼓腸、大量腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤常見病癥評估－呼吸困難、咯血2．心血管系統(tǒng)疾病冠心病、二狹→重度心功能不全3．中毒

尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒、毒物、藥物4．血液病〔血原性〕

嚴(yán)重貧血，高鐵血紅蛋白癥5．神經(jīng)精神因素缺氧，CO2潴留，出血，腫瘤壓迫、外傷等→呼吸中樞功能障礙精神因素：情緒沖動，癔病病因常見病癥評估－呼吸困難、咯血發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)常見病癥評估－呼吸困難、咯血分類病因及發(fā)病機(jī)制癥狀和體征吸氣性dyspnea呼吸道狹窄與梗阻（大支氣管以上），異物、腫瘤等吸氣顯著困難，時(shí)間延長，“三凹征”，干咳，吸氣性喉鳴呼氣性dyspnea小支氣管痙攣、狹窄，肺組織彈性↓,慢阻肺,哮喘等呼氣費(fèi)力，呼氣延長，緩慢，哮鳴音混合性dyspnea廣泛肺部病變，重癥肺炎，積液，氣胸，大片肺不張呼、吸氣均費(fèi)力，頻率↑，呼吸淺，呼吸音異常

1．肺源性呼吸困難常見病癥評估－呼吸困難、咯血三凹征〔threedepressionsign〕胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙常見病癥評估－呼吸困難、咯血左心衰〔夜間陣發(fā)性呼吸困難心源性哮喘〕原因肺淤血、肺泡彈性減退特點(diǎn)活動、仰臥時(shí)出現(xiàn)或加重，休息、坐位減輕?！矂诹π院粑俗粑?，夜間陣發(fā)性呼吸困難〕肺底或全肺濕羅音，心衰控制呼吸困難減輕機(jī)制小支氣管收縮、迷走神經(jīng)興奮性增高呼吸中樞敏感性降低、肺活量減少見于冠心病、風(fēng)心病、高血壓性心臟病

2．心源性呼吸困難常見病癥評估－呼吸困難、咯血心源性哮喘〔cardiacasthma〕急性左心衰發(fā)作氣喘、顏面青紫、大汗呼吸有哮鳴音、咳粉紅色泡沫樣痰聽兩肺底有濕性羅音、心率增快有奔馬律常見病癥評估－呼吸困難、咯血右心衰原因

體循環(huán)淤血機(jī)制

右心房與上腔靜脈壓升高，血氧含量減少，淤血性肝腫大，胸、腹水特點(diǎn)

頸靜脈充盈、肝腫大、浮腫，半坐位見于

慢性肺心病、大量心包積液、縮窄性心包炎、先心

2．心源性呼吸困難常見病癥評估－呼吸困難、咯血3.中毒性呼吸困難代謝性藥物化學(xué)毒物尿毒癥嗎啡、有機(jī)磷一氧化碳、亞硝酸酸中毒鹽、氰化物

刺激頸動脈竇、抑制呼吸中樞COHb

MetHb

主動脈體及呼吸中樞

Kussmaul呼吸呼吸變慢、淺

開始呼吸深快節(jié)律異常

常見病癥評估－呼吸困難、咯血4.血源性呼吸困難機(jī)制

氧合血紅蛋白減少原因

重度貧血MetHb

休克大出血特點(diǎn)

呼吸淺、快，心率快常見病癥評估－呼吸困難、咯血5.精神神經(jīng)性呼吸困難

神經(jīng)性精神性顱高壓、呼吸過度通氣中樞血供減少呼吸慢、深及呼吸快、淺節(jié)律異常嘆息樣呼吸

顱腦疾病癔病常見病癥評估－呼吸困難、咯血護(hù)理評估要點(diǎn)：

NursingAssessment

常見病癥評估－呼吸困難、咯血呼吸困難常見病癥評估－呼吸困難、咯血伴隨病癥

哮鳴音發(fā)熱胸痛咳嗽咳痰意識障礙常見病癥評估－呼吸困難、咯血伴隨病癥+fever炎癥肺炎肺膿腫突然性自發(fā)性氣胸氣管異物聲門水腫發(fā)作性+窒息感哮喘癔病+一側(cè)胸痛大葉性肺炎急性心梗

急性心包炎肺TB常見病癥評估－呼吸困難、咯血呼吸困難程度與日常生活自理能力的關(guān)系常見病癥評估－呼吸困難、咯血中度重度輕度平地行走登高及上樓氣急中、重度體力活動致呼吸困難平地慢走需中途休息輕體力活動致呼吸困難日常生活需幫助極輕體力活動，甚至休息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難日常生活完全依賴常見病癥評估－呼吸困難、咯血其他問診要點(diǎn)誘因語言困難氧療情況：濃度、流量、療效等常見病癥評估－呼吸困難、咯血?dú)怏w交換受損〔ImpairedGasExchange〕個(gè)體處于一種現(xiàn)存的或潛在的肺泡與血管系統(tǒng)之間氣體〔氧氣和二氧化碳〕通過量降低的狀態(tài)常見病癥評估－呼吸困難、咯血主要特征〔一定存在〕用力時(shí)感到呼吸困難次要特征〔可能存在〕意識模糊／緊張不安；發(fā)紺噘嘴呼吸，呼出時(shí)間過長；嗜眠及疲勞；肺血管阻力增加；氧含量降低、氧飽含度降低，經(jīng)血?dú)鈾z查測定二氧化碳增加常見病癥評估－呼吸困難、咯血?dú)怏w交換受損〔ImpairedGasExchange〕護(hù)士不需要處理氣體交換受損需要對因降低的氧合作用可能會出現(xiàn)的功能健康形態(tài)問題進(jìn)行處理。(諸如活動、睡眠、營養(yǎng)及性功能等〕如：活動無耐力與日常生活活動的氧合作用缺乏有關(guān)，這一診斷更好地說明了護(hù)士的工作焦點(diǎn)。常見病癥評估－呼吸困難、咯血低效性呼吸型態(tài)個(gè)體處于因呼吸型態(tài)發(fā)生改變而引起實(shí)際的或潛在的喪失充足換氣的狀態(tài)主要特征呼吸頻率和型態(tài)發(fā)生改變脈搏發(fā)生改變次要特征端坐呼吸呼吸急促、呼吸過度、過度換氣呼吸不均勻不敢有呼吸動作常見病癥評估－呼吸困難、咯血病案分析

男78歲，因活動后氣急3周入院，伴咳嗽咳痰，夜間能平臥，無熱，尿量正常，有慢支史30余年。

體檢：自由體位，桶狀胸，二肺呼吸音低，頸靜脈無明顯充盈，BP、HR正常，下肢無浮腫。呼吸困難發(fā)作時(shí)有三凹征，二肺可及哮鳴音。

常見病癥評估－呼吸困難、咯血病案分析實(shí)驗(yàn)室檢查：胸片：桶狀胸，心影不大，心彩超：心臟結(jié)構(gòu)根本正常，心功能正常。呼吸困難原因？常見病癥評估－呼吸困難、咯血主要內(nèi)容呼吸困難1咯血2常見病癥評估－呼吸困難、咯血學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.了解咯血的定義、病因和發(fā)病機(jī)制

2.熟悉咯血的常見并發(fā)癥、相關(guān)護(hù)理診斷

3.掌握咯血的臨床表現(xiàn)、護(hù)理評估要點(diǎn)4.掌握咯血與嘔血的鑒別常見病癥評估－呼吸困難、咯血

指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出。鑒別口腔、咽、鼻出血、上消化道出血〔嘔血〕咯血的定義常見病癥評估－呼吸困難、咯血病因與發(fā)病機(jī)制

1.呼吸系統(tǒng)疾病√

2.心血管系統(tǒng)疾病

3.全身性疾病常見病癥評估－呼吸困難、咯血呼吸系統(tǒng)疾病支氣管疾病肺部疾病肺結(jié)核〔首要原因〕肺炎肺膿腫支氣管擴(kuò)張慢性支氣管炎支氣管肺癌粘膜/毛細(xì)血管通透性增加/粘膜下血管破裂常見病癥評估－呼吸困難、咯血常見病癥評估－呼吸困難、咯血心血管疾病風(fēng)心二狹→肺淤血→小量咯血急性肺水腫→咯粉紅色泡沫血痰肺梗死→咯粘稠暗紅色先天性心臟病，房缺→肺A高壓常見病癥評估－呼吸困難、咯血全身性疾病血液病—白血病，再障，血友病急性傳染病—流行性出血熱，鉤端螺旋體病結(jié)締組織病—SLE、結(jié)節(jié)性多動脈炎其他—?dú)夤芑蛑夤茏訉m內(nèi)膜異位癥等常見病癥評估－呼吸困難、咯血NursingAssessment1、排除口腔、咽、鼻出血、上消化道出血〔嘔血〕2.評估咯血量小量--咯血量<100ml/d中等量--咯血量100-500ml/d大量—咯血量>500ml/d〔300-500ml/次〕常見病癥評估－呼吸困難、咯血出血量—病變程度血絲痰、血點(diǎn)、小血塊—毛細(xì)血管通透性增加，血液滲出中等量咯血—病變侵蝕小血管使其破裂大咯血—小動脈瘤/動靜脈瘺破裂常見病癥評估－呼吸困難、咯血咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管肺癌、肺炎、心源性疾病等消化性潰瘍、肝硬化、食管胃底靜脈曲張、胃癌等出血前癥狀喉癢、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心嘔吐出血方式咯出嘔出、或噴射狀血色鮮紅棕色或暗紅，偶鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢核釅A度堿性酸性黑便無，咽下可有有，持續(xù)數(shù)天出血后痰性狀痰中帶血，持續(xù)數(shù)日無痰常見病癥評估－呼吸困難、咯血3.顏色和性狀鮮紅--肺TB、支擴(kuò)、肺膿腫鐵銹色血痰—肺炎球菌性肺炎、肺吸蟲病磚紅色膠凍樣血痰--肺炎桿菌肺炎暗紅色--風(fēng)心二狹咯粉紅色泡沫血痰--急性肺水腫咯粘稠暗紅色痰--肺梗死NursingAssessment常見病癥評估－呼吸困難、咯血NursingAssessment4.年齡青壯年--肺TB、支擴(kuò)、風(fēng)心二狹40歲以上，長期大量吸煙史〔紙煙20支/日*20年以上〕者--支氣管肺癌5.咯血的心理反響恐懼焦慮常見病癥評估－呼吸困難、咯血

6．伴隨病癥+發(fā)熱，胸痛—大葉性肺炎、肺TB+發(fā)熱，皮膚粘膜出血—流行性出血熱，鉤端螺旋體病。+嗆咳—支氣管肺癌，肺炎支原體肺炎。+黃疸—鉤端螺旋體病，肺梗死〔胸痛〕+膿痰—支擴(kuò)，肺膿腫大咯血時(shí)：脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張、恐懼NursingAssessment常見病癥評估－呼吸困難、咯血7．并發(fā)癥評估窒息肺不張繼發(fā)感染失血性休克NursingAssessment常見病癥評估－呼吸困難、咯血NursingAssessment其他問診要點(diǎn)了解患者居住地，心、肺病史、血液病病史，結(jié)核病接觸史。注意咯血誘因，過去咯血史。不良嗜好〔大量吸煙〕等。常見病癥評估－呼吸困難、咯血相關(guān)的護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)體液的缺乏有感染的危險(xiǎn)焦慮恐懼常見病癥評估－呼吸困難、咯血恐懼〔Fear〕定義個(gè)體或群體在感知到可識別的危險(xiǎn)時(shí)所經(jīng)歷的生理或情緒困擾狀態(tài)常見病癥評估－呼吸困難、咯血Fear----特征恐懼主要特征〔一定存在，一個(gè)或以上〕恐懼、驚駭、焦慮和警戒的感覺退縮行為、專注于危險(xiǎn)的事物、注意缺陷、操作、控制、自我撫慰常見病癥評估－呼吸困難、咯血主訴恐慌和不能擺脫的感覺行為表現(xiàn)：哭泣、攻擊、逃脫、過度警覺、功能損害性制動、強(qiáng)迫性舉止、疑問增加內(nèi)臟與軀體活動：骨骼肌抖動、肌肉緊張、四肢無力心血管--心悸、脈快、血壓增加呼吸--氣短、呼吸頻率加快恐懼次要特征〔可能存在〕常見病癥評估－呼吸困難、咯血消化--食欲不振、惡心／嘔吐、腹瀉／急迫便意、口／喉干泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn)為尿頻尿急皮膚表現(xiàn)出潮紅或蒼白、出汗、感覺異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)／知覺系統(tǒng)表現(xiàn)為：暈厥、失眠、注意集中困難、情緒激惹、心不在焉、惡夢、瞳孔增大恐懼常見病癥評估－呼吸困難、咯血病例患者宋某，男性、58歲主訴：低熱、咳嗽、痰血兩月余，胸痛伴氣促半月?，F(xiàn)病史：兩個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)低熱、乏力、咳嗽伴咳痰，體溫于℃，不規(guī)那么發(fā)熱，無夜間盜汗，刺激性咳嗽，以夜間及晨起時(shí)較重，伴咳白色粘痰，偶有少量鮮紅色血絲，當(dāng)時(shí)無胸痛及夜間陣發(fā)性呼吸困難。經(jīng)抗生素