2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(內(nèi)科)歷年真題精選一含答案試卷6

2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(內(nèi)科)歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1.迅速將患者安置于硬板床或平地上，如系軟床應(yīng)在背部加墊硬木板。

2.操作者位于患者一側(cè)。

(二)操作方法

1.確定患者是否意識喪失和心跳停止，其主要特征為：瞳孔散大，對光反射消失；股動脈、頸動脈搏動觸不到；心音消失；發(fā)紺。

2.呼喚患者，輕推其肩部，觀察瞳孔，判斷意識是否喪失。

3.觸摸其頸動脈，并觀察面色，判斷心跳是否停止。

4.證實患者心跳停止后，呼救，并立即搶救。

5.施行胸外按壓術(shù)：

(1)解開患者上衣，暴露胸部。

(2)按壓部位：在胸骨中下1/3交界處(即兩乳頭連線中點)，以劍突為定位標(biāo)志，將示、中兩指橫放在劍突上方，手指上方的胸骨正中部為按壓區(qū)。

(3)操作者將一手掌根部放于按壓區(qū)，與患者胸骨長軸相平行，另一手掌重疊壓于前一手的手背上，兩手手指交叉互握蹺起，不接觸胸壁。

(4)按壓時雙肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用上半身前傾之力和肩、臂肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下端下陷4～5cm，按壓后應(yīng)放松，使胸廓彈回原來形狀，而使胸內(nèi)壓下降，血液回流。放松時手掌根部不離開胸壁定位點，以免手移位。

(5)擠壓和放松時間大致相等，并應(yīng)平穩(wěn)、規(guī)律、均勻地進行，不能間斷。按壓頻率100/min(新生兒除外)。

(6)胸外心臟按壓每30次做人工呼吸2次(即連續(xù)吹氣2次，每次持續(xù)Is以上，直至病人胸廓升起為止)，按壓與吹氣之比單人操作或雙人操作均為30：2。

(7)對于兒童患者，用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，胸骨壓低胸廓的1/3～1/2，頻率100/min。對于嬰兒，用兩手指(中指、無名指)于緊貼乳頭連線下方水平按壓胸骨，胸骨壓低胸廓的1/3～1/2，頻率100/min。按壓與吹氣之比單人操作為30：2，雙人操作則15：2。

(8)主要有效指標(biāo)：頸動脈可觸及搏動；瞳孔逐漸回縮；發(fā)紺減退；自主呼吸恢復(fù)；神志逐漸恢復(fù)；收縮壓在60mmHg以上。

6.實施人工呼吸術(shù)

(1)通暢氣道，解松衣領(lǐng)及褲帶，清除患者口、鼻腔的異物。

(2)開放氣道：抬(提)頦法；抬頸法；雙手抬頜法。

(3)以口對口人工呼吸法為例：

①病人平臥，操作者一手插入患者頸后向上托，一手按壓其前額使頭部后仰，頸項后伸用壓前額之手的拇指和示指捏閉患者雙側(cè)鼻孔，另一手示指和中指抬起患者下頜，使下頜尖與耳垂的連線與地面垂直，將患者口打開。

②術(shù)者吸一口氣緊貼患者口部用力吹氣，直至患者胸廓升起為止。然后放松捏鼻的手，讓病人胸廓復(fù)原。如有回氣聲，即表示氣道通暢，可再吹氣。

③如果患者有自主循環(huán)(如可觸知脈搏)，僅需要通氣支持，無按壓時人工呼吸頻率成人每分鐘10～12次，兒童每分鐘12～20次。

(三)注意事項

1.按壓部位不宜過高或過低，也不可偏于左右側(cè)，切勿擠壓胸骨下端劍突處。

2.按壓至最低點處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式地猛壓或跳躍式按壓。

3.按壓需均勻、有節(jié)奏地進行，切忌突然急促地猛擊。

4.兩人操作時，為避免術(shù)者疲勞兩人工作可互換，調(diào)換應(yīng)在完成5組30：2的按壓吹氣后間隙中進行，并應(yīng)在5s內(nèi)完成轉(zhuǎn)換。在按壓過程中可暫停按壓，以核實病人是否恢復(fù)自主心搏，應(yīng)在實施5組30：2(約2min)的按壓/吹氣后進行。核實過程所用時間不得超過10s。

5.兩次人工通氣后(每次持續(xù)Is以上)，立即實施胸外按壓。

6.如果第1次人工呼吸未能使胸廓起伏，應(yīng)在再次使用仰頭抬頦法開放氣道后，給予第

2次通氣。第2次吹氣仍失敗時應(yīng)直接進行胸部擠壓。

7.在心肺復(fù)蘇過程中，各種通氣方式包括口對口、口對鼻、面罩通氣和高級氣道通氣，均推薦每次持續(xù)Is以上，以使患者胸部起伏。

8.避免快速或者用力吹氣。

(四)質(zhì)量要求

1.患者背部墊硬板。

2.按壓的位置正確。

3.按壓動作正確。

4.按壓頻率和胸骨下陷深度正確。

5.注意保持患者氣道通暢。

6.按壓與吹氣比例正確。

7.每次吹氣持續(xù)1s以上，并使患者胸部起伏。2.視診

正確答案:視診是醫(yī)生用視覺來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的檢查方法，分為全貌視診和局部視診。

1．全貌視診觀察全身情況，如發(fā)育、營養(yǎng)、意識、面容、體位、步態(tài)等。

2．局部視診觀察局部皮膚、黏膜、舌苔、頭頸、胸廓、心尖搏動、腹形、四肢、肌肉、骨骼關(guān)節(jié)外形等。3.神經(jīng)系統(tǒng)

正確答案:神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括對腦神經(jīng)、運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)以及神經(jīng)反射各個方面的檢查。但在一般體格檢查中則以神經(jīng)反射的檢查為主，其他腦神經(jīng)、自主神經(jīng)等由神經(jīng)?？漆t(yī)生檢查。檢查順序先左后右，注意兩側(cè)對比。

（一）淺反射

刺激皮膚或黏膜引起的反應(yīng)稱為淺反射。

1．腹壁反射

(1)受檢者取仰臥位，兩下肢稍屈。用火柴棍或鈍頭竹簽按上、中、下3個部位輕劃腹壁皮膚。

(2)上腹壁反射：沿肋弓方向從外向內(nèi)劃。

(3)中腹壁反射：沿臍水平方向從外向內(nèi)劃。

(4)下腹壁反射：沿腹股溝方向從外向內(nèi)劃。

(5)劃動時輕而迅速，兩側(cè)對比，先左后右。

(6)正常在受刺激的部位可見腹壁肌肉收縮，即腹壁反射存在。

(7)腹壁反射有左右兩側(cè)，每側(cè)又有上、中、下3部分。上腹壁反射消失見于胸髓7～8節(jié)病損，中腹壁反射消失見于胸髓9～10節(jié)病損，下腹壁反射消失見于胸髓11～12節(jié)病損。雙側(cè)上、中、下3部分反射均消失見于昏迷或急腹癥病人。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。此外，肥胖者、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛，也會出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。

2．提睪反射

(1)受檢者取仰臥位：用火柴棍或鈍頭竹簽由下向上輕劃男性股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提，為提睪反射。正常人多能引出，且雙側(cè)對稱。兒童時期輕劃一側(cè)，可引起雙側(cè)提睪反射；老年人提睪反射可減弱或消失。

(2)雙側(cè)反射消失見于腰髓1～2節(jié)病損：一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。此外還可見于老年人或局部病變，如腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、附睪炎等。

3．跖反射

(1)受檢者取仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。

(2)檢查者左手持受檢者的踝部上方，右手用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向趾側(cè)，觀察足趾變化。

(3)正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲（即巴賓斯基征陰性）。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。

4．肛門反射用鈍頭竹簽輕劃肛門一側(cè)皮膚，引起肛門外括約肌收縮。

（二）深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)稱為深反射。受檢者取坐位或仰臥位。

1．肱二頭肌反射

(1)受檢者上肢肘部屈曲，并使前臂稍內(nèi)旋，檢查者以左手托扶其屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上。

(2)然后以叩診錘叩擊該拇指。

(3)正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。

2．肱三頭肌反射

(1)受檢者肘部屈曲，檢查者以左手托扶受檢者屈曲的肘部。

(2)以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱。

(3)正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓7～8節(jié)。

3．橈骨骨膜反射

(1)檢查者以左手輕托受檢者前臂。

(2)然后以叩診錘輕叩橈骨莖突上方4～5cm處。

(3)正常反應(yīng)為前臂旋前、屈肘。反射中樞在頸髓5～8節(jié)。

4．膝腱反射受檢者取坐位，小腿自然下垂；或取仰臥位，檢查者用左手在腘窩處托起受檢者的雙下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲。檢查者用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。若受檢者精神過于緊張，反射引不出時，可囑其兩手扣起，用力拉緊再試即可引出。反射中樞在腰髓2～4節(jié)。

5．跟腱反射

(1)受檢者取仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者以左手托受檢者足掌，使足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。如臥位不能測出時，可囑受檢者跪于椅面上，雙足自然卞垂，然后輕叩跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。

(2)深反射的減弱或消失多系器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等。此外，腦或脊髓的急性損傷可發(fā)生超限抑制，使低級反射中樞受到影響，出現(xiàn)深反射的減弱或消失，骨關(guān)節(jié)病和肌營養(yǎng)不良癥也可使深反射減弱或消失。

（三）病理反射

1．巴賓斯基征（Babinski征）

(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。檢查方法同跖反射。

(2)巴賓斯基征陽性表現(xiàn)為趾緩緩背伸，其他4趾呈扇形展開，見于錐體束損害。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)巴賓斯基征陽性，不一定為病理現(xiàn)象。

2．奧本海姆征（Oppenheim征）

(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。

(2)用右手拇指及示指沿受檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓。

(3)觀察足趾變化。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。

3．戈登征(Gordon征)

(1)受檢者取仰臥位。

(2)檢查者左手自受檢者下肢脛前繞過，用拇指和其他4指以適度的力量捏壓腓腸肌。

(3)觀察足趾變化。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。

4．查多克征(chaddock征)

(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。

(2)左手握受檢者踝部上方。

(3)右手用竹簽在足背外側(cè)緣，從外踝下方開始由后向前劃至趾掌關(guān)節(jié)處為止。

(4)觀察足趾變化。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。

以上4種測試方法雖然不同，但陽性表現(xiàn)及臨床意義相同。在錐體束損害時呈陽性反應(yīng)，故又稱錐體束征。

5．霍夫曼征（Hoffmann征）

(1)受檢者取坐位或仰臥位。

(2)左手持受檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中指及示指夾持受檢者中指，稍向上提，使腕關(guān)節(jié)處于輕度過伸位。

(3)然后以拇指迅速彈刮受檢者中指指甲末端。若引起其余4指輕微掌屈反應(yīng)，則為霍夫曼征陽性。此征為上肢錐體束征，但一般多見于頸髓病變。

6．陣攣(clonus)陣攣是深反射亢進的表現(xiàn)，這是在牽張某一肌腱后產(chǎn)生的一連串有節(jié)律的舒縮運動。

(1)踝陣攣：①受檢者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)稍屈曲。②左手托住受檢者小腿，右手握住足掌前端。③用力使踝關(guān)節(jié)背伸。陽性表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚肌發(fā)生節(jié)律性收縮。意義與深反射亢進征同，見于錐體束損害。

(2)髕陣攣：①受檢者取仰臥位，下肢伸直。②以左手拇指和示指捏住髕骨上緣。③用力向遠(yuǎn)端方向快速推動數(shù)次后仍保持一定推力。陽性表現(xiàn)為股四頭肌節(jié)律性收縮致使髕骨上下運動。意義同上。

（四）腦膜刺激征

1．頸項強直

(1)受檢者取仰臥位，去枕。

(2)左手托扶受檢者枕部。

(3)做被動屈頸動作。

(4)正常人頸部柔軟無痛感。被動屈頸時若有一定阻力，為頸部抵抗感；若抵抗力明顯增強，為頸項強直。

2．凱爾尼格征（Kernig征）

(1)受檢者取仰臥位。

(2)左手持膝關(guān)節(jié)上方，右手托扶小腿下端踝上部位，將一側(cè)髖和膝關(guān)節(jié)各屈曲呈直角。

(3)再用右手抬高小腿。

(4)正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達135°以上。若在135°以內(nèi)出現(xiàn)抵抗感或沿坐骨神經(jīng)發(fā)生疼痛為陽性。

3．布魯津斯基征（Brudzinski征）

(1)受檢者取仰臥位，去枕，雙下肢自然伸直。

(2)左手托扶受檢者枕部，右手置于胸前。

(3)然后被動向前屈頸。

(4)觀察雙下肢變化。陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。

腦膜刺激征陽性見于各種腦膜炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。

（五）拉賽格征（Lasegue征）

1．受檢者取仰臥位，兩下肢伸直。

2．左手疊于受檢者膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直。

3．右手將下肢抬起。

4．正常人可抬高70°以上，若在30°以內(nèi)即出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射性疼痛則為陽性。見于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。4.導(dǎo)尿術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1.操作者衣帽整齊，戴口罩

2.準(zhǔn)備用物無菌導(dǎo)尿包、無菌手套、橡膠布及治療巾、便盆及便巾、檢驗標(biāo)本容器(按需要準(zhǔn)備)、彎盤、治療碗(內(nèi)盛消毒液棉球、血管鉗一把)、消毒手套一只。

(二)操作方法

1.女病人導(dǎo)尿

(1)備齊用物攜至患者床旁，向患者解釋，說明目的，取得合作，并用屏風(fēng)遮擋。

(2)對能自理的患者囑其清洗外陰，對不能起床者，應(yīng)協(xié)助其洗凈外陰。注意翻開大陰唇清洗。

(3)操作者站在患者右側(cè)幫助其脫去對側(cè)褲腳，蓋在近側(cè)腿部?；颊呷⊙雠P屈膝位，兩腿略向外展，將治療巾及橡膠布墊于臀下。

(4)治療碗、彎盤置于外陰附近，左手戴手套，右手持血管鉗，夾蘸以2%汞溴紅(紅汞)或0.1%苯扎溴銨(新潔爾滅)或0.1%氯己定(洗必泰)的消毒液棉球，消毒陰阜和大陰唇，接著以左手分開大陰唇，消毒小陰唇和尿道口，順序為由外向內(nèi)，自上而下，每個棉球只用一次。將污染棉球及手套放入彎盤內(nèi)移至床尾。

(5)導(dǎo)尿包放于患者兩腿之間，打開導(dǎo)尿包，倒消毒液入小藥杯內(nèi)，戴無菌手套，鋪洞巾。

(6)用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，用液狀石蠟潤滑導(dǎo)尿管前端，以左手分開并固定小陰唇，露出尿道口，右手持血管鉗夾消毒棉球再次自上而下由內(nèi)向外消毒尿道口與小陰唇，每個棉球只用一次，用過的血管鉗、棉球置碗盤內(nèi)移出無菌區(qū)。然后用另一血管鉗夾持導(dǎo)尿管輕輕插入尿道6～8cm，見尿再插入1cm左右，將尿引入治療碗內(nèi)。

(7)需做細(xì)菌培養(yǎng)者留取中段尿于無菌試管中送檢。

(8)導(dǎo)尿畢，將導(dǎo)尿管夾閉后再徐徐拔出。需保留導(dǎo)尿管者，依留置導(dǎo)尿法用三叉膠布固定或向氣囊導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入無菌生理鹽水10～20ml。外端以止血鉗夾閉，管口以無菌紗布包好，或?qū)蚬苣┒私右淮涡阅虼?/p>

2.男病人導(dǎo)尿

(1)同女患者導(dǎo)尿。

(2)對能自理的患者囑其清洗外陰，對不能起床者，應(yīng)協(xié)助其洗凈外陰，注意翻開包皮清洗。

(3)操作者站在患者右側(cè)幫助其脫去對側(cè)褲腳，蓋在近側(cè)腿部。患者取仰臥，兩腿屈膝外展，露出陰部，將治療巾及橡膠布墊于臀下。

(4)用血管鉗夾住消毒液棉球消毒陰囊及陰莖(自陰莖根部向尿道口擦拭)接著用無菌紗布裹住陰莖將包皮向后推，以顯露尿道口，自尿道口由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒，并注意包皮和冠狀溝的消毒，每個棉球只用一次。

(5)將導(dǎo)尿包放于患者兩腿之間，打開導(dǎo)尿包，倒消毒液入小藥杯內(nèi)，戴無菌手套，鋪洞巾。

(6)用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，用液狀石蠟潤滑導(dǎo)尿管前端，左手提起陰莖使之與腹壁成角60°，將包皮向后推以露出尿道口，右手持血管鉗夾消毒棉球如前法再消毒尿道口一次，然后夾持導(dǎo)尿管輕輕插入尿道15～20cm，見尿再插入2～3cm，將尿引入治療碗內(nèi)。

(7)、(8)同女患者導(dǎo)尿，保留導(dǎo)尿管者可用蝶形膠布固定。

(三)注意事項

1.用物必須無菌，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防尿路感染。

2.保護患者自尊，耐心解釋，操作環(huán)境要遮擋。

3.為女患者導(dǎo)尿時，如導(dǎo)尿管誤入陰道，應(yīng)換管重新插入。

4.選擇光滑和粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管，插管時動作要輕柔，避免損傷尿道黏膜。

5.對膀胱高度膨脹且以極度虛弱的病人，第1次放尿不應(yīng)超過1000ml。因為大量放尿使腹腔內(nèi)壓力突然降低，血液大量滯留腹腔血管內(nèi)，導(dǎo)致血壓下降而虛脫；又因為膀胱內(nèi)突然減壓，引起黏膜急劇充血而發(fā)生血尿。

(四)質(zhì)量要求

1.患者體位及沖洗清潔操作正確，女患者應(yīng)翻開大陰唇，男患者應(yīng)翻開包皮清洗。

2.戴無菌手套、消毒、鋪巾正確。

3.插入導(dǎo)尿管操作正確。

4.留置導(dǎo)尿管操作方法正確。5.最大通氣量(MVV)的臨床意義？

正確答案:答：最大通氣量(MVV)的臨床意義：MVV降低見于氣道阻塞和肺組織彈性減退，如阻塞性肺氣腫；呼吸肌力降低和功能不全；胸廓、胸膜、彌散性肺問質(zhì)疾病與大面積肺實質(zhì)疾病，如肺不張、肺的舒張與收縮受限。6.心包穿刺術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1.抽液檢查，以確定心包炎伴積液的病因。

2.心包積液有壓塞癥狀時，放液治療。

3.化膿性心包炎穿刺排膿。

4.心包腔內(nèi)注射藥物。

(二)禁忌證

1.出血性疾病。

2.如抽出液體為血性，應(yīng)立即停止抽吸。

(三)用物準(zhǔn)備

心包穿刺包、手套、清潔盤、治療盤(碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥等)，若心包腔內(nèi)注射藥物，需同時做準(zhǔn)備。

(四)操作方法

1.穿刺部位

(1)左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)2cm左右，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。若患者膈肌較低，可以從第6肋間刺入。推薦超聲檢查估計積液程度和穿刺部位。

(2)在劍突和左肋弓緣所形成的夾角內(nèi)，穿刺針與腹前壁成30°，向上穿刺可進入心包腔下部與后部。

(3)如心濁音或心影向右擴大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房內(nèi)動脈之危險，故需特別謹(jǐn)慎。

2.術(shù)前宜行X線和(或)超聲檢查，以便決定穿刺部位及估計積液程度；積液量少者不宜施術(shù)。

3.患者取半臥位，向其說明穿刺目的，并囑于術(shù)中勿咳嗽或深呼吸。

4.常規(guī)消毒皮膚。解開心包穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械、穿刺針是否通暢等，鋪無菌洞巾。

5.在穿刺點用2%普魯卡因從皮膚至心包外層做局部麻醉。

6.用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，從麻醉部位刺入。在心尖部進針時，穿刺針自下向上，向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進針時，穿刺針與腹前壁成30°～40°，向上向后稍偏左進入心包腔后下部。若感到針頭阻力消失時，則表示已穿過心包外層，并可見針頭有與心臟搏動同步的震動，此時要特別注意針尖感覺，不得與搏動的心臟相接觸。將30ml注射器套在針座的橡皮管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，首次抽液量以100ml左右為宜，以后每次抽300～500ml，過量會導(dǎo)致肺水腫。當(dāng)針管吸滿后，先用鉗子夾住橡皮管，再取下針管以防空氣進入。

7.將抽出心包腔液體盛于試管內(nèi)送檢。需做培養(yǎng)時，應(yīng)用滅菌培養(yǎng)管留取。

8.術(shù)畢，拔出針頭，局部蓋無菌紗布后用膠布固定。

(五)注意事項

1.術(shù)前宜行X線或超聲檢查，以便估計積液程度與決定穿刺部位。心包腔積液量少者不宜做穿刺術(shù)。

2.必要時術(shù)前給患者適量鎮(zhèn)靜藥。

3.手術(shù)過程應(yīng)常詢問并觀察患者表現(xiàn)，助手應(yīng)注意脈搏變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。

4.術(shù)后靜臥，測脈搏、血壓每半小時測1次，共測4次，以后24h內(nèi)每2～4h測1次。

(六)質(zhì)量要求

1.能正確指出3個穿刺部位。

2.患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。

3.消毒、無菌操作正確、規(guī)范。

4.穿刺操作方法正確、規(guī)范。

5.熟悉注意事項。7.嗅診

正確答案:嗅診是以嗅覺辨別發(fā)自病人的異常氣味，以提供診斷線索的檢查方法。如嗅診皮膚、黏膜、呼吸道、消化道，以及嘔吐物、排泄物、膿液或血液等發(fā)出的氣味。8.骨髓穿刺術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1.用物準(zhǔn)備

治療盤、骨髓穿刺包、手套、潔凈玻片6～8張、推片一張，需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)瓶。

2.患者準(zhǔn)備

根據(jù)不同穿刺部位采取不同體位。

3.髂前上棘穿刺術(shù)

患者取仰臥位。

4.髂后上棘穿刺術(shù)

患者取側(cè)臥位。

5.胸骨柄穿刺術(shù)

患者取仰臥位，肩背部墊枕使得頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露胸骨上切跡。

6.脊椎棘突穿刺術(shù)

患者取側(cè)臥或反向坐于椅上，將兩臂放于椅背上，頭枕于臂上。

7.醫(yī)師準(zhǔn)備

熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1.穿刺部位

(1)髂前上棘穿刺點選在髂前上棘后1～2cm。

(2)髂后上棘穿刺點取骶椎的兩側(cè)，臀部上方突出的部位。

(3)胸骨柄穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間的位置，胸骨較薄，胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外。

(4)脊椎棘突穿刺點，為腰椎棘突突出處。

2.消毒穿刺區(qū)皮膚。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無菌孔巾。

3.在穿刺點做皮膚、皮下、骨膜局部麻醉。

4.將骨髓穿刺針的固定器固定在離針尖適當(dāng)長度處(髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm)。用左手的拇指和示指將穿刺部位皮膚拉緊并固定；以右手持穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成角30°～40°；當(dāng)針頭接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右轉(zhuǎn)動，緩緩鉆刺入骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時為止。

5.拔出穿刺針的針芯，接上無菌、干燥的10ml或20ml注射器，適當(dāng)用力抽吸，即有少量紅色骨髓液進入注射器。吸取0.1～0.2ml骨髓液，做涂片用。如做細(xì)菌培養(yǎng)，則宜取1.5ml。

6.取得骨髓液后，將注射器及穿刺針迅速拔出，在穿刺位置蓋以消毒紗布，按壓1～2min后膠布固定。速將取出的骨髓液滴于載玻片上做涂片，若做細(xì)菌培養(yǎng)，則將骨髓液注入培養(yǎng)基中。

(三)注意事項

1.術(shù)前應(yīng)做出凝血時間、血小板等檢查。向患者說明檢查目的及方法，以取得配合。

2.穿刺時切忌用力過猛或針尖在骨面上滑動。穿刺針進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。胸骨穿刺不可用力過猛、過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟大血管。

3.抽取骨髓做涂片檢查時，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，注射器內(nèi)見血后即停止抽吸，以免發(fā)生骨髓稀釋。同時需做涂片及培養(yǎng)者，先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不能并做一次抽出。取下注射器時，迅速插回針芯，防止骨髓外溢。

4.骨髓液取出后，應(yīng)立即做涂片，否則會發(fā)生凝固而導(dǎo)致涂片失敗。

5.注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。

(四)質(zhì)量要求

1.能指出4個穿刺部位。

2.患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。

3.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

4.穿刺操作方法正確、規(guī)范。

5.熟悉注意事項。9.電除顫術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1.施術(shù)者著工作衣，戴工作帽、口罩。

2.除顫器，電極板導(dǎo)電糊或生理鹽水墊。

3.急救藥品、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機等。

(二)操作方法

1.指征：患者突然意識喪失，面色蒼白或發(fā)紺，大動脈(頸動脈和股動脈)搏動消失，心臟驟停診斷成立，或經(jīng)心電圖確認(rèn)存在心室顫動或撲動。

2.打開除顫器電源開關(guān)，并檢查選擇按鈕處于“非同步“位置。

3.電極板涂布導(dǎo)電糊或墊上生理鹽水墊，然后將電極板的導(dǎo)線插頭與除顫器插孔連接。

4.按下充電按鈕，將除顫器充電至300J左右，最高用到360J(同步除顫150～200J)。目前自動體外除顫儀(AEDs)包括單相波和雙相波兩類除顫波形。不同的波形對能量的需求有所不同，單相波形電除顫：首次電擊能量200J，第2次200～300J，第3次360J。雙相波形電除顫：首次使用150J或200J。

5.將電極板分別置于胸骨右緣第2肋間及心尖部(或心尖部和左肩胛下角區(qū))，并用力按緊，在放電結(jié)束之前不能松動，以保證有效的阻抗，有利于除顫成功。

6.確定無人與患者及床接觸后，同時按壓兩個“放電“按鈕進行電擊，除顫器放電后再放開按鈕。

7.放電后立即觀察患者心電示波心律，并做心電記錄，心臟聽診，測血壓、呼吸，觀察神志情況，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次除顫。

8.除顫完畢，關(guān)閉電除顫器電源，將電極板擦干凈，收存?zhèn)溆谩?/p>

(三)注意事項

1.一旦室顫發(fā)生，盡快采取心臟復(fù)蘇措施，在顫動波粗大期內(nèi)進行電除顫。

2.為保證除顫效果，首次電除顫所用能量應(yīng)較大(200～300J)，以期除顫一次成功。

3.可輔以利多卡因等抗心律失常藥物，或腎上腺素刺激心肌收縮產(chǎn)生粗大波。

4.任何時候試圖除顫，都必須將心肺復(fù)蘇(CPR)和除顫協(xié)調(diào)好，以使胸部按壓中斷最小化和確保電擊后立即恢復(fù)按壓。使用雙相波除顫儀的首次電擊成功率高，故推薦單次電擊+立即CPR，取代先前在室顫(VF)處理上推薦的連續(xù)3次電擊。有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。沒有除顫心律表現(xiàn)者，施救者應(yīng)該先給予5個周期(約2min)的CPR。

5.急救者不應(yīng)在電擊后立即檢查患者心跳或脈搏，而是應(yīng)該重新進行CPR，先行胸外按壓，心跳檢查應(yīng)在實施5個周期CPR(約2min)后進行。

6.絕對不能在意識清醒的患者身上施行電除顫。

7.除顫放電時，所有人員均應(yīng)離開病人和床，以防觸電。

(四)質(zhì)量要求

1.確認(rèn)心電圖提示室顫或室撲。

2.會連接電除顫器，選擇非同步、充電300～360J。

3.兩電極板放置部位正確。

4.操作過程快速、流暢、正確。10.問診的內(nèi)容

正確答案:（一）一般項目

包括姓名、性別、年齡、出生地、民族、婚姻、地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史主訴者及可靠程度。

（二）主訴

是指病人本次就診的主要痛苦（癥狀或體征）和持續(xù)時間。確切的主訴，一般可初步估計病人所患的是哪一系統(tǒng)的疾病及其緩急，從而為進一步的明確診斷指明方向。主要痛苦一般是指促使病人就醫(yī)的主要癥狀或體征，而不是輔助檢查結(jié)果或疾病診斷名稱。對當(dāng)前無癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十分明確的病人，也可用以下方式記錄主訴，例：“經(jīng)檢查白血病復(fù)發(fā)2周，要求入院化療?！?/p>

（三）現(xiàn)病史

是病史中的主要組成部分，指病人從發(fā)病開始到就診時疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過的全過程?？稍诓∪酥髟V的基礎(chǔ)上進一步詳細(xì)詢問。主要內(nèi)容有以下幾個方面：

1．起病情況與患病的時間起病情況包括起病時間、地點、環(huán)境、起病緩急。患病時間是指起病到就診或入院的時間，時間長短可按數(shù)年、數(shù)月、數(shù)日計算，起病急者可按數(shù)小時、數(shù)分鐘計。

2．主要癥狀的特點要詳細(xì)詢問主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解方法或加劇因素。這些特點的了解有助于探索疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變部位、范圍及性質(zhì)。

3．病因與誘因盡可能了解發(fā)病的有關(guān)病因，如外傷、中毒、感染等。以及有無誘因，如情緒、氣候變化、飲食失調(diào)等。

4．病情的發(fā)展與演變要詢問病人患病過程中主要癥狀的變化或有無新癥狀出現(xiàn)。

5．伴隨癥狀了解病人在主要癥狀的基礎(chǔ)上有無同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別疾病的依據(jù)。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也應(yīng)詢問。

6．診治經(jīng)過此次就診前曾在何時、何處做過哪些檢查，診斷為什么病，做過何種治療，所用藥物的名稱、劑量、用法以及效果如何，有無不良反應(yīng)等。

7．病程中的一般情況簡要了解病人起病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、體重、體力、大小便等情況。這些內(nèi)容對全面估計預(yù)后及制訂輔助治療是十分有用的。

（四）既往史

1．過去健康狀況及患過的疾病。

2．傳染病史及傳染病接觸史。

3．外傷及手術(shù)史。

4．預(yù)防接種史。

5．過敏史。

（五）系統(tǒng)回顧

1．頭顱五官有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞史。

2．呼吸系統(tǒng)有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難史。

3．循環(huán)系統(tǒng)有無心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫史。

4．消化系統(tǒng)有無食欲減退、吞咽困難、腹瀉、嘔血、黑便、腹痛、便秘、黃染史。

5．泌尿系統(tǒng)有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿量改變、腰痛、水腫史。

6．造血系統(tǒng)有無頭暈、乏力、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾大史。

7．內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝有無多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經(jīng)史。

8．肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)有無關(guān)節(jié)腫、痛、關(guān)節(jié)畸形、運動障礙、肌肉萎縮、肢體麻木、骨折、關(guān)節(jié)脫位史。

9．神經(jīng)系統(tǒng)有無抽搐、癱瘓、驚厥、頭痛、記憶力減退、語言障礙史，有無情緒異常及神經(jīng)狀態(tài)的改變。

（六）個人史

1．社會經(jīng)歷包括出生地、居住地和居住時間、受教育程度、經(jīng)濟狀況及業(yè)余愛好。

2．職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、過去及目前的職業(yè)、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。

3．習(xí)慣和嗜好包括起居及衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣。煙酒嗜好程度及持續(xù)時間，以及其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等。

4．冶游史有無不潔性交史、有否患過淋病性尿道炎等。

（七）婚姻史

包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系。

（八）月經(jīng)史

包括月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、每次月經(jīng)量、色澤及其他性狀。有無痛經(jīng)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡，記錄格式

（九）生育史

包括妊娠分娩次數(shù)、流產(chǎn)（人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)）次數(shù)，以及有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、計劃生育狀況。

（十）家族史

包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況。對已死亡的直系親屬，要問明死因與年齡。必要時應(yīng)了解病人非直系親屬的健康狀況，如血友病，應(yīng)詢問外祖父、舅父及姨表兄弟等有無類似病人。11.我國動態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

正確答案:答：2010年，中國高血壓防治指南推薦的動態(tài)血壓的正常參考標(biāo)準(zhǔn)為：24h血壓平均值<130/80mmHg，白晝血壓平均值<135/85mmHg，夜間血壓平均值<120/70mmHg;夜間血壓下降百分率在10%～20%。12.心電圖單個心動周期由哪幾部分組成？各代表哪種意義？

正確答案:答：心電圖單個心動周期由P波、PR段、QRS波、ST段及T波組成。P波為心房的除極波；QRS波為心室的除極波；ST段反映心室的緩慢復(fù)極過程，T波為心室的快速復(fù)極波；PR間期代表從心房開始除極至心室開始除極的時間；QT間期代表心室除極和復(fù)極的總時間。13.心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)包括哪些？其激動的順序如何？

正確答案:答：心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支及普肯耶纖維。正常電活動起源于竇房結(jié)，經(jīng)結(jié)間束使左右心房發(fā)生除極，激動同時傳至房室結(jié)，然后沿希氏束、左右束支和普肯耶纖維傳導(dǎo)，最后引起左右心室的除極和復(fù)極。14.組織安排

正確答案:組織安排指整個問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括引言、問診的主體（主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、家族史）和結(jié)束語。詢問者應(yīng)按項目的序列系統(tǒng)地問病史，對交談的目的、進程、預(yù)期結(jié)果應(yīng)心中有數(shù)。15.股靜脈、股動脈穿刺術(shù)

正確答案:(一)股靜脈穿刺術(shù)

1.適應(yīng)證

周圍靜脈穿刺困難，但需采血標(biāo)本；急救時靜脈內(nèi)注藥或快速輸液、輸血；經(jīng)股靜脈插管做下腔靜脈造影檢查或監(jiān)測中心靜脈壓等。

2.禁忌證

出血傾向，下肢有靜脈血栓。

3.用品治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、無菌持物鉗、棉簽、彎盤、10ml無菌干燥注射器及7～8號針頭、各種試管、輸血或輸液用物等。

4.操作方法

(1)攜用物至患者床旁，向患者做好解釋以取得合作?；颊哐雠P，將穿刺側(cè)大腿放平外旋、外展與身體長軸成45°，小腿屈曲與大腿成90°，穿刺側(cè)臀下墊一小枕或小沙袋。

(2)術(shù)者位于穿刺側(cè)。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手示指，以左示指在腹股溝韌帶下方中部捫清股動脈搏動最明顯處并予固定局部皮膚。

(3)右手持注射器，使針頭和皮膚呈直角或成角30°～45°，在腹股溝韌帶下2～3cm、股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處刺入。在刺入過程中，要經(jīng)常抽吸，如無回血，可緩慢回撤，邊抽邊退，或稍變方向及深度，繼續(xù)探試。如抽得靜脈血，表示進入股靜脈，再進針0.5cm，即用左手固定針頭的深度，進行采血或插管。

(4)采血則取下針頭，將血順標(biāo)本管壁緩慢注入，貼標(biāo)簽送檢。

(5)術(shù)后重新消毒皮膚，以無菌棉球壓穿刺處，囑患者大腿屈曲繼續(xù)壓迫或蓋以無菌紗布，手指壓迫3～5min，觀察局部無出血為止。

(二)股動脈穿刺術(shù)

1.適應(yīng)證

搶救病人時經(jīng)股動脈輸血、血漿、高滲糖；經(jīng)股動脈插管用藥施行一些疾病的診斷或介入治療等。

2.操作方法

(1)患者仰臥，將穿刺側(cè)下肢放平稍外旋、外展。

(2)術(shù)者帶無菌手套或用碘伏消毒左手示指。

(3)在腹股溝韌帶內(nèi)，中1/3交界下方2～3cm處，即股動脈搏動最明顯處作為穿刺點。皮膚消毒，局部浸潤麻醉。

(4)術(shù)者位于患者一側(cè)，以示指或中指捫清股動脈搏動。另一手持連接針頭的注射器或穿刺針與皮膚成角30°～40°逆血流方向刺入至股動脈，有鮮血回流時，再緩慢進針0.3～0.5cm，即可進行采血、注藥或插管。

(5)術(shù)后以無菌棉球壓迫穿刺點處5～10min，或加壓包扎壓迫局部，以防止血腫形成。

(三)注意事項

1.局部必須嚴(yán)格消毒，不要選擇有感染或損傷的部位做穿刺。

2.避免反復(fù)多次穿刺，以免形成血腫。

3.若需向靜脈內(nèi)輸注液體時，穿刺角度為30°～45°斜刺，不可垂直刺針，以免穿破血管；刺入靜脈后應(yīng)將針頭固定好。

4.如抽出鮮紅色血液，即表示穿入股動脈，應(yīng)拔出針頭，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，直至無出血為止。

5.如為嬰幼兒患者，助手固定肢體時勿用力過猛，以防損傷組織。

(四)質(zhì)量要求

1.患者體位正確。

2.消毒、無菌操作正確規(guī)范。

3.穿刺的部位、角度正確。

4.術(shù)后處理正確。16.其他值得注意的問題

正確答案:1．隱私：對病人的“隱私“，要保密，有關(guān)泌尿生育系統(tǒng)病史，問診時聲音要低，語言要婉轉(zhuǎn)。

2．危重病人：在作扼要的詢問和重點檢查后，應(yīng)立即進行搶救，待病情好轉(zhuǎn)后再作詳細(xì)的詢問病史及其他檢查，以免延誤治療。

3．其他醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來的病情介紹或病歷摘要：應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視。但只能作為參考材料；還須親自詢問病史、檢查，以作為診斷的依據(jù)。

4．問診時間要掌握適當(dāng)：一般不超過40min。但除了危重病人外，也不應(yīng)過于簡短；低于10min。

5．結(jié)束語：問診結(jié)束后，以結(jié)束語暗示問診結(jié)束，充分說明詢問者的作用、義務(wù)；對病人的要求和希望；明確地講明今后的診療計劃，包括詢問者和病人今后要做的工作，以及預(yù)約下一次就診時間等。17.長期醫(yī)囑的有效時間____h以上，醫(yī)師注明____時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間在____h以內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在____時間內(nèi)執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)：僅在____h內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則____。長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑），有效時間在____h以上，經(jīng)治醫(yī)師注明____時間后方失效。

正確答案:24、停止、24、指定、12、失效、24、停止18.心電圖運動負(fù)荷試驗的陽性標(biāo)準(zhǔn)是什么？

正確答案:答：心電圖運動負(fù)荷試驗的陽性標(biāo)準(zhǔn)是：①運動中出現(xiàn)典型的心絞痛；②運動中或運動后即刻ECG出現(xiàn)ST段下斜型或水平型下移≥0.1mV;原有ST段下降者，運動后在原有基礎(chǔ)上再下降0.1mV，持續(xù)時間大于2分鐘。19.哪些情況下需要考慮測定肺彌散功能？

正確答案:答：①原因不明低氧血癥的診斷與鑒別診斷。②彌散性肺間質(zhì)病的診斷、鑒別診斷與病情評價。③結(jié)締組織疾病肺病變的診斷與病情評價。④肺氣腫的診斷與病情評價。⑤彌散性肺血管病變。20.經(jīng)食管心房調(diào)搏的臨床應(yīng)用主要有哪些？

正確答案:答：經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)在臨床上主要用于測定竇房結(jié)功能，測定預(yù)激旁路，測定房室結(jié)雙徑路。陣發(fā)性室上速的誘發(fā)、抑制，心房撲動的終止。心臟臨時起搏，心臟負(fù)荷試驗，心電生理現(xiàn)象的檢測等。21.心電圖運動負(fù)荷試驗的禁忌證有哪些？

正確答案:答：心電圖運動負(fù)荷試驗的禁忌證包括：①急性心肌梗死（2天內(nèi)）或心肌梗死合并室壁瘤；②藥物治療未控制的不穩(wěn)定型心絞痛；③引起臨床癥狀或嚴(yán)重的心律失常，如室性心動過速、陣發(fā)性或持續(xù)性房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯；④未控制的心力衰竭；⑤急性心肌炎或心包炎；⑥嚴(yán)重主動脈瓣和（或）二尖瓣狹窄和（或）關(guān)閉不全；⑦未控制的嚴(yán)重高血壓或主動脈夾層患者；⑧急性肺栓塞或肺梗死；⑨嚴(yán)重殘疾不能運動者或無法耐受運動者。22.問題類型

正確答案:1．一般問題常用于問診的開始，用一般的問話獲得某一方面的資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。如：“你今天來，有哪里不舒服？“或者“請告訴我你的一般健康狀況吧?！按@得一些信息后，再側(cè)重地追問一些具體問題。

2．特殊問題用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。如“你何時開始腹痛呢？““你腹痛有多久了？““你的疼痛是銳痛還是鈍痛？“提示特殊問題要求獲得的信息更有針對性。

為了系統(tǒng)有效地獲得準(zhǔn)確的資料，詢問者應(yīng)遵循從一般到特殊的提問進程。以下是從一般到特殊提問的各種例子。

詢問者：“請你告訴我你哪里不舒服“（一般提問）

病人：“近兩周，我的胃一直在痛，就在這兒（指痛的地方），在肚臍的上方?！?/p>

詢問者：“請告訴我，你痛的情況。“（一般提問）

病人：“哦，太糟了。“

詢問者：“疼痛像什么樣？“（直接提問）

病人：“燒灼樣“。

詢問者：“痛在深處還是在表面？“（直接選擇提問）

病人：“相當(dāng)深?！?/p>

詢問者：“痛的部位有變動嗎？“（直接提問）

病人：“不“。

詢問者：“哪些情況使疼痛更厲害？“（直接提問）

病人：“吃飯后疼痛加重?！?/p>

詢問者：“哪些情況使疼痛減輕？“（直接提問）

病人：“空肚子時“。

開始提問時，應(yīng)避免用直接或選擇性問題，這樣會限制病人交流信息的范圍，使獲取必要的資料變得困難費時。23.急診處方須在處方____注明“急“字或____，藥量以____d為限。

正確答案:右上角、加蓋急字章、324.語言要通俗易懂

正確答案:使病人能夠理解詢問者的話，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語發(fā)問。如對心臟病患者問診時，可問：“你在夜間睡眠時，有無突然憋醒的情況？“而不能問：“你有陣發(fā)性夜間呼吸困難嗎？“不應(yīng)使用具有特定涵義的醫(yī)學(xué)術(shù)語，如“里急后重““鼻衄““潛血““譫語“等。25.洗胃術(shù)

正確答案:(一)目的

1.解毒。

2.減輕胃黏膜水腫，解除梗阻。

3.為某些手術(shù)做準(zhǔn)備。

(二)用品

洗胃包、洗胃盆、漏斗洗胃管或粗胃管、壓舌板、治療碗、治療盤、液體石蠟、彎盤、紙巾、膠布、棉簽、治療巾、橡皮圍裙、注射器、量杯、開口器、舌鉗、聽診器、檢驗標(biāo)本容器。洗胃溶液：生理鹽水、溫開水等，按需要備10000～20000ml，溫度25～38℃。

(三)操作方法

1.插胃管

(1)插胃管方法見本章胃插管術(shù)。

(2)證實在胃內(nèi)后，即可洗胃。

2.洗胃法

(1)漏斗洗胃法：

①將漏斗放置低于胃部的位置，擠壓橡皮球，抽盡胃內(nèi)容物，必要時留標(biāo)本送檢驗。

②抬高漏斗距口腔30～50cm，徐徐倒入洗胃液300～500ml。當(dāng)漏斗內(nèi)尚有少量溶液時，迅速將漏斗倒轉(zhuǎn)并低于胃部水平以下，利用虹吸作用引出胃內(nèi)液體，使其流入污水桶。如引流不暢時，可擠壓橡皮球加壓吸引。

③胃內(nèi)溶液流完后，再抬高漏斗注入溶液，如此反復(fù)灌洗，直至流出液與灌洗液相同為止。

(2)注洗器或注射器洗胃法：

①用注洗器或注射器清洗胃管吸盡胃內(nèi)容物后，注入洗胃液200ml左右。

②再抽出棄去，反復(fù)沖洗，直至洗凈為止。

(3)自動洗胃機洗胃法：

①將配好的洗胃液置清潔溶液桶(瓶)內(nèi)，將洗胃機上的藥液管一端放入溶液桶內(nèi)以下。出水管的一端放入污水桶內(nèi)，胃管的一端和患者洗胃管相連。調(diào)節(jié)藥量流速。

②接通電源后，按“手吸“鍵，吸出胃內(nèi)容物，再按“自動“鍵，機器開始對胃進行自動沖洗，待沖洗干凈后，按“停機“鍵。

③洗畢，反折胃管迅速拔出。幫助患者漱口，洗臉，整理用物。

(四)注意事項

1.吞入腐蝕性毒物，新近上消化道出血，食管或賁門狹窄或梗阻，主動脈弓瘤患者，均禁忌洗胃；

2.當(dāng)中毒物性質(zhì)不明時，應(yīng)抽出胃內(nèi)容物送驗，洗胃液可用溫開水或等滲鹽水，待毒物性質(zhì)明確后，再采用對抗劑洗胃；

3.每次灌入量不能過多，以300～500ml為限，以避免不良反應(yīng)出現(xiàn)；

4.洗胃過程中，如有阻礙、疼痛、流出液有較多鮮血或出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)立即停止洗胃；洗胃過程中隨時觀察患者呼吸，血壓，脈搏的變化，并做好詳細(xì)的記錄。

(五)質(zhì)量要求

1.患者體位正確。

2.插胃管時操作熟練、正確。

3.熟練掌握各種洗胃方法。

4.熟悉注意事項。26.儀表和禮節(jié)

正確答案:醫(yī)生的外表形象非常重要，整潔的衣著、謙虛禮貌的行為有助于促進醫(yī)患關(guān)系的和諧，從而獲得病人的信任，并愿意同醫(yī)生談?wù)撁舾械膯栴}，也能啟發(fā)和鼓勵病人提供有關(guān)醫(yī)療的客觀、真實的資料。因此，詢問者在接觸病人時要做到衣冠整潔，文明禮貌，使病人感到親切溫暖，值得信賴。粗魯傲慢的態(tài)度，不僅會喪失病人對詢問者的信任感，而且會產(chǎn)生擔(dān)憂或恐懼。27.外生殖器、肛門、直腸

正確答案:外生殖器、肛門和直腸的檢查是全面體格檢查的一部分，對臨床診斷具有重要意義。由于環(huán)境條件因素或病人對此項檢查缺乏認(rèn)識，體檢時往往被省略，以致造成延誤診斷的后果。因此，對有指征的病人應(yīng)說明檢查的目的、方法和重要性，務(wù)求做到全面檢查。女性外生殖器必要時請婦產(chǎn)科檢查。

（一）男性生殖器

1．陰莖

(1)包皮：檢查有無包莖或包皮過長。成人包皮不應(yīng)掩蓋尿道口，上翻后可露出陰莖頭。如包皮上翻后不能露出尿道口或陰莖頭稱包莖。包皮長過陰莖頭但上翻后能露出尿道口和陰莖頭，稱包皮過長。

(2)陰莖頭與冠狀溝：觀察有無硬結(jié)，潰瘍等。正常陰莖頭與冠狀溝紅潤光滑。如有硬結(jié)并伴有暗紅色潰瘍、易出血者應(yīng)懷疑陰莖癌，晚期融合后呈菜花狀。冠狀溝處如發(fā)現(xiàn)單個橢圓形硬質(zhì)潰瘍稱為下疳，愈后遺留瘢痕，見于梅毒。

(3)尿道口：檢查者以中指和環(huán)指挾持陰莖，用拇指和示指將尿道口分開，檢查有無發(fā)紅、分泌物、狹窄等。正常尿道口黏膜紅潤、清潔、無分泌物黏附。尿道口發(fā)紅、附著有分泌物并有尿道觸痛，見于尿道炎。如有狹窄，見于先天性畸形或炎癥后粘連。

(4)陰莖大?。赫３扇岁幥o7～10cm，陰莖過小，見于性腺功能減退；兒童外生殖器呈成人型，見于腎上腺皮質(zhì)腫瘤。

2．陰囊受檢者取立位，兩腿稍分開，檢查者將兩手拇指放在受檢者陰囊前面，其余四指放在陰囊后面，雙手同時觸診，以資對比。

(1)陰囊：有無水腫。如有水腫可為全身水腫的一部分，也可由局部因素引起，如炎癥、過敏反應(yīng)、下腔靜脈阻塞等。

(2)精索：有無擠壓痛，串珠樣腫脹、硬結(jié)、精索靜脈曲張等。正常時精索為柔軟的索條，無擠壓痛。精索有擠壓痛及局部皮膚紅腫時，多為精索的急性炎癥；精索呈串珠樣腫脹，見于輸精管結(jié)核；附睪附近的精索觸及硬結(jié)，多為絲蟲病所致。精索觸診有蚯蚓團樣感覺時則為精索靜脈曲張。

(3)睪丸：有無發(fā)育不全、腫大、壓痛、結(jié)節(jié)等。正常睪丸左右各一，微扁，表面光滑柔韌。睪丸急性腫痛多為外傷、流行性腮腺炎、淋病等所致；慢性腫痛多為結(jié)核。一側(cè)睪丸腫大、堅硬并有結(jié)節(jié)應(yīng)考慮為睪丸腫瘤。睪丸摸不到，可為睪丸未發(fā)育，見于先天性睪丸發(fā)育不全癥；也可為睪丸位置異常，如隱睪，睪丸未能降入陰囊內(nèi)，可能位于腹腔、腹股溝管、陰莖根部等處。睪丸過小見于肥胖性生殖無能癥。睪丸萎縮可為流行性腮腺炎的后遺癥，也可為外傷引起。

陰囊脹大，觸診有水囊感，見于睪丸鞘膜積液。

(4)附睪：位于睪丸的后外側(cè)，上端膨大，下端細(xì)縮如囊錐狀。檢查有無觸痛、結(jié)節(jié)、硬塊等。慢性睪丸炎時，附睪腫大，觸診能摸到結(jié)節(jié)，稍有壓痛。附睪結(jié)核時附睪腫脹，觸診有結(jié)節(jié)狀硬塊，一般無擠壓痛，常伴有輸精管增粗，呈串珠狀，晚期的結(jié)核病灶破潰后，可形成經(jīng)久不愈的瘺管。急性睪丸炎時，附睪腫痛。

3．前列腺為附屬性腺，位于膀胱下方、恥骨聯(lián)合后約2cm，包繞在尿道根部，左右各一，緊密相連。通過肛門指檢可捫及。受檢者取肘膝位。檢查者示指帶指套，涂適量潤滑油，徐徐插入肛門，向腹側(cè)觸診。正常前列腺大小如栗，質(zhì)韌有彈性，兩葉之間可觸及正中溝。檢查時注意正中溝有無消失、觸痛，腺體有無堅硬、表面呈結(jié)節(jié)狀。前列腺觸診時可同時做前列腺按摩，采取前列腺液標(biāo)本，方法為用探查的示指做向前、向內(nèi)的方向左右各按摩3～4次，再沿中間溝順尿道方向滑行擠壓，即可有前列腺液由尿道中流出，收集的標(biāo)本應(yīng)立即送檢。前列腺肥大時正中溝消失。前列腺腫大并有明顯壓痛見于急性前列腺炎；腺體堅硬、表面不平呈結(jié)節(jié)狀應(yīng)考慮為前列腺痛。

（二）女性生殖器

分為外生殖器及內(nèi)生殖器兩部分，必要時由?？茩z查。

1．外生殖器包括陰阜，大陰唇、小陰唇、陰蒂及前庭。

2．內(nèi)生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢。

（三）肛門與直腸

1．視診受檢者取左側(cè)臥位。檢查者以雙手拇指將受檢者兩側(cè)臀部輕輕分開，主要觀察有無以下改變。

(1)肛門閉鎖或狹窄：肛門閉鎖或狹窄常見于新生兒先天性畸形。

(2)肛門外傷與感染：肛門有傷口或瘢痕見于外傷與術(shù)后。肛門周圍紅腫及壓痛，見于肛門周圍膿腫。

(3)肛門裂：肛門黏膜有狹長裂傷，可伴有梭形或圓形多發(fā)性小潰瘍，疼痛劇烈。

(4)痔：外痔時可見肛門外口有紫紅色柔軟腫塊。內(nèi)痔時可見肛門內(nèi)口靜脈曲張，在黏膜下形成紫紅色包塊，隨排便可突出肛門口外。

(5)肛門瘺：在肛門內(nèi)外可見瘺管開口?？捎捎诮Y(jié)核或直腸膿腫所致。

(6)直腸脫垂：檢查時囑病人取蹲位，用力屏氣做排便動作，如在肛門外看到紫紅色球狀突出物，即為直腸部分脫垂；如膨出部分呈橢圓形塊狀物，表面有環(huán)形皺襞，即為直腸完全脫垂。

2．觸診

(1)體位：①左側(cè)臥位：左下肢伸直、右下肢屈曲貼近腹部、臀部靠近檢查臺的邊緣。此體

位適用于女病人和衰弱病人。②膝胸位：兩肘關(guān)節(jié)屈曲，使胸部俯于床面，兩膝關(guān)節(jié)呈直角屈曲跪于檢查臺上。此體位肛門暴露清楚，示指進入直腸較深，檢查易成功。用于檢查直腸前部，并可檢查前列腺。③仰臥位：仰臥，臀部墊高。此種體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的檢查。同時也可進行直腸雙合診，即右手示指在直腸內(nèi)，左手在下腹部，雙手配合，檢查盆腔疾患。

(2)方法：檢查者戴好手套或指套，涂上適量潤滑油，以右手示指先在肛門口輕輕按摩，使括約肌放松，然后將示指逐漸插入肛門，觸摸肛門口及直腸的四壁，注意有無觸痛、腫塊、波動感等。

退出后觀察指套上有無膿血和黏液。檢查小兒，一般用小指指診。有劇烈觸痛見于肛裂；觸及波動感見于肛門、直腸周圍膿腫。觸到柔軟光滑而有彈性的包塊為直腸息肉。觸到堅硬凸凹不平的包塊應(yīng)考慮直腸癌。指診后指套帶有黏液、膿液或血說明存在炎癥并有組織破壞。28.普通處方的通常項目包括哪些內(nèi)容？

正確答案:普通處方的一般項目包括姓名、性別、年齡、處方日期；特別處方有加印項目的，則應(yīng)一并填寫完全。29.腹膜腔穿刺術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1.用物準(zhǔn)備

治療盤、腹腔穿刺包、腹帶、安全針、塑料圍裙及中單、水桶、手套、無菌試管4～6只(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、酶學(xué)、病理細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本等，必要時加抗凝劑)，如需腹膜腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)備好所需藥品，備好急救藥品等。

2.患者準(zhǔn)備

囑患者先排空尿液，以免刺傷膀胱。患者體位：扶患者坐在靠背椅上，或取平臥位或斜坡臥位。腹水少量者，則采取側(cè)臥位。背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。

3.醫(yī)師準(zhǔn)備

熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1.穿刺部位

(1)臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(常為左側(cè))，此處不易損傷腹壁動脈。

(2)臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處(避開腹白線)，此處無重要器官且易愈合。

(3)側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線延長線交界處，此處常用于診斷性穿刺。

(4)包裹性分隔積液，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。

2.常規(guī)消毒皮膚

戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。

3.用局麻藥

由皮膚至腹膜壁層做局部麻醉。

4.穿刺

術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉后穿刺點垂直刺入腹壁，待抵抗感突然消失后，表示針尖已進入腹膜腔，可以抽取少許腹水于無菌管中以便送檢。然后可接乳膠管于針?biāo)?，放腹水于容器中。放液不宜過快過多，放液中助手應(yīng)逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并同時密切觀察患者面色、脈搏、呼吸、血壓等。如出現(xiàn)暈厥、休克應(yīng)立即停止放液，使其平臥，給予輸液、擴容等緊急處理。

5.術(shù)后處理拔出穿刺針，用紗布揉壓針孔，以閉合穿刺針眼防止腹水外滲，局部涂以碘酒、蓋無菌紗布并以膠布固定。如大量放液后需加用腹帶。如針孔有腹水滲出，可涂以火棉膠封閉。

(三)注意事項

1.過多放液可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等，故除特殊情況外，一般不予放液。肝硬化患者一次放液不宜超過3000ml，但在維持大量輸入清蛋白的基礎(chǔ)上也可大量放液。

2.若放出液體為血性者，取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。

3.放腹水時若流出不暢，可稍移動穿刺針或稍變換體位。

4.腹腔穿刺放液術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息至少12h。

5.放液前后應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓及復(fù)查腹部體征，以便觀察病情變化。

(四)質(zhì)量要求

1.術(shù)前囑患者排尿，患者體位正確。

2.消毒、無菌操作正確、規(guī)范。

3.穿刺部位選擇正確。

4.局部麻醉及穿刺操作方法正確、規(guī)范。

5.熟悉放腹水注意事項。30.MMEF、MMF測定有何臨床意義？

正確答案:答：MMEF、MMF測定的臨床意義：MMF主要取決于FVC非用力依賴部分，即呼氣流量隨用力程度達到一定限度后，盡管繼續(xù)用力，用力流量固定不變，與用力無關(guān)。MMF主要受小氣道直徑的影響，流量降低反映小氣道阻塞，它比FEV/FVC%能更好地反映小氣道阻塞。31.戴無菌手套

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1.操作者衣帽整齊，戴口罩，洗凈、擦干雙手。

2.核對無菌手套袋外的號碼及滅菌日期。

(二)操作方法

1.戴無菌手套

(1)打開手套袋，看清手套放置方向。

(2)一次或分次提出手套：

①一次提出手套：兩手同時掀開手套袋開口處，一手捏住兩只手套的反折部分，從后向前取出。對準(zhǔn)五指戴上一只手套，用戴手套的手指插入另一手套的反折部內(nèi)面，對準(zhǔn)五指戴上。

②分次提出手套：一手掀開手套開口處，另一手捏住手套反折部分取出手套，對準(zhǔn)五指戴上。掀起另一只袋口，戴手套的手指插入另一手套的反折部內(nèi)面取出手套，對準(zhǔn)五指戴上。

(3)雙手調(diào)整手套位置，然后將手套的翻邊扣套在工作衣袖外面。

2.脫手套

(1)洗凈手套上的血跡或污物。

(2)用戴手套的手捏住另一手套腕部外面翻轉(zhuǎn)脫下，已脫下手套的手指插入另一手套內(nèi)將其翻轉(zhuǎn)脫下。

(3)將手套浸沒在消毒液內(nèi)，然后洗手。

(三)注意事項

1.未戴手套的手不可觸及手套的外面，已戴手套的手不可觸及未戴手套的手或另一手套的內(nèi)面。

2.發(fā)現(xiàn)手套有破損應(yīng)立即更換。

(四)質(zhì)量要求

1.打開手套袋、取出手套方法正確。

2.戴手套方法正確，無污染。

3.雙手戴上手套后放置位置正確。

4.脫手套方法正確。32.特殊檢查申請單的書寫

正確答案:特殊檢查包括應(yīng)用X線的各種檢查、超聲檢查、CT、MRI、放射性核素檢查、內(nèi)鏡檢查、心電圖、腦電圖、病理活體組織檢查及尸體剖檢等。

（一）書寫一般要求

1．各項檢查申請單應(yīng)依照表格規(guī)定項目逐項填寫；眉欄項目應(yīng)包括病人姓名、性別、年齡、門診號、聯(lián)系方式等內(nèi)容，住院病人還應(yīng)填寫病區(qū)、床號和住院號，復(fù)查者應(yīng)將前次檢查的編號和結(jié)果寫出，如心電圖號、X線號或CT檢查號等。

2．填寫一律使用藍(lán)黑墨水或規(guī)定型號的圓珠筆芯，字跡清楚，不得潦草、涂改，不應(yīng)出現(xiàn)杜撰字或錯別字。

3．申請X線、CT、MRI、超聲波、腦電圖、核素、病理等檢查項目，應(yīng)提供相關(guān)病史、陽性體征及相關(guān)的輔助檢查資料，列出檢查項目或部位（臟器），并陳述檢查目的及要求。

4．在臨床診斷欄目里，應(yīng)列出臨床診斷或提出待排除的診斷名稱，以供檢查者參考。

5．申請人簽全名或蓋印章，進修及實習(xí)醫(yī)師填寫的申請單應(yīng)經(jīng)帶教醫(yī)師簽名；同時應(yīng)正確標(biāo)注申請日期。

6．急癥或病情危重者，須在申請單右上角注明“急“字；

7．特殊檢查要求，如X線檢查需要特定體位攝片，或患者行動不便、需要做床邊檢查等，應(yīng)在申請單上特別注明。

8．注